BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI FISIOLOGI

Gambar 2.1 Sistem Lifatik (Pearce Evelyn, 2009 dalam handayani 2013).

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang

memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi

dan kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung

protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke

seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Yang membentuk sistem limfatik

dan cairan yang mengisi pembuluh ini disebut limfe. Komponen

Sistem Limfatik antara lain pembuluh Limfe, kelenjar limfe (nodus limfe),

limpa, tymus dan sumsum tulang (Pearce Evelyn, 2009 dalam handayani

2013)

2.1.1 Anatomi fisiologi sistem limfatik

a.   Pembuluh limfe

Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat

kecil atau sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ

dalam vili usus terdapat pembuluh limfe khusus yang disebut

 lakteal yang dijumpai dala vili usus. Fisiologi kelenjar limfe

hampir sama dengan komposisi kimia plasma darah dan

mengandung sejmlah besar limfosit yang mengalir sepanjang

pembuluh limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh

limfe yang mengaliri usus disebut lakteal karena bila lemak

diabsorpsi dari usus sebagian besar lemak melewati pembuluh

limfe. Sepanjang pergerakan limfe sebagian mengalami tarikan

oleh tekanan negatif di dalam dada, sebagian lagi didorong oleh

kontraksi otot (Pearce Evelyn, 2009 dalam handayani 2013).

Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein

dari jaringan ke dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari

kelenjar limfe ke sirkulasi darah, membawa lemak yang sudah

dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi darah. Susunan limfe yang

melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring dan

menghancurkan mikroorganisme, menghasilkan zat antiboi untuk

melindungi terhadap kelanjutan infeksi (Pearce Evelyn, 2009

dalam handayani 2013).

b. Kelenjar limfe (nodus limfe)

Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira

10 – 25 mm. Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan

yang susunan isinya hampir sama dengan plasma darah dan cairan

jaringan. Bedanya ialah dalam cairan limfe banyak mengandung

sel darah limfosit, tidak terdapat karbon dioksida, dan mengandung

sedikit oksigen. Cairan limfe yang berasal dari usus banyak

 mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal

dari  cairan jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler –

kapler limfe dan seterusnya akan masuk ke dalam peredaran darah

melalui vena. Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda

asing, pembentukan limfosit, membentuk antibodi, pembuangan

bakteri, membantu reasoprbsi lemak (Pearce Evelyn, 2009 dalam

handayani 2013).

c. Limpa

Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah

kiri abdomen di daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11.

Limpa berdekatan pada fundus dan permukaan luarnya menyentuh

diafragma. Jalinan struktur jaringan ikat di antara jalinan itu

membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari jaringan limpa dan

sejumlah besar sel – sel darah. Fungsi limpa sebagai gudang darah

seperti hati, limpa banyak mengandung kapiler – kapiler darah,

dengan demikian banyak arah yang mengalir dalam limpa, sebagai

pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan eritrosit

terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di

dala limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut

dapat mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat

dipisahkan dari zat besinya, mengasilkan zat antibodi (Pearce

Evelyn, 2009 dalam handayani 2013).

d. Thymus 
 Kelejar timus terletak di dalam torax, kira – kira pada

ketinggian bifurkasi trakea. Warnanya kemerah – merahan dan

terdiri dari 2 lobus. Pada bayi baru lahir sangat kecil dan beratnya

kira – kira 10 gram atau lebih sedikit; ukurannya bertambah pada

masa remaja beratnya dari 30 – 40 gram dan kemudian mengkerut

lagi. Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan produksi

antibody dan sebagai tempat berkembangnya sel darah putih

(Pearce Evelyn, 2009 dalam handayani 2013).

2.1.2 Lokasi-lokasi nodus limfe

Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah

palatin (langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel

limfatik di usus halus, apendiks dan limfa (Pearce Evelyn, 2009 dalam

handayani 2013).

2.1.3 Fisiologi sistem limfatik

Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut :

a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe

dari jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu

bersirkulasi dalam jaringan tubuh.

b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein

didalam cairan  jaringan ke dalam aliran darah.

c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan

berbahaya.

d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi

 e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi

yang telah dicerna, terutama lemak.

2.2 KONSEP MEDIS

2.2.1 DEFINISI

Limfoma Non Hodgkin adalah keganasan primer berupa

gangguan proliferatif tidak terkendali dari  jaringan limfoid

(limfosit B dan sistem sel limfosit T) (Schwartz M William, 2010).

Limfoma non Hodgkin (LMNH) adalah neoplasma yang

ganas pada sistem limfatik dan jaringan limfoid. Seperti halnya

kebanyakan neoplasma anak, penyebab LMNH juga tidak

diketahui. Sejumlah faktor, seperti infeksi virus, imunodefisiensi,

aberasi kromosom, imunostimulasi kronis, dan pemajanan terhadap

lingkungan memicu terjadinya limfoma maligna (Betz, 2010).

Limfoma Non Hodgkin merupakan kelompok heterogenus

sel B dan sel T neoplasma pertama timbul pada limfa node dengan

variasi klinis dan temuan biologis biasaya menyebar ke seluruh

tubuh. Beberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat

(dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan

cepat (dalam beberapa bulan) (Zahra, 2012).

2.2.2 KLASIFIKASI LNH

Menurut (William, 2010) ada 2 klasifikasi besar  penyakit Limfoma

Non Hodgkin yaitu:

1. Limfoma non Hodgkin agresif.

 Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal

sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi.

Karena sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin agresif 

ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama ‘agresif’

kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering

memberikan respon sangat baik terhadap

pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon

baik terhadap standar pengobatan lini pertama,sering berhasil

baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada

kenyataannya, limfoma non hodgkin agresif lebih mungkin

mengalami kesembuhan total daripada limfoma non

Hodgkin indolen.

2. Limfoma non Hodgkin  indolen.

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal

sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level

rendah. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan

gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa

saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan,

seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya.

Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran

kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.

Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah,

atau suatu sinar-X, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang

abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan

 terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering

adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan

sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada

saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari

limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen

tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak

diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama

terdiagnosis.

2.2.3 ETIOLOGI

Menurut (Mozaheb, 2012), belum ditemukan penyebab

yang pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko yang

mempengaruhi terjadinya penyakit yaitu :

1) Umur : sebagian besar Limfoma Non-Hodgkin ditemukan pada

orang dengan usia 60 tahun atau lebih. Namun pada beberapa

tipe ditemukan juga menyerang orang yang berusia muda.

2) Gender: sebagian besar resiko terjadinya Limfoma Non-

Hodgkin umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan.

Namun pada beberapa tioe lebih banyak terjadi pada wanita dan

diketahui peyebabnya.

3) Ras: di AS orang Amerika kulit putih lebih rentan terkena

Limfoma Non-Hodgkin dari pada orang Amerika kulit hitan,

maupun orang Amerika keturunan Asia.

4) Paparan Zat Kimia: beberapa penelitian mengatakan bahwa

bahan kimia seperti benzena dan insektisida berhubungan dalam

 meningkatkan resiko terkena Limfoma Non-Hodgkin. Beberapa

juga mengatakan obat-obatan yang digunakan untuk terapi

kanker juga dapat meningkatkan resiko terkena NHL beberapa

tahun kemudian.

5) Paparan radiasi: orang yang dapat bertahan hidup pada daerah

yang pernah mengalami ledakan bom nuklir memiliki resiko

lebih tinggi untuk terkena kanker, salah satunya Limfoma Non-

Hodgkin. Orang yang menjalani pengobatan menggunakan

radiasi, juga dapat meningkatkan resiko terkena NHL di

kemudian hari.

6) Sistem imun yang lemah: seseorang dengan sistem imun yang

lemah dapat meningkatkan resiko terkena NHL. Selain itu

seseorang yang terinfeksi visurs HIV juga beresiko terkena

NHL.

7) Penyakit Autoimun: suatu penyakit dimana sistem imun

menyerang jaringan/sel tubuh maupun sel asing yang masuk.

Contoh penyakit Autoimun adalag Rheumatoid Arthritis dan

Systemic Lupus Erythematosus dapat meningkatkan resiko

terkena NHL.

8) Infeksi virus: infeksi virus yang menyerang DNA maupun

lImfosit dapat mengubah DNA dan Limfosit menjafi sel-sel

kanker. Virus tersebut diantaranya Epstein-Barr Virus (EBV)

dan HTLV-1 virus.

2.2.4 PATOFISIOLOGI
 Handayani, 2013 menyatakan usia, gender, ras, paparan zat

kimia dan radiasi, infeksi virus, penyakit autoimun dan sistem

imun yang lemah dapat menyebabkan terjadinya pembesaran

kelenjar getah bening. Poliferasi jaringan limfoid yang tidak

terkendali karena faktor-faktor resiko diatas menyebabkan

terjadinya perubahan rangsangan imunologik yang nantinya akan

menimbulkan masalah yaitu adanya ancaman status kesehatan,

proses penyakit yang akan mengakibatkan destruksi gangguan

syaraf serta menimbulkan gangguan metabolisme tubuh.

Masalah ancaman perubahan status kesehatan akan

mengakibatkan fungsi peran pasien berkurang sehingga pola

interaksi juga menurun. Penurunan pola interaksi menyebabkan

terjadinya perolehan inforrmasi yang kurang mengenai

penyakitnya sehingga biasanya pasien akan cemas.

Proses penyakit yaitu pembesaran kelenjar limfoid akan

menyebabkan terjadi gangguan pada syaraf yaitu adanya tekanan

pada saraf oleh kelenjar yang mmbesar/tumor sehingga akan

memunculkan ras nyeri. Perubahan rangsangan imunologik secara

tidak langsung akan mempengaruhi metabolisme tubuh, sehingga

ketika rangsangan imunologik berubah menjadi tidak baik, maka

akan terjadi gangguan pada metabolisme tubuh. Gangguan

metabolisme ini akan menimbulkan perasaan mual, kurang nafsu

makan, maupun iritasi lambung karena proses metabolisme yang

terganggu. Semua hal tersebut mengakibatkan pemasukan nutrisi

 untuk tubuh menjadi terganggu. Semua hal tersebut mengakibatkan

penurunan berat badan, sehingga memunculksn masalah gangguan

nutrisi.

2.2.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum penderita Limfoma Non-Hodgkin yaitu:

1) Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit

2) Demam

3) Keringat malam

4) Rasa lelah yang dirasakan terus menerus

5) Gangguan pencernaan dan nyeri perut

6) Hilangnya nafsu makan

7) Nyeri tulang

8) Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe

yang terkena (Handayani, 2013)

 2.2.6 PATHWAY

Penyakit
Virus Peternak, autoimun Sinar UV Mutasi spontan
pekerja tani
Radiasi
Paparan herbisida
& pelarut organik

Bahan kimia

Mutasi Gen

Perubahan genetik

Keganasan limfosit T dan B

Pembesaran kelenjar
getah bening
Limfoma non Hodgin

Penumpukan
Nyeri perut
cairan di paru
MK : Nyeri Akut
Efusi pleura
Dada Perut
MK : Defisit
Nutrisi
Pembengkakan
Tidak nafsu makan
di leher
Sumsum tulang
Berat badan menurun
MK : Gg. citra
tubuh
 Difusi O2 dan CO2
tidak adekuat

Usus halus Menurunnya

Sesak nafas Metabolisme pembentukan
anaerob leukosit
Malabsorpsi Menurunnya
pembentukan
MK : pola Kelemahan eritrosit Pembentukan
nafas tidak Gangguan Eliminasi antibody menurun
efektif
MK : Eritrosit menurun
Intoleransi
MK : Konstipasi MK : Risiko
aktifitas
Adanya infeksi
Suplai O2 ke
penumpukan sekret
jaringan perifer
menurun

MK : Bersihan jalan MK : Gg. perfusi

napas tidak efektif jaringan Perifer
2.2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Handayani, 2013)
1. Pemeriksaan laboratorium lengkap, meliputi hal berikut.

a. Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED

b. Gula darah

c. Fungsi hati termasuk y-GT, albumin, dan LDH

d. Fungsi ginjal

e. Immunoglobulin.

2. Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetaui

subtipe LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FN HB) ditempat lain

yang dicurigai

3. Ct-Scan atau USG abdomen, untuk mengetaui adanya pembesaran

kelenjar getah bening pada aorta abdominal atau KGB lainnya,

massa tumor abdomen, dan metastase kebagian intraabdominal

 4. Pencitraan toraks (PA dan lateran) untuk mengetahui pembesaran

kelenjar media stinum, bila perlu CT scan toraks.

5. Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat

dilanjutkan dengan tindakan gastroskopi

6. Jika diperlukan pemeriksaan bone scan atau bone survey untuk

meliat keterlibatan tulang (Handayani, 2013).

Tabel 2.1 Tes Diagnostik dan interpretasi pada klien LNH

Jenis pemeriksaan Interpretasi hasil

Hitung darah lengkap:

a)    Sel darah putih (SDP) Variasi normal, menurun atau meningkat secara nyata.
b)   Diferensial SDP Neutofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin

ditemukan. Limfofenia sebagai gejala lanjut.

c)    Sel darah merah dan Hb/Ht Menurun
Eritrosit

d)   Morfologi SDM Normositik, hipokromik ringan sampai sedang

e)    Kerapuhan eritrosit osmotik Meningkat
Laju endap darah (LED) Meningkat selam tahap aktif (inflamasi, malignansi)
Trombosit Menurun (sumsum tulang digantikan oleh limfomi atau

hipersplenisme)
Test comb Reaksi positif (anemia hemolitik), reaksi negative pada

tahap lanjut.
Alkalin fosfatase Mungkin meningkat bila tulang terkena
Kalsium serum Meningkat pada eksaserbasi
BUN Mungkin meningkat bila ginjal terlibat
Globulkin Hipogammaglobulinemia umum dapat terjadi pada
 penyakit lanjut
Foto toraks, vertebra, ekstremitas Dilakukan untuk area yang terkena dan membantu

proksimal serta nyeru tekan pada penetapan stadium penyakit

area pelvis
CT scan dada, abdominal, tulang Dilakukan bila terjadi adenopati hilus dan memastikan

keterlibatan nodus limfe mediatinum, abdominal, dan

keterlibatan tulang.
USG abdominal Mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus

limferetroperitoneal
Biopsy sumsum tulang Menentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi sumsum

tulang terlihat pada tahap luas.

Biopsy nodus limfe Memastikan klasifikasi diagnosis limfoma
Penentuan stadium merupakan salah satu pola penting dalam manajemen

LNH yang bertujuan untuk mengetahui status penyakit dan memilih pengobatan

yang relevan serta memudahkan evaluasi hasil terapi. Klasifikasi yang populer

digunakan adalah klasifikasi menurut Arnn Arborr, 1971 dalam Handayani 2013

sebagai berikut:

Tabel 2.2 Stadium pada LNH

STADIUM INTERPRETASI
Stadium I Terserang satu kelenjar limfe pada daerah tertentu atau

Stadium II ekstra limfatik

Terserang lebih dari satu kelenjar limfe di daerah di atas

Stadium III
diafragma dengan atau tanpa ekstra limfatik

Terserang kelenjar limfe diatas dan di bawah diafragma 

Stadium IV
atau disertai limfoma ekstra limfatik, limpa atau keduanya.

Tersebar menyeluruh pada organ ekstra limfatik dengan

 atau tanpa melibatkan kelenjar limfe.

2.2.8 PENATALAKSANAAN

Menurut Handayani, 2013 pilihan terapi bergantung pada beberapa

hal, antara lain: tipe limfoma (jenis histologi), stadium, sifat tumor

(indolen/agresif), usia, dan keadaan umum pasien, yaitu :

1. LNH INDOLEN / Low grade:

Yang termasuk dalam kelompok ini adalah:

a. SLL/small lymphocytic lymphoma/CLL =chronic lymphocytic

lymphoma

b. MZL (marginal zone lymphoma), nodal, ekstranodal dan splenic)

c. Lymphoplasmacytic lymphoma

d. Follicular lymphoma gr 1-2

e. Mycosis Fungoides

f. Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma )

A. LNH INDOLEN STADIUM I DAN II

Radioterapi memperpanjang disease free survival pada beberapa

pasien. Standar pilihan terapi :

1) Iradiasi

2) Kemoterapi dilanjutkan dengan radiasi

3) Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2 menurut kriteria

4) GELF)

5) Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi

6) Observasi
B. LNH INDOLEN / low grade STADIUM II bulky, III, IV

Standar pilihan terapi :

1. Observasi (kategori 1) bila tidak terdapat indikasi untuk terapi.

Termasuk dalam indikasi untuk terapi:

a) Terdapat gejala

b) Mengancam fungsi organ

c) Sitopenia sekunder terhadap limfoma

d) Bulky

e) Progresif

f) Uji Klinik

2. Terapi yang dapat diberikan:

a) Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini

pertama yaitu R-CVP. Pada kondisi dimana Rituximab

tidak dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi

merupakan pilihan pertama misalnya: COPP, CHOP dan

FND.

b) Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer

c) Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila

kemoterapi kombinasi tidak dapat diberikan/ditoleransi

(cyclofosfamid, chlorambucil)

d) Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan

 e) Kemoterapi intensif ± Total Body irradiation (TBI) diikuti

dengan stem cell resque dapat dipertimbangkan pada kasus

tertentu.

f) Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky)

untuk mengurangi nyeri/obstruksi.

C. LNH INDOLEN/ low grade RELAPS

Standar pilihan terapi:

1) Radiasi paliatif

2) Kemoterapi

3) Transplantasi sumsum tulang

2. LNH AGRESIF / High grade:

Yang termasuk dalam kelompok ini adalah:

a. MCL (Mantle cell lymphoma, pleomorphic variant)

b. Diffuse large B cell lymphoma, Follicular lymphoma gr III, B cell

lymphoma unclassifiable with features between diffuse large B

cell and Burkitt,

c. T cell lymphomas

3. LNH STADIUM I DAN II

Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor <7.5cm) dengan

kriteria: pasien muda risiko rendah atau rendah- menengah (aaIPI score

≤1) dan risiko tinggi atau menengah-tinggi (aaIPI ≥2), bila fasilitas

memungkinkan, kemoterapi kombinasi R-CHOP 6 siklus merupakan

protokol standar saat ini serta dapat dipertimbangkan pemberian

 radioterapi (untuk konsolidasi), atau kemoterapi 3 siklus dilanjutkan

dengan radioterapi.

4. LNH STADIUM I-II (BULKY), III DAN IV

a. Bila memungkinkan, pemberian kemoterpi RCHOP 6siklus ±

radioterapi konsolidasi, dipertimbangkan pada stadium I dan II

b. Uji klinik pada stadium III dan IV

5. LNH REFRAKTER/RELAPS

a. Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat diberikan

terapi salvage dengan radioterapi jika area yang terkena tidak

ekstensif. Terapi pilihan bila memungkinakan adalah kemoterapi

salvage diikuti dengan transplantasi sumsum tulang

b. Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE.

2.2.9 KOMPLIKASI

Menurut Handayani, 2013 komplikasi LNH yaitu :

1. Akibat langsung penyakitnya

a. Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf

b. Mudah terjadi infeksi, bisa fatal

2. Akibat efek samping pengobatan

a. Aplasia sumsum tulang

b. Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin

c. Gagal ginjal oleh obat sisplatinum

d. Neuritis oleh obat vinkristin.

2.3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Pengkajian

1) Identitas klien

Meliputi nama, usia (biasanya yang lebih banyak mengalami

LNH yaitu >55 tahun ), jenis kelamin, agama, status perkawinan,

kebangsaan, pekerjaan, alamat, pendidikan, tanggal atau jam

MRS, dan diagnosa medis.

2) Keluhan Utama

Pada umumnya pasien mengeluh tindak nyaman kerena adanya

benjolan.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada umumnya pasien dengan limfoma didapat keluhan benjolan

terasa nyeri bila ditekan, kadang-kadang disertai dengan kesulitan

bernafas, gangguan penelanan, berkeringat di malam hari.Pasien

biasanya mengalami dendam dan disertai dengan penurunan BB.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pasien dengan limfoma biasanya diperoleh riwayat penyakit

seperti pembesaran pada area seperti : leher, ketiak, dada, dll.

5) Riwayat kesehatan keluarga

 Meliputi susunan anggota keluarga yang mempunyai penyakit

yang sama dengan pasien, ada atau tidaknya riwayat penyakit

menular, penyakit turunan seperti DM, Hipertensi, dan lain-lain.

6) Aktivitas/istirahat

1. Gejala

a) Kelelahan, kelemaan, malaise umum

b) Kehilangan produktivitas dan penurunan toleransi latihan

c) Kebutuan tidur dan istirahat lebih banyak

2. Tanda

a) Penurunan kekuatan

b) Bahu merosot

c) Jalan lamban

d) Kelelahan

7) Sirkulasi

1. Gejala : palpitasi, angina/nyeri dada, dipsnea pada saat

beraktivitas

2. Tanda :

a) Takikardi, disritmia

b) Sianosis wajah dan leher akibat obstruksi drainase vena

karena pembesaran kelenjar limfe.

c) Iterus sklera dan ikterik umum akibat kerusakan hati

dan obstruksi duktus empedu (tanda lanjut)

 d) Pucat (anemia)

e) Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan

kanan

f) Edema ekstermitas bawah seubungan dengan obstruksi

vena kava inverior

8) Neurosensori

Gejala :

a. Nyeri saraf (neuralgia) yang menunjukkan terjadinya

kompresi akar saraf oleh pembesaran kelenjar limfe

pada brakial, lumbal dan pleksus sacral

b. Kelemahan otot, parastesi

Tanda :

a. Status mental letargi, menarik diri, kurang

minat/perhatian terhadap keadaan sekitar

b. Paraplegia (kompresi batang spinal, keterlibatan diskus

intervertebralis, kompresi suplai darah terhadap batang

spinal)

9) Nyeri dan kenyamanan

Gejala :

a. Nyeri tekan pada nodus yang terkena, misalnya: pada

sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung

 (kompresi vertebral), nyeri tulang (keterlibatan tulang

limfomatus)

b. Tanda : fokus pada diri sendiri, perilaku hati-hati

10) Integritas ego

Gejala : Gejala-gejala stress yang berhubungan dengan

ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran dalam

keluarga, prosedur diagnostic dan terapi, serta masalah

financial (biaya pemeriksaan dan pengobatan, kehilangan

pekerjaan)

Tanda : perilaku menarik diri, marah dan pasif agresif

11) Eliminasi

Gejala :

a. Perubahan karakteristik urine dan/atau feses

b. Riwayat obstruksi usus, sindrom malabsopsi (infiltrasi

kelenjar limfe retroperitoneal)

Tanda :

a. Nyeri tekan kuadran kanan atas, hepatomegali

b. Nyeri tekan kuadran kiri atas, splenomegali

c. Penurunan keluaran urin, warna lebih gelap/pekat, anuria

(obstruksi uretral, gagal ginjal)

d. Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi spinal cord

pada gejala lanjut)

12) Makanan dan cairan

Gejala :

a. Anoreksia

b. Disfagia (tekanan pada esophagus)

c. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, 10%

dalam 6 bulan tanpa upaya diet pembatasan

Tanda :

a. Pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau ekstremitas

atas (kompresi vena cava superior)

b. Edema ekstremitas bawah, asites(kompresi vena cava

inferior oleh pembesaran kelenjar limfe intradominal)

13) Aktivitas/istirahat

Gejala :

a. Kelelahan, kelemahan, atau malaise umum

b. Kehilangan produktivitas dan penurunan toleransi

aktivitas

c. Kebutuhan tidur dan istirahat lebih banyak

Tanda :

a. Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban, dan

tanda-tanda lain yang menunjukkan kelelahan.

14) Seksualitas
 Gejala : masalah fertilitas, kehamilan, dan penurunan libido

akibat efek terapi

15) Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Keadaan umum

Biasanya pasien lemah, cemas, nyeri pada benjolan,

demam, berkeringat pada malam hari, dan menurunnya BB.

b. Kulit, rambut, kuku

Tidak ada masalah atau perubahan

c. Kepala dan leher

Terdapat benjolan pada leher, yang terasa nyeri bila ditekan.

d. Mata dan mulut

Tidak ada masalah/perubahan.

e. Thorak dan abdomen

Pada pemeriksaan yang dilakukan tidak didapatkan

perubahan pada  thorak  maupun abdomen.

f. Sistem respirasi

Biasanya pasien mengeluh sulit untuk bernafas karena ada

benjolan.

g. Sistem gastrointestinal

Biasanya pasien mengalami anorexia karena rasa sakit yang

dirasakan saat menelan makanan, sehingga pasien sering

mengalami penurunan BB.

h. Sistem muskuluskeletal
 Pada pasien limfoma non hodgkin tidak terdapat masalah

pada sistem muskuluskeletal

i. Sistem endokrin

Biasanya terjadi pembesaran kelenjar limfe.

j. Sistem persyarafan

Biasanya pasien sering merasa cemas akan kondisinya dan

penyakit yang sedang dideritanya.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan sekret pada jalan

nafas sekunder dan obstruksi traekonkial akibat pembesaran kelenjaran

limfa servikal, mediastrinum

2. Pola napas tidak efektif b/d Penumpukan cairan di paru

3. Nyeri akut b/d kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar limfe, efek

sekunder pemberian agen antileukimia, peningkatan produksi asam

laktat jaringan lokal

4. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d eritrosit menurun

5. Intoleransi aktivitas b/d peningkatan kebutuhan metabolik (proses

keganasan) dan perubahan kimiawi tubuh sebagai efek kemoterapi

6. Defisit nutrisi b/d intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan

metabolik dan menurunnya absorbsi zat gizi

7. Konstipasi b/d penurunan motilitas gastrointestinal

8. Gangguan citra tubuh b/d pembengkakan di leher.

9. Risiko Infeksi b/d ketidakadekuatan sistem imunitas tubuh dan terapi

imunosupresif (supresi tulang belakang) (SDKI, 2016).

 3. INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil ( SLKI) Intervensi (SIKI)
Masalah Kolaborasi
1. Bersihan Jalan Napas SLKI : SIKI:

berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Manajemen Jalan Nafas ( 1.01012)

peningkatan sekret pada 1x20 menit pasien menunjukkan ekspektasi Observasi :

jalan nafas sekunder dan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria a. Monitoring pola nafas ( frekuensi, usaha

obstruksi traekonkial hasil: nafas )

akibat pembesaran Bersihan jalan napas ( L.01001) b. Monitoring bunyi nafas tanbahan

kelenjaran limfa Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk ( ronchi,wheezing,gurgling)

Hasil Menurun meningk at
servikal, mediastrinum Terapeutik
at
Batuk 1 2 3 4 5
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
Gejala dan Tanda Mayor efektif
Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun
head-til dan chin-lift
B. Subjektif at meningk menurun

at b. Posisikan semi fowler atau fowler

1. Dispnea Produksi 1 2 3 4 5

sputum c. Berikan minum hangat

 2. Sulit bicara Dipsnea 1 2 3 4 5 d. Berikan Oksigenasi
Mengi 1 2 3 4 5
Sulit 1 2 3 4 5
b. Objektif
bicara
sianosis 1 2 3 4 5
1. Gelisah Gelisah 1 2 3 4 5
Membur Cukup Sedang Cukup Membai

2. sianosis uk membur membaik k Edukasi

uk
3. bunyi napas menurun Frekuens 1 2 3 4 5 a. Anjurkan asupan cairan ( jika tidak
i napas
4.Frekuensi napas Pola 1 2 3 4 5 kontraindikasi)
napas
berubah b. Ajarkan tekhnik batuk efektif

5. pola napas berubah Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronkodilator (jika

Gejala dan Tanda Minor Perlu)

C. Subjektif

D. Objektif

a. Batuk tidak
 efektif

b. Tidak mampu

batuk

c. Sputum berlebih

d. Mengi, wheezing

dan/ronchi kering

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil ( SLKI) Intervensi (SIKI)

Masalah Kolaborasi
2. Pola Nafas tidak efektif SLKI : SIKI:

berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2) Manajemen Jalan Nafas ( 1.01012)

Penumpukan cairan di 1x20 menit pasien menunjukkan ekspektasi pola Observasi :

paru nafas membaik dengan kriteria hasil: a. Monitoring pola nafas ( frekuensi, usaha

Gejala dan Tanda Mayor 1. Pola Nafas ( L.01004) nafas )

a. Subjektif Insirasi dan ekspirasi yang memberikan b. Monitoring bunyi nafas tanbahan

1. Dispnea ventilasi adekuat ( ronchi,wheezing,gurgling)

b. Objektif Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk Terapeutik

Hasil Menurun meningk at
1. Penggunaan otot c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
at
Tekanan 1 2 3 4 5
bantu pernapasan dengan head-til dan chin-lift
Ekspirasi
Tekanan 1 2 3 4 5
2. Fase ekspirasi d. Posisikan semi fowler atau fowler
inspirasi
Membur Cukup Sedang Cukup Membai
memanjang e. Berikan minum hangat
uk membur membaik k

3. Pola napas abnormal uk f. Berikan Oksigenasi

Frekuens 1 2 3 4 5
 (misal: i nafas Edukasi
Kedalam 1 2 3 4 5

Takipnea,bradipnea,H an nafas g. Anjurkan asupan cairan ( jika tidak

iperventilasi) kontraindikasi)

Gejala dan Tanda Minor Kolaborasi

a. Subjektif h. Kolaborasi pemberian bronkodilator (jika

1. Ortopnea Perlu)

b. Objektif

1. Pernapasan

Pursed-lip

2. Pernapasan cuping

hidung

3. Diameter toraks

anterior-posterior
 meningkat

4. Ventilasi semenit

menurun

5. Kapasitas vital

menurun

6. Tekanan ekspirasi

menurun

7. Tekanan inspirasi

menurun
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Masalah Kolaborasi
3. Nyeri Akut SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Menejemen nyeri ( 1.11353)

kompresi saraf perifer, 24 jam pasien menunjukkan ekspektasi Nyeri Observasi :

pembesaran kelenjar limfe, menurun dengan kriteria hasil: a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
efek sekunder pemberian 1. Tingkat nyeri ( L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

agen antileukimia, Kriteria Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun b. Identifikasi skala nyeri
Hasil at meningk menurun
peningkatan produksi asam Terapeutik :
at
Keluhan 1 2 3 4 5
laktat jaringan lokal. a. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
Gejala dan Tanda Mayor
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5 b. Kontrol lingkungan yang memperberat
a. Subjektif Kesulitan 1 2 3 4 5

tidur rasa nyeri

1. mengeluh nyeri Membur Cukup Sedang Cukup Membai

uk Membur Membai k
b. Objektif
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5 Edukasi :
1.Tampak meringis
nadi
Pola 1 2 3 4 5 a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2.bersikap protektif
napas
Tekanan 1 2 3 4 5 b. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk
(waspada)
Darah
Napsu 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
3. gelisah
makan
perilaku 1 2 3 4 5
4.frekuensi nadi pola tidur 1 2 3 4 5

meningkat
 5. sulit tidur Kolaborasi :

Gejala dan Tanda Minor a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika

a. Subjektif perlu

. 1. -

b. Objektif

1.Tekanan darah

meningkat

2.pola napas berubah

3.Nafsu makan menurun

4.proses berpikir

terganggu

5.menarik diri

6.berpokus pada diri

sendiri
7.diaforesis

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi SIKI
Kolaborasi
4. Intoleransi aktivitas SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan 1. Manajemen Energi

peningkatan kebutuhan toleransi aktivitas meningkat (1.05178)

metabolik (proses 1. Toleransi Aktivitas (L.05047)

keganasan) dan perubahan Observasi :

kimiawi tubuh sebagai efek Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 1. Identifikasi gangguan

kemoterapi Hasil menurun meningkat fungsi tubuh yang

Frekuensi 1 2 3 4 5
Gejala dan Tanda Mayor nadi mengakibatkan
Saturasi 1 2 3 4 5
a. Subjektif kelelahan
oksigen
1. Mengeluh lelah Kecepata 1 2 3 4 5 2. Monitor kelelahan

b. Objektif n berjalan fisik dan emosional

Kekuatan 1 2 3 4 5
1. Frekuensi jantung 3. Monitor lokasi dan
tubuh
meningkat >20% dari ketidaknyamanan
bagian
kondisi istirahat selama melakukan
atas
Kekuatan 1 2 3 4 5 aktivitas

Gejala dan Tanda Minor tubuh Terapeutik :

a. Subjektif bagian 1. Lakukan rentang

1. Dispnea saat/setelah bagian gerak pasif dan/aktif

aktivitas bawah 2. Berikan aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
2. Merasa tidak nyaman distraksi yang
meningkat menurun
setelah beraktivitas Keluhan 1 2 3 4 5 menyenangkan
3. Merasa lemah lelah Edukasi :
Dispnea 1 2 3 4 5
b. Objektif 1. Anjurkan tirah baring
saat
1. Tekanan darah berubah 2. Anjurkan melakukan
aktivitas
>20% dari kondisi Dispnea 1 2 3 4 5 aktivitas secara

istirahat setelah bertahap

2. Gambaran EKG aktivitas 3. Ajarkan strategi

Perasaan 1 2 3 4 5
menunjukkan aritmia koping untuk
lemah
saat/setelah beraktivitas Sianosis 1 2 3 4 5 mengurangi kelelahan

3. Gambaran EKG Kolaborasi :

menunjukkan iskemia 1. Kolaborasi dengan

4. Sianosis ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan

makanan .
 Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan/Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi SIKI
Kolaborasi
5. Defisit Nutrisi SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan 1. Manajemen Nutrisi

intake yang kurang, asupan nutri adekuat. (1.03119)

meningkatnya kebutuhan 1. Status Nutrisi (L.03030)

metabolik dan menurunnya Observasi :

absorbsi zat gizi Kriteria Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka 1. Identifikasi status

Gejala dan Tanda Mayor Hasil menurun g meningka t nutrisi

a. Subjektif t 2. Identifikasi makanan

Porsi 1 2 3 4 5
Tidak tersedia yang disukai
makanan
b. Objektif 3. Monitor asupan
yang
1. Berat badan menurun makanan
dihabiska
 minimal 10% dibawah n 4. Monitor berat badan
Kekuatan 1 2 3 4 5
rentang ideal Terapeutik :
otot
Gejala dan Tanda Minor 1. Fasilitasi menentukan
menelan
a. Subjektif Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun pedoman diet

1. cepat kenyang setelah meningkat g menurun 2. Sajikan makanan

Perasaan 1 2 3 4 5
makan secara menarik dan
cepat
2. kram/nyeri abdomen suhu yang sesuai
kenyang
3. nafsu makan menurun Nyeri 1 2 3 4 5 3. Berikan makanan

b. Objektif abdomen yang tinggi serat

Memburu Cukup sedang Cukup Membaik
1. Bising usus hiperaktif untuk mencegah
k memburu membaik
2. Otot pengunyah lemah konstipasi
k
3. Otot menelan lemah Frekuensi 1 2 3 4 5

4. Membran mukosa makan Edukasi :

Nafsu 1 2 3 4 5
pucat 1. Anjurkan posisi
makan
 5. Sariawan Membran 1 2 3 4 5 duduk

6. Serum albumin turun mukosa 2. Ajarkan diet yang

7. Rambut rontok diprogramkan

berlebihan Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan

ahli gizi tentang

untuk medikasi

sebelum makan.

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi SIKI
Kolaborasi
6. Konstipasi SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan Manajemen Eliminasi

Penurunan motilitas tidak terjadi konstipasi. fekal (1.04151)

gastrointestinal 1. Eliminasi fekal (L.04033)

Gejala dan Tanda Mayor Observasi :

a. Subjektif Kriteria Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka 1. Idektifikasi masalah

1. Defekasi kurang dari 2 Hasil menurun g meningka t usus dan

kali seminggu t penggunaan obat

Kontrol 1 2 3 4 5
2. Pengeluaran feses lama pencahar
pengeluara
dan sulit 2. Monitor buang air
n feses
b. Objektif Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun besar

1. Feses keras meningkat g menurun 3. Monitor tanda

Keluhan 1 2 3 4 5
2. Peristaltik usu menurun gejala konstipasi
defekasi
Gejala dan Tanda Minor Terapeutik :
lama dan
a. Subjektif sulit 4. Berikan air hangat
Mengejan 1 2 3 4 5
1. Mengejan saat defekasi setelah makam
saat
b. Objektif 5. Sediakan makanan
defekasi
1. Distensi abdomen Nyeri 1 2 3 4 5 yang tinggi serat

2. Kelemahan umum abdomen Edukasi :

Kram 1 2 3 4 5
3. Teraba massa pada 6. Anjurkan mencatat
abdomen
rektal Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik warna, frekuensi,

k memburu g membaik konsistensi, volume

k feses
Konsistensi 1 2 3 4 5
7. Anjurkan
feses
Frekuensi 1 2 3 4 5 mengkonsumsi

defekasi makanan yang

tinggi serat

8. Anjurkan
 meningkatkan

asupan cairan

Kolaborasi :

9. Kolaborasi

pemberian obat

supositoria anal .

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi SIKI
Kolaborasi
7. Risiko Infeksi SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan Manajemen Energi

ketidakadekuatan sistem tidak terjadi infeksi (1.05178)

imunitas tubuh dan terapi 1. Tingkat Infeksi (L. 14137)

imunosupresif (supresi Observasi :

tulang belakang). Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1. Monitor tanda dan

Gejala dan Tanda Mayor Hasil meningkat menurun gejala infeksi lokal
Demam 1 2 3 4 5
a. Subjektif Kemerahan 1 2 3 4 5 Terapeutik :
Nyeri 1 2 3 4 5
- Bengkak 1 2 3 4 5 2. Batasi jumlah
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
b. Objektif pengunjung
memburu membaik
- 3. Berikan perawatan
k
Kadar sel 1 2 3 4 5 kulit pada area edema

darah putih 4. Cuci tangan sebelum

Kultur 1 2 3 4 5
dan sesudah kontak
darah
dengan pasien dan

lingkungan pasien
 Edukasi :

5. Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

6. Ajarkan cara mencuci

tang yang benar

7. Ajarkan cara

memeriksa luka atau

luka operasi

Kolaborasi :

8. Kolaborasi pemberian

imunisasi bila perlu

 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

8. Gangguan citra tubuh SLKI : SIKI :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Promosi citra tubuh ( 1.09305)

diharapkan citra tubuh meningkat Observasi :

Pembengkakan di leher
a. Identifikasi harapan citra
Gejala dan Tanda Mayor Citra tubuh ( L.09067)
tubuh berdasarkan tahap
Kriteria membur Cukup sedang Cukup membaik
a. Subjektif
perkembangan
hasil uk memb membai
1. mengungkapkan
b. Monitor apakah pasien bisa
uruk k
kecacatankehilangan
Melihat 1 2 3 4 5
 bagian tubuh bagian melihat bagian tubuh yang

tubuh berubah
b. Objektif
Menyent 1 2 3 4 5

1. kehilangan uh
Terapeutik :
bagian tubuh bagian
c. Diskusikan perubahan tubuh
tubuh
2.Fungsi/struktur Verbalis 1 2 3 4 5 dan fungsinya

tubuh asi d. Diskusikan perbedaan

berubah/hilang kehilang penampilan fisik terhadap

3. fokus berlebihan an harga diri

pada perubahan tubuh bagian

tubuh Edukasi :

e. Jelaskan kepada keluarga

tentang perawatan

perubahan citra tubuh

f. Anjurkan menggunakan alat

bantu

g. Latih fungsi tubuh yang

dimiliki