RM : 10.8.1/1/Rev.

1/2017
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
RSUD PANGLIMA SEBAYA : ………………………………………………………….
Nama
Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Telp. (0543) 24563
Fax. 23294 Tana Paser 76211 Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM : ………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ♂ / ♀
GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR
Mohon diisi atau Menempelkan Label Bila Ada
Tgl, Diagnosa Tujuan dan Kriteria Nama
Intervensi
Jam Keperawatan Hasil TT
berhubungan dengan : Setelah dilakukan Penyapihan Ventilasi Mekanik
□ Fisiologis : tindakan keperawatan Observasi :
□ Hipersekresi jalan selama ……….. x24 jam, □ Periksa kemampuan untuk disapih
napas penyapihan ventilator (meliputi hemodinamik stabil,
□ Ketidakcukupan energi meningkat dengan kondisi optimal, bebas infeksi)
□ Hambatan upaya napas kriteria hasil : □ Monitor prediktor kemampuan
(mis. nyeri saat □ Kesinkronan untuk mentolerir penyapihan (mis,
bernapas, kelemahan bantuan ventilator tingkat kemampuan bernapas,
otot pernapasan, efek meningkat kapasitas vital, Vd/VT, MVV,
sedasi) □ Penggunaan otot kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan
□ Psikologis : bantu napas inspirasi negatif)
□ Kecemasan menurun □ Monitor tanda – tanda kelelahan
□ Perasaan tidak berdaya □ Nafas megap-megap otot pernapasan (mis. Kenaikan
□ Kurang informasi (gasping) menurun PaCO2 mendadak, napas cepat dan
tentang proses □ Nafas dangkal dangkal, gerakan dinding abdomen
penyapihan menurun paradoks), hipoksemia dan hipoksia
□ Agitasi menurun jaringan saat penyapihan
□ Penurunan motivasi
□ Frekuensi napas □ Monitor status cairan dan elektrolit
□ Situasional :
membaik Terapeutik :
□ Ketidakadekuatan
□ Nilai gas darah □ Posisikan pasien semi fowler (30-45
dukungan sosial
arteri membaik derajat)
□ Ketidaktepatan
□ Lelah menurun □ Lakukan pengisapan jalan napas, jika
kecepatan proses
□ Perasaan kuatir perlu
penyapihan
mesin rusak □ Berikan fisioterapy dada, jika perlu
□ Riwayat kegagalan
menurun □ Lakukan uji coba penyapihan (30-120
berulang dalam upaya
penyapihan □ Fokus pada menit dengan napas spontan yang
pernapasan dibantu ventilator)
□ Riwayat
menurun □ Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
ketergantungan
ventilator > 4 hari □ Napas paradoks □ Hindari pemberian sedasi selama
abdominal menurun percobaan penyapihan
□ Diaforesis menurun □ Berikan dukungan psikologis
ditandai dengan □ Upaya napas Edukasi :
Data Subyektif membaik □ Ajarkan cara pengontrolan napas
Mayor : - □ Auskultasi suara saat penyapihan
Minor : inspirasi membaik Kolaborasi :
□ Lelah □ Warna kulit □ Kolaborasi pemberian obat yang
□ Kuatir mesin rusak membaik meningkatkan kepatenan jalan
□ Fokus meningkat pada napas dan pertukaran gas
pernapasan
Pemantauan Respirasi
Data Obyektif Observasi :
Mayor : □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman
□ Frekuensi napas dan upaya napas
meningkat □ Monitor pola napas (seperti
□ Penggunaan otot bantu bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
napas kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
□ Napas megap – megap ataksis)
(gasping) □ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Upaya napas dan bantuan □ Monitor adanya produksi sputum
ventilator tidak singkron □ Monitor adanya sumbatan jalan
□ Napas dangkal nafas
□ Agitasi □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Nilai gas darah arteri □ Auskultasi bunyi napas
abnormal □ Monitor saturasi oksigen
Minor : □ Monitor nilai AGD
□ Auskultasi suara inspirasi □ Monitor hasil x-ray thoraks
menurun Terapeutik :
□ Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
□ Napas paradoks abdominal
□ Diaforesis
□ Ekspresi wajah takut
□ Tekanan darah meningkat
□ Frekuensi nadi meningkat
□ Kesadaran menurun
□ Gelisah
□ Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
□ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu