KASUS ASKEP

Ny. A berusia 36 tahun tanpa memiliki riwayat yang signifikan sebelumnya. Pasien
menggunakan KB hormonal sebelum kehamilan. Saat ini merupakan kehamilan
kedua dengan umur kehamilan 33 minggu. Pasien rutin memeriksakan diri selama
kehamilan dan anak pertama pasien usia 12 tahun. Pada hari masuk rumah sakit,
pasien mendadak mengalami nyeri kepala hebatdisertai dengan muntah menyemprot
beberapa kali, diikuti dengan kelemahan anggota gerak kanan, pelo, perot, serta
kesulitan komunikasi, pemeriksaan fisik menunjukkan status kesadaran kompos
metis dengan afasia global dan hemiparesis dextra. Tekanan darah 150/90 mmHg.
Hasil pemerikasaan urin +1, pemeriksaan obstetrik menunjukkan tinggi fundus sesuai
dengan usia kehamilan, DJJ terdengar dan regular, tanpa disertai kontraksi uterus dan
perdarahan. Penilaian klinis tidak menunjukkan terjadinya kondisi eklamsi.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang dengan CT-Scan kepala,
menunjukkan adanya PIS dilobus temporalis kiri bervolume 21 ml tanpa adanya
perdarahan vertical maupun herniasi.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl Letkol Istiqlah 40 Telp (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl Letkol Istiqlah 109 Telp (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 36 Tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Alamat : Malang
g. Pekerjaan : IRT
h. Nomor Register :
i. Tanggal MRS : 21 April 2020 Pukul 10.00
j. Tanggal Pengkajian : 22 April 2020 Pukul 08.00
k. Diagnosis : CVA IVH

Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. N
b. Umur : 37 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Swasta
f. Pendidikan : Sarjana
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Malang
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami nyeri kepala berat disertai
dengan muntah menyemprot beberapa kali
3. Keluhan saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami Nyeri kepala
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSSA pada tanggal 21 April 2020 dengan keluhan nyeri
kepala hebat, nyeri seperti titimpa benda berat, skala nyeri 7, nyeri tidak hilang
dengan istirahat. Keluarga pasien mengatakan pasien muntah menyemprot
beberapa kali, diikuti kelemahan anggota gerak kanan, pelo, perot, serta
kesulitan komunikasi.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak pernah memiliki riwayat
penyakit seperti ini
7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan ingin penyakitnya segera sembuh
b. Aspek Sosial
Pasien kooperatif namun mengalami kesulitan ketika berkomunikasi dengan
perawat
c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kpercayaan
Keluarga pasien mengatakan setelah dirawat di RS proses ibadah tidak
dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, pasien hanya tirah baring diatas
tempat tidur
8. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Jumlah dan jenis - Keluarga mengatakan - Pasien mendapat Diet
makanan dan minuman pasien makan 3x sehari TKTP 3x/ hari,
yang masuk dengan nasi, lauk, sayur - Pasien minum air 4 –
1 porsi makan 5 gelas / hari
- Keluarga mengatakan
minum 5 – 6 gelas / hari
(1500 cc)
2 Waktu pemberian Pagi : 07.00 Pagi : 06.00
makanan dan minuman
 Siang : 13.00 Siang : 11.00
malam : 19.00 Sore : 16.00
4 Masalah dalam makan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
dan minum

b. Pola Eleminasi
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 BAB Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
pasien BAB 1 kali sehari pasien BAB 1 hari 1
dengan konsistensi lunak, kali menggunak diapres
warna kuning bau khas
feses
2 BAK Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
pasien BAK 5- 6 kali sehari pasien BAK
dengan warna kuning, bau menggunakan diapres
khas urin
3 Kesulitan BAB / BAK Tidak ada kesulitan saat Tidak ada kesulitan saat
BAB dan BAK BAB dan BAK

c. Pola Kebersihan Diri

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Pemeliharaan badan Keluarga mengatakan Keluarga pasien
pasien mandi 2x sehari pagi mengatakan pasien
dan sore Diseka 2x sehari pagi
dan sore
2 Pemeliharaan mulut Keluarga pasien Keluarga pasien
mengatakatan Gosok gigi megatakan pasien belum
2x sehari gosok gigi
3 Pemeliharaan kuku Memotong kuku saat sudah Kuku pasien masih
panjang pendek
4 Pemeliharaan rambut Keramas tiap 2 hari sekali Belum keramas selama
di RS

d. Pola Aktifitas
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Aktivitas sehari-hari Melakukan aktivitas sehari- Istirahat bed rest total
hari secara mandiri diatas tempat tidur
 e. Pola Istirahat dan Tidur
No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS
1 Jumlah jam tidur 6 – 7 jam 9 – 10 jam (sering
terbangun saat tidur)

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
K/U : Cukup, GCS 4,5,6, terpasang infus di tangan kiri
b. Tanda-tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,50 C RR : 22x/menit
BB : 65 kg
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Kepala : tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan
Rambut : Penyebaran rambut merata dan warna rambut hitam
2). Hidung
Lubang hidung simetris, penciuman normal, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan.
3). Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
daun telinga lentur, tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan
mastoid,tidak dapat benjolan.

4). Mata
Bentuk mata simetris, pupil isokor, tidak terdapat edema, terdapat lesi
sekitar dan mata dan wajah, tidak terdapat benjolan, reflek cahaya baik,
konjungtiva merah muda, tidak terdapat nyeri tekan . wajah pasien ta,pak
menyeringai menahan nyeri
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mukosa bibir kering, kebersihan gigi cukup, tidak terdapat pembesaran
pada faring dan tonsil, lidah warna merah, tidak terdapat nyeri tekan
6). Leher dan Tenggorokan
 Tidak terdapat lesi/ luka isekitar leher, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
7). Dada/Thorak
a). Pemeriksaan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri
2) Palpasi
Vocal premitus teraba merata, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Sonor bagian kanan, redup bagian kiri
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

b) Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi
Warna dada sama dengan area sekitar, ictus kordis tidak tampak.
2) Palpasi
Ictus kordis teraba di ICS 5 midklavikula linea sinistra.
3) Perkusi
- Batas atas = ICS 2 sinistra
- Batas bawah = ICS 5 sinistra
- Batas kanan = midklavicula sinistra
- Batas kiri = linea klavicula sinistra
- Bunyi pekak pada jantung
- Kesimpulan : batas-batas jantung dalam batasan normal
4) Auskultasi
Bunyi jantung 1 : Tunggal (menutupnya katup AV)
Bunyi jantung 2 : Tunggal (menutupnya katup aorta dan pulmonal)
c) Payudara
1) Inspeksi
Tidak ada lesi, warna kulit dengan area sekitar sama
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
8). Pemeriksaan Abdomen
 1) Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak terdapat lesi
2) Auskultasi
Bising usus 8 x/menit
3) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada perut
4) Perkusi
Pekak timpani
timpani timpani

9). Ekstrimitas, Kuku, dan Kekuatan Otot

Ekstrimitas: terpasang infus pada tangan kiri, hemiparesis dextra
Kekuatan otot :
0 5
0 5
Kuku : warna merah muda, kebersihan cukup, CRT < 2 detik
10) Genetalia dan Anus
Tidak terkaji dikarenakan klien menolak.
11) Pemeriksaan Neurologi
GCS 4 5 6, Afasia global, N1 tes penghidu normal. N2visus kasar baik,
lapang pandang baik. N3,4,6: pupil isokor 3 mm bulat, posisi sentral
Reflek cahaya +/+. N5 buka mulut baik, gerakan rahang baik. N7 wajah
pelo. N8 nistagmus tidak ada, tes gerakan jari +/+. N9,10 reflek faring
(+), disatria (+), disfagia (-). N11 angkat bahu -/+, menoleh +/+. N12
tremor (-), julur lidah mgarah ke kiri. Reflek kaku kuduk (-), reflek
brudzinski 1,2 (-), kernig (-) , reflek patologis ka/ki -/+ .
10. Pemeriksaan Penunjang
- Periksaan urine +1
- CT-Scan kepala : adanya PIS di lobus temporalis kiri bervolume 21
ml tanpa adanya perdarahan vertikel maupun herniasi
- Pemeriksaan obstetrik menunjukkan tinggi fundus sesuai dengan usia
kehamilan
- DJJ terdengar dan regular, tanpa disertai kontraksi uterus dan
perdarahan
11. Penatalaksanaan
 - Manitol dengan dosis 0,25-0,50 gr/KgBB pemberian selama 20 menit,
diulang setiap 4-6 jam
- Furosemide 1 mg/KgBB
12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Pasien berharap supaya lekas sembuh

13. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
 ANALISA DATA
Nama : Ny. A
No. RM :

No. KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : keluarga pasien mengatakan CVA IVH Resiko perfusi serebra tidak
pasien mengalami nyeri kepala efektif
hebat, nyeri seperti tertipa benda Pecahnya pembulu darah otak
berat, nyeri tidak hilang dengan (perdarahan intrakranial)
istirahat, pasien muntah
menyemprot beberapa kali. Darah msuk kedalam jaringan
otak
Do :
- Keadaan umum cukup Darah membentuk massa atau
- Kesadaran kompos metis hematoma
- GCS 4 5 6
- Suhu 37,5 ℃ Perdarahan pada jaringan otak
- Hasil pemeriksaan
 Urin +1 Peningkatan tekanan
 CT-Scan kepala : intracranial
adanya PIS
dilobus terporalis Gangguan aliran darah dan
kiri bervolume 21 oksigen ke otak
ml tanpa adanya
perdarahan Resiko perfusi serebri tidak
vertikel maupun efektif
herniasi
- Hasil pemeriksaan
neurologi
N1 tes penghidu normal.
N2 visus kasar baik,
lapang pandang baik.
N3,4,6: pupil isokor 3 mm
bulat, posisi sentral
Reflek cahaya +/+. N5
buka mulut baik, gerakan
rahang baik. N7 pelo. N8
nistagmus tidak ada, tes
gerakan jari +/+. N9,10
reflek faring +, disatria
(+), disfagia (-). N11
angkat bahu -/+, menoleh
+/+. N12 tremor (-), julur
lidah mengarah ke kiri.
Reflek kaku kuduk (-),
reflek brudzinski 1,2 (-),
kernig (-) , reflek
patologis ka/ki -/+ .

2 Ds : keluarga pasien mengatakan CVA IVH Nyeri akut

pasien masih mengalami
nyeri kepala berat, nyeri Pecahnya pembulu darah otak
seperti tertimpa benda berat, (perdarahan intrakranial)
skala nyeri 7.
Ds : Darah msuk kedalam jaringan
- Keadaan umum cukup otak
- Wajah tampak
 menyeringai menahan Darah membentuk massa atau
nyeri hematoma
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 22 x/menit Perdarahan pada jaringan otak
- Nadi : 88 x/menit
Peningkatan tekanan
Hasil CT-Scan kepala, intracrania
menunjukkan adanya PIS dilobus
Nyeri
temporalis kiri bervolume 21 ml
tanpa adanya perdarahan vertical
maupun herniasi.

3 Ds : keluarga pasien mengatakan CVA IVH Gangguan mobilitas fisik

pasien mengalami kelemahan
anggota gerak kanan, pelo, perot Ruptur pembulu darah
Do :
- Keadaan umum cukup Hemorajik serebral
- Pasien terlihat mengalami
hemiparesis dextra Rembasan darah mengenai
- Kekuatan otot lobus motorik

0 5 Gangguan mobilitas fisik

0 5
- Pemreiksaan neurologi
 N11 angkat bahu
-/+, menoleh +/+
 reflek patologis
ka/ki -/+ .

4 Ds: keluarga pasien mengatakan CVA IVH Gangguan komunikasi verbal

pasien mengalami kesulitan
komunikasi, pelo dan perot Ruptur pembuluh darah
Do :
- Keadaan umum cukup Hemorajik serebral
- GCS 4 5 6
- Terjadi afasia global Rembasan darah mengenai
- Pemeriksaan neurologi lobus parieata
 N7 wajah pelo,
N9,10 reflek Afasia
faring (+), disatria
(+), disfagia (-). Gangguan komunikasi
N11 angkat bahu
-/+, menoleh +/+.
N12 tremor (-),
julur lidah
mgarah ke kiri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nama : Ny. A
No. RM :
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1 Resiko perfusi cerebra tidak efektif b.d Gangguan
aliran darah dan oksigen ke otak

2 Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intracranial

3 Gangguan mobilitas fisik b.d Rembasan darah

mengenai lobus motorik

4 Gangguan komunikasi verbal b.d Rembasan darah

mengenai lobus parieata
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. A
No. RM :
TGL No TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
DX
22/04/20 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Tekanan intra kranial menurun (5) Observasi
1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
keperawatan selama 1x24 2. Sakit kepala menurun (5)
Terapeutik
resiko perfusi cerebra 3. Kognitif meningkat (5) 2. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
efektif
3. Berikan posisi fowler
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis.
Jika perlu
22/04/20 2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
nyeri berkurang / hilang
22/04/20 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam mobilitas fisik membaik
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Muntah menurun (5)
1. Pergerakan ekstremitas Observasi
meningkat (5)
2. Kekuatan otot meningkat (5)
3. Rentan gerak ROM meningkat
(5)
4. Kelemahan fisik menurun (5)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapuetik
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
1. Identifikasi teleransi melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
22/04/20 4 Setelah dilakukan tindakan 1. Kemampuan berbicara Observasi
meningkat (5) 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan
keperawatan selama 3x24
2. Afasia menurun (5) fisiologis yang berkaitan dengan bicara
jam komunikasi verbal 3. Pelo menurun (5) Terapeutik
2. Gunakan metode komunikasi
membaik
alternative
3. Ulangi apa yang disampaikan pasien
berikan dukungan pskologis
4. Anjurkan berbicara perlahan
5. Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
Kolaborasi
6. Rujuk ke ahli patologi bicara atau
terapis
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. A
No. RM :
Tgl Jam No.Dx Tindakan Keperawatan TT
22/04/20 09.00 1 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
h/ pasien sudah tidak mengalami muntah
proyektil
2. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
h/ pasien merasa cukup tenang lingkungan yang
disediakan
3. Memberikan posisi fowler
h/ pasien istirahat dengan posisi semifowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
h/ suhu : 37,5 ℃
5. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis. Jika
perlu
h/ inj furosemide 1 mg/KgBB
22/04/20 09.15 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
h/ nyeri kepala hebat, seperti tertimpa benda
berat, tidak hilang dengan istirahat
2. Mengidentifikasi skala nyeri
h/ skala nyeri 7
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
h/ wajah pasien tampak meringis menahan nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h/ memilih metode pengalihan dengan cara
mendengarkan murotal melalui handphone
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h/ pasien kooperatif dan mau mepraktekkan
teknik relaksasi untuk menghilangkan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
h/ tidak diberikan karena belum ada indikasi
22/04/20 09.30 3 1. Identifikasi teleransi melakukan pergerakan
h/ pasien masih belum bias melakukan
pergerakan pada bagian tubuh kanan
2. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
h/ kondisi umum pasien cukup, GCS 4 5 6
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
h/ pasien msih belum bisa melakukan aktifitas
mobilisasi mandiri
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
h/ pasien dan keluarga kooperatif dalam
membantu pergerakan pasien
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
h/ keluarga dan pasien memahami tujuan
prosedur mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
h/ keluarga pasien mulai membantu moilisasi
pasien dengan miring kanan-kiri dan duduk
22/04/20 09.45 4 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
h/ pasien pelo dan berbicara masih belum jelas
2. Gunakan metode komunikasi alternative
h/ pasien hanya menganggu dan menggeleng
ketika diberikan pertanyaan
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
h/ pasien hanya menganggukkan kepala
4. Memberikan dukungan pskologis
h/ pasien tampak koperatif dan antusian untuk
segera sembuh
5. Menganjurkan berbicara perlahan
h/ pasien tampak kooperatif dan belajar untuk
berbicara perlahan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
h/ pasien dan keluarga memahami proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
7. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
h/ masih belum ada indikasi untul dirujuk ke ahli
patologi bicara
23/04/20 08.00 1 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK
h/ pasien sudah tidak mengalami muntah
proyektil
2. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
h/ pasien merasa cukup tenang lingkungan yang
disediakan
3. Memberikan posisi fowler
h/ pasien istirahat dengan posisi semifowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
h/ suhu : 37,0 ℃
5. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis. Jika
perlu
h/ inj furosemide 1 mg/KgBB
23/04/20 08.15 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
h/ nyeri kepala hebat, seperti tertimpa benda
berat, tidak hilang dengan istirahat
2. Mengidentifikasi skala nyeri
h/ skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
h/ wajah pasien tampak meringis menahan nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h/ memilih metode pengalihan dengan cara
mendengarkan murotal melalui handphone
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h/ pasien kooperatif dan mau mepraktekkan
teknik relaksasi untuk menghilangkan nyeri

23/04/20 08.30 3 1. Identifikasi teleransi melakukan pergerakan

h/ pasien masih belum bias melakukan
pergerakan pada bagian tubuh kanan
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
h/ pasien msih belum bisa melakukan aktifitas
mobilisasi mandiri
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
h/ pasien dan keluarga kooperatif dalam
membantu pergerakan pasien
4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
h/ keluarga dan pasien memahami tujuan
prosedur mobilisasi
 5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
h/ keluarga pasien mulai membantu moilisasi
pasien dengan miring kanan-kiri dan duduk
23/04/20 08.45 4 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
h/ pasien pelo dan berbicara masih belum jelas
2. Gunakan metode komunikasi alternative
h/ pasien hanya menganggu dan menggeleng
ketika diberikan pertanyaan
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
h/ pasien hanya menganggukkan kepala
4. Memberikan dukungan pskologis
h/ pasien tampak koperatif dan antusian untuk
segera sembuh
5. Menganjurkan berbicara perlahan
h/ pasien tampak kooperatif dan belajar untuk
berbicara perlahan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
h/ pasien dan keluarga memahami proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara

24/04/20 08.00 1 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK

h/ pasien sudah tidak mengalami muntah
proyektil
2. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
h/ pasien merasa cukup tenang lingkungan yang
disediakan
3. Memberikan posisi fowler
h/ pasien istirahat dengan posisi semifowler
4. Mempertahankan suhu tubuh normal
h/ suhu : 36,5 ℃
24/04/20 08.15 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
h/ nyeri kepala hebat, seperti tertimpa benda
berat, tidak hilang dengan istirahat
2. Mengidentifikasi skala nyeri
h/ skala nyeri 1
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
h/ wajah pasien tampak meringis menahan nyeri
 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
h/ memilih metode pengalihan dengan cara
mendengarkan murotal melalui handphone

24/04/20 08.30 3 1. Identifikasi teleransi melakukan pergerakan

h/ pasien masih belum bias melakukan
pergerakan pada bagian tubuh kanan
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
h/ pasien msih belum bisa melakukan aktifitas
mobilisasi mandiri
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
h/ pasien dan keluarga kooperatif dalam
membantu pergerakan pasien
4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
h/ keluarga dan pasien memahami tujuan
prosedur mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
h/ keluarga pasien mulai membantu moilisasi
pasien dengan miring kanan-kiri dan duduk
24/04/20 08.45 4 1. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
h/ pasien pelo dan berbicara masih belum jelas
2. Gunakan metode komunikasi alternative
h/ pasien hanya menganggu dan menggeleng
ketika diberikan pertanyaan
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
h/ pasien hanya menganggukkan kepala
4. Memberikan dukungan pskologis
h/ pasien tampak koperatif dan antusian untuk
segera sembuh
5. Menganjurkan berbicara perlahan
h/ pasien tampak kooperatif dan belajar untuk
berbicara perlahan
6. Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
h/ pasien dan keluarga memahami proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. A
No. RM :
No. Tanggal Tanggal Tanggal
22/04/2020 23/04/2020 24/04/2020
1 S : keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien
pasien mengalami nyeri nyeri kepala pasien sedikit mengatakan pasien
kepala hebat, nyeri seperti berkurang , pasien tidak sudah tidak mengeluh
tertipa benda berat, nyeri muntah nyeri kepala , pasien
tidak hilang dengan O : tidak muntah
istirahat, pasien muntah - Keadaan umum cukup O:
menyemprot beberapa - Kesadaran kompos - Keadaan umum
kali. metis cukup
O: - GCS 4 5 6 - Kesadaran kompos
- Keadaan umum cukup - Suhu 37,0 ℃ metis
- Kesadaran kompos - Hasil pemeriksaan - GCS 4 5 6
metis  Urin +1 - Suhu 36,5 ℃
- GCS 4 5 6  CT-Scan kepala : - Hasil pemeriksaan
- Suhu 37,5 ℃ adanya PIS dilobus  Urin +1
- Hasil pemeriksaan terporalis kiri  CT-Scan kepala :
 Urin +1 bervolume 21 ml adanya PIS
 CT-Scan kepala : tanpa adanya dilobus terporalis
adanya PIS dilobus perdarahan vertikel kiri bervolume
terporalis kiri maupun herniasi 21 ml tanpa
bervolume 21 ml - Hasil pemeriksaan adanya
tanpa adanya neurologi perdarahan
perdarahan vertikel  N1 tes penghidu vertikel maupun
maupun herniasi normal. N2 visus herniasi
- Hasil pemeriksaan kasar baik, lapang - Hasil pemeriksaan
neurologi pandang baik. neurologi
 N1 tes penghidu N3,4,6: pupil  N1 tes penghidu
normal. N2 visus isokor 3 mm bulat, normal. N2 visus
kasar baik, lapang posisi sentral kasar baik, lapang
pandang baik. Reflek cahaya +/+. pandang baik.
N3,4,6: pupil isokor N5 buka mulut N3,4,6: pupil
3 mm bulat, posisi baik, gerakan isokor 3 mm
sentral Reflek rahang baik. N7 bulat, posisi
cahaya +/+. N5 pelo. N8 nistagmus sentral Reflek
buka mulut baik, tidak ada, tes cahaya +/+. N5
gerakan rahang gerakan jari +/+. buka mulut baik,
baik. N7 pelo. N8 N9,10 reflek faring gerakan rahang
nistagmus tidak +, disatria (+), baik. N7 pelo. N8
 ada, tes gerakan jari disfagia (-). N11 nistagmus tidak
+/+. N9,10 reflek angkat bahu -/+, ada, tes gerakan
faring +, disatria menoleh +/+. N12 jari +/+. N9,10
(+), disfagia (-). tremor (-), julur reflek faring +,
N11 angkat bahu lidah mengarah ke disatria (+),
-/+, menoleh +/+. kiri. disfagia (-). N11
N12 tremor (-), Reflek kaku kuduk (-), angkat bahu -/+,
julur lidah reflek brudzinski 1,2 menoleh +/+.
mengarah ke kiri. (-), kernig (-) , reflek N12 tremor (-),
Reflek kaku kuduk (-), patologis ka/ki -/+ . julur lidah
reflek brudzinski 1,2 - mengarah ke kiri.
(-), kernig (-) , reflek A : masalah teratasi sebagai Reflek kaku kuduk
patologis ka/ki -/+ . P: lanjutkan intervensi no (-), reflek brudzinski
1,2 (-), kernig (-) ,
1,2,3,4,5,
A : masalah teratasi sebagai reflek patologis ka/ki
P: lanjutkan intervensi no -/+ .
1,2,3,4,5,
A : masalah teratasi sebagai
P: lanjutkan intervensi no
1,2,3,4

2 S: keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien mengatakan S: keluarga pasien

pasien masih mengalami nyeri nyeri kepala pasien sedikit mengatakan pasien sudah
kepala berat, nyeri seperti berkurang,, skala nyeri 5. tidak nyeri kepala, skala
tertimpa benda berat, skala O: nyeri 1
nyeri 7. - Keadaan umum cukup O:
O: - Wajah tampak - Keadaan umum
- Keadaan umum cukup menyeringai menahan cukup
- Wajah tampak nyeri - Wajah tampak
menyeringai menahan - TD : 140/90 mmHg menyeringai
nyeri - RR : 20 x/menit menahan nyeri
- TD : 150/90 mmHg - Nadi : 84 x/menit - TD : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/menit - RR : 20 x/menit
- Nadi : 88 x/menit A : Masalah teratasi sebagian - Nadi : 86 x/menit
P: Lanjutkan intervensi no
A : Masalah teratasi sebagian 1,2,3,4,5 A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no P: Lanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5,6 1,2,3,4

3 S : keluarga pasien mengatakan S : keluarga pasien mengatakan S : keluarga pasien

pasien mengalami kelemahan pasien mengalami kelemahan mengatakan pasien
anggota gerak kanan, pelo, anggota gerak kanan, pelo, mengalami kelemahan
perot perot anggota gerak kanan, pelo,
O: O: perot
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup O:
 - Pasien terlihat - Pasien terlihat - Keadaan umum
mengalami hemiparesis mengalami hemiparesis cukup
dextra dextra - Pasien terlihat
- Kekuatan otot - Kekuatan otot mengalami
hemiparesis dextra
0 5 0 5 - Kekuatan otot
0 5 0 5
- Pemreiksaan neurologi - Pemreiksaan neurologi 0 5
0 5
 N11 angkat bahu  N11 angkat bahu -/+,
- Pemreiksaan
-/+, menoleh +/+ menoleh +/+ neurologi
 reflek patologis  reflek patologis ka/ki  N11 angkat bahu
ka/ki -/+ -/+ -/+, menoleh +/+
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
 reflek patologis
P : lanjutkan intervensi no P : lanjutkan intervensi no
ka/ki -/+
1.2.3,4,5,6 1.2.,4,5
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no
1.2.3,4,5,6
4 S : keluarga pasien mengatakan S : keluarga pasien mengatakan S : keluarga pasien
pasien mengalami kesulitan pasien masih mengalami mengatakan pasien sedikit
komunikasi, pasien pelo, dan kesulitan komunikasi, pelo dan mulai bisa berkomunikasi,
perot perot masih pelo dan perot
O: O: O:
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup - Keadaan umum
- GCS 4 5 6 - GCS 4 5 6 cukup
- Terjadi afasia global - Terjadi afasia global - GCS 4 5 6
- Pemeriksaan neurologi - Pemeriksaan neurologi - Terjadi afasia global
 N7 wajah pelo,  N7 wajah pelo, - Pemeriksaan
N9,10 reflek N9,10 reflek faring neurologi
faring (+), disatria (+), disatria (+),
(+), disfagia (-). disfagia (-). N11  N7 wajah pelo,
N11 angkat bahu angkat bahu -/+,
N9,10 reflek
-/+, menoleh +/+. menoleh +/+. N12
N12 tremor (-), tremor (-), julur faring (+),
julur lidah mgarah lidah mgarah ke
disatria (+),
ke kiri. kiri.
disfagia (-). N11
A : Masalah teratasi sebagian angkat bahu -/+,
P: lanjutkan intervensi no A : Masalah teratasi sebagian menoleh +/+.
1,2,3,4,5,6,7 P: lanjutkan intervensi no N12 tremor (-),
1,2,3,4,5,6 julur lidah
mgarah ke kiri.

A : Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no
1,2,3,4,5,6,7