LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANG CUT NYAK DIEN

RSUD ARJAWINANGUN

Di susun oleh :

1. Sofiyani 230721018
2. Susanti 230721009
3. Susi Nuryani 230721020
4. Tia Agustiani 230721045
5. Titin Sugiyarti 230721031
6. Umi Koriyah 230721042
7. Urmila Putri Ruswidiyani 230721025
8. Vica Frastica 230721030
9. Yayuk Mulyana 230721024

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

TAHUN 2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANG CUT NYAK DIEN

RSUD ARJAWINANGUN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
TTL : 20 februari 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ujung Semi
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
No RM : 723667
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 27 November 2023, 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 27 November 2023, 13.00 WIB
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Alamat : Ujung Semi
Hubungan dengan pasien : Paman
B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan batuk berdahak sudah dari 1 bulan sebelum masuk RS,
suara pasien juga terdengar serak dan kadang sampai hilang suaranya. Pasien
juga mengatakan badannya terasa lemas. Pasien mengatakan sesak jika dahak
nya belum dikeluarkan, tenggorokan serasa penuh dengan dahak dan sulit
 untuk dikeluarkan. Didapatkan hasil pemeriksaan keadaan umum pasien
terlihat lemas, kesadaran composmentis, TTV TD: 150/90 mmHg, N : 88 x/m,
Rr : 28 x/m, Sp02 : 97 %, S : 36,8. Dan terpasang infus Ns 20 tpm di tangan
kanan. Pasien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakit yang
dideritanya, karena ini pertama kali yang dialami oleh pasien.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit DM sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan sebelumya tidak pernah sampai dirawat di RS jika sakit, hanya
berobat ke dokter. Pasien tidak memiliki alergi pada obat maupun makanan
apapun
4. Riwayat Kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarga mempunyai penyakit keturunan seperti DM yang
diturunkan dri ibunya, dan bapak pasien mempunyai peyakit jantung.
Genogram

= Serumah = Laki – laki

= Meninggal

= Perempuan

5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan selalu diberi dukungan oleh orang sekitarnya
6. Riwayat Kesehatan Spiritual
Pasien mengatakan melaksanakan ibadah dan selalu berdoa untuk
kesembuhannya kepada Allat SWT.
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Pasien terlihat lemas dan kelelahan
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6
3. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 110x/menit
R : 29x/menit
S : 36,4 0 C
SPO2 : 98 %
BB : 55 kg
TB : 158 cm
 Rambut dan kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat
lesi maupun benjolan
Palpasi : bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan
 Mata
Inspeksi : mata simetris, kelopak mata tidak bengkak, pupil isokor, ada
reaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis, sklera an ikterik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : hidung simteris, bersih, indra penciuman normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi : telinga simetris, serumen (-), fungsi pendengaran baik
 Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi utuh tidak terdapat caries, lidah normal
 Leher
Inspeksi : simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyer tekan dan benjolan
 Dada thorax / paru-paru
Inspeksi : dada simetris, terdapat pergerakan retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Aulkultasi : terdapat suara nafas tambahan, ronchi (+)
Perkusi : sonor
 Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar tidak terdapat benjolan, simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Aulkultasi : terdengar bising usus 8 x/menit
Perkusi : suara abdomen tympani
 Jantung
Inspeksi : jantung simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : tidak ada suara murmur
 Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : luka(-), pergerakan normal
Palpasi : nyeri (-), oedema(-), turgor kulit normal, CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah
Inspeksi : luka(-), pergerakan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), varises (-), oedema (-), CRT < 2 detik
 Kulit
Inspeksi : warna kuning, lesi (-), kuku kuning kecoklatan, lesi (-)
Palpasi : turgor < 32 detik, tekstur kenyal
D. Pola Aktivitas sehari-hari

No Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi
Selera makan Normal Normal
Menu makan Nasi, lauk pauk Bubur, lauk pauk
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Pantangan - Ada
Cara makan Melalui mulut Melalui mulut
2. Cairan
Jenis minuman Air putih Air putih hangat
Frekuensi Sering Sering
Kebutuhan cairan Cukup Cukup
Cara pemenuhan Melalui mulut Melalui mulut
3. Eliminasi
BAB Mandiri Mandiri
Tempat pembuangan WC WC
Frekuensi 1x/hari Jarang
Konsentrasi
BAK
Tempat pembuangan WC WC
Frekuensi 2-3x/hari 2-3x/hari

4. Istirahat dan tidur

 Jam tidur 8 jam 1 jam terbangun
Siang
Malam
Kebiasaan sebelum tidur Tidak Tidak
Kesulitan tidur Tidak Ada, karena sesak
5. Personal Hygiene
Mandi Mandiri Mandiri
Cara Kamar mandi Kamar mandi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cuci rambut Mandiri -
Frekuensi 2x/minggu -

E. Data diagnostik dan hasil laboratorium

1. Tanggal selesai : 26 November 2023, 22:17:51

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.7 g/dl 11.7 – 15.5
Lekosit H 16.90 10ˆ3/uL 3.6-11
Trombosit H 534 10ˆ3/uL 150-440
Hematokrit L 32.7 % 35-47
Entrosit 4.09 10ˆ6/uL 3.8-5.2
MCV 80.0 fl 80-100
MCH 28.6 pg 26-34
MCHC 35.7 g/dl 32-36
RDW 13.8 % 11.5-14.5
MPV 7.6 fl 7.0-11.0
Segmen 75.6 % 28.0-78.0
Limfosit L 16.9 % 25-40
Monosit 6.8 % 2-8
Eosinopil L 0.4 % 2-4
Basofil 0.3 % 0-1
Glukosa sewaktu H 331 mg/dl 75-140
Ureum L 9.1 mg/dl 10-50
Creatinin L 0.41 mg/dl 0.62-1.10
Natrium L 128 mmol/L 135-147
Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0
Klorida L 93 mmol/L 95-105
Kalsium Ion L 1.05 mmol/L 1.14-1.40

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tanggal : 27 November 2023, 11:08
Uraian hasil dan kesan pemeriksaan :
− Cor tidak membesar, sinuses, dan diafragma normal
 − Pulmo : hili normal
− Corakan paru bertambah, tampak garis keras pada lapang bawah paru kiri,
tidak tampak pembercakan lunak
− Kesan : TB Paru lama tenang
3. Hasil pemeriksaan mikrobiologi (Sputum BTA)
Tanggal : 29 November 2023, 11:25:37
− Sputum A (Sewaktu) : Hasil positif 2
− Sputum B (Pagi) : Hasil positif 2
4. Hasil pemeriksaan kimia klinik
Tanggal : 29 November 2023, 05:56:46
− Glukosa puasa : Hasil H 191 mg/dl
Tanggal : 29 November 2023, 10:08:07
− Glukosa 2 jam PP : Hasil H 274 mg/dl

F. Riwayat medikasi
No Nama obat Dosis Rute pemberian Indikasi
1 Cefobactam 2x1, 1 gr Intravena Untuk mengatasi
infeksi saluran nafas
atas dan bawah
2 Omefrazole 2x40 mg Intravena Untuk mengatasi asam
lambung yang
berlebih
3 Humalog 3x7 unit Insulin Untuk membantu
mengendalikan
diabetes dan
mengurangi risiko
komplikasi
4 Nac 3x1, 200 mg Oral Untuk mengencerkan
dahak
5 Amlodipin 1x5 mg Oral Untuk menurunkan
tekanan darah pada
penderita hipertensi
6 Nebulizer / 8 jam Inhalasi Untuk mengatasi
 Meptin sesak nafas yang
disebabkan oleh
penyakit
7 Cairan infus Ns 20 Tpm Untuk
mempertahankan
hidrasi pada pasien
yang tidak dapat
menahan cairan

II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No Data fokus Etiologi Masalah keperawatan
1 Ds : Pasien mengatakan Penumpukan secret Bersihan jalan nafas
sesak dan batuk tidak efektif
berdahak sudah 1 bulan Tidak efektif
sebelum masuk RS,
pasien mengatakan Secret sulit dikeluarkan
dahak nya susah keluar
Do : Bersihan jalan nafas tidak
− pasien terlihat efektif
kelelahan
− suara pasien
terdengar serak
bahkan sampai
hilang
− terdapat suara nafas
tambahan ronchi
− TD : 110/80 mmHg
N : 110 x/menit
R : 29 x/menit
Spo2 : 98 %
2 Ds : Pasien mengatakan Udara tercemar Defisit Pengetahuan
tidak mengerti tentang Mycobacterium
penyakit yang di Tuberculosis
 deritanya
Do : Dihirup Individu
− Pasien tampak
bingung saat di Kurang terpapar informasi
tanya tentang tentang penyakit
penyakitnya
− Pasien tampak tidak Defisit Pengetahuan
menggunakan
masker
− TD : 110/80 mmHg
N : 110 x/menit
R : 29 x/menit
Spo2 : 98 %

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
ditandai dengan pasien mengatakan dahak nya susah keluar
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpapar informasi tentang
penyakit.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Outcome, kriteia hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan Observasi
nafas tidak tindakan keperawatan nafas (I.010011) − Untuk
efektif selama 3x24 jam Observasi : mengetahui
berhubungan diharapkan bersihan − Monitor pola frekuensi dan
dengan jalan nafas pasien nafas (frekuensi, kedalaman usaha
hipersekresi dapat teratasi dengan kedalaman, nafas
jalan nafas kriteria hasil : usaha nafas) − Untuk
ditandai − Secret berkurang − Monitor bunyi mengetahui
dengan pasien − Secret dapat nafas tambahan adanya suara
mengatakan dikeluarkan − Monitor sputum nafas tambahan
 dahak nya dengan maksimal Terapeutik : − Untuk
susah keluar − Frekuensi nafas − Posisikan pasien mengetahui
dalam batas semi fowler keadaan sputum
normal − Berikan Terapeutik
− Klien mampu minuman hangat − Untuk
melakukan batuk − Lakukan mempertahankan
efektif dengan fisioterapi dada kepatenan jalan
benar Edukasi : nafas
− Ajarkan Teknik − Untuk
batuk efektif mengencerkan
Kolaborasi : sputum
− Kolaborasi − Membantu
pemberian bernafas dengan
nebulizer / 8 jam maksimal
dengan obat Kolaborasi
meptin − Untuk
mengencerkan
dan memudahkan
pengeluaran
dahak

2 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan Observasi

Pengetahuan tindakan keperawatan (I.12383) − Untuk
berhubungan selama 3x24 jam Observasi mengetahui
dengan Kurang diharapkan tingkat − Identifikasi kesiapan dan
terpapar pengetahuan kesiapan dan kemampuan
informasi meningkat dengan kemampuan klien dalam
tentang kriteria hasil : menerima menerima
penyakit − Perilaku sesuai informasi informasi yang
anjuran menurun Terapeutik akan dijelaskan
− Kemampuan − Sediakan materi Terapeutik
menjelaskan dan media − Untuk
pengetahuan pendidikan menunjang dan
 tentang penyakit kesehatan mempermudah
yang di derita − Jadwalkan materi yang akan
meningkat Pendidikan dijelaskan
− Perilaku sesuai kesehatan sesuai kepada klien
dengan kesepakatan − Untuk
pengetahuan − Berikan meluangkan
meningkat kesempatan waktu anatra
untuk bertanya pasien dan
Edukasi perawat dalam
− Jelaskan faktor memberikan
resiko yang edukasi
dapat − Untuk
mempengaruhi mengetahui
kesehatan kemampuan
− Ajarkan perilaku pasien yang
hidup bersih dan tidak mengerti
sehat Edukasi
− Untuk
mengetahui apa
saja keadaan
yang dapat
memperburuk
keadaan pasien
− Untuk
meningkatkan
kualitas hidup
klien

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Hari/Tgl Jam Tindakan Respon Paraf
Keperawatan
1. Selasa, 28 09.37 − Memonitor pola S : Klien mengatakan Bersihan
 November nafas (frekuensi, sesak disertai batuk jalan nafas
2023 kedalaman, O: tidak efektif
usaha nafas) − Terpasang nasal canul
− Memonitor O2 2lpm
bunyi nafas − Spo2 : 94%
tambahan − Saat dilakukan
− Memonitor auskultasi masih
sputum terdengar suara nafas
− Memposisikan ronchi
pasien semi
fowler
− Memberikan
minuman hangat
− Melakukan
fisioterapi dada
− Mengajarkan
Teknik batuk
efektif
− Berkolaborasi
pemberian
nebulizer / 8 jam
dengan obat
meptin

− Mengidentifikasi
kesiapan dan S : Klien mengatakan
kemampuan tidak mengetahui tentang
menerima penyakit TB Defisit
2. 11.00
informasi O : Klien tampak tidak Pengetahuan
tentang TB Paru mengerti tentang
− Menyediakan penjelasan yang diberikan
materi dan media
pendidikan
 kesehatan
− Menjadwalkan
Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
− Memberikan
kesempatan
untuk bertanya
− Menjelaskan
faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
− Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat

− Memonitor pola
nafas (frekuensi, S:
kedalaman, − Klien masih sesak
usaha nafas) − Klien memposisiskan
− Memonitor semi fowler
bunyi nafas
tambahan O:
Rabu, 29 Bersihan
− Memonitor − Nafas dangkal dan
3. November 09.15 jalan nafas
sputum cepat
2023 tidak efektif
− Memposisikan − P : Nyeri saat batuk
pasien semi Q : Seperti di tusuk-
fowler tusuk
− Memberikan R : Dibagian dada kiri
minuman hangat T : Menetap selama 5
− Melakukan menit
fisioterapi dada
 − Mengajarkan
Teknik batuk
efektif
− Berkolaborasi
pemberian
nebulizer / 8 jam
dengan obat
meptin
− Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
tentang TB Paru
− Menyediakan
materi dan media
pendidikan
kesehatan
− Menjadwalkan S : Klien mengatakan
Pendidikan hanya mengetahui
Defisit
4. 13.00 kesehatan sesuai beberapa tentang
Pengetahuan
kesepakatan pencegahan penyakitnya
− Memberikan O : Klien tampak bingung
kesempatan
untuk bertanya
− Menjelaskan
faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
− Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat
 S:
− Klien mengatakan
sesak nafas berkurang
− Mengajarkan klien
− Memonitor pola cara batuk efektif dan
nafas (frekuensi, membuang dahak
kedalaman, yang benar
usaha nafas) O:
− Memonitor − Klien tidak terpasang
bunyi nafas O2
tambahan 1. Menganjurkan
− Memonitor Tarik nafas dalam
sputum melalui hidung
− Memposisikan selama 4 detik di
pasien semi tahan selama 2
Kamis 30 Bersihan
fowler detik, kemudian
5 November 10.00 jalan nafa
− Memberikan keluarkan dari
2023 tidak efektif
minuman hangat mulut dengan bibir
− Melakukan mencucu
fisioterapi dada (membulat)
− Mengajarkan selama 8 detik
Teknik batuk 2. Menganjurkan
efektif mengulangi nafas
− Berkolaborasi dalam 3 kali
pemberian 3. Menganjurkan
nebulizer / 8 jam batuk dengan kuat
dengan obat langsung setelah
meptin tarik nafas dalam
yang ke 3
4. Menganjurkan
untuk membuang
secret pada tempat
 sputum
− TD : 110/80 mmHg
N : 89 x/menit
R : 23 x/menit
S : 36 OC
SPO2 : 98%

− Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
tentang TB Paru
− Menyediakan
materi dan media
pendidikan
kesehatan
S : Klien mengatakan
− Menjadwalkan
mengerti tentang
Pendidikan
pengertian penyebab dan
kesehatan sesuai Defisit
6 12.32 tanda gejala TB Paru
kesepakatan pengetahuan
O : Klien tampak mau
− Memberikan
mendengarkan penjelasan
kesempatan
yang diberikan
untuk bertanya
− Menjelaskan
faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
− Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat
VI. EVALUASI
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S:
− Pasien mengatakan sesak
nafas dan batuk
O:
− Pasien terlihat lemah
− Suara pasien terdengar
serak
Selasa, 28
Bersihan jalan nafas tidak − Terdapat ronchi
1 November
efektif − TD : 100/70 mmHg
2023
N : 101 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,5 0C
SPO2 : 94%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
− Pasien mengatakan kurang
paham tentang penyakit
TB Paru
O:
− Pasien masih banyak
Selasa, 28
bertanya tentang
2 November Defisit pengetahuan
penyakitnya
2023
− Pasien mengatakan akan
menggunakan masker saat
keluar rumah
− TD : 100/70 mmHg
N : 112 x/menit
R : 24 x/menit
 S : 36,7 0C
SPO2 : 95%
A : Masalah keperawatan
defisit pengetahuan teratasi
sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan

S:
− Pasien mengatakan sesak
nafas dan batuk
O:
− Pasien terlihat lesu
− Suara pasien terdengar
serak basah
Rabu, 29
Bersihan jalan nafas tidak − Nafas dangkal dan cepat
1 November
efektif − TD : 110/80 mmHg
2023
N : 105 x/menit
R : 23 x/menit
S : 36,6 0C
SPO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
− Pasien mengatakan sudah
mulai mengerti tentang
penyakit ( pengertian,
Rabu, 29
penyebab, tanda dan gejala
2 November Defisit pengetahuan
TB paru )
2023
O:
− Pasien sudah bisa
menjawab ketika di tanya
tentang penyakitnya
 − Pasien tampak
menggunakan masker
− TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/menit
R : 23 x/menit
S : 36,4 0C
SPO2 : 97%
A : Masalah keperawatan
defisit pengetahuan teratasi
sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan

S:
− Pasien mengatakan batuk
sedikit berkurang
− Pasien mengatakan sesak
berkurang
O:
− Pasien terlihat membaik
− Suara pasien sudah
Kamis, 30 terdengar tidak serak
Bersihan jalan nafas tidak
1 November − Tidak terdapat suara
efektf
2023 tambahan
− TD : 110/80 mmHg
N : 114 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36 0C
SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Kamis, 30 Defisit pengetahuan S:

November − Pasien mengatakan sudah
2023 mulai mengerti tentang
penyakit ( pengertian,
penyebab, tanda dan gejala
TB paru )
O:
− Pasien sudah bisa
menjawab ketika di tanya
tentang penyakitnya
− Pasien tampak
menggunakan masker
− TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36 0C
SPO2 : 97%
A : Masalah keperawatan
defisit pengetahuan teratasi
P : Intervensi dilanjutkan