TABULASI DATA TIAP RT Form : 6

A. Data Demografi

UMUR L P

0-<1th

1-<5th

5-<12th

12-<20th

20-<55th

55th<

Jumlah
Tabulasi per jiwa

P Ya Tidak

U
S
Jumlah
Tabulasi per KK

Pendidikan Banyaknya Jumlah

TK

SD

SMP

SMA

PERGURUAN TINGGI

TIDAK SEKOLAH

BELUM SEKOLAH
Tabulasi per Jiwa

Pekerjaan Banyaknya Jumlah

Buruh

Petani

PNS

Swasta

Wiraswasta

1
 TIDAK BEKERJA
Tabulasi Per KK

Penghasilan Banyaknya Jumlah

<1,5 jt

1,5 -3 jt
3 – 5 jt

> 5jt
Tabulasi per KK
B. Status Kesehatan

No PENYAKIT/KELUHAN Banyaknya Jumlah

1 Linu-linu

2 Pusing

3 Batuk

4 Gatal

5 DIARE

6 ISPA

7 DEMAM BERDARAH

8 CIKUNG

9 TETANUS

10 HEPATITIS

11 CAMPAK

12 REMATIK

13 DARAH TINGGI

14 STROKE

15 KENCING MANIS

16 ANEMIA

17 GANGGUAN JIWA

18 KURANG YODIUM

19

20

21
Tabulasi per Jiwa
2
C. Perilaku Kesehatan
1. Pola BAB

No BAB Banyaknya Jumlah

1 Jamban

2 Sungai/Sembarangan

3 JUMLAH

No Alasan BAB Disungai Banyaknya Jumlah

1 Tidak Punya Jamban

2 Lebih Praktis

3 Kebiasaan

4 Dekat Sungai

Pengetahuan peny
No Banyaknya Jumlah
akibat BAB di sungai

1 Tahu

2 Tidak Tahu

Rasa malu BAB

No Banyaknya Jumlah
di sungai

1 Biasa

2 Ya malu

Malam2 BAB di
No Banyaknya Jumlah
sungai
1 Biasa
2 Ya Takut
No Motivasi Pakai Banyaknya Jumlah

1 Sungai

2 Jamban

No Bila ada dana, buat Jamban ? Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak
2. Pengelolaan Sampah

3
No Tempat Membuang Sampah Banyaknya Jumlah

1 Tempat Sampah

2 Sungai/Sembarangan

No KEPEMILIKAN TEMPAT SAMPAH Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak

Pengetahuan akibat buang

No Banyaknya Jumlah
sampah sembarangan

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Alasan buang sampah

No Banyaknya Jumlah
sembarangan
1 Tidak punya tempat

2 Dekat sungai

No Perlu Pengelolaan sampah Banyaknya Jumlah

1 Ya perlu

2 Tidak perlu

3. Kebiasan Merokok

No Kebiasan Merokok Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No BERAPA KALI MEROKOK SEHARI Banyaknya Jumlah

1 < 1 BUNGKUS

2 1-2 Bungkus

3 >3 bungkus

No ALASAN MEROKOK Banyaknya Jumlah

4
1 Coba coba

2 Kebiasaan (kecanduan)

3 Menghilangkan stres

4 Lingkungan (teman2)

PENGETAHUAN ROKOK MENYEBABKAN

No PENYAKIT Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

TAHU PERJALANAN PENYAKIT AKIBAT

No ROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

No KEINGINAN BERHENTI MEROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya Ingin

2 Tidak Ingin

JIKA YA, SUDAH MENGURANGI

No 1-2 BATANG/HARI Banyaknya Jumlah

1 Ya sudah

2 Belum

4. CUCI TANGAN PAKAI SABUN

No FREKUENSI CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Sering

2 Kadang kadang

3 Tidak pernah

No ALASAN TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Malas

2 Kebiasaan (kecanduan)

3 Tidak tahu manfaat

No WAKTU CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

5
1 Setelah BAB

2 Sebelum makan

3 Setelah makan

No PENGGUNAAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No AIR YANG DIGUNAKAN Banyaknya Jumlah

1 Ledeng/perpipaan

2 Sungai

No TAHU DAMPAK TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

TAHU MANFAAT CUCI TANGAN

No MENGGUNAKAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

5. DATA LANSIA

No KELUHAN SAAT INI Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

No JIKA ADA, KELUHANNYA APA Banyaknya Jumlah

1 Linu Linu

2 Darah Tinggi

3 Kencing manis

4 Sesak
5 Batuk
PENGETAHUAN LANSIA TENTANG
No PENYAKITNYA Banyaknya Jumlah

6
1 Ya tahu

2 Tidak tahu

No KUNJUNGAN KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Kadang kadangi

3 Tidak pernah

No ALASAN TIDAK KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Malas
Jarak jauh/tidak ada
2
trnsportasi
3 Dukungan keluarga kurang

No KEPEMILIKAN KMS Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak punya

TAHU MANFAAT DAN TUJUAN

No POSYANDU
Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

No TAHU DAMPAK TIDAK IKUT POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

6. KEBIASAAN PSN

No FREKWENSI PSN I MGG SEKALI Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Kadang kadang

3 Tidak pernah
ALASAN KADANG KADANG /
No TIDAK PERNAH PSN Banyaknya Jumlah

7
1 Sibuk

2 Malas

3 Kebiasaan

4 Tidak tahu manfaat

PENGETAHUAN PENYAKIT AKIBAT TIDAK

No PSN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

PERASAAN BILA KENA PENYAKIT AKIBAT

No TIDAK PSN Banyaknya Jumlah

1 Ya takut

2 Biasa
Akan meminta tetangga
3
melakukan PSN

No ADA JENTIK DI SEKITAR RUMAH Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

GENANGAN AIR DI SEKITAR RUMAH :

No GOT/ Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

PERASAAN ADA GENANGAN AIR DI

No SEKITAR RUMAH Banyaknya Jumlah

1 Biasa

2 Takut

No MOTIVASI MELAKUKAN PSN Banyaknya Jumlah

1 Tinggi

2 Rendah

7. MENGGUNAKAN GARAM YODIUM

8
 No PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN Banyaknya Jumlah

1 Murah

2 Cepat hancur

3 Kurang asin garam yodium

4 Lain lain

No TAHU MANFAAT GARAM YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

PENGETAHUAN PENYAKIT AKIBAT

No TIDAK GUNAKAN GARAM YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

No MOTIVASI PENGGUNAAN Banyaknya Jumlah

1 Tinggi

2 Rendah

CARA MEMERIKSA GARAM MENGANDUNG

No YODIUM Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

D. Kesehatan Ibu dan Anak

No Status Gizi Banyaknya Jumlah

1 Baik

2 Buruk

9
No Status Perkembangan Banyaknya Jumlah

1 Normal

2 AbNormal

No Imunisasi Banyaknya Jumlah

1 Lengkap

2 Tidak Lengkap

3 Tidak Imunisasi

No Manfaat Imunisasi Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

No Macam Imunisasi Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

No Motivasi Imunisasi Anak Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No Kunjungan Posyandu Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Jarang

3 Tidak Pernah

Alasan Tidak Pernah/Tidak

No Banyaknya Jumlah
Rutin Posyandu
1 Malas

2 Sudah Besar

No Pemberian ASI Eksklusif Banyaknya Jumlah

10
 1 Ya

2 Tidak

No Tahu Manfaat ASI Eksklusif Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

No Tahu Manfaat ASI Eksklusif Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Tahu Dampak Tidak Diberi

No Banyaknya Jumlah
ASI Eksklusif
1 Ya

2 Tidak

Moyivasi Pemberian ASI

No Banyaknya Jumlah
Eksklusif
1 Ya

2 Tidak

No Pemberian MP – ASI Banyaknya Jumlah

1 Sebelum 6 Bulan

2 Setelah 6 Bulan

No Pemberian VIT A Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Tidak Rutin
E. Kesehatan Lingkungan

No Jenis Rumah Banyaknya Jumlah

1 Permanen

2 Semi Permanen

3 Non Permanen

11
 No Jenis Lantai Banyaknya Jumlah

1 Kedap Air

2 Tanah

No Ventilasi Rumah Banyaknya Jumlah

1 >10% luas lantai

2 <10% luas lantai

Tahu Dampak Tidak Ada

No Banyaknya Jumlah
Ventilasi
1 Ya

2 Tidak

Sebaiknya Ventilasi >10%

No Banyaknya Jumlah
luas lantai
1 Setuju

2 Tidak Setuju

Motivasi Buat Ventilasi (ada

No Banyaknya Jumlah
dana)
1 Ya

2 Tidak

No Pencahayaan Sinar Matahari Banyaknya Jumlah

1 Terang

2 Remang-remang

3 Gelap

No Keberadaan Jentik Nyamuk Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak Ada

No Pembuangan Limbah SPAL Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak Punya
12
 No Kondisi Pembuangan Limbah Banyaknya Jumlah

1 Lancar

2 Menggenang/becek

No Tahu Manfaat SPAL Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

Motivasi Buat SPAL (ada

No Banyaknya Jumlah
dana)
1 Mau

2 Tidak

Sebaiknya Setiap Rumah Ada

No Banyaknya Jumlah
SPAL
1 Setuju

2 Tidak Setuju

F. Kejadian Penyakit Cikungunya

Ada Anggota Keluarga sakit

No Banyaknya Jumlah
cikung?
1 Ada

2 Tidak Ada

No Pengetahuan Cikungunya Ya Tidak

1 Tahu Apa Itu Cikungunya

2 Tahu Penyebab

3 Tahu Cara Mencegah

Jumlah

Melakukan PSN 1minggu

No Banyaknya Jumlah
sekali
1 Setuju

13
2 Tidak Setuju

Pernah Ada Penyuluhan

No Banyaknya Jumlah
Cikungunya
1 Pernah

2 Tidak Pernah

berusaha menghindari gigitan

No Banyaknya Jumlah
nyamuk/ lotion ?Pernah Ada
1 YA

2 Tidak Pernah

melaksanakan PSN 1 minggu

No Banyaknya Jumlah
sekali
1 Pernah

2 Tidak Pernah

14