LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NYERI AKUT
Diajukan guna memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat
Pengampu: Lailatul Fadilah, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :
Silva Asmarani (P27901118085) Verawati (P27901118092)
Siti Elin Nurjanah (P27901118086) Willy Kusuma W (P27901118093)
Siti Hamidah (P27901118087) Yulia Indri F (P27901118094)
Sitti Lestari Yulianti (P27901118088) Yulita Nurjihan (P27901118095)
Sri Yuliana (P27901118089) Yuninda Alfani (P27901118096)
Syifa Hudriah (P27901118090) Zakiya Nuriyah (P27901118097)

REGULER / SEMESTER : III B / SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TANGERANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI AKUT)

A. Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

B. Penyebab

1. Agen cedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen cedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen cedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

C. Tanda dan gejala mayor

1. Subjektif : mengeluh tidak nyaman

2. Objektif : gelisah

Kriteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

Melaporkan 1 2 3 4 5
nyeri
terkontrol
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
onset nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
penyebab
nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunaka
n teknik non-
farmakologis
Dukungan 1 2 3 4 5
orang dekat
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Meningkat
Menurun

Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Penggunaan 1 2 3 4 5
analgesik

D. Gejala dan Tanda Minor

1. Subjektif : -
2. Objektif : proses berpikir terganggu
E. Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi Pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaukoma

F. Perencanaan

1. Manajemen Nyeri

a. Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

b. Tindakan
Intervensi
1. Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 - Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( misal. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Pemberian Analgesik
a. Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan

rasa sakit.
b. Tindakan

Intervensi

1) Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencelus, Pereda, kulitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis. Narkotika, non-narkotik, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
- Monitor efektifitas analgesic

2) Terapeutik
 - Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal
(jika perlu)
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan

3) Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic sesuai indikasi
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Kperawatan. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
 LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. DATA BIOGRAFI PASIEN :

a. Nama : Tn. X
b. Umur : 36 Tahun
c. Medrec 04302021
d. Diagnosa Medis: Nyeri Akut

2. PRIMARY SURVEY
C:
 Tekanan darah normal
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi cepat, nadi 85 x/menit
 Suhu 36,9 oC
 Akral hangat
 CRT 2 detik
A:
 Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun
makanan.
B:
 Pernafasan pasien normal dan tidak terlihat adanya sesak.
 RR: 20 x/menit
 Tidak ada suara nafas tambahan
D:
 KU: Composmentis
  GCS: E4V5M6
 Terdapat luka bakar pada tangan kanan pasien
 Luas permukaan luka 9%
E:
 Tidak terdapat perubahan mental pada pasien, pasien tampak tenang
3. SECONDARY SURVEY
- Keluhan utama:
Pasien mengatakan terdapat luka bakar di tangan kanannya.
- Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)
Pada tanggal 26 April 2021 pasien datang ke IGD RSU Kab. Tangerang
dengan keluhan mengalami luka bakar pada tangan kanannya.
Dikarenakan kondisinya, pasien harus di rawat di IGD RSU Kab.
Tangerang.
Pada saat dilakukan pengkajian hari Senin 26 April 2021, pasien
mengatakan merasa nyeri, pasien mengatakan nyeri saat tangan banyak
bergerak, nyeri seperti di tusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri pada
tangan sebelah kanan dan tidak menyebar, skala nyeri 5 (0-10) diukur
menggunakan numeric scale, nyeri hilang timbul dan terjadi secara
mendadak.
- Data Fokus :
Pada saat pengkajian didapatkan hasil:
DS:
- Pasien mengatakan merasa nyeri
- Pasien mengatakan nyeri saat tangan banyak bergerak
- Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan dan tidak
menyebar
- Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10) diukur menggunakan
numeric scale
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan terjadi secara
mendadak.
 - Pasien mengatakan tidak mampu melakukan ADL sendiri
DO:
- Terdapat luka bakar pada tangan sebelah kanan
- Luas luka 9%
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Nadi cepat, N: 85 x/menit
- Suhu 36,9 oC
- Kebutuhan ADL dibantu keluarga dan perawat
- Data Penunjang : -

4. ANALISA DATA
No Data Senjang Interpretasi Data Masalah
1 DS: Termis D.0077
- Pasien mengatakan  Nyeri Akut
merasa nyeri Luka bakar
- Pasien mengatakan 
nyeri saat tangan Kerusakan kulit
banyak bergerak 
- Pasien mengatakan Rusaknya ujung-ujung saraf
nyeri seperti di 
tusuk-tusuk Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada tangan
sebelah kanan dan
tidak menyebar
- Pasien mengatakan
skala nyeri 5 (0-10)
diukur
menggunakan
numeric scale
- Pasien mengatakan
 nyeri hilang timbul
dan terjadi secara
mendadak
DO:
- Terdapat luka bakar
pada tangan sebelah
kanan
- Luas luka 9%
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Nadi cepat, N: 85
x/menit
- Suhu 36,9 oC
2 DS: Termis D.0142
- Pasien mengatakan  Resiko
nyeri di bagian luka Luka bakar Infeksi
- Nyeri seperti di 
tusuk-tusuk Kerusakan kulit
DO: 
- Terdapat luka bakar Terpapar lingkungan
pada tangan sebelah 
kanan Bakteri masuk
- Luas luka 9% 
- Luka tampak masih Resiko Infeksi

basah
- Tampak kemerahan
disekitar luka
3 Termis D.0064
DS:
 Gangguan
- Pasien mengatakan
Luka bakar Mobilitas
tidak mampu

 melakukan Kerusakan kulit Fisik
kegiatan sehari- 
hari sendiri, seperti Rusaknya ujung-ujung saraf
makan, ke kamar 
mandi, maupun Nyeri
menggantu baju 
DO: Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien tampak
dibantu saat
makan, ke toilet
maupun saat
mengganti
bajunya.

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN) :
a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik: terbakar
b. Resiko Infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
kerusakan integritas kulit
c. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri
1. PERENCANAAN KEPERAWATAN – EVALUASI
NO HARI/ PERENCANAAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX TGL TUJUAN INTERVENSI
1 Selasa L.08066 I.08238 1. Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan Kelompok 8
27 April Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri lokasi, karakteristik, nyeri masih terasa
2021 durasi, frekuensi, tetapi sudah berkurang
Setelah Observasi: intensitas nyeri O:
dilakukan 1. Identifikasi lokasi, Hasil: - Meringis
tindakan karakteristik, - Pasien mengatakan berkurang
keperawatan durasi, frekuensi, nyeri pada tangan - Skala nyeri 4 (0-
selama 1X24 intensitas nyeri sebelah kanan 10)
jam, diharapkan 2. Identifikasi skala - Pasien mengatakan - Nadi 80 x/menit
tingkat nyeri nyeri seperti di tusuk- A: Masalah teratasi
menurun dengan Terapeutik: tusuk P: Hentikan Intervensi
kriteria hasil: 3. Berikan teknik non - Pasien mengatakan
 Keluhan farmakologis untuk nyeri hilang timbul
nyeri mengurangi rasa - Pasien mengatakan
menurun nyeri nyeri dirasakan
4. Kontrol saat tangan banyak
 Skala nyeri lingkungan yang bergerak
tidak memperberat rasa 2. Mengidentifikasi skala
meningkat nyeri nyeri
 Meringis Edukasi: Hasil:
menurun 5. Ajarkan teknik non Skala nyeri 5 (0-10)
 Frekuensi farmakologis untuk diukur menggunakan
nadi mengurangi rasa skala numerik
membaik nyeri 3. Memberikan teknik
(60-80 Kolaborasi: non farmakologis untuk
x/menit) 6. Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
pemberian Hasil:
analgetik - Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang setelah
dilakukan tindakan
non farmakologis
relaksasi nafas
dalam
- Pasien tampak
 lebih nyaman
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Hasil:
- Paien mengatakan
nyeri berkurang
saat suhu ruangan
tidak terlalu panas
- Pasien lebih
nyaman dengan
suhu ruangan tidak
terlalu panas
5. Mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
- Pasien mengatakan
mampu
 mengurangi rasa
nyeri dengan
teknik relaksasi
nafas dalam
- Meringis
berkurang
6. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik
Hasil:
Pasien tampak lebih
nyaman setelah
diberikan obat
Paracetamol drip 1000
mg
2 Selasa L.14137 I.14564 1. Memonitor S: Pasien mengatakan Kelompok 8
27 April Tingkat Infeksi Perawatan Luka karakteridstik luka luka sudah sedikit
2021 Hasil: membaik
Setelah Observasi: Luka tampak memerah O:
dilakukan 1. Monitor 2. Membersihkan dengan - Meringis
tindakan karakteridstik cairan NaCl 0,9% atau berkurang
keperawatan luka pembersih non toksik - Skala nyeri 4 (0-
selama 1X24 Terapeutiik Hasil: 10)
jam, diharapkan 2. Bersihkan dengan Luka terlihat bersih - Kemerahan
tingkat infeksi cairan NaCl 0,9% setelah dibersihkan berkurang
menurun dengan atau pembersih dengan cairan NaCl A: Masalah teratasi
kriteria hasil: non toksik 0,9% P: Hentikan Intervensi
 Kemerahan Edukasi: 3. Menjelaskan tanda dan
menurun 3. Jelaskan tanda gejala infeksi
 Nyeri dan gejala infeksi Hasil:
menurun Kolaborasi: - Pasien mengatakan
4. Kolaborasi mengetahui tanda
pemberian dan gejala resiko
antibiotik infeksi setelah
dijelaskan
- Pasien mampu
menyebutkan 3
gejala dari 5 gejala
resiko infeksi
 4. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik
Hasil:
Pasien diberikan salep
Burnazin 35mg
3 Selasa L.05042 I.05173 1. Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan Kelompok 8
27 April Mobilitas Fisik Dukungan adanya nyeri atau untuk makan dan
2021 Mobilisasi keluhan fisik mengganti baju masih
Setelah lainnya Hasil: dibantu keluarga, tetaoi
dilakukan Observasi:
- Pasien mengatakan untuk ke toilet sudah
tindakan 1. Identifikasi adanya
nyeri pada bagian bisa mandiri
keperawatan nyeri atau keluhan
luka O:
selama 1X24 fisik lainnya
- Terdapat luka pada - Pasien mampu
jam, diharapkan 2. Identifikasi
tangan sebelah memenuhi
mobilitas fisik toleransi fisik
kanan kebutuhan
meningkat melakukan
2. Mengidentifikasi eliminasinya
dengan kriteria pergerakan
toleransi fisik - Skala nyeri 4 (0-
hasil: Terapeutik:
melakukan pergerakan 10)
3. Libatkan keluarga
 Pergerakan Hasil: - Keluarga
 ekstremitas untuk membantu - Pasien mampu membantu pasien
meningkat pasien dalam memenuhi memenuhi
 Nyeri meningkatkan kebutuhan kebutuhan ADL
menurun pergerakan eliminasinya A: Masalah teratasi
Edukasi: 3. Melibatkan keluarga P: Hentikan Intervensi
4. Anjurkan keluarga untuk membantu pasien
untuk membantu dalam meningkatkan
pasien memenuhi pergerakan
kebutuhan ADL Hasil:
- Keluarga tampak
membantu
pergerakan pasien
4. Menganjurkan keluarga
untuk membantu pasien
memenuhi kebutuhan
ADL
Hasil:
- Keluarga tampak
membantu pasien
memenuhi
kebutuhan sehari-
hari