DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

DASAR KEPERAWATAN II

Disusun Oleh :

Dhea Nur Azizah (1021031047)

PENGAMPU:

Sri Mujiyanti, S.Kep.,Ners., M.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKOMENTASI PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Paviliun Mina (5.a)

Tanggal Rawat : 28 Juni 2022
No.Medrec : 00.39.68.18
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2022
Diagnosa Medis : Chest Paint / NSTEM
Sumber Data : Keluarga

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ratu Umdah
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Marital : Sudah Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Kadu Bongkok

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Edi Suhaedi
Umur : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Kadu Bongkok
Hubungan Dengan Klien : Suami
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sakit pada bagian dada sampai menjalar ke bagian punggung, sesak napas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebela kanan sejak 3 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Demam (+) sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, demam naik
turun disertai mengigil, keringat dingin (+), sesak pada saat bernapas, gelisah, pasien
tampak meringis, susah tidur, mual (+), nyeri pada bagian uluh hati(+), muntah (-).
Keluhan dirasa memberat sejak pertama masuk Rumah Sakit, nyeri yang dirasakan
klien berada pada skala 8. Nyeri yang dirasaka menetap, nyeri tidak berkurang dengan
istirahat. Napsu makan bekurang, sulit untuk beraktivitas. Paru-paru terendam cairan,
lambung membengkak, jantung.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan menderita Hematokrit (Ht) dan sudah pernah di rawat di Rumah
Sakit yang sama dengan sekarang.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga terutama (kakek), ada yang mengidap
penyakit jantung.
Klien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa
dengan pasien.
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi : Sebelum sakit Mulai makan-makan
Makan makan-makanan yang bergizi, pola
 Frekuensi makan rumah, pola makan makan 3x/hari, nafsu
 Nafsu makan 3x/hari, jenis makan makan mulai turun,
 Jenis makanan bervariasi lauk pauk jenis makan
 Porsi dan sayurannya, bervariasi lauk pauk
 Keluhan nafsu makan normal. dan sayurannya.
Minum Minum 6-8 gelas Minum air putih
 Frekuensi minum perhari. hanya 3-4 gelas
 Jenis minuman perhari.
2 Pola Eliminasi : Pasien berkemih 4-5 Pola berkemih cukup
BAK kali sehari sedikit karena
 Frekuensi kurangnyaa cairan
 Warna yang masuk pada
 Bau tubuh.
 Kel;uhan
BAB Pasien buang air Pasien buang air
 Frekuensi besar 1-2 kali sehari besar 1 kali sehari
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Waktu
 Keluhan
3 Pola Personal Hygiene : Pasien mandi 2 kali Pasien biasa mandi
Mandi sehari, gosok gigi 3 dibantu keluarga,
 Frekuensi kali sehari, cuci jarang menggosok
 Penggunaan Sabun rambut seminggu 2 gigi, tidak mencuci
Oral Hygiene kali. rambut.
 Frekuensi
 Penggunaan Pasta Gigi
Cuci rambut
 Frekuensi
 Penggunaan Shampo
4 Pola istirahat dan tidur Pasien tidur 6-8 Pasien hanya bisa
 Lama tidur jam/hari istirahat 2-3 jam/hari,
 Tidur siang kesulitan untuk tidur.
 Keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : TSS, kesadaran klien compos mentis
GCS : 15
2. Tanda Vital
 a. Suhu : 38,80C
b. Tekanan Darah : 100/50 mmHg
c. Nadi : 75 x/menit
d. Respirasi : 18 x/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
 Distribusi rambut merata
 Rambut merata
 Rambut sedikit beruban dan tampak kusam
 Tidak terdapat nyeri tekan dan lesi
 Tidak ada edema

b. Mata
 Bentuk mata simetris
 Sklera anikterik
 Konjungtiva tidak anemis
 Reaksi kedua pupil positif dengan diameter 2 mm pada saat diberi cahaya
 Lepas pandang normal (900)
 Ketajaman mata normal

c. Hidung
 Bentuk hidung simetris
 Menggunakan cuping hidung
 Kebersihan hidung cukup baik tidak ada secret
 Bulu hidung merata
 Tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung dan rongga hidung
 Fungsi penciuman bagus

d. Mulut dan Faring

 Bibir pucat
 Mukosa bibir kering
 Bibir sedikit pecah-pecah
  Bibir simetris
 Gigi agak kotor
 Terdapat caries
 Mukosa dinding mulut sedikit pucat
 Tidak ada lesi
 Warna lidah merah muda
 Pergerakan lidah baik
 Dapat membedakan rasa pada makanan

e. Telinga
 Telinga simetris
 Cuping telinga tidak ada cedera
 Tidak ada cairan nanah
 Lubang telinga tampak bersih, tidak ada serum
 Fungsi pendengaran normal

f. Kulit dan otot wajah

 Sensasi kulit wajah normal
 Kekuatan otot massaster baik
 Tidak ada nyeri tekan
 Kemampuan bicara cukup baik
 Tidak dapat berbicara jelas dan lancar

g. Leher dan bahu

 Keadaan umum leher baik
 Bentuk leher simetris
 Tidak ada peningkatan vena jugularis dan pembengkakan kelenjar tiroid
 Tidak ada lesi
 Trakea normal
 Tidak ada nyeri tekan
 Pergerakan leher baik
h. Dada

i. Abdomen

j. Punggung
 Punggung simetris
 Bentuk vertebral normal
 Terdapat nyeri tekan pada punggung
 Pengembangan simetris


k. Ekstermitas atas
 Kekuatan otot kiri dan kanan 2
 Keadaan gerak terbatas
 Sensasi kulit normal
 Refleks bisep +1 dan trisep +1
 Tidak ada edema
 CRT 2 detik

l. Ekstermitas bawah
 Kekuatan otot kiri dan kanan 2
 Kemampuan gerak terbatas
 Sensasi kulit normal
 Refleks bisep +1 dan trisep +1
 Tidak ada edema
 CRT 2 detik

m. Genitalia
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Pemeriksaan diagnostic lain

G. TERAPI

VALIDASI DATA

DATA NORMAL ATAU TIDAK NORMAL

 JENIS DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Katageri Data

Data Kategori/ sub kategori