1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. A
b. Umur : 6 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Perum Flamboyan no. 3 Banyuwangi, Jawa Timur
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 201909
i. Tanggal MRS : 31 Juli 2020 / 09.00 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2020 /12.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Penyakit Celiac

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. B
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Guru SMA
f. Pendidikan : S1 Pendidikan Matematika
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Perum Flamboyan no. 3 Banyuwangi, Jawa Timur

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
a. Keluhan saat MRS
pasien mengatakan sering buang air besar >4x sehari dan berlangsung 1 minggu
Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan sering buang air besar sebanyak >4x sehari disertai nyeri perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Keluarga pasien mengatakan bahwa An. A Diare disertai nyeri perut selama 1 minggu
dan sudah di bawa berobat, tetapi tidak sembuh-sembuh. Pada tanggal 31 Juli jam 09.00
WIB pasien di bawa ke Rumah Sakit Blambangan, pasien masuk ke IGD dan
 2

mendapatkan pemeriksaan pengobatan dan perawatan, setelah itu pasien di MRS kan
Ruangan Kenanga untuk mendapatan penanganan yang lebih intensif dan disarankan
untuk rawat inap terlebih dahulu. Pada tanggal 31 Juli 2020 jam 12.00 saat di lakukan
pengkajian, pasien mengatakan masih sering buang air besar dan perut nya teraba keras.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan Glasgow coma scale E: 4, V: 5, M:
6 jumlah 15 kesadaran Composmentis. P : Nyeri perut muncul pada saat melakukan
aktivitas dan nyeri berkurang pada saat tidur , Q : Nyeri seperti dililit, R : di seluruh
bagian perut, S : Skala 7 (tidak bisa beraktifitas secara mandiri) T : Sakit perut berulang

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan An. A tidak mempunyai penyakit masa lalu yang
membehayakan sebelumnya

5. Riwayat Imunisasi Dasar

Ibu pasien mengatakan An. A sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap : Hepatitis,
Polio, vaksin BCG, Imunisasi DPT, Imunisasi MMR (Mums, Morbili dan Rubella)

6. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama ke
pasien

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Keluarga pasien mengatakan perkembangan An.A normal, pasien dapat mengikat tali
sepatu sendiri, menggunakan peralatan makan dengan benar dan dapat menulis dengan
jelas dan dapat membuat gambar yang jelas disertai warna

b. Motorik Kasar
Keluarga pasien mengatakan perkembangan An.A normal, pasien dapat menendang bola
ke gawang, menggiring bola ke ring basket dan dapat berenang

c. Bahasa / Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan An. A dapat berkomunikasi dan berbahasa dengan baik,
lancar dan jelas seperti bisa membentuk kalimat sederhana namun lengkap, dengan 5
hingga 7 kata, menunjukkan minat pada buku yang sesuai usia, penasaran dengan arti
kata-kata yang tidak di kenal.

d. Adaptasi Sosial
Keluarga pasien mengatakan An.A dapat beradaptasi dengan baik bersama keluarga
maumpun bersama teman-temannya
 3

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis
- keluarga pasien mengatakan An.A sekarang sudah mulai mandiri, mulai peduli tentang
cara teman-temannya memandang dirinya dan sudah bisa memahami lelucon sederhana

b. Status Sosial
keluarga mengatakan hubungan An. A dengan teman-temannya sangat baik
- Keluarga mengatakan An. A dapat mengikuti kegiatan di sekolah
- Keluarga mengatakan belum mengetahui pasti tentang penyakit anaknya

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

- Keluarga mengatakan An. A masih bisa melakukan kegiatan ibadah sholat lima waktu

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
- Keluarga mengatakan frekuensi makan An. A sebelum sakit yaitu 3x sehari, jenis
(nasi, lauk dan sayur) 1 piring habis
- Keluarga mengatakan frekuensi minum sebelum sakit yaitu 7x sehari, jenis (air
putih, the dan susu), 1 gelas air

2). Saat Sakit

- Keluarga mengatakan frekuensi makan saat sakit menurun hanya 1x sehari, jenis
(nasi, lauk dan sayur), hanya habis ½ piring
- Keluarga mengatakan frekuensi minum saat sakit menurun menjadi 4x sehari,
jenis (air putih) porsi 1 gelas

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan frekuensi BAB sebelum sakit adalah 2x/sehari, berwarna
kuning, konsistensi lembek

b). Saat Sakit

Keluarga mengatakan frekuensi BAB saat sakit adalah >4x sehari, berwarna kuning
keputihan, konsistensi cair bercampur lendir dan berbusa, disertai perut terasa
melilit

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan frekuensi BAK sebelum sakit adalah 8x/sehari, berwarna
kuning, konsistensi cair dan tidak ada keluhan pada saat buang air kecil

b). Saat Sakit

 4

Keluarga mengatakan frekuensi BAK pada saat sakit adalah 5x/sehari, berwarna
kuning, konsistensi cair dan tidak ada keluhan pada saat buang air

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pola kebersihan diri pada saat sebelum sakit adalah mandi
2x/sehari, ganti pakaian 3x/sehari, gosok gigi 3x/sehari, dan keramas 3x/minggu

2). Saat Sakit

Keluarga mengatakan pola kebersihan diri pada saat sakit adalah mandi 2x/sehari,
ganti pakaian 3x/sehari, gosok gigi 3x/sehari, dan keramas 3x/minggu

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan An. A sebelum sakit dapat mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menulis, menggambar dan bermain sepak bola

2). Saat Sakit

Keluarga mengatakan An. A pada saat sakit tidak melakukan aktifitas lain kecuali
hanya sholat

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
- Keluarga mengatakan pola istirahat dan tidur sebelum sakit adalah lama tidur
siang 1-3 jam lamanya
- Keluarga mengatakan pola istrahat dan tidur sebelum sakit adalah tidur malam
hanya 8 jam lamanya

2). Saat Sakit

- Keluarga mengatakan pola istrahat dan tidur saat sakit adalah tidur siang hanya ½
jam lamanya
- Keluarga mengatakan pola istrahat dan tidur saat sakit adalah tidur malam hanya 7
jam lamanya

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Pasien tampak pucat dan lemas

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 37’ C
BB : 19 kg TB : 110 cm
LL : 17 cm LK : 25 cm
 5

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
mesochepal, tidak berketombe, tidak ada massa,tidak nyeri tekan, pertumbuhan
rambut lebat, berwarna hitam dan wangi

2). Hidung
hidung tidak ada polip,tidak ada pernafasan cuping hidung

3). Telinga
simetris, tidak ada serumen,pendengaran baik

4). Mata
Mata cekung, tidak ada secret, sclera putih, kunjungtiva pucat

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut : bersih,tidak ada stromatis, terdapat karies gigi, mukosa kering dan pucat
Lidah : warna merah, tidak ada ulkus
Tonsil : berwarna merah, tidak ada pembengkakan, normal T1
Pharing : Tidak ada peradangan

6). Leher dan Tenggorokan

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,getah bening,&vena jugularis.

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
datar, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, warna kulit merata

(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, vocal fremitus: tidak ada perubahan
vibrasi pada saat pasien menyebutkan 77

(3). Perkusi
Suara resonan

(4). Auskultasi
Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Penyebaran kulit merata, tidak ada lesi

(2). Palpasi
 6

Tidak ada nyeri tekan

(3). Perkusi
Suara pekak, tidak ada kardiomegali (pembesaran jantung)

(4). Auskultasi
S1 dan S2 tunggal reguler

8). Payudara
(a). Inspeksi
-

(b). Palpasi
-

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra

(b). Auskultasi
Bising usus meningkat 39x/menit

(c). Palpasi
Tidak teraba benjolan, teraba perut keras

(d). Perkusi
Suara timpani

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ekstremitas Atas : simetris, jumlah jari lengkap
Ekstremitas Bawah : simetris,jumlah jari lengkap
Kekuatan otot : Penuh
Akral : dingin

11). Genetalia dan Anus

Bersih, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar batholini, testis turun dan
berjumlah 2

12). Pemeriksaan Neurologi

12 syaraf nervus kranial normal
 7

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien
ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2 +

Total Skor : 4

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
 (Tersangka) infeksi human immunodeficiency sumbing).
virus (HIV).  Trauma
 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik. metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan Dokter) laparatomi, torakotomi).
......................................................................  Terpasang stoma.
Intepretasi skor:
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko
berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty)

13. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 28 Mei 2019 jam 11.00 WIB
• Uji deteksi antibody antigladin IgG dan IgA positif
• Biopsy yeyunum yang menunjukkan permukaan mukosa yang datar dengan
atrofi vili hiperplastik
• Tes Genetik HLA-DQ2 atau HLA-DQ8 Hasil positif

14. Penatalaksanaan
Diet bebas gluten diet adalah gandum, barley, dan gandum hitam
Terapi: terpasang IVFD RL 500 cc/24 jam, 6 tpm terpasang di tangan kiri

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

 8

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya, begitupun dengan harapan
keluarga klien

16. Genogram

Ket :

= Pr (meninggal) = pasien Laki-laki

= LK (meninggal) = Garis keturunan

= Perempuan = laki-laki

= tinggal dlm 1 rumah

= Garis pernikahan

Banyuwangi, 30 Juni 2020

Mahasiswa
 9

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. A

No. Register : 201909

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : keluarga pasien mengatakan An. A Resiko Hipovolemia Kelainan inflamasi
sering buang air besar sebanyak >4x
sehari selama seminggu Penyakit autoimun oleh
makanan gluten dan
DO :
protein
- KU lemas
- Konsistensi : cair
Factor genetic dan
- Konjungtiva : pucat lingkungan
- Mukosa bibir kering
- Infus IV FD RL 500 cc/24 jam, 6 Hilangnya toleransi
terhadap gluten
tpm terpasang di tangan kiri
- Akral dingin CRT >3 detik
Berkembang lesi di usus
- bising usus 39x/menit
halus
- konsistensi feses : cair, berlendir dan
berwarna kuning
Mempengaruhi proses
Keputihan pencernaan
- Intake cairan oral 1200 ml/hari
- Output cairan 2400 liter Invasi virus & bakteri ke
sal. Gastrointestinal
- Intake makanan 1x/hari, ½ piring

Invasi pada
mukosa,memproduksi
 10

enterotoksin

Gastrointestinal

gg. gastrointestinal

diare

Asupan nutrisi tidak

adekuat

Resiko Hipovolemia

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

No. Register : 201909

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Risiko Hipovolemia b/d Diare
31 Juli
2020
11
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

No. Register : 201909
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
31 1. Dengan dilakukannya SLKI STATUS CAIRAN SDKI MANAJEMEN HIPOVOLEMIA I.03116 1. Mengetahui tanda
Juli
perawatan 3x 24 jam L.03028 gejala hipovolemia
202 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
0 diharapkan pasien tidak 1. Intake cairan 2. Memantau masuk dan
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
Buang air besar >4 kali meningkat keluarnya cairan
teraba lemah, tekanan darah menurun,
sehari 2. Membrane mukosa 3. Memberikan rasa
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
lembab nyaman pada pasien
menurun, membrane mukos akering,
3. Turgor kulit membaik 4. Memenuhi kebutuhan
volume urine menurun hematocrit
4. Asupan makanan cairan pasien
meningkat, haus, lemah)
meningkat
2. Monitor intake dan output cairan
5. berat badan pasien
3. Hitung kebutuhan cairan
meningkat
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
7. Anjurkan menghindari posisi mendadak
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCL, RL)
9. Kolabrasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. Glukosa 2,5%, NaCL 0,4%)
13
 14

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

No. Register : 201909
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
31 Juli 12.00 1 Mengukur tekanan darah, suhu, nadi, kekuatan nadi,
2020
BB, akral
TD : 100/70
Suhu : 37’ C
Nadi : 80x/menit
Akral dingin CRT >3 detik
Kekuatan nadi lemah
BB 19 kg

Memposisikan pasien modified trendelenburg

13.00

Mencatat jumlah cairan yang masuk dan keluar setiap

14.00 24 jam pada pasien di buku catatan dokumentasi
Minum : 2000 ml/hari
Urine : 2400 liter

Memasang dan mengganti cairan infus IV FD RL 500

cc/24 jam
15.00

Memberikan air putih pada pasien

16.00
2000 ml/ hari

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A

No. Register : 201909
 15

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO
31 Juli 2020
DX
Jam 12.00
1. DS : Keluarga pasien
mengatakan An. A masih BAB
>4x sehari
DO :
- KU lemas
- Mukosa bibir kering
- Nadi lemah
- konjungtiva pucat
- bising usus 39x/menit
- Mata cekung
- BB 19 kg
- Frekuensi minum: 4x
sehari , 1 gelas air putih/1200
ml
- frekuensi makan 1x sehari,
½ piring (makanan bebas
gluten)
- Frekuensi BAB >4x
sehari i, warna: Kuning
keputihan, berlendir dan
berbusa, konsistensi : Cair
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
4 sehari, warna: Kuning
31 Juli 2020
Jam 14.00
DS : Keluarga pasien
mengatakan An. A masih
BAB >4x sehari
DO :
- KU cukup
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva pucat
- BB 20 kg
- bising usus 35x/menit
- Mata cekung
- Frekuensi minum: 6x
sehari, 1 gelas air putih/1800
ml
– frekuensi makan 2x sehari,
½ piring (makanan bebas
gluten)
- Frekuensi BAB 4x kali
dalam sehari, warna: Kuning
keputihan, berlendir dan
berbusa ,konsistensi : Cair
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, BAB <4x kali dalam
31 Juli 2020
Jam 16.00
DS : Keluarga
pasien mengatakan
An. A BAB <4x
sehari
DO :
- KU cukup
- Mukosa bibir
lembab
- Konjungtiva
anemis
- Mata cekung
- BB 21 kg
- bising usus
34x/menit
- Frekuensi
minum 7x sehari 1
gelas air putih : 3x
sehari/2100 ml
- frekuensi makan 3x
sehari, 1 piring habis
( makanan bebas
gluten)
- Frekuensi
konsistensi : lembek

A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi 2, 3
 16

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada An.A dengan Resiko Hipovolemia

 17

DISUSUN OLEH :
MAHASISWA

YASINTA NOER
2018.02.050

Telah diperiksa dan di setujui pada tanggal Juli 2020

Pembimbing Institusi

(FRANSISKA ERNA D M., Kep)

LEMBAR KONSULTASI

NAMA : YASINTA NOER

NIM : 2018.02.050

PRODI : S1 KEPERAWATAN

JUDUL ASKEP : PENYAKIT CELIAC

 18

No. Tanggal Revisi Paraf

1. 05 Agustus 2020 - Genogram

- Mengganti diagnosa, intervensi, catatan

keperawatan, catatan perkembangan

2. 31 Agustus 2020 - Mengganti tgl pengkajian

- Memperbaiki riwayat penyakit

psikologis, dan riwayat perkembangan