1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Alamat Rumah : Desa Bagorejo RT.5 RW. 6 Dusun Umbulrejo Kec. Srono - Banyuwangi

Tanggal Pengkajian : 15 April 2020

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. A
Umur : 65 th
Agama : Islam
Alamat asal : Banyuwangi

2. DATA KELUARGA :

Nama : Ny. O
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banyuwangi

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri, nyeri semakin bertambah ketika di buat beraktifitas berlebihan
dan berjalan, nyeri berkurang ketika dibat istirahat, nyeri seperti ditindih nyeri yang dirasakan di dada
dengan skala nyeri 5

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: pasien tidak melakukan apa-apa, karena
pasien hanya berada di dalam rumah dengan kondisi yang mudah lupa

Obat-obatan: Tidak mengkonsumsi obat

Tanda – tanda Vital

Tensi : 170/100mmHg Nadi : 8-x/menit
RR : 27 x/menit Suhu : 36,7oC
BB : 50 Kg TB : 155 cm

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
 2

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Pasien mengatakan ketika jalan yang cukup jauh,
biasanya langsung lemes, jadi kalau mau keluar rumah,
belum sampai pintu harus duduk dulu, setelah itu baru
jalan lagi keluar

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : -

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : -

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : -

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Pasien mengatakan karena usianya seamakin tua sehingga dalam membaca tidak
terlalu kelihatan

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
 3

Dampak pada ADL : -.

KETERANGAN : -

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Pasien lupa untuk melakukan gosok gigi
KETERANGAN : -

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : -

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Pasien mengatakan ketika nyeri dada dan terlihat memegangi dadanya,
dada terasa sesak, nyeri seperti tertindih

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Pasien mengatakan nyeri dada dan terasa sesak

12. Gastrointestinal
 4

Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Pasien BAB 1 kali dalam sehari
KETERANGAN : Konsistensi feses lembek, warna kuning, bau khas feses

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5 kali/hari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Pasien BAK sebanyak 5 kali dalam sehari
KETERANGAN : Warna kuning jernih, bau khas urine

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : -
Disharge : -
Testiculer pain : -
Testiculer massa : -
Perubahan gairah sex : -
Impotensi : -

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Disharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Pasien sudah mengalami menopause
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : -

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Pasien hanya berbaring
 5

Dampak ADL : -
KETERANGAN : Pasien mengalami Lumpuh separuh tubuh sebelah kanan,
Pasien mengatakan ketika jalan yang cukup jauh, biasanya
langsung lemes, jadi kalau mau keluar rumah, belum sampai
pintu harus duduk dulu, setelah itu baru jalan lagi keluar

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Pasien mengalami Lumpuh separuh tubuh sebelah kanan,
sehingga ketika jalan yang cukup jauh, biasanya langsung
lemes, jadi kalau mau keluar rumah, belum sampai pintu
harus duduk dulu, setelah itu baru jalan lagi keluar, dan
pasien seringkali lupa jalan pulang ke rumah(kesasar) sejak 2
bulan yang lalu. Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan
tidak mengenali anggota keluarganya karena
tiga bulan sebelumnya  pernah menderita stroke. 

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Pasien merasa bingung dalam pengambilan
keputusan
Persepsi tentang kematian : pasien mengatakan ia ingin mengikuti suaminya yang sudah
meninggal karena pasien tidak ada yang memberi motivasi dan merasa ketakutan

Dampak pada ADL

Pasien tidak bisa beraktivitas secara mandiri

Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien hanya bisa berdo’a mengenai penyakitnya
 Hambatan : -
KETERANGAN : pasien mengatakan merasa tidak terima dengan meninggalnya
suamnya. Kehidupan ini merasa tidak nyaman, merasa bosan dengan kehidupan ini,
rasanya ingin mengikuti suaminya Karena mungkin tidak ada yang memberi
motivasi, yang paling ditakutkan adalah nanti pasien dan anak-anak mau makan apa
karena ditinggal suaminya, serta menjadi pupus harapan dengan kehidupan ini
 6

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : luas ± 2,5 x 2, dan terdapat 2 kamar tidur serta terdapat ventilasi
yang cukup

 Kamar mandi : terdapat 1 kamar mandi yang bersih serta terdapat kloset

 Luas rumah : 8 x 10 m2, terdapat ventilasi yang cukup serta rumah keadaan
bersih

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 5 Frekuensi
: 3x sehari
Jumah : 1
piring
Jenis :
karbohidra
t
2 Minum 5 10 5 Frekuensi
: 8 x sehari
Jumlah : ±
2 liter
Jenis : air
mineral
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 0
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5 Frekuensi
tubuh, menyiram) :-
6 Mandi 0 5 0 Frekuensi:
-
7 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi
: ±1 x
dalam
sehari
Jenis :
feses
lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10 Frekuensi
:±5x
dalam
sehari
Warna :
 7

kuning
jernih
12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi
:1
Jenis :
berjalan
13 Rekreasi / Pemanfaatan Waktu Luang 5 10 5 Frekuensi
:-
Jenis : -
75
Interpretasi hasil :
130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
60 : ketergantungan total
Kesimpulan : total75, pasien memiliki kemampuan ADL ketergantungan sebagian

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam) Pemeriksaan

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari: Rabu
Musim : Kemarau Bulan : April
Tanggal : 15
2 Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur. Wisma : -
Kabupaten/kota : Banyuwangi
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 0 Mintaklien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 3 (tiap poin nilai 1)
Jawaban :
1).Kursi 2). Meja 3). Kertas
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Motor
2). Pintu
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : Tidak ada, dan, jika, tetapi
 8

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 9
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Total nilai yaitu 9, pasien terjadi gangguan kognitif berat

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 15 April 2020 14 detik

Rata-rata Waktu TUG 14 detik

Interpretasi hasil >13.5 detik, Pasien risiko

tinggi jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam

mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
 9

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 15
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
0-4 = Normal
5-7 = Ringan
8-11 = Sedang
12-15 = Berat

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 4
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
 10

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0

lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 7
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

1 Laboratorium 18-04-20 Kolestrol Total: 265 mg%,

LDL: 180 mg%
HDL 40mg%
Trigliserida: 200 mg%

2 Neuropsikiatrik 18-04-20 MMSE : 23

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 0
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 0
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 0
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
 11

baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 0
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya Kasih sayang
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama Penyelesaian
Kategori Skor: TOTAL 0
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

ANALISA DATA

Nama Pasien : ny. A

Alamat :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds: Depresi Faktor psikologis

ny. A mengatakan merasa tidak terima atas
Kehilangan Orang
meninggalnya suaminya. Kehidupan terasa
yang dicintai
tidak nyaman, bosan dengan kehidupan ini,
rasanya ingin mengikuti suaminya. Tidak ada Menyendiri dan
yang memberi motivasi. tidak bersosialisasi

Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, Tidak mempunyai

sadar penuh. semangat hidup
 TD: 170/100 mmhg
 N: 80x/mnt
Harapan negative
 S: 36,7 untuk masa depan
 RR: 27 x/mnt
 Tampak tidak bersemangat Keputusasaan
 Pandangan kosong
 Banyak melamun
 Sering berdiam sendiri
Penyempitan
pembuluh darah
Ds:
2 Merangsang SSP
Pasien mengatakan nyeri pada dada, nyeri Nyeri akut
semakin bertambah ketika di buat beraktifitas Mengluarkan
berlebihan dan berjalan, nyeri berkurang ketika Bradikinin,
 12

dibat istirahat, nyeri seperti ditindih nyeri yang histamin, serotonin,

dirasakan di dada dengan skala nyeri 5 bradikinin

Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, HR meningkat,

sadar penuh. Tekanan darah
 TD: 170/100 mmhg meningkat
 N: 80x/mnt
Nyeri Akut
 S: 36,7
 RR: 27 x/mnt
 Tampak menyeringai
 Takmpak memegang daerah yang nyeri Perubahan
komponen sendi

Ds: Perubahan fungsi

Pasien mengatakan untuk jalan jauh terasa sendi
lemas, tidak kuat untuk berjalan, biasanya harus
3 duduk istirahat dulu dan melanjutkan lagi Gangguan mobilitas Sulit bergerak
fisik
Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, Gangguan
sadar penuh. mobilitas fisik
 TD: 170/100 mmhg
 N: 80x/mnt
 S: 36,7
 RR: 27 x/mnt
 Separuh tubuh kanan lemas, lumpuh
 Riwayat 3 bulan yang lalu riwayat stroke.
 Hasil pemeriksaan
Fungsi motoric: hemiparase dextra spastik
(kekuatan 4)
Kolesterol: 265mg%
 13

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Alamat :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
20/04/2020 1) Depresi berhubungan dengan stress jangka panjang
Ds:
ny. A mengatakan merasa tidak terima atas
meninggalnya suaminya. Kehidupan terasa tidak
nyaman, bosan dengan kehidupan ini, rasanya ingin
mengikuti suaminya. Tidak ada yang memberi
motivasi.

Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, sadar

penuh.
 TD: 170/100 mmhg
 N: 80x/mnt
 S: 36,7
 RR: 27 x/mnt
 Tampak tidak bersemangat
 Pandangan kosong
 Banyak melamun
 Sering berdiam sendiri
2) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi ditandai dengan
20/04/2020 Ds:
Pasien mengatakan nyeri pada dada, nyeri semakin
bertambah ketika di buat beraktifitas berlebihan dan
berjalan, nyeri berkurang ketika dibat istirahat, nyeri
seperti ditindih nyeri yang dirasakan di dada dengan skala
nyeri 5

Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, sadar

penuh.
 TD: 170/100 mmhg
 N: 80x/mnt
 S: 36,7
 RR: 27 x/mnt
 Tampak menyeringai
 Takmpak memegang daerah yang nyeri
 14

3) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan

20/04/2020 neuromuscular d.d
Ds:
Pasien mengatakan untuk jalan jauh terasa lemas, tidak
kuat untuk berjalan, biasanya harus duduk istirahat dulu
dan melanjutkan lagi

Do: Keadaan umum cukup, CGS 456, Composmentis, sadar

penuh.
 TD: 170/100 mmhg
 N: 80x/mnt
 S: 36,7
 RR: 27 x/mnt
 Separuh tubuh kanan lemas, lumpuh
 Riwayat 3 bulan yang lalu riwayat stroke.
 Hasil pemeriksaan
Fungsi motoric: hemiparase dextra spastik (kekuatan 4)
Kolesterol: 265mg%
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A

No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
20/0 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Keterlibatan dalam Observasi
4/20 1. Identivikasi harapan pasien dan dan keluarga dalam pencapaian
keperawatan selama 3 x 1 aktivitas keperawatan 5
20 hidup
minggu diharapkan Depresi meningkat Terapiotik
2. Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
dapat teratasi 2. Inisiatif 5 meningkat
3. Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
3. Verbalisasi keputusasaan 4. Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai yang
penting
5 menurun
5. Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktekkan
4. Perilaku pasif 5 menurun kebutuhan spiritual
Edukasi
5. Pola tidur 5 membaik
6. Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan
relistis
7. Anjurkan mempertahankan hubungan
8. Anjurkan mempertahankan hubungan terapiotik kepada orang
lain
9. Latih menyusun tujuan sesuai harapan
10. Latih cara mengembangkan spiritual diri
11. Latih cara mengenang dan menikmati masalalu

1. Keluhan nyeri 5
2. Meringis 5
3. Sikap protektif 5
4. Kesulitan tidur 5
20/0 5. Frekuensi nadi 5 Observasi:
4/20 2 Setelah dilakukan asuhan 6. Nafsu makan 5 1. Identivikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas nyeri
 16

20 keperawatan 3x 1 minggu 2. Identifikasi skala nyeri

3. Monitor TTV
nyeri pasien membaik
Terapiotik:
4. Beri tekhnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Edukasi:
5. Cara meredakan nyeri
6. Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi:
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
1. Pergerakan ekstremitas 5
2. Kekuatan otot 5
3. Rentang gerak ROM 5
20/0 Setelah dilakukan asuhan Observasi:
4/20 keperawatan selama 3x 1 1. Identifikasi adanya nyeri
3 minggu gangguan mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
fisik membaik Terapiotik
3. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
4. Fasilitasi melakukan mobilisasi jika perlu
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini
 17

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny. A

Alamat :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
22/04/20 13.00 1 0. mengidentivikasi harapan pasien dan dan
keluarga dalam pencapaian hidup
R/ klien merasakan putus asa
1. Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
R/ klien menerima
2. Pandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan
R/ klien terkadang lupa
3. Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki
nilai yang penting
R/ klien putus asa
4. Ciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktekkan kebutuhan spiritual
R/ lingkungan tenang
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
kondisi dengan relistis
R/ klien lebih banyak melamun
6. Anjurkan mempertahankan hubungan
R/ hubungan baik dengan anak dan cucunya
7. Anjurkan mempertahankan hubungan terapiotik
kepada orang lain
R/ klien percaya dengan anaknya
8. Latih menyusun tujuan sesuai harapan
R/ klien tidak memiliki tujuan hidup. Hanya
ingin menyusuk suaminya
9. Latih cara mengembangkan spiritual diri
R/ klien memahami
10. Latih cara mengenang dan menikmati masalalu

1. R/ klien bersedih bila mengingat

masalaluIdentivikasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas nyeri
R/ nyeri pada dada, nyeri semakin bertambah ketika
di buat beraktifitas berlebihan dan berjalan, nyeri
berkurang ketika dibat istirahat, nyeri seperti ditindih
20/04/20 13.15 2 nyeri yang dirasakan di dada
2. Identifikasi skala nyeri
R/ dengan skala nyeri 4
3. Monitor TTV
TTV
TD: 150/90
N: 89x/mnt
RR: 22 x/ mnt
S: 36,7
4. memberi tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
R/ nafas dalam
5. mengajarkan cara meredakan nyeri
 18

R/ nafas dalam dan istirahat

6. mengajarkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
R/ Nafas dalam

1. mengidentifikasi adanya nyeri

R/ nyeri pada dada
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
R/ sulit untuk berjalan, perlu istirahat
3. memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu
R/ berjalan dengan bantuan tongkat
20/04/20 13.30 3 4. memfasilitasi melakukan mobilisasi jika perlu
R/ dapat melakukan
5. menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
R/ klien memahami
6. menganjurkan melakukan ambulasi dini
R/ klien melakukan ambulasi dini

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A

Alamat :

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
22/04/20

1 S:
Klien mengatakan memahami
atas meninggalnya suaminya.
 19

Kehidupan terasa tidak nyaman,

bosan dengan kehidupan ini,
rasanya ingin mengikuti
suaminya. Tidak ada yang
memberi motivasi.

Do: Keadaan umum cukup, CGS

456, Composmentis, sadar penuh.
 TD: 150/90 mmhg
 N: 89x/mnt
 S: 36,7
 RR: 22 x/mnt
 Tampak tidak
bersemangat
 Pandangan kosong
 Banyak melamun
 Sering berdiam sendiri
 Klien tidak memiliki
tujuan hidup
 Klien sulit untuk
mengigat

A: keputusasaan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11

S:
Klien mengatakan nyeri pada
dada, nyeri semakin bertambah
ketika di buat beraktifitas
berlebihan dan berjalan, nyeri
2 berkurang ketika dibat istirahat,
nyeri seperti ditindih nyeri yang
dirasakan di dada. Skala nyeri 4.
Nyeri semakin baik

O:
Keadaan umum cukup, CGS 456,
Composmentis, sadar penuh.
 TD: 150/90 mmhg
 N: 89x/mnt
 S: 36,7
 RR: 22 x/mnt
 Tampak sedikit relex
 Klien takmpak
memegang daerah yang
nyeri

A: nyeri teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

 20

S: klien mengatkan untuk jalan

jauh masih terasa lemas, tidak
kuat untuk berjalan, biasanya
harus duduk istirahat dulu dan
melanjutkan lagi.

O:
Keadaan umum cukup, CGS 456,
Composmentis, sadar penuh.
 TD: 150/90 mmhg
 N: 89x/mnt
 S: 36,7
 RR: 22 x/mnt
 Separuh tubuh kanan
lemas, lumpuh
 Riwayat 3 bulan yang
lalu riwayat stroke.
 Hasil pemeriksaan
3 Fungsi motoric:
hemiparase dextra spastik
(kekuatan 4)
Kolesterol: 265mg%

A: gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6