LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.R DENGAN MASALAH PEMENUHAN

KEBUTUHAN NUTRISI PATOLOGIS PADA SISTEM PENCERNAAN DX MEDIS
PSMBA DI RUANGAN KENANGA 1 RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:

NAMA: VAHRI RAZAK

NPM: F0H021111

PEMBIMBING LAHAN

( …………………………….………….)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
2024
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

No Register : 00002266985

Ruangan : Kenanga 1

Tanggal Masuk : 09 Februari 2024

Tanggal Pengkajian : Senin 12 Februari 2024

Diagnosa Medis : PSMBA

A. Pengkajian

1. Identitas klien dan keluarga

2. Nama anak : An. R

Umur : 3 thn 10 bln 13 hari

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Cipatat RT08 RW150 Margaasih, Bandung

Penanggung jawab : Tn. R

Hubungan dengan klien : Orang tua

3. Nama ayah : Tn. R

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kp. Cipatat RT08 RW150 Margaasih, Bandung

4. Nama ibu : Ny. I

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Cipatat RT08 RW150 Margaasih, Bandung

B. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan pasien datang ke rumah sakit hasan sadikin dengan keluhan demam
sesak dan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saaat dikaji pada tanggal 12 februari 2024, ibu pasien mengatakan An. R masih
sesak,mual dan muntah,An.R tampak lemah. Saat dinilai GCS 15 (E: 4 M: 6 V: 5), tingkat
kesadaran Compos Mentis, Nadi: 146X/Menit, RR: 42X/Menit, Suhu: 37,3 ℃, terpasang o2
1LPM

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti saat ini

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Pre Natal

- Intake nutrisi saat hamil

Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan saat hamil banyak minum air putih dan
makanan yang bergizi seperti telur, ayam, ikan, tahu, tempe dan sayuran, tetapi jarang
makan buah-buahan

- Obat-obatan yang diminum

Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan pernah minum asam folat dan kalsium

- Kesehatan ibu
Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan ibu pasien baik sehat/normal

- Kejadian yang mempengaruhi kehamilan

Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan tidak ada yang mempengaruhi
kehamilan

b. Intra Natal

- Lamanya dan cara persalinan

Ibu pasien mengatakan melahirkan di bidan selama 1 hari dengan persalinan normal
 - Penolong persalinan
Bidan

- Obat-obatan yang digunakan

Ibu pasien mengatakan tidak ada obat-obatan yang di gunakan

c. Antenatal

- Kondisi anak waktu lahir

Kondisi anak saat lahir sehat

- Berat badan dan tinggi badan

Berat badan anak 11,1kg dan tinggi badan 80 cm

- Masalah yang terjadi segera setelah anak lahir

Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah saat hamil karena lahiranya normal

d. Postnatal

- Lamanya dirumah sakit dan alasan

Ibu pasien mengatakan melahirkan dibidan

- Perubahan berat badan anak waktu pulang

Ibu pasien mengatakan setelah pulang tidak ada prubahan pada anak

- Kejadian-kejadian segera setelah pulang

Ibu pasein mengatakan tidak ada kejadian apapun saat hamil

5. Riwayat Imunisasi

Imunisasi sudah dilakukan semua

D. Riwayat Kebiasaan Sehari- hari

No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1. Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi /3 jam /3 jam
- Menu nasi bubur
- Porsi Tidak menentu Sedikit
- Mual muntah Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 - Jumlah Banyak Sedikit
-Jenis minuman Air putih Air putih

2. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi Menggunakan pampers Menggunakan pampers
Kuning jernih Kuning jernih
- Warna
Khas Khas
- Bau Banyak
- Jumlah
b. BAB
- Frekuensi Menggunakan pampers Belum BAB
- Warna Kuning
- Konsistensi Cair

Pola Istirahat Tidur

3. -Jumlah jam tidur 12-15 jam Pasien tidur 8-10 jam
Memakai selimut Memakai selimut Memakai selimut
Memakai bantal Memakai bantal
Memakai bantal
Tidak ada gangguan pola tidur
Gangguan tidur

4. Pola hygiene tubuh 2x /hari mandi Cuma di lap-lap

Pola Aktivitas

E. Data Psikologis /Dampak Hospitalisasi

Ibu paseien tampak cemas akan penyakit di derita anaknya dan ibu pasien hanya bisa
menunggu kesembuhan anaknya

F. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital

1. Nadi : 146x/menit
2. RR : 42x/menit
3. Suhu :37,3℃

a.Kepala
Inspeksi : Kepala tidak terdapat benjolan, rambut tampak bersih, tidak ada
lesi, mata terlihat sayu
Palpasi : Tidak ada nyeri pada kepala
b.Hidung
Inspeksi : Hidung tampak bersih dan tidak ada kelianan
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
c.Mulut
Inspeksi : Tampak simetris dan mukosa bibir kering
Palpasi :
d.Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e.Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f.Thorax
1. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada terlihat tidak simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Vesikuler
g.Ginjal, kandung kemih
Tidak ada masalah pada ginjal dan kandung kemih
h.Sistem persyarafan
- Orientasi baik
- Kesadaran compos mentis
i.Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada kelainan
j.Kulit
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, akral teraba hangat
Palpasi : Turgor kulit baik <2 detik
G. Riwayat Psikososial
1. Psikologi
Anak tinggal satu rumah bersama ayah ibu
2. Sosial dan Ekonomi
Ekonomi atau pendapatan keluarga An. R mencukupi dan sederhana
H. Pemeriksaan penunjang
a.Laboratorium (12/02/2024)

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 12.3 g/dl 10,5 – 13,5
Hematokrit 37.9 % 33,0 – 39,0
Eritrosit 4,85 juta/uL 3,7 – 5, 3
Leukosit 7.74 10 3/uL 6,00 – 17,5
Trombosit 4 Ribu/uL 150 - 450
I. Penatalaksanaan

No Nama Obat Dosis Manfaat

1. Vitamin K 0,5 ml Membantu proses pengubahan protrombin
menjadi trombin, yaitu salah satu protein yang
berperan penting dalam proses pembekuan
darah. Tanpa adanya asupan vitamin K yang
cukup, proses pembekuan darah menjadi
terhambat.
2. Curcuma 3x5 ml Membantu memperbaiki fungsi hati dan
membantu memperbaiki nafsu makan
3. UDCA 3x75 mg Untuk melarutkan batu empedu pasien yang
tidak menjalani prosedur operasi
ANALISA DATA
Nama Pasien: An. R Umur: 3 tahun 10 bulan 13 hari
No Register Medik: 0002266985 Ruangan: Kenanga 1
Hari Perawatan ke: 3

No DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)

1. DS: Hambatan upaya napas Pola napas tidak

- Ibu pasien mengatakan efektif
anaknya sesak
- Ibu pasien mengatakan
anaknya demam
DO:
- Pasien tampak sesak
- Tampak reteraksi dinding
dada
- Tampak napas cuping hidung
- RR: 42X/Menit

2. DS: Ketidakmampuan Defisit nutrisi

- Ibu pasien mengatakan mengabsorsi nutrien
anaknya masih mual dan
muntah
- Ibu pasien mengatakan
anakmya tidak nafsu makan
DO:
- Pasien tampak pucat
- Makanan yang dihabiskan
hanya 1/3 porsi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorsi nutrien
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
efektif tindakan keperawatan Observasi
selama...x...24 jam, 1. Monitor pola
maka diharapkan pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha napas)
napas membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil: 1. Posisikan semi fowler/fowler
1. Dispnea menurun 2. Berikan oksigen
2. Pernapasan Edukasi
cuping hidung 1. Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari
menurun
3. Frekuensi napas
membsik
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
asuhan keperawatan Observasi
selama …x… dengan 1. Identifikasi makanan yang disukai
kriteria hasil : 2. Monitor asupan makanan
1.Frekuensi makan 3. Monitor berat badan
membaik Terapeutik
2.Nafsu makan 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
membaik perlu
3. mual muntah 2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
menurun yang sesuai Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin 12 Pola napas 1. Memonitor pola S:
februari tidak efektif napas(frekuensi,kedalaman,usaha -Ibu pasien
2024 napas) mengatakan
2. Mempoosisikan semi anaknya masih
fowler/fowler sesak
3. Memberikan oksigen 1 lpm O:
4. Menganjurkan asupan cairan 200 -pasien tampak
ml/hari sesak
-frekuensi napas
42x/m
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi

Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi makanan yang S:

disukai -Ibu pasien
2. Memonitor asupan makanan mengatakan An.R
3. Memonitor berat badan masih tidak nafsu
4. Melakukan oral hygiene sebelum makan
makan, jika perlu `Ibu pasien
mengatakan pasien
masih mual muntah
O:
-pasien tampak
mual muntah
-makanan yang
dihabiskan 1/3
porsi
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi

Selasa 13 Pola napas tidak 1. Memonitor pola S:

februari efektif napas(frekuensi,kedalaman,usaha -Ibu pasien
2024 napas) mengatakan
2. Mempoosisikan semi anaknya masih
 fowler/fowler sedikit sesak
3. Memberikan oksigen 1 lpm O:
-pasien tampak
sesak
-frekuensi napas
30x/m
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi

Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi makanan yang S:

disukai -Ibu pasien
2. Memonitor asupan makanan mengatakan An.R
3. Memonitor berat badan sudah mulai mau
Melakukan oral hygiene sebelum makan
makan, jika perlu `Ibu pasien
mengatakan mual
muntah sudah
berkurang
O:
-pasien tampak
mual muntah
-makanan yang
dihabiskan 1/2
porsi
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi