1.

PENGKAJIAN

Ruang Rawat : R. Melati

Tanggal Rawat : 10 Desember 2021
No.Medrec : tidak ada di kasus
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2021
Diagnosa Medis : Fraktur
Sumber Data : Pasien dan keluarga

A. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Tn. G
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Status Marital : Lajang
Suku / Bangsa : sunda
Alamat : kp. ciruas rt/rw 004/005 kec. ciruas kab.serang

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama/Inisial : Tn. M
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : kp. ciruas kec. ciruas kab.serang
Hubungan Dgn Klien : Ayah Kandung

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur di bagian kaki kanan, klien
 mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, skala nyeri 7
2. Alasan masuk Rumah Sakit
klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur di bagian kaki kanan

3. Riwayat kesehatan dahulu

klien hanya batuk pilek atau demam yang sembuh hanya dengan istirahat atau minum obat
warung

4. Riwayat kesehatan sekarang

klien di rawat diruang bedah karena mengalami kecelakaan fraktur dibagian kaki.
Riwayat hospitalisasi(-) Riwayat alergi(-)

5. Riwayat kesehatan keluarga

keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes miletus, maupun jantung
Genogram :

Ket :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien

Pengkajian Psikosoial
Keluarga mengatakan pasien diasuh oleh orang tuanya, berstatus anak, hubungan dengan
teman sebaya baik, lingkungan rumah juga baik.
Pengkajian Spiritual
Tn. G beraga Islam
D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
 Makan
 Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
 Nafsu makan
- Menurun
 Jenis makanan
 Porsi Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,
 Keluhan sayur sayur
1 porsi 1 porsi
- -
Minum
 Frekuensi minum 6-7gelas/hari 6-7gelas/hari
 Jenis minuman
Air mineral Air mineral
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 5x/hari 5x/hari
 Warna
Kuning jernih Kuning jernih
 Bau
 Kel;uhan Khas Khas
- -
BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Warna
Kuning Kuning
 Bau
 Konsistensi Khas Khas
 Waktu - -
 Keluhan
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2x/hari Hanya di lap
 Penggunaan Sabun
2x/hari 2x/hari
Oral Hygiene
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan Pasta Gigi
2x/hari 2x/hari
 Cuci rambut
 Frekuensi 2x/hari -
 Penggunaan Shampo
1x/2hari -
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 9 jam 9 jam
 Tidur siang
3 jam 3 jam
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : kesadaran composmenstis
GCS : E:4 V:5 M:6
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,1ᵒC
b. Tekanan Darah : 120/90 Mmhg
c. Nadi : 90x/m
d. Respirasi : 30x/m
e. CRT : <2 dtk
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
I : Hitam, tampak kotor
P : Tidak ada udem, memar dan nyeri tekan dikepala
b. Mata
I : Mata : simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva anemis, pupil isokor, terdapat
kantung mata, lapang pandang baik, klien bisa membaca dalam jarak 1 meter, reflek
mengedip (+)
c. Hidung
I : Simetris, tidak ada secret, terdapat cuping hidung, mampu membedakan bau
P: tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan Faring
I : Membran mukosa lembab, lidah bersih, gigi dan gusi bersih, klien mampu
menggerakan lidahnya, mampu mengucap AIUEO
P : kekuatan otot lidah baik
e. Telinga
I : Simetris, tidak ada kotoran
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran disekitar telinga
f. Leher dan bahu
I : pergerakan leher baik, tidak ada peningkatan JVP,
 P: tidak ada Pembesaran tiroid dan limfe, reflek menelan baik
4. Dada
I : simetris, tampak retraksi interkosta
P: tidak ada nyeri tekan
P : terdapat bunyi redup saat diperkusi
A : terdapat Ronchi dan weezing saat ekspirasi, suara perpusi daerah paru resonan, suara
jantung redup.
5. Abdomen
I : simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
A : bising usus 12x/menit
6. Punggung
I : tidak ada lesi
7. Ekstermitas atas
I : tangan klien simetris, tidak ada luka dan edema, sensasi rasa baik, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tanda-tanda phlebitis aliran lancar, pergerakan baik, terpasang infus
ditangan kanan cCRT<2x/dtk,
P : kekuatan otot baik kanan dan kiri 4
8. Ekstermitas bawah
I : tidak simetris, kaki kanan terpasang gips kekuatan otot kiri nilai 4,
P: kaki kana nada nyeri tekan reflek patella dan achiles positif CRT<2x/dtk
9. Genitalia
I : penyebaran rambut pubis merata, tidak ada keluar cairan setelah berkemih

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 - HB 13gr/dl (12 - 16 g/dl)
- Leukosit 13,000 / uL (4,50 - 6,20 106 /uL)

2. TERAPI
- cairan IV RL 20 tpm
- Cefotaxime 2x1 gr
- Tramadol 2x50 mg
G. ANALISA DATA
Kelompok/Katageri Data
Data Kelompok/Kategori
DS: Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik
- klien mengeluh nyeri pada daerah
luka operasi
- Klien mengeluh nyeri seperti
disayat
DO:
- klien meringis kesakitan
- Skala nyeri 7
- TD : 120/90 mmhg
- bagian kaki kanan

DS : Resiko Infeksi b.d efek tindakan invasif

- Klien mengeluh nyeri pada luka
operasi
DO :
- KLien meringis kesakitan
- Pada kaki kanan klien terdapat gips