ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Dosen Pembimbing : Elfina Yulidar, S.Kep., Ns., M.Kep

KELOMPOK 7

Eva Yanti 1022032020

Hendriaji Dwifanto 1022032022
Irmawati 1022032024
Jajang 1022032025
Maya Kusmayanti 1022032034
Nurul Fajriana 1022032043
Rika Tul Athifah 1022032048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN

2022
 PENGKAJIAN

Ruang Rawat : ICU

Tanggal Rawat : 23 Desember 2022
No.Medrec : 089371
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2022
Diagnosa Medis : Penurunan kesedaran e.c metabolic dd lesi intrkranial P1A0
Post SC Fetal distress IUGR Malnutrisi
Sumber Data : Rekam Medis Pasien
Tanggal masuk : 23 Desember 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Sunda
Alamat : Pancaran munjul - pandeglang

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Munjul - pandeglang
Hubungan Dengan Klien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Saat dilakukan pengkajian pasien dalam keadaan sakit berat, kesadaran spoor
coma, gcs 4, pasien terpasang ventilator. VSIMV dengan RR : 12, VT 250, Fio2
100 %, PS 10 x / m. pasien tampak kurus.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengalami sakit dan mengalami
penurunan berat badan sejak 4 bulan karena mual muntah. Pasien sudah sering
berobat kemana – mana baik medis atau pun non medis, namun baru kali ini di
rawat di ruang ICU.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang klien derita
sekarang, keluarga pasien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit menular (TB paru, hepatitis dll) dan penyakit degeratif
seperti hipertensi, jantung, DM.
D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan Makan kurang akaibat  6 x / hari
 Nafsu makan mual dan muntah 
 Jenis makanan  Cir ( susu )
 Porsi  100 cc / NGT
 Keluhan  -

Minum
 Frekuensi minum  3-4 gelas/hari  300 cc / hari
 Jenis minuman  Air putih  Air putih
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi  3-4 X/hari  Terpasang urin
kateter sebanyak
1200 cc/8 jam
 Warna  Kuning  Kuning
 Bau  Normal  Normal
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada
BAB
 Frekuensi  1-2x/hari Belum pernah BAB
 Warna  Normal
 Bau  Bau khas feses
 Lembek
 Konsistensi  1-2x/hari
 Waktu  Tidak ada
  Keluhan
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi  2x/hari  3x/hari
 Penggunaan Sabun  Menggunakan  Di seka
sabun
Oral Hygiene
 Frekuensi  2x/hari
 Penggunaan Pasta Gigi  Menggunakan Belum
pasta gigi pernah
Cuci rambut
 Frekuensi  2x/hari
 Penggunaan Shampo  Menggunakan  Tidak
shampoo keramas

4 Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur  5-6 jam
 Tidur siang
 Keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit berat, kesadaran coma
GCS : E1M1Vett
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,5 C
b. Tekanan Darah : 137/96 mmHg
c. Nadi : 140x/m
d. Respirasi : 12x/m on ventilator
e. BB : 35 kg.
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Kepala berbentuk bulat, simetris. Rambut tampak kotor, warna hitam dengan
distribusi merata. Tidak terdapat lesi dan benjolan .
b. Mata
Bentuk simetris,buka mata tidak ada, dan tidak ada petosis, warna sklera
anikterik pupil bulat dan hitam, reflek cahaya positif, besar pupil 3 mm.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris. Mukosa hidung kemerahan, terpasang NGT.
Penciuman dan nyeri tekan tidak bisa dikaji.
d. Mulut dan Faring
Bibir simetris, terlihat kering dan pecah-pecah. Gigi karies. Warna mukosa
merah jambu, tidak terdapat lesi. Warna lidah merah muda, pergerakan baik,
terdapat bau mulut. Terpasang ETT dan mayo. Produksi sputum banyak
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, telinga terdapat sedikit kotoran,
fungsi pendengaran sulit dikaji.
f. Kulit dan otot wajah
Kulit pasien terlihat agak pucat,warna kulit putih, turgor kulit lambat, akral
teraba hangat.
g. Leher dan bahu
Keadaan umum leher baik, bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan vena
jugularis dan pembengkakan kelenjar tiroid, warna kulit leher sama dengan
warna kulit lainnya, tidak ada lesi.
h. Dada
Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, pengembangan dada simetris. Pada
saat di perkusi suara paru (rensonan) suara jantung (dulnes). Suara paru terdapat
ronchi kanan dan kiri, suara jantung teratur,
i. Abdomen
Bentuk abdomen, simetris, kulit lembab, terdapat luka post op SC luka bersih
dan kering tidak ada tanda tanda infeksi ,tidak terdapat distensi abdomen. Bising
usus (+) 6x/menit, suara lambung (timpanik).
j. Punggung
Punggung simetris, bentuk vertebrata normal, tidak terdapat nyeri tekan pada
punggung kanan dan kiri. Pengembangan simetris, ketika diperkusi suara paru
resonan. Tidak ada benjolan pada area punggung.
k. Ekstermitas atas
Lengan bagian atas simetris.Kekuatan otot ekstremitas atas klien kiri dan kanan
1, kemampuan gerak pasien tidak ada. Refleks bisep dan trisep tidak normal
karena tidak ada refleks, tidak ada edema, CRT lebih dari <3 detik
l. Ekstermitas bawah
Ekstermitas bawah klien simetris. Kekuatan otot ekstremitas atas klien kanan 1
dan kiri 1, sensasi kulit normal. Refleks bisep dan trisep tidak norma karena
hanya sedikit dan lambat, tidak ada edema, CRT lebih dari < 3 detik.
 m. Genitalia
Terpasang urin kateter

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
24 Desember 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Laboratorium Hemoglobin :10,4 g/dL 12,0-16,0 g/dL

Pemeriksaan Hematokrit : 31,5 % 37,0-43,0%
darah Trombosit : 379.000/uL 150.000-400.00/uL
Leukosit : 23,6/uL 5.000-10.000/uL
Eritrosit : 4,5/uL 4,2-6,3 Jt/uL

25 Desember 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Laboratorium Warna kuning Warna kuning

Pemeriksaan Kejernihan keruh Kejernihan jernih
urinalisa Glukosa negatif Glukosa negatif
Protein 2+ Protein negatif
Bilirubin negatif Bilirubin negatif
Urobilinogen negatif Urobilinogen negatif
Ph 6,0 Ph 4,6-8,5
Berat jenis >1030 Berat jenis 1003-1030
Darah/ hb 3+ Darah/ hb negatif
Keton 1+ Keton negatif
Nitrit negatif Nitrit negatif
leukosit esterase 1+ leukosit esterase negatif
eritrosit banyak -
leukosit 10-18/Lpb -
epitel + -

26 Desember 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Laboratorium Natrium 138 136-145

Pemeriksaan Kalium 3,4 3,7-5,5
elektrolit
 Cholirda 111 98-106

Laboratorium Ph 7,53 7,35-7,45

Pemeriksaan Po2 208,7 70-100
analisa gas Pco2 32,7 35-45
darah Hco3 27,7 22-26
So2 99,8 95-100
Base excess (BE) 4,8 -2-+2

2. Pemeriksaan diagnostic lain

EKG

G. TERAPI
Pasien mendapatkan obat Ceftriaxon 1 x 2gr, ketorolac 3 x 30 mg, asam trnexamat 2 x
500 mg, metergin 2 x 10 mg, metronidazole 3 x 500 mg, citicolin 2 x 500 mg, pct 3 x
1 gr phenitoin 3 x 100 mg dan IVFD : RL 20 Tpm.

ANALISA DATA

Analisa Data Penyebab Masalah

Ds : - Bersihan jalan napas tidak

efektif
Do :

- Kesadaran coma
- Gcs E1M1Vett
- Terpasang
ventilator
- Rr 12 x/menit
- Produksi sputum
banyak
- Ronchi kanan dan
kiri paru

Ds : - Defisit nutrisi

Do :

- Bb 35kg
 - Terpasang NGT
- Bibir
kering ,pecah-
pecah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas, adanya jalan napas
buatan d.d Terpasang ventilator, Rr 12 x/menit, Produksi sputum banyak, Ronchi
kanan dan kiri paru
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d Bb 35 kg, terpasang NGT

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersiham jalan napas tidak efektif

2. Defisit nutrisi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen jalan napas
efektif b.d hipersekresi selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan Observasi
jalan napas, adanya jalan napas meningkat. Dengan kriteria hasil: - Monitor pola napas ( frekuensi,
napas buatan d.d - Produksi sputum menurun kedalaman, usaha napas )
Ds : - - Frekuensi napas membaik - Monitor bunyi napas tambahan ( mis.
- Pola napas membaik Gurgling, mengi, wheezing, ronchi
Do : kering )
- Monitor sputum ( jumlah, warna , aroma)
- Kesadaran sopor Terapeutik
coma - Posisikan semy fowler atau fowler
- Gcs 4 Edukasi
- Terpasang - Anjurkan masukan cairan 2000 ml / hari,
ventilator jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
- Rr 12 x/menit
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Produksi sputum ekspektoran, mukolitik, jika perlu
banyak Menejemen jalan napas buatan
- Ronchi kanan dan Observasi
kiri paru - Monitor posisi selang endrotrakeal
(ETT), terutama setelah mengubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8
jam
- Monitor kulit area stoma trakeostomi
(mis kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
- Kurangi tekanan balon secara periodik
tiap shift
 - Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat (kinking)
- Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30
detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan
- Berikan volume pre-oksigenasi (bagging
atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume
tidal
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkalartin)
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri
dan kanan) setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis. dengan
sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

Edukasi
- Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan
dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
2 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Pemberian makanan enteral
ketidakmampuan menelan selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi Observasi
makanan d.d membaik. Dengan kriteria hasil: - Periksa posisi nasogastric tube (NGT)
Ds : - - Berat badan membaik dengan memeriksa residu lambung atau
- IMT membaik mengauskultasi hembusan udara
- Membran mukosa membaik - Monitor tetesan makanan pada pompa
Do : setiap jam
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah –
- Bb 35kg - Monitor residu lambung tiap 4-6 jam
- Terpasang NGT selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8
- Bibir jam selama pemberian makan via enteral,
kering ,pecah- jika perlu
- Monitor pola buang air besar setiap 4-8
pecah
jam, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian
makanan via selang
- Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat selama pemberian makan
- Ukur residu sebelum pemberian makan
- Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6
jam selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
- Hindari pemberian makanan lewat selang
1 jam sebelum prosedur atau pemindahan
pasien
- Hindari pemberian makanan jika residu
lebih dan 150 cc atau lebih dari 110%-
120% dari jumlah makanan tiap jam

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah

prosedur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk
konfirmasi posisi selang, jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari dan tanggal Tindakan Keperawatan Pasien Hasil Nama dan

paraf perawat

Sabtu 24 Desember Manjemen jalan napas

Dx 2022 - Memonitor pola napas R/ RR support 10, RR spontan 2
1 - Memonotor bunyi napas tabahan R/ terdapat wheezing dan ronchi
- Memonitor jumlah sputum
R/ sputum 10 – 15 cc
- Memposisikan pasien semifowler
Menejemen jalan napas buatan R/ pasien head up 30 derajat
- Memonitor posisi selang endrotrakeal
(ETT), terutama setelah mengubah R/ posisi ETT paten
posisi
- Memonitor tekanan balon ETT setiap
4-8 jam R/ balon ETT paten
- Melakukan pemasangan OPA untuk
menjegah ETT tergigit.
R/ OPA terpasang dengan baik
- Melakukan penceegahan ETT terlipat
R/ ETT tidak tergigit
(kinking)
- memberikan pre-oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) R/ status saturasi 100%
sebelum dan setelah penghisapan
- Melakukan penghisapan lendir kurang R/ lender terhisap, produksi 10 –
dari 15 detik . 15 cc
R/ fiksasi terpasang paten
- Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam.

- mengubah posisi ETT secara R/ posisi ETT disebelah kanan

bergantian dari sebelah kiri kesebelah
kanan
- Melakukan perawatan mulut dengan R/ Mulut bersih dan tampak
 kasa dan pelembab bibir. lembab
R/ Keluarga menerti dengan
- Menjelaskan kepada keluarga tujuan prosedur yang dilakukan
dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan
Sabtu 24 Desember
Dx 2022 - Memeriksa posisi nasogastric tube R/ NGT tepasang pada posisi
2 (NGT) dengan memeriksa residu yang paten
lambung atau mengauskultasi
hembusan udara.
- Memonitor adanya muntah setelah
diberikan nutrisi R/ tidak terdapat muntah

- Menggunakan teknik bersih dalam R/ tindakan dilakukan dengan

pemberian makanan via selang prosedur bersih

- Memberikan tanda pada selang untuk

R/ Tanda terpasang degan posisi
mempertahankan lokasi yang tepat
- yang paten.
- Meninggikan kepala tempat tidur 30- R/ posisi pasien 30 derajat, pasien
45 derajat selama pemberian makan tidak muntah dan tidak aspirasi

- Ukur residu sebelum pemberian makan R/ Residu 30 cc

-
- Melakukan irigasi selang dengan 30 ml
R/ Irigasi masuk 30 cc selama
air setiap 4 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian makan pemberiann makan dan setelah
intermiten pemberian maka

- Menjelaskan tujuan dan langkah- R/ Keluarga mengerti dengan

 langkah kepada keluarga tentang prosedur cara pemberian makan
prosedur pemberian makan pada pada pasien.
pasien

Dx 25 Desember 2022 -
1
 EVALUASI

Diagnosis Waktu Evaluasi Nama dan Paraf

perawat

DX . 1 Hari 1 S:
24 O : Keadan umum tampak sakit berat, Kesadaran : Coma, GCS : E1M2Vett.
Desember
2022 TD : 143/115 mmHg N : 142 X/m, S : 36,6 °C, Spo2 : 100%, RR support

10, RR spontan 2 ,pasien

terpasang ventilator Mode VSIMV, produksi sputum 10 – 15 cc,

terdapat ronci dan wheezing

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan