SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
( KEPERAWATAN
Kampus ANAK
2 : Jl. Letkol Istiqlah ) (0333) 425270 Banyuwangi
109 Telp.

A. PENGKAJIAN Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

1. Biodata
a. Nama : An. A
b. Umur : 5 Bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Alamat : Jajag
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 28-31-65
i. Tanggal MRS : 12/12/2022
j. Tanggal Pengkajian : 122/12/2022
k. Diagnosa Medis : Brokuspnemonia + suspect Dhf grade III
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 27 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Jajag
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan saat MRS
- Ibu pasien mengatakan saat di di igd anak nya demam tinggi, sesak nafas dan linglung.

b. Keluhan saat Pengkajian

- Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi dan sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

- Ibu pasien mengatakan anak nya demam tinggi mulai tanggal 6/12/2022, timbul bintik-bintik merah pada tubuh anaknya,mual, muntah, kemudian oleh ibu pasien dibawa ke BPM(di

kebalenan), kata bidannya anaknya mengalami campak. Setelah di oleskan salep dari bidan, bintik merah pada anaknya beransur menghilang, tetapi demamnya tidak kunjung hilang,

pada tanggal 12/12/2022, An.A mengalami demam tinggi lagi, di ikuti sesak nafas dan kadang batuk, oleh ibu pasien di bawa ke igd jam 00.30 dengan keluhan demam, sesak, dan

batuk. Lalu pada jam 08.30 An. A di pindahkan ke ruang anak.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya dulu pernah juga mengalami demam tinggi batuk dan sesak nafas seperti yang di derita sekarang

5. Riwayat Imunisasi Dasar

Hb : Ya/tidak
BCG : Ya/tidak
Polio 1 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 1: Ya/tidak
Polio 2 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 2: Ya/tidak
Polio 3 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 3: Ya/tidak
Polio 4 : Ya/tidak IPV : Ya/tidak Campak : Ya/tidak
Imunisasi tambahan : -
Boster : -
6. Riwayat Kesehatan keluarga
- Ibu pasien mengatakan ayah dari An. A mempunyai riwayat penyakit asma

Institute of Health Sciences Banyuwangi

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
- An.A sudah bisa menoleh saat di panggil, atau ada sumber suara
- An. A sudah bisa mengekspresikan perasaannya (bosan dia akan merengek, tidak nyaman dia akan menangis)
- An.A sudah bisa tengkurap
- An.A sudah banyak mengoceh
- AN.A mulai bisa memegang benda yang ada di sekitarnya
b. Motorik Kasar
- An.A sudah bisa berguling (menggulingkan badannya kesegala arah).
- An.A sudah mulai belajar duduk walaupun masih memerlukan sandaran
c. Bahasa / Komunikasi
- An.A sudah mulai banyak mengoceh alias babbling sebagai cara berkomunikasi, “ba”, “ma”, “aaa”, “gaaa”
d. Adaptasi Sosial
- An. A sudah mulai mengenali anggota keluarga yang sering di temui, dia akan menangis saat di dekatin atau di gendong orang yang jarang di temuinya
Skor KPSP dan interpretasi : (10) anak tumbuh dengan baik sesuai usia tumbuh kembangnya.
Lampirkan KPSP sesuai usia
8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Status Psikologis (anak (Batasan usia anak 18 tahun)
- ibu pasien mengatakan sangat menyayangi kedua anak nya, tidak pernah membedakan perhatian dan kasih sayang kepada kedua anaknya.
b. Status Psikologis Orang tua
- ibu pasien mengatakan, tidak tega melihat anaknya yang sedang sakit, berusaha sebaik mungkin untuk kesembuhan anaknya.
c. Status Sosial
- ibu pasien mengatakan selama dirumah aktif dalam kegiatan sosial, pengajian dan arisan yang mana anaknya juga di ajak agar bisa berinteraksi dengan teman sebayanya.
d. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
- ibu pasien mengatakan hanya bisa berdoa semoga penyakit anaknya dapat segera sembuh, pasrah dan berusaha yang terbaik, yakin allah akan memberikan hasil yang baik.
9. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Frekuensi : ………….. kali
Porsi : 1 porsi / ¾ porsi / ½ porsi / ¼ porsi
Komposisi : karbo / pro.hewani / pro.nabati / sayur / buah
Jumlah intake cairan :……….cc, ASI/SUFOR/Lainnya…….....................
Alergi : ya/tidak , jika ya sebutkan…………….
2). Saat Sakit
Frekuensi : ………….. kali
Porsi : 1 porsi / ¾ porsi / ½ porsi
Komposisi : karbohidrat / protein hewani / protein nabati / sayur
Jumlah intake :…………………….cc
Jenis intake : ASI/SUFOR/Lainnya…….....................
Alergi : ya/tidak , jika ya sebutkan…………….
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola nutrisi

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Frekuensi : 2 kali/ hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : padat
Pampers : Ya/tidak
b). Saat Sakit
Frekuensi : 1kali/ hari
Warna : kuning kecoklatan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Konsistensi : lembek
Pampers : Ya/tidak, Jika ya : gram (berat pampers kosong ±35 gr)
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola eliminasi buang air besar
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Frekuensi : 3 kali/ hari ganti pempers pipis
Warna : kuning jernih
Pampers : Ya/tidak
b). Saat Sakit
Frekuensi : 3 kali/ hari ganti pempers
Warna : kuning pekat
Pampers : Ya/tidak , jika ya : 150 Gram (berat pampers kosong ±35 gr)
cateter : Ya/tidak (UT : ………..cc/…..jam)
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola eliminasi BAK
Balance Cairan : Intake – output =…………cc

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Mandi : Ya/tidak 2 kali/hari
Gosok gigi : Ya/tidak ………..kali/hari
Keramas : Ya/tidak 2 kali/hari/minggu
Ganti baju : Ya/tidak 4 kali/hari
Kuku : bersih/kotor
2). Saat Sakit
Mandi : Ya/tidak ………..kali/hari
Gosok gigi : Ya/tidak ………..kali/hari
Keramas : Ya/tidak ……….kali/hari/minggu
Ganti baju : Ya/tidak 2 kali/hari
Kuku : bersih/kotor
Seka : Ya/tidak 2 kali/hari
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola kebersihan diri
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Aktivitas : ya/tidak, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain bermain memegang benda bersama orang tua dan kakaknya
Durasi : 1-2 jam
2). Saat Sakit
Akititas : ya/tidak, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain…………
Bermain terapeutik : ya/tidak
Terapi bermain : ya/tidak
Keluhan : tidak ada
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Lama : 13 jam/24 jam
Tidur siang : ya/tidak 2 jam
Tidur malam : ya/tidak 11jam
Waktu memulai tidur :19.00 WIB
Kebiasaan anak sebelum tidur : bermain bersama orang tuanya, dan mencuci tangan, kaki, dan berganti baju saat mau tidur

2). Saat Sakit

Lama : 15 jam/24 jam
Tidur siang : ya/tidak 3 jam
Tidur malam : ya/tidak 12jam

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Waktu memulai tidur : 19.00WIB
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola istirahat tidur

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
- k/u : lemah gcs :4-6-5 infus (+) injeksi (+) O2 nasal 2lpm(+) batuk (+) sesak (+). Demam (+)

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :- Nadi : 148x/menit
RR :40 x/menit Suhu : 38C
BB sebelum sakit :7,3kg BB saat sakit : 7kg
PB/TB : 64cm LL : 15cm
Interpretrasi status gizi :……………..
(Lampirkan table status gizi)
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
normochepal /Mikrochepal/unchepal
Lingkar Kepala : 42 Cm kebersihan : bersih/tidak, bau/tidak
Rambut rontok : ya/tidak nyeri tekan : ya/tidak
nodul : ya/tidak warna : hitam/coklat/lainnya……….
massa : ya/tidak sebaran : merata/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..
2). Hidung
Lubang hidung : simetris/tidak kebersihan : ya/tidak
Posisi Septum nasi : tengah/tidak Perforasi septum : ya/tidak
Perdarahan : ya/tidak pembengkakan : ya/ tidak
Polip : ya/tidak cuping hidung : ya/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..
3). Telinga
Telinga luar : normal/abnormal kebersihan : bersih/tidak
Warna : tumpukan serumen : ya/tidak
Posisi telinga dari epikantus : lebih rendah/lebih tingggi
Nyeri tekan : ya/tidak peradangan : ya/tidak
Perforasi membran tympani : ya/tidak perdarahan : ya/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..
4). Mata
Jarak interkantus : 2 cm/lebih simetris : ya/tidak
Konjungtiva : merah muda/anemis palpebra : oedem/tidak
reaksi pupil : isokor/miosis/medriasis Sclera : putih/ikterik
buta warna : ya/tidak nistagmus : ya/tidak
alat bantu penglihatan : ya/tidak strabismus : ya/tidak
keluhan lain …………………………………………………………………….
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Warna : gusi : normal/oedema/perdarahan
Kelembapan : lembab lidah : bersih/hiperemi/kotor
Simetris : ya/tidak gigi : jumlah…., lubang :ya/tidak
Karies : ya/tidak tonsil : T0/T1/T2/T3/T4
Palatum : utuh/tidak bibir/labia : utuh/tidak
pharing : normal/hiperemi/edema
keluhan lain …………………………………………………………………….
6). Leher dan Tenggorokan (tenggorokan?
Trakea : tengah/bergeser

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Tyroid : teraba/tdk teraba
Retraksi Sternocleidomastoid : ya/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk : normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest
Tulang belakang : kyposis/scoliosis/lordosis batuk :ya/tidak
pengambangan dada : simetris/asimetris sianosis : ya/tidak
Retraksi intercosta : ya/tidak retraksi suprasternal : ya/tidak
Pola nafas : normal/tdk normal, jika tidak sebutkan dispnea 40x/menit
Keluhan lain : sesak nafas (+) batuk (+)
(2). Palpasi
Taktil fremitus : sama/tidak, jika tidak sebutkan………………………….
(3). Perkusi
Sonor/hipersonor/dullnes
(4). Auskultasi
Area vesikuler : bersih / halus / kasar
Area bronchial : bersih / halus / kasar
Area bronkovesikuler : bersih / halus / kasar
Suara tambahan : ronchi/ wheezing/ rales/ pleural friction rub
keluhan lain …………………………………………………………………….
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis : ya/tidak, jika ya pelebaran ….. cm
(2). Palpasi
Pulsasi ictus cordis : lemah / kuat / tidak teraba, lokasi :……………
(3). Perkusi
Batas atas : normal
Batas bawah : normal
Batas kanan : normal
Batas kiri : normal
(4). Auskultasi
BJ I terdengar : (tunggal/ganda) (keras/lemah) (regular/irregular)
BJ II terdengar : (tunggal/ganda) (keras/lemah) (regular/irregular)
BJ tambahan : ya/tidak, jika ya : gallop/murmur
keluhan lain …………………………………………………………………….
8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris : ya/tidak kulit sekitar : sama/tidak
(b). Palpasi
Massa : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
keluhan lain …………………………………………………………………….
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Bentuk abdomen : datar/cembung/cekung
Massa : ya/tidak Kesimetrisan : ya/tidak
Bayangan PD vena : ya/tidak
(b). Auskultasi
Bising usus 15 x/m

Institute of Health Sciences Banyuwangi

(c). Palpasi
Palpasi hepar : Nyeri tekan/tidak pembesaran : ya/tidak
Palpasi lien : nyeri tekan/tidak
Palpasi appendik (Mc.Burney): nyeri tekan/tidak
Nyeri lepas : ya/tidak nyeri kontralateral : ya/tidak
Palpasi ginjal : nyeri tekan/tidak pembesaran : ya/tidak
(d). Perkusi
Tympani / hipertympani
Shiffing dullness : ya/tidak undulasi : ya/tidak
Keluhan lain ………………………………………………………………………
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Deformitas : ya/tidak CRT : ≤2dtk / >2dtk
Kekuatan otot 55 Atrofi : 55
55 55
Oedem : ya/tidak Warna kuku : merah muda
Warna kulit : tekstur : akral : hangat
Turgor : ptekie : ada/tdk eritema : ada / tidak
Akrosianosis : ya/tidak clubbing finger : ya/tidak
Keluhan lain ………………………………………………………………………
11). Genetalia dan Anus
Kebersihan : ya/tidak Lesi : ya/tidak massa : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak penyumbatan uretra : ya/tidak
Posisi uretra : tengah/epispadia/hipospadia
Keluhan lain ………………………………………………………………………

12). Pemeriksaan Neurologi (Lihat GCS khusus Anak)

GCS : Eye 4 Verbal 6 Motorik 5
Bisep : normal/tdk tricep : normal/tidak archiles : normal/tidak
N.I : normal/tidak N.II : normal/tidak N.III : normal/tidak
N.IV : normal/tidak N.V : normal/tidak N.VI : normal/tidak
N.VII : normal/tidak N.VIII : normal/tidak N.IX : normal/tidak
N.X : normal/tidak N.XI : normal/tidak N.XII : normal/tidak
Kesadaran kualitatif : …………………………………………………………..
Keluhan lain ………………………………………………………………………
11.
Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)
No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus 0

a. Tidak 1
b. Ya

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari 0
orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir). 1
a. Tidak
b. Ya

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? 0

● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah). 0
a. Tidak 2 +
b. Ya

Total Skor : 0

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ● Diare kronik (lebih dari 2 minggu). ● Keadaan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan
● (Tersangka) penyakit jantung bawaan. (misal: bibir sumbing).
● (Tersangka) infeksi human immunodeficiency virus (HIV). ● Trauma
● (Tersangka) kanker. ● Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
● Penyakit hati kronik. ● Reterdasi mental
● Penyakit ginjal kronik. ● Keterlambatan perkembangan
● TB paru ● Rencana/pasca operasi mayor (misal: laparatomi, torakotomi).
● Luka bakar luas ● Terpasang stoma.
● Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan
Dokter) ......................................................................

Intepretasi skor:

0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat

12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)

Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Jenis kelamis Laki-laki 2

Perempuan 1 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,anoreksi, sinkop, 3 3

pusing, dll

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot 3

rumah

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2

Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan/sedasi/anastesi Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1

Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, 3

antidepresan,, pencahar, diuretic, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1

JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY 13

Skor 7-11 : resiko rendah untuk jatuh

Skor ≥ 12 : resiko tinggi untuk jaduh

Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Foto
USG
ECHO
EKG
EEG
Penunjang lain………
14. Penatalaksanaan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

- O2 nasal 2lpm

- Infus D5 ¼ Ns 700/24 jam

- Injeksi paracetamol 4x100mg

- Injeksi ceftriaxon 2x300mg

- Injeksi omz 1x4mg

- Nebul ventolin ½ rep, + pz 2CC 4x/hari

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

- Ibu pasien mengatakan sangat berharap kesembuhan untuk anaknya, agar anaknya kembali sehat dan dapat berkumpul bersama keluarga dirumah.

16. Genogram (buat 3 generasi)

Banyuwangi, ………, ………….20….

Mahasiswa

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1.

2.

3.

4.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Hari/ Tgl/ Jam Kode SLKI Kode SIKI
(SDKI)

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/

Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Shift

Institute of Health Sciences Banyuwangi