Pathway

Bakteri Gram Positif

(Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel

transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Peradangan
Sel darah putih mati

Demam
Jaringan menjadi abses Pembedahan
& berisi PUS
MK : Hipertermi

Pecah

Reaksi Peradangan
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, Fungsiolaesea)

Luka Insisi

MK : MK : Resiko Infeksi MK : Kerusakan

Nyeri Akut Integritas Kulit
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia berapa saja, namun
yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-anak.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada area abses.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses
dalam seringkali sulit ditemukan.
b) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru,
dll.
c) Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan
rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit menular dan kronis, seperti TBC dan diabetes mellitus.
4. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi operasi
abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan yang
pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang
pernah diderita.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi,
gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan
bagaimana genogramnya .

c. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan olah
raga (lama frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok
dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan luka.
2. Pola Tidur dan Istirahat
Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat
mengganggu kenyamanan pola tidur klien.
3. Pola aktifitas
Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri luka
operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya
setelah pembedahan.
 4. Pola hubungan dan peran
Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran
baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat penderita mengalami emosi yang
tidak stabil.
5. Pola sensorik dan kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta pendengaran,
kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu
dan tempat.
6. Pola penanggulangan stress
Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.
7. Pola tata nilai dan kepercayaan
Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien
mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.

d. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
2. Status Kesehatan umum. Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah
menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan.
3. Integumen. Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada
abdomen sebelah kanan bawah.
4. Kepala dan Leher. Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada
warna pucat.
5. Torax dan Paru . Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas,
gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya
normal (16 – 20 kali permenit). Apakah ada ronchi, whezing, stridor.
6. Abdomen
Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada usus ditandai
dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa kencing spontan atau
retensi urine, distensi supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan
urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa apakah
mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik.
7. Ekstremitas. Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang
hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

e. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium.
- Darah. Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 mn.
- Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi atau insisi pembedahan
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan.
4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka

3. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan/insisi pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri
berkurang, klien dapat rileks, klien mampu
mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas
sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam batas normal;
TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x /
menit.

Intervensi Rasional

1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum

klien
2) Kaji skala, lokasi, dan 2) Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat
karakteristik nyeri. nyeri yang dirasakan klien sehingga
mempermudah intervensi selanjutnya
3) Observasi reaksi non verbal dari 3) Reaksi non verba menandakan nyeri yang
ketidaknyamanan. dirasakan klien hebat
4) Dorong menggunakan teknik 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien
manajemen relaksasi. dengan non farmakologis
5) Kolaborasikan obat analgetik 5) Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri
sesuai indikasi.

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan proses peradangan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
hipertermi dapat teratasi.
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0 C – 37 0C).

Intervensi Rasional
1) Observasi TTV, terutama suhu 1) Untuk data awal dan memudahkan intervensi
tubuh klien.
2) Anjurkan klien untuk banyak 2) Untuk mencegah dehidrasi akibat penguapan tubuh
minum, minimal 8 gelas / hari. dari demam
3) Lakukan kompres hangat. 3) Membantu vasodilatasi pembuluh darah sehingga
mempercepat hilangnya demam
4) Kolaborasi dalam pemberian 4) Mempercepat penurunan demam
antipiretik.

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan

Tujuan : Dapat tercapainya proses penyembuhan luka
tepat waktu.
Kriteria hasil : Luka bersih, tidak bau, tidak ada pus/sekret,
udema disekitar luka berkurang.

Intervensi Rasional
1) Kaji luas dan keadaan luka 1) Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
serta proses penyembuhan. penyembuhan akan membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik dan 2) Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
benar dengan teknik aseptik kontaminasi luka.
3) Kolaborasi dengan dokter 3) Menghilangkan infeksi penyebab kerusakan
untuk pemberian anti biotik. jaringan.

4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka

Tujuan : Penyebaran infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi

Intervensi Rasional
1) Observasi tanda-tanda infeksi 1) Deteksi dini terhadap infeksi
2) Lakukan perawatan luka dengan 2) Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan
teknik aseptik dan antiseptik penyebaran bakteri
3) Kolaborasi dengan dokter untuk 3) Menghilangkan infeksi penyebab kerusakan
pemberian antibiotik jaringan.

DAFTAR PUSTAKA

Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor dalam bahasa Inggris : kurt J.
Lessebacher. Et. Al : editor bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi 13. jakarta :
EGC. 1999.
Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi 2.
Jakarta:EGC,2004.

Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Bruner and
Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor bahasa Indonesia :Monica Ester.
Edisi 8 jakarta : EGC,2001.

NANDA, 2005

NIC, 2005

NOC, 2005