Diagnosa

1. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh 39ºC pada pasien
2. Resiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan ditandai dengan keadaan umum pasien lemah
3. Nyeri akut berhubungan dengan hepatosplenomegali yang mendesak lambung ditandai dengan nyeri ulu hati
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi menurun ditandai dengan berat badan pasien menurun saat sakit

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Hipertermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen Hipertermia
kategori: Lingkungan (L.14134) (I.15506)
Subkategori: Keamanan dan
Proteksi Definisi: Definisi:
Pengaturan suhu tubuh Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi: agar tetap berada pada peningkatan suhu tubuh akibat
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal. disfungsi termoregulasi.
rentang normal tubuh. Kriteria Hasil: Tindakan:
Penyebab: Setelah dilakukan Observasi
1. Dehidrasi tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab
2. Terpapar lingkungan panas selama 3x24 jam, maka hipertermia (mis. dehidrasi,
3. Proses penyakit (mis. termoregulasi pada pasien terpapar lingkungan panas,
infeksi, kanker) dapat membaik dengan penggunaan inkubator)
4. Ketidaksesuaian pakaian kriteria hasil: - Monitor suhu tubuh
 dengan suhu lingkungan 1. pucat menurun - Monitor kadar elektrolit
5. Peningkatan laju 2. suhu tubuh membaik - Monitor komplikasi akibat
metabolisme hipertermia
6. Respon trauma Terapeutik
7. Aktivitas berlebihan - Sediakan lingkungan yang
8. Penggunaan inkubator dingin
Gejala dan Tanda Mayor - Longgarkan atau lepaskan
subyektif pakaian
(tidak tersedia) - Basahi dan kipasi permukaan
objektif tubuh
1. Suhu tubuh diatas nilai - Berikan cairan oral
normal - Ganti linen setiap hari atau
Gejala dan Tanda Mayor lebih sering jika mengalami
subjektif hiperhidrosis (keringat
(tidak tersedia) berlebih)
objektif - Lakukan pendinginan
1. kulit terasa hangat eksternal (mis. selimut
Kondisi klinis terkait hipotermia atau kompres
1. Proses infeksi dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
2. Risiko Syok (D.0039) Tingkat Syok (L.03032) Pencegahan Syok (I.020608) Pencegahan Syok
Kategori :Fisiologis
Subkategori : Nutrisi / Cairan Definisi: Definisi: Tindakan
Ketidakcukupan aliran Mengidentifikasi dan Observasi
Definisi darah ke jaringan tubuh, menurunkan risiko terjadinya - Untuk mengetahui
Berisiko mengalami yang dapat ketidakmampuan tubuh status kardiopulmonal
ketidakcukupan alirandarah mengakibatkan disfungsi menyediakan oksigen dan (Frekuensi dan
kejaringan tubuh, yang dapat seluler yang mengancam nutrient untuk mencukupi kekuatan nadi,
mengakibatkan disfungsi jiwa. kebutuhan jaringan . frekuensi napas, TD,
seluler yang mengancam jiwa. Kriteria Hasil: Tindakan MAP) pasien.
Faktor Risiko Setelah dilakukan Observasi - Untuk mengetahui
1. Hipoksemia tindakan keperawatan - Monitor status status intake dan
2. Hipoksia selama 3x24 jam, maka kardiopulmonal (frekuensi output cairan pasien,
3. Hipotensi tingkat syok pada pasien dan kekuatan nadi, frekuensi turgor kulit pasien,
4. Kekurangan volume cairan dapat membaik dengan napas, TD, MAP) dan CRT)
5. Sepsis kriteria hasil: - Monitor status cairan - Untuk mengetahui
6. Sindrom respons inflamasi 1. (masukan dan haluaran, apakah pasien dalam
sistemik (systemic turgor kulit, CRT) kondisi sadar
 inflamatoy response - Monitor tingkat kesadaran (Komposmentis)
syndrome [SIRS]) dan respon pupil Terapeutik
Kondisi Klinis Terkait Terapeutik - Untuk mengetahui
1. Perdarahan - Lakukan skin test untuk apakah pasien alergi
mencegah alergi terhadap obat yang
Edukasi akan diberikan
- Jelaskan penyebab/faktor Edukasi
risiko syok - Agar pasien dapat
- Jelaskan tanda dan gejala memahami mengenai
awal syok penyebab dan faktor
- Anjurkan melapor jika dari risiko syok
menemukan/merasakan tanda - Agar pasien dapat
dan gejala awal syok mengetahui mengenai
- Anjurkan memperbanyak tanda dan gejala awal
asupan cairan oral syok
Kolaborasi - Agar kebutuhan
- Kolaborasi pemberian IV, cairan dalam tubuh
jika perlu pasien dapat terpenuhi
- Kolaborasi pemberian Kolaborasi
transfusi darah, jika perlu - Untuk
- Kolaborasi pemberian mengembalikan
antiinflamasi, jika perlu volume cairan dan
 darah pasien ke kadar
normal
3. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L. Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori :Psikologis 08066)
Subkategori :Nyeri dan Definisi
Kenyamanan Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
Pengalaman sensorik atau pengalaman sensorik atau
Definisi emosional yang berkaitan emosional yang berkaitan
Pengalaman sensorik atau dengan kerusakan dengan kerusakan jaringan atau
emosional yang berkaitan jaringan actual atau fungsional dengan onset
dengan kerusakan jaringan fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
actual atau fungsional, dengan mendadak atau lambat berintensitas ringan hingga berat
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan dan konstan.
dan berintensitas ringan hingga hingga berat dan konstan. Tindakan
berat yang berlangsung kurang Observasi
dari 3 bulan. Kriteria Hasil 1. Identifikasi lokasi,
Penyebab Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
1. Agen pencedera fisiologis tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, intensitas
(mis. Inflamasi, iskemia, selama 3x24 jam maka nyeri.
neoplasma) tingkat nyeri pada pasien 2. Identifikasi skala nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi dapat menurun, dengan : 3. Identifikasi respon nyerin
(mis. Terbakar, bahan 1. Keluhan nyeri non verbal.
menurun
 kimia iritan) 2. Mual menurun 4. Identifikasi faktor yang
3. Agen pencedera fisik (mis. 3. Nafsu makan memperberat dan
abses, amputasi, terbakar, membaik memperingan nyeri.
terpotong, mengangkat 5. Identifikasi pengaruh nyeri
berat, prosedur operasi, pada kualitas hidup.
trauma, latihan fisik 6. Monitor efek samping
berlebihan) penggunaan analgetik.
Gejala dan Tanda Mayor Terapeutik
Subjektif 1. Berikan teknik non
1. Mengeluh nyeri farmakologis untuk
Objektif mengurangi rasa nyeri (mis.
1. Tampak meringis TENS, hypnosis, akupresur,
2. Bersikap protektif (mis. terapi music, biofeedback,
Waspada, posisi terapi pijat, aroma terapi,
menghindari nyeri) teknik imajinasi terbimbing,
3. Gelisah kompres hangat/dingin)
4. Frekuensi nadi 2. Kontrol lingkungan yang
meningkat memperberat rasa nyeri (mis.
5. Sulit tidur suhu ruangan, pencahayaan,
Gejala danTanda Minor kebisingan).
Subjektif : - 3. Fasilitas istirahat dan tidur.
Objektif 4. Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam

1. Tekanan darah pemilihan strategi meredakan

meningkat nyeri.

2. Pola napas berubah Edukasi

3. Nafsu makan berubah 1. Jelaskan penyebab, periode,

4. Proses berpikir dan pemicu nyeri.

terganggu 2. Jelaskan strategi meredakan

5. Menarik diri nyeri.

6. Berfokus pada diri 3. Anjurkan memonitor nyeri

sendiri secara mandiri.

7. Diaforesis 4. Anjurkan menggunakan

Kondisi Klinis Terkait analgetik secara tepat.

1. Infeksi 5. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
4. Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030) ManajemenNutrisi (I.03119) ManajemenNutrisi
Kategori :Fisiologis (I.03119)
Subkategori :Nutrisi dan Definisi Definisi
Cairan Keadekuatan asupan Mengidentifikasi dan mengelola Tindakan
Definisi nutrisi untuk memenuhi asupan nutrisi yang seimbang. Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup kebutuhan metabolisme. Tindakan - Mengetahui status
untuk memenuhi kebutuhan Kriteria Hasil Observasi nutrisi pasien apakah
metabolisme. Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi. baik atau buruk
Penyebab tindakan keperawatan 2. Monitor asupan makanan. - Untuk mengetahui
1. Ketidak mampuan menelan selama 3x24 jam maka 3. Monitor berat badan. bagaimana asupan
makanan status nutrisi pada pasien 4. Monitor hasil pemeriksaan makanan pasien
2. Ketidakmampuan mencerna dapat membaik, dengan : laboratorium. sehari-hari
makanan 1. Sariawan menurun Terapeutik - Untuk mengetahui
3. Ketidakmampuan 2. Berat badan membaik 1. Lakukan oral hygiene berat badan pasien
mengabsorbsi nutrient 3. Nafsu makan sebelum makan, jika perlu. sebelum sakit dan
4. Peningkatan kebutuhan membaik 2. Fasilitasi menentukan setelah sakit
metabolisme pedoman diet (mis. piramida - Untuk mendeteksi
5. Faktor ekonomi (mis. makanan). penyakit, menentukan
financial tidak mencukupi) 3. Berikan makanan tinggi resiko, memantau
6. Faktor psikologis (mis. kalori dan tinggi protein. perkembangan
stres, keengganan untuk Edukasi penyakit, memantau
makan) 1. Anjurkan posisi duduk, jika perkembangan
GejaladanTanda Mayor mampu. pengobatan, dan lain-
Subjektif 2. Ajarkan diet yang lain.
(tidaktersedia) diprogramkan. Terapeutik
Objektif Kolaborasi - Untuk mencegah
1. Berat badan menurun 1. Kolaborasi pemberian penyakit gigi dan
minimal 10% di bawah medikasi sebelum makan mulut, mencegah
rentang ideal (mis. pereda nyeri, penyakit yang
Gejala danTanda Minor antiemetic), jika perlu. penularannya melalui
Subjektif 2. Kolaborasi dengan ahli gizi mulut, mempertinggi
1. Nafsu makan menurun untuk menentukan jumlah daya tahan tubuh, dan
Objektif kalori dan jenis nutrient yang memperbaiki fungsi
1. Sariawan dibutuhkan, jika perlu. mulut dan untuk
KondisiKlinisTerkait meningkatkan
1. Infeksi nafsu makan pada
pasien.
- Agar gizi pasien tetap
seimbang
Kolaborasi
- Agar nyeri yang
dirasakan pasien
dapat berkurang
dengan medikasi yang
telah diberikan
- Agar gizi pasien tetap
terpenuhi, juga agar
ahli gizi dapat
memberikan asupan
makanan yang sesuai
dengan jumlah kalori
serta jenis nutrient
yang akan diberikan
kepada pasien