1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An.A
b. Umur : 7 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/indonesia
f. Alamat : Songgon, Banyuwangi
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 634711
i. Tanggal MRS : 29 april 2020
j. Tanggal Pengkajian : 29 april 2020
k. Diagnosa Medis : Difteri
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 34 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan: Menikah
h. Suku Bangsa : Indonesia.
i. Alamat : Songgon, banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Pasien demam

b. Keluhan saat Pengkajian

Ny.S Mengatakan anaknya demam dan nyeri telan

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Ny.S mengatakan suhu badan anaknya tinggi dan merasa nyeri telan,serta lemas pada
tanggal 27 april 2020, kemudian pasien dibawa ke bidan terdekat pada tanggal 28 april
2020 dan dicurigai suspek difteri.
 2

Pasien dirujuk di rumah sakit umum daerah genteng pada tanggal 29 april 2020 dan
ditetapkan sebagai suspek difteri .

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Ny.S mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah mengalami sakit seperti yang dialami
sekarang

5. Riwayat Imunisasi Dasar

Ny.S mengatakan imunisasinya lengkap berdasarkan ingatan orang tua dan keadaan ahir
sembuh

6. Riwayat Kesehatan keluarga

Ny.S mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Ny.S mengatakan anaknya sudah bisa menggambar dan mewarnai

b. Motorik Kasar
Ny.S mengatakan anaknya sudah bisa menjaga keseimbangan misalnya mengangkat 1 kaki

c. Bahasa / Komunikasi
Ny.S mengatakan anaknya sudah bisa mencontoh kata-kata dari orang lain

d. Adaptasi Sosial
Ny.S mengatakan anaknya sudah bisa makan sendiri, bernyanyi didepan teman sekalasnya

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis
Pasien kooperatif dengan perawat dan masih bisa berinteraks baik dengan keluarganya

b. Status Sosial
Ny.S mengatakan anaknya di ajarkan untuk sekolah dan mengaji

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Ny.S mengatakan anaknya di ajarkan untuk mengenal tuhan sejak usia dini

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit

Ny.S mengatakan sebelum sakit pasien biasa mengkonsumsi makanan

nasi, sayur dan lauk pauk dengan frekuensi 3 x sehari dengan porsi anak-anak.
 3

2). Saat Sakit

Ny.S mengatakan saat sakit anaknya makan dari yang disediakan rumah sakit dengan
frekuensi 2 sendok kemudian pasien mengeluh sakit saat menelan.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit

Ny.S mengatakan sebelum MRS pasien buang air besar ±1-2x/hari dengan
konsistensi feses lembek, berwarna kuning, bau khas feses dan tidak ada kelainan
saat BAB.

b). Saat Sakit

Ny.S mengatakan selama di RS belum BAB sama sekali

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit

Ny.S mengatakan sebelum MRS BAK pasien ±4-6x/hari urine jernih berwarna
kuning tidak ada kelainan saat BAK dan bau khas BAK

b). Saat Sakit

Ny.S mengatakan selama di RS anaknya BAK melalui pispot

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit

Ny.S mengatakan sebelum sakit pasien selalu menjaga kebersihan diri dengan mandi
±2-3x/hari dengan cuci rambut, dan menggosok gigi

2). Saat Sakit

Ny.S mengatakan saat di RS anaknya hanya di seka pagi dan sore

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Ny.S mengatakan anaknya bermain dengan kawan-kawanya di daerah rumah

2). Saat Sakit

Ny.S mengatakan saat sakit anaknya terbaring di atas tempat tidur dan bermain mobil-
mobilan yang dibawa dari rumah
 4

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit

Ny.S mengatakan sebelum sakit waktu tidur pasien ±5-7jam/hari dengan kualitas
tidur nyenyak

2). Saat Sakit

Ny.S mengatakan saat di RS tidur anaknya terganggu karena tidak nyaman dan nyeri
telan

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Keadaaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
Terpasang infus NACL pada tangan sebelah kiri

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 37,6c
BB : 16 Kg TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

- Kepala normacepali
- rambut pendek
- tidak ada ketombe
Palpasi
- Tidak ada benjolan pada kepala
- Tidak ada pendarahan

2). Hidung

Inspeksi
- Bentuk hidung simetris
- Terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan
 5

3). Telinga

Inspeksi
- telinga kanan dan kiri simetris
- Serumen - I -
- Tidak ada lesi
- Tidak ada cairan
Palpasi
- Tidak ada benjola - I-
- Tidak ada massa
- Tidak ada nyeri tekan

4). Mata

Mata simetris, pupil isokor, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut bersih, kebersihan gigi cukup, tidak terdapat stomatitis, - tidak ada pembesaran
tonsil

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi
- tidak ada lesi
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi

Bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris

(2). Palpasi

Vocal vremitus teraba normal

(3). Perkusi

- Suara ketuk sonor

 6

(4). Auskultasi
Vesikuler

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
tidak tampak ictus cordis pada ics V midclavicula sinistra

(2). Palpasi
Ictus cordis teraba pada ics V midclavicula sinistra
(3). Perkusi
Bunyi pekak
Kanan atas : ics 2 linea parasternalis dextra
Kanan bawah : ics 4 linea parasternalis dextra
Kiri atas : ics 2 linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : ics 4 linea parasternalis sinistra

(4). Auskultasi

bunyi jantung s1 dan s2 tunggal

S1 lup ketika katup semilunar membuka dan katup av menutup
S2 dup ketika katup trikus dan bikus membuka dan semilunar menutup
8). Payudara
(a). Inspeksi

- Payudara kanan dan kiri simetris

- Tidak ada lesi

(b). Palpasi
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri tekan

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
- Bentuk abdomen simetris
- Tidak ada lesi
- Tampak bersih

(b). Auskultasi
Bising usus 18x/menit

(c). Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
- tidak ada pembesaran hepar
 7

(d). Perkusi
Tympani
- Tidak ada nyeri ketuk ginjal

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Akral hangat
- CRT <2 detik
- Edema (-)
- Kekuatan otot
5 5
5 5
- Terpasang infus pada tangan kanan
11). Genetalia dan Anus
Pasien berjenis kelamin laki-laki, genetalia bersih

12). Pemeriksaan Neurologi

Keadaaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
Terpasang infus NACL pada tangan sebelah kiri
Gcs 4-5-6
Pasien tampak rewel

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien
ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2 +

Total Skor : .......4........

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
 (Tersangka) infeksi human immunodeficiency sumbing).
 8

virus (HIV).  Trauma

 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik. metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi).
Dokter) .................................................................  Terpasang stoma.
.....
Intepretasi skor:
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty)

13. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab
(sputum)

14. Penatalaksanaan
Infus NACL
Eritromicyn 4x1
Profilaksis 4x1
Pacacetamol 4x1

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

keluarga berharap agar pasien lekas sembuh sehingga bisa pulang dan berkumpul dengan
keluarga kembali.

16. Genogram
 9

ANALISA DATA

Nama Pasien : An.A

No. Register :634711

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

DS : Ny.S mengatakan anaknya demam Hipertermi Hipotalamus

1.
DO : suhu : 37,6c
Nadi: 90x/mnt PG naik
Rr: 20x/mnt
Tidak ada tanda kejang
Suhu naik

hipertermi

2.
Gangguan Menelan Hipotalamus
DS : Ny.S mengatakan anaknya nyeri ketika
dibuat makan
PG naik
DO : suhu : 37,6c
Nadi: 90x/mnt
Rr: 20x/mnt Metabolisme
BB : 16 kg meningkat
-Tampak lemas Suhu naik

nafsu makan
menurun

nyeri telan

Gangguan
Menelan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 10

Nama Pasien : An.A

No. Register :634711

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan sushu
29 Apr 20 tubuh

2. Gangguan Menelan berhubungan dengan nyeri saat

menelan
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.A

No. Register :634711
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONA
L
29 1. Setelah dilakukan 1. Tidak ada tanda kejang Observasi
apr tindakan selama 3x24 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
20 jam diharapkan suhu 2. Tidak ada kemerahan pada 2. Monitor frekuensi napas
tubuh turun. kulit 3. Monitor tekanan darah
Terauptik
1. Baringkan pasen agar tidak jatuh
2. Pasang akses IV
3. Perhatkan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
4. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)

Edukasi
1. Jelakan jenis obat, alasan pemberian

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis tentang
pemberian obat analgesik

2. 1. Pasien tidak gelisah

Setelah dilakukan Observasi
tindakan selama 3x24 2. Tidak terjadi hematemesis 1. Identifikasi makanan yang di programkan
jam diharapkan nyeri 2. Identifikasi kemampuan menelan
telan berkurang

Terauptik
 12

1. Berikan posisi duduk semi fowler saat

makan
2. Sediakan lingkungan selama waktu makan
3. Berikan makanan hangat, jika
memungkinkan
Edukasi
1. Anjurkan orang tua atau keluarga
membantu member makan pada pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum
makan ,jika perlu
 13

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.A

No. Register : 634711
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
12.00 1. 3. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi,
napas, tekanan darah
29 apr 20 R/ Pasien terkaji nadi,suhu,napas,dan tekanan
12.15 darah
4. Baringkan pasen agar tidak jatuh
12.20 R/ pasien terbaring diatas tempat tidur
5. Pasang akses IV
R/ pasien terpasang infus NACL pada tangan
12.45 sebelah kiri
6. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
12.55 R/ terlaksana oleh perawat
7. Jelakan jenis obat, alasan pemberian
R/ keluarga memahami maksud dan tujuan
13.00 perawat
8. Kolaborasi dengan tim medis tentang
pemberian obat analgesic
R/ pemberian paracetamol

2.
1. Identifikasi makanan yang di programkan
R/ makanan dari RS berupa bubur halus
2. Identifikasi kemampuan menelan
R/ pasien merintih saat menelan
3. Berikan posisi duduk semi fowler saat
makan
R/ pasien kooperatif
4. Sediakan lingkungan selama waktu makan
R/ terlaksana pemberian lingkungan
nyaman
5. Anjurkan orang tua atau keluarga
membantu memberi makan pada pasien
R/ Ny.s yang memberikan makan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.A

No. Register : 634711
 14

NO TANGGAL 01 mei
TANGGAL 29 apr 20 TANGGAL 30 apr 20
DX 20
1. S : Ny.S mengatakan anaknya S : Ny.S mengatakan anaknya S : Ny.S
demam demam turun mengatakaan anaknya
demam turun
O : suhu : 37,6c O : suhu : 36,8c
Nadi: 90x/mnt Nadi : 89x/menit O : suhu : 36,4c
Rr: 20x/mnt RR: 19x/menit Nadi : 78x/menit
Tidak ada tanda kejang Tidak ada tanda kejang RR: 19x/menit
Pemberian obat oral: Lanjut pemberian obat Tidak ada tanda
Eritromicyn 4x1 kejang
oral :Eritromicyn 4x1
Profilaksis 4x1 Lanjut pemberian
Profilaksis 4x1
Pacacetamol 4x1 obat
Pacacetamol 4x1
oral :Eritromicyn 4x1
A : masalah teratasi sebagian Profilaksis 4x1
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
P : intervensi
dihentikan

S: Ny.S mengatakan
S : Ny.S mengatakan anaknya anaknya nyeri
2. S : Ny.S mengatakan anaknya nyeri berkurang berkurang
nyeri ketika dibuat makan
O : P :Nyeri dirasa saat O: Nyeri berkurang
O: P :Nyeri dirasa saat menelan saat menelan
menelan Q : Nyeri dirasa di daerah Q : Nyeri dirasa
Q : Nyeri dirasa di daerah esofagus di daerah esofagus
esofagus R : Nyeri seperti diremas- R : Nyeri seperti
R : Nyeri seperti diremas- remas diremas-remas
remas S : skala 3 S : skala 2
S : skala 5 T : Nyeri berkurang saat  T : Nyeri
T : Nyeri timbul saat makan berkurang
makan saat
makan
A : masalah belum teratasi A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : lanjutkan
intervensi