SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES

)
BANYUWANGI
Kampus 1: Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2: Jl. Letkol Istiqlah 109
Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. A
b. Umur : 5 Bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Alamat : Jajag
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 28-31-65
i. Tanggal MRS : 12/12/2022
j. Tanggal Pengkajian : 122/12/2022
k. Diagnosa Medis : Brokuspnemonia

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 27 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Jajag

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
- Ibu pasien mengatakan saat di di igd anak nya demam tinggi, sesak nafas dan linglung.

b. Keluhan saat Pengkajian

- Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi dan sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

- Ibu pasien mengatakan anak nya demam tinggi mulai tanggal 6/12/2022, timbul bintik-bintik merah pada
tubuh anaknya,mual, muntah, kemudian oleh ibu pasien dibawa ke BPM(di kebalenan), kata bidannya
anaknya mengalami campak. Setelah di oleskan salep dari bidan, bintik merah pada anaknya beransur
menghilang, tetapi demamnya tidak kunjung hilang, pada tanggal 12/12/2022, An.A mengalami demam
tinggi lagi, di ikuti sesak nafas dan kadang batuk, oleh ibu pasien di bawa ke igd jam 00.30 dengan
keluhan demam, sesak, dan batuk. Lalu pada jam 08.30 An. A di pindahkan ke ruang anak.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya dulu pernah juga mengalami demam tinggi batuk dan sesak nafas
seperti yang di derita sekarang

5. Riwayat Imunisasi Dasar

Hb : Ya/tidak
BCG : Ya/tidak
Polio 1 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 1: Ya/tidak
Polio 2 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 2: Ya/tidak
Polio 3 : Ya/tidak DPT-HB-Hib 3: Ya/tidak
Polio 4 : Ya/tidak IPV : Ya/tidak Campak : Ya/tidak
Imunisasi tambahan : - Boster : -

6. Riwayat Kesehatan keluarga

- Ibu pasien mengatakan ayah dari An. A mempunyai riwayat penyakit asma

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
- An.A sudah bisa menoleh saat di panggil, atau ada sumber suara
- An. A sudah bisa mengekspresikan perasaannya (bosan dia akan merengek, tidak nyaman
dia akan menangis) - An.A sudah bisa tengkurap
- An.A sudah banyak mengoceh
- AN.A mulai bisa memegang benda yang ada di sekitarnya b. Motorik Kasar
- An.A sudah bisa berguling (menggulingkan badannya kesegala arah). - An.A sudah mulai
belajar duduk walaupun masih memerlukan sandaran c. Bahasa / Komunikasi
- An.A sudah mulai banyak mengoceh alias babbling sebagai cara berkomunikasi, “ba”, “ma”,
“aaa”, “gaaa”

d. Adaptasi Sosial
- An. A sudah mulai mengenali anggota keluarga yang sering di temui, dia akan menangis saat di
dekatin atau di gendong orang yang jarang di temuinya Skor KPSP dan interpretasi : (9) anak
tumbuh dengan baik sesuai usia tumbuh kembangnya.
Lampirkan KPSP sesuai usia

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis (anak (Batasan usia anak 18 tahun)
- ibu pasien mengatakan sangat menyayangi kedua anak nya, tidak pernah membedakan perhatian
dan kasih sayang kepada kedua anaknya.

b. Status Psikologis Orang tua

Institute of Health Sciences Banyuwangi

- ibu pasien mengatakan, tidak tega melihat anaknya yang sedang sakit, berusaha sebaik mungkin
untuk kesembuhan anaknya.
c. Status Sosial
- ibu pasien mengatakan selama dirumah aktif dalam kegiatan sosial, pengajian dan arisan yang
mana anaknya juga di ajak agar bisa berinteraksi dengan teman sebayanya.
d. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
- ibu pasien mengatakan hanya bisa berdoa semoga penyakit anaknya dapat segera sembuh, pasrah
dan berusaha yang terbaik, yakin allah akan memberikan hasil yang baik.

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Frekuensi : ………….. kali
Porsi : 1 porsi / ¾ porsi / ½ porsi / ¼ porsi
Komposisi : karbo / pro.hewani / pro.nabati / sayur / buah
Jumlah intake cairan :……….cc, ASI/SUFOR/Lainnya…….....................
Alergi : ya/tidak , jika ya sebutkan…………….
2). Saat Sakit
Frekuensi : ………….. kali
Porsi : 1 porsi / ¾ porsi / ½ porsi
Komposisi : karbohidrat / protein hewani / protein nabati / sayur
Jumlah intake :…………………….cc
Jenis intake : ASI/SUFOR/Lainnya……..................... Alergi :
ya/tidak , jika ya sebutkan…………….
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola nutrisi

b. Pola Eliminasi 1).

Buang Air Besar a).
Sebelum Sakit
Frekuensi : 2 kali/ hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : padat
Pampers : Ya/tidak b).
Saat Sakit
Frekuensi : 1kali/ hari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
Pampers : Ya/tidak, Jika ya : gram (berat pampers kosong ±35 gr)
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola eliminasi buang air besar
2). Buang Air Kecil a).
Sebelum Sakit
Frekuensi : 3 kali/ hari ganti pempers pipis

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Warna : kuning jernih
Pampers : Ya/tidak b).
Saat Sakit
Frekuensi : 3 kali/ hari ganti pempers
Warna : kuning pekat
Pampers : Ya/tidak , jika ya : 150 Gram (berat pampers kosong ±35 gr)
cateter : Ya/tidak (UT : ………..cc/…..jam)
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola eliminasi BAK
Balance Cairan : Intake – output =…………cc

c. Pola Kebersihan diri 1).

Sebelum Sakit
Mandi : Ya/tidak 2 kali/hari
Gosok gigi : Ya/tidak ………..kali/hari
Keramas : Ya/tidak 2 kali/hari/minggu
Ganti baju : Ya/tidak 4 kali/hari
Kuku : bersih/kotor
2). Saat Sakit
Mandi : Ya/tidak ………..kali/hari
Gosok gigi : Ya/tidak ………..kali/hari
Keramas : Ya/tidak ……….kali/hari/minggu
Ganti baju : Ya/tidak 2 kali/hari
Kuku : bersih/kotor
Seka : Ya/tidak 2 kali/hari
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola kebersihan diri

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Aktivitas : ya/tidak, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain bermain memegang benda bersama
orang tua dan kakaknya
Durasi : 1-2 jam
2). Saat Sakit
Akititas : ya/tidak, jika ya sebutkan jenis aktivitas/bermain…………
Bermain terapeutik : ya/tidak
Terapi bermain : ya/tidak
Keluhan : tidak ada

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Lama : 13 jam/24 jam
Tidur siang : ya/tidak 2 jam
Tidur malam : ya/tidak 11jam
Waktu memulai tidur :19.00 WIB

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Kebiasaan anak sebelum tidur : bermain bersama orang tuanya, dan mencuci tangan, kaki, dan
berganti baju saat mau tidur

2). Saat Sakit

Lama : 15 jam/24 jam
Tidur siang : ya/tidak 3 jam
Tidur malam : ya/tidak 12jam
Waktu memulai tidur : 19.00WIB
Keluhan : tidak ada keluhan pada pola istirahat tidur

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
- k/u : lemah gcs :4-6-5 infus (+) injeksi (+) O2 nasal 2lpm(+) batuk (+) sesak (+). Demam (+)
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : - Nadi : 148x/menit
RR :40 x/menit Suhu : 38C
BB sebelum sakit :7,3kg BB saat sakit : 7kg
PB/TB : 64cm LL : 15cm
Interpretrasi status gizi :……………..
(Lampirkan table status gizi)

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1).

Kepala dan Rambut
normochepal /Mikrochepal/unchepal
Lingkar Kepala : 42 Cm kebersihan : bersih/tidak, bau/tidak Rambut rontok :
ya/tidak nyeri tekan : ya/tidak nodul : ya/tidak warna :
hitam/coklat/lainnya……….
massa : ya/tidak sebaran : merata/tidak Keluhan
lain……………………………………………………………………..
2). Hidung
Lubang hidung : simetris/tidak kebersihan : ya/tidak
Posisi Septum nasi : tengah/tidak Perforasi septum : ya/tidak
Perdarahan : ya/tidak pembengkakan : ya/ tidak Polip : ya/tidak
cuping hidung : ya/tidak Keluhan
lain……………………………………………………………………..
3). Telinga
Telinga luar : normal/abnormal kebersihan : bersih/tidak
Warna : tumpukan serumen : ya/tidak
Posisi telinga dari epikantus : lebih rendah/lebih tingggi
Nyeri tekan : ya/tidak peradangan : ya/tidak Perforasi membran tympani : ya/tidak
perdarahan : ya/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..
4). Mata

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Jarak interkantus : 2 cm/lebih
Konjungtiva : merah muda/anemis
reaksi pupil : isokor/miosis/medriasis
buta warna : ya/tidak
alat bantu penglihatan : ya/tidak
keluhan lain …………………………………………………………………….
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Warna :
Kelembapan : lembab
Simetris : ya/tidak
Karies : ya/tidak
Palatum : utuh/tidak
pharing : normal/hiperemi/edema
keluhan lain …………………………………………………………………….
simetris : ya/tidak
palpebra : oedem/tidak
Sclera : putih/ikterik
nistagmus : ya/tidak
strabismus : ya/tidak
gusi : normal/oedema/perdarahan
lidah : bersih/hiperemi/kotor
gigi : jumlah…., lubang :ya/tidak
tonsil : T0/T1/T2/T3/T4
bibir/labia : utuh/tidak

6). Leher dan Tenggorokan (tenggorokan?

Trakea : tengah/bergeser
Tyroid : teraba/tdk teraba
Retraksi Sternocleidomastoid : ya/tidak
Keluhan lain……………………………………………………………………..

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk : normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest Tulang belakang :
kyposis/scoliosis/lordosis batuk :ya/tidak pengambangan dada : simetris/asimetris
sianosis : ya/tidak
Retraksi intercosta : ya/tidak retraksi suprasternal : ya/tidak
Pola nafas : normal/tdk normal, jika tidak sebutkan dispnea 40x/menit
Keluhan lain : sesak nafas (+) batuk (+)
(2). Palpasi
Taktil fremitus : sama/tidak, jika tidak sebutkan………………………….
(3). Perkusi
Sonor/hipersonor/dullnes
(4). Auskultasi
Area vesikuler : bersih / halus / kasar
Area bronchial : bersih / halus / kasar
Area bronkovesikuler : bersih / halus / kasar
Suara tambahan : ronchi/ wheezing/ rales/ pleural friction rub keluhan lain
…………………………………………………………………….

Institute of Health Sciences Banyuwangi

b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis : ya/tidak, jika ya pelebaran ….. cm
(2). Palpasi
Pulsasi ictus cordis : lemah / kuat / tidak teraba, lokasi :……………
(3). Perkusi
Batas atas : normal
Batas bawah : normal
Batas kanan : normal
Batas kiri : normal
(4). Auskultasi
BJ I terdengar : (tunggal/ganda) (keras/lemah) (regular/irregular)
BJ II terdengar : (tunggal/ganda) (keras/lemah) (regular/irregular) BJ tambahan
: ya/tidak, jika ya : gallop/murmur keluhan lain
…………………………………………………………………….
8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris : ya/tidak kulit sekitar : sama/tidak
(b). Palpasi
Massa : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak
keluhan lain …………………………………………………………………….

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Bentuk abdomen : datar/cembung/cekung
Massa : ya/tidak Kesimetrisan : ya/tidak
Bayangan PD vena : ya/tidak
(b). Auskultasi
Bising usus 15 x/m
(c). Palpasi
Palpasi hepar : Nyeri tekan/tidak pembesaran : ya/tidak
Palpasi lien : nyeri tekan/tidak
Palpasi appendik (Mc.Burney): nyeri tekan/tidak
Nyeri lepas : ya/tidak nyeri kontralateral : ya/tidak
Palpasi ginjal : nyeri tekan/tidak pembesaran : ya/tidak
(d). Perkusi
Tympani / hipertympani
Shiffing dullness : ya/tidak undulasi : ya/tidak
Keluhan lain ………………………………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Deformitas : ya/tidak CRT : ≤2dtk / >2dtk
Kekuatan otot 55 Atrofi : 5 5
55 55
Oedem : ya/tidak Warna kuku : merah muda
Warna kulit : tekstur : akral : hangat
Turgor : ptekie : ada/tdk eritema : ada / tidak
Akrosianosis : ya/tidak clubbing finger : ya/tidak
Keluhan lain ………………………………………………………………………

11). Genetalia dan Anus

Kebersihan : ya/tidak Lesi : ya/tidak massa : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak penyumbatan uretra : ya/tidak
Posisi uretra : tengah/epispadia/hipospadia
Keluhan lain ………………………………………………………………………

12). Pemeriksaan Neurologi (Lihat GCS khusus Anak)

GCS : Eye 4 Verbal 6 Motorik 5
Bisep : normal/tdk tricep : normal/tidak archiles : normal/tidak
N.I : normal/tidak N.II : normal/tidak N.III : normal/tidak
N.IV : normal/tidak N.V : normal/tidak N.VI : normal/tidak
N.VII : normal/tidak N.VIII : normal/tidak N.IX : normal/tidak
N.X : normal/tidak N.XI : normal/tidak N.XII : normal/tidak Kesadaran kualitatif :
…………………………………………………………..
Keluhan lain ………………………………………………………………………

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
● Diare kronik (lebih dari 2 minggu). ● Keadaan anatomi daerah mulut yang
● (Tersangka) penyakit jantung menyebabkan kesulitan makan
bawaan. (misal: bibir sumbing).
● (Tersangka) infeksi human ● Trauma
immunodeficiency virus (HIV). ● Kelainan metabolik bawaan
● (Tersangka) kanker. (inborn error metabolism)
● Penyakit hati kronik. ● Reterdasi mental
● Penyakit ginjal kronik. ● Keterlambatan perkembangan ●
● TB paru Rencana/pasca operasi mayor
● Luka bakar luas (misal: laparatomi, torakotomi).
● Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan ● Terpasang stoma.
Dokter)
......................................................................

Intepretasi skor:

0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat

12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)

Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia <3 tahun 4 4
3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Jenis kelamis Laki-laki 2

Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis 3 3

respiratorik, dehidrasi, anemia,anoreksi, sinkop,
pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3

tempat tidur bayi/perabot rumah

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2

Area diluar rumah sakit 1

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Pembedahan/seda Dalam 24 jam 3
si/anastesi
Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani 1 1

pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, 3
medikamentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan,, pencahar,
diuretic, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1 1

medikasi
JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY 13
Skor 7-11 : resiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : resiko tinggi untuk jaduh
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Foto
USG
ECHO
EKG
EEG
Penunjang lain………

14. Penatalaksanaan - O2 nasal 2lpm

- Infus D5 ¼ Ns 700/24 jam
- Injeksi paracetamol 4x100mg
- Injeksi ceftriaxon 2x300mg
- Injeksi omz 1x4mg
- Nebul ventolin ½ rep, + pz 2CC 4x/hari

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

- Ibu pasien mengatakan sangat berharap kesembuhan untuk anaknya, agar anaknya kembali sehat dan
dapat berkumpul bersama keluarga dirumah.

16. Genogram (buat 3 generasi)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Banyuwangi, 12 Desember 2022

Mahasiswa

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Ds : ibu px mengatakan px Virus,bateri,jamur Bersihan jalan nafas
Senin sesak , linglung ,batuk tetapi | tidak efektif
12/12/22 kadang kadang Invasi saluran nafas atas
|
Do : k/u lemah Kuman berlebih di bronkus
-px terpasang o2 canuk nasal |
2lpm, suara nafas tambahan,
Proses peradangan
ronchi (+)
|
Ttv :
Akumulasi secret di
N : 148×/mnt
bronkus
S : 38,5°c
|
RR : 40x/mnt
Bersihan jalan nafas
Terdengar suara nafas wezing tidak efektif

Organisme
Ds : |
Senin

Institute of Health Sciences Banyuwangi

12/12/2022 Ibu px mengatakan px demam sudah 7hari Sel nafas bagian bawah Hipertermia
pneumokokus
Do : k/u lemah |
-akral panas Eksudat masuk ke alveoli
-suhu : 38,5°c |
Alveoli
|
Sel darah merah , leukosit ,
pneumokokus mengusu
alveoli
|
Leukosit + fibian
mengalami konsidasi
|
Leukositosis
|
Suhu tubuh meningkat
|
Hipertermia

Usia anak < 2tahun

|
Ds : - Menggunakan oksigenasi
Senin
|
12/12/2022 Resiko jatuh
Do : Pasien diletakkan pada
Dadi hasil penilaian didapatkan gempat tidur
skor resiko jatuh > 12 resiko |
tinggi untuk jatuh Resiko jatuh

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan D.0001 Hal 18 12 Des 2022

d.d adanya suara ronkhi

2. D.0130 12 Des 2022

Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai
Hal 284
normal

3. 12 Des 2022
D.0143
Resiko jatuh b.d usia kurang dari 2 tahun d.d skor resiko

jatuh > 12 resiko tinggi untuk jatuh Hal 306

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
1 Senin, Bersihan jalan napas tidak D.0001 Tujuan: setelah dilakukan Management jalan nafas: ( siki. 1.01011 hal 186)
12/12/22 efektif b.d sekresi yang tindakan keperawatan 3x24 Observasi
tertahan d.d adanya suara jam di harapkan bersihan 1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman dan pola nafa)
ronkhi jalan nafas paten 2) Monitor bunyi nafas tambahan ( mis, gurling, wheezing, ronkhi)

3) Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )

Kriteria Hasil:
Terapeutik
1. Batuk efektif meningkat (5)
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Produksi sputum menurun (5)
2) Posisikan semi-fowler, atau fowler
3. Ronkhi menurun (5)
3) Berikan minuman hangat
4. Frekuensi nafas membaik(5)
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Pola nafas membaik (5)
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6) Berikan oksigen

Edukasi
1) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
2) Nebul sesuai waktu anjuran

Termorehulasi
Manajement hipertermia (1.15506)
Ekspetasi : membaik Observasi
1) kekuatan nadi meningkat 1) Identifikasi penyebab hipertermia (mjs. Dehidrasi , terpapar lingkungan ,
Hipertermia b.d proses panas , penggunan inkubator )

Institute of Health Sciences Banyuwangi

2 Senin, penyakit d.d suhu tubuh diatas D.0130 2) Saturasi oksigen meningkat 2) Monitor suhu tubuh
12/12/22 nilai normal 3) Pucat menurun 3) Monitor komplikasi akibat hipertermia
4) Bunyi nafas tambahan Terapeutik
5) Berat badan membaik 4) Sediakan lingkungan yang dingin
5) Longgadkan atau lepaskan pakaian
6) Berikan cairan oral
7) Laukakn pendinginan ( kompres dingin pada dahi , leher , dada abdomen ,
aksila )

Edukasi :
8) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
9) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

Tingkat jatuh
Pencegahan jatuh (1.14540)
Ekspetasi : menurun
Observasi
Kritedia hasil : 1) Idenyifikasi faktor resiko jatuh ( penurunan tingkat kesadaran )
1) jatuh dari tempat tidur menurun 2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
2) Jatuh saat berdiri menurun 3) Idenyifikasi faktor li gkungan yg meningkatkan resiko jatuh
3) Jatuh saat berjalan menurun 4) Hitung resikk jatuh menggunakan skala humpty dumpty
Resiko jatuh b.d usia kurang
Terapeutik
Institute of Health Sciences Banyuwangi
3 Senin, dari 2 tahun d.d skor resiko 4) Jatuh saat dipindahkan nenurun 5) Pastikan roda tempat tidur dalam terkunci
12/12/22 jatuh > 12 resiko tinggi untuk 6) Pasang handrail tempat tidur
jatuh Edukasi
7) Lanjutkan memanggil pedawat jika membutuhkan berpindah

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Senin 1 20:00 Management jalan nafas: ( siki. 1.01011 hal 20:05 S: keluarga mengatakan pasien masih batuk
12/20 186). disertai dahak dan sesak.
22 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman dan pola O:
12 nafa)  K/u lemah
R/ N: 115x/menit irama reguler  Akral hangat
2. Monitor bunyi nafas tambahan  RR: 42 x/menit
R/ suara nafas tambahan ronkhi  Terdapat suara tambahan ronkhi
3. Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )  N: 110 x/menit

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 R/ kuning berlendir  S:37,8

4. Pertahankan kepatenan jalan nafas

A: Masalah teratasi sebagian
R/ O2 nasal 2lpm

5. Posisikan semi-fowler
P:Lanjutkan Intervensi
 Jika batuk nebul sesuai waktu yang telah ditentukan
R/ memposisikan semi fowler pada An.A di bantu ibu

pasien

6. Berikan minuman hangat

7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

R/ mengajari ibu pasien teknik fisioterapi dada

8. Nebul sesuai waktu anjuran

R/ memberikan nebul ventoline 1cc, floxitide 1cc, pz

1cc / 4 jam

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Senin 2 20.10 Manajement hipertermia (1.15506) 20:15 S : keluarga mengatakan px demam dari
12/12/ 1) Memonitor suhu tubuh tanggal 6 desember 2022
22 R/ S: 37,8 C O:
2) menyediakan lingkungan yang dingin  K/U cukup, gcs 456
R/ lingkungan yang dirasakan sudah nyaman  Akral hangat
3) melonggarkan atau lepaskan pakaian  S: 37,8C
R/ intervensi terlaksana  N: 110x/mnt

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 4) memberikan cairan oral  A: Hipertermi

R/ Asi 200 cc  P: Lanjutkan intervensi

5) menganjurkan tirah baring A: Masalah teratasi sebagian

R/ pasien tampak istirahat P: Lanjutkan Intervensi

6) Kolaborasi pembedian cairan dan elektrolit intravena

R/ asering 600 cc/3 jam, kaen 3B 12Tpm, panmol 4x 100mg, omz 1x

5mg, ondan 2 x1mg, ceftriaxone 2x 500mg, nebul (ventolin 1cc, flex

1cc, NaCl 8x 24 jam

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Senin 3 20:20 Pencegahan jatuh (1.14540) 20.25 S: -
12/12/ 1) mengidentifikasi faktor resiko jatuh O: pasien berada pada rentang resiko tinggi
22 ( penurunan tingkat kesadaran ) jatuh (13)
2) mengidentifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift A: resiko jatuh
R/ Intervensi terlaksana 8x 24 jam P: lanjutkan intervensi
3) mengidentifikasi faktor lingkungan yg meningkatkan resiko jatuh  edukasi pencegahan jatuh pada keluarga pasien

R/Lingkungan px tampak terjaga

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 4) mengitung resikk jatuh menggunakan skala humpty dumpty

R: 13, Resiko tinggi jatuh

5) memastikan roda tempat tidur dalam terkunci

R/Intervensi terlaksana

6) memasang handrail tempat tidur

R/Intervensi terlaksana

7) menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

R/Keluarga pasien mengerti mengenai anjuran intervensi

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No. Paraf

Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
Shift

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Selasa 1 08:00 Management jalan nafas: ( siki. 1.01011 hal 186). 08.45 S: ibu pasien mengatakan
13/ 12/ anaknya masih batuk kadang-
2022 1. kadang, sesak nafas
Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman dan pola nafa)

R/ N: 120x/menit irama reguler

O : K/U cukup, GCS : 456
2. Monitor bunyi nafas tambahan Infus (+) nebul (+), O2 nasal
R/ suara nafas tambahan ronkhi 2 lpm (+)
3. Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma ) Batuk berkurang, anak dapat
R/ kuning berlendir
tidur.
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
A: Masalah teratasi sebagian
R/ O2 nasal 2lpm
P: lanjutkan intervensi
5. Posisikan semi-fowler, atau fowler
- O2 nasal 2 lpm di lanjutkan
R/ memposisikan semi fowler pada An.A di bantu ibu pasien - nebul 4x sehari
6. Berikan minuman hangat

7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

R/ mengajari ibu pasien teknik fisioterapi dada

8. Nebul sesuai waktu anjuran

R/ memberikan nebul ventoline 1cc, floxitide 1cc, pz 1cc / 4 jam

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No. Paraf

Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
Shift
Selasa, 2 09.00 Manajement hipertermia (1.15506) 10.30 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih
13/ 1) Memonitor suhu tubuh R/ S: 38,1C demam
12/22 2) menyediakan lingkungan yang O : ibu terlihat selalu menyeka anaknya saat
suhu badan anaknya naik lebih dari 37.2
dingin R/ lingkungan yang
 K/U lemah
dirasakan sudah nyaman
 Akral hangat
3) melonggarkan atau lepaskan  S: 37.5
pakaian R/ intervensi terlaksana  N: 100x/mnt
4) memberikan cairan oral R/ Asi A: masalah teratasi sebagian
200 cc P: Lanjutkan Intervensi
5) menganjurkan tirah baring R/ - observasi ttv setiap ganti shift
pasien tampak istirahat
6) Anjurkan ibu pasien untuk
menyeka anaknya ketika suhu
tubuh meningkat lebih dari 37
derajat celcius
7) Kolaborasi pembedian cairan dan elektrolit intravena

R/ D5 ¼ NS, panmol 4x 100mg, omz 1x 5mg, ondan 2 x 1mg, ceftriaxone 2x 500mg

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Hari/
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Selasa, 3 10.00 Pencegahan jatuh (1.14540) 10.15 S: ibu pasien mengatakan sudah mengerti dan
13/12/22 1) mengidentifikasi faktor resiko jatuh bisa menjalankan pencegahan jatuh pada
2) mengidentifikasi resiko jatuh setidaknya anaknya
O: pasien berada pada rentang resiko tinggi
sekali setiap shift R/ Intervensi terlaksana
jatuh (13)
3x 24 jam - ibu pasien dapat mendemonstrasikan
3) mengidentifikasi faktor lingkungan yg pencegahan jatuh dengan baik dan benar
meningkatkan resiko jatuh R/Lingkungan - ibu pasien kooperatif
px tampak terjaga A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
4) mengitung resikk jatuh menggunakan skala
- edukasi pencegahan jatuh di rumah
humpty dumpty sakit dan di rumah pada ibu dan ayah pasien
R: 13, Resiko tinggi jatuh memastikan roda
tempat tidur dalam terkunci
R/Intervensi terlaksana
5) memasang handrail tempat tidur R/Intervensi terlaksana

6) menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

R/Keluarga pasien mengerti mengenai anjuran intervensi

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Paraf
Tgl/ No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift
Selasa 1 19.00 Management jalan nafas: ( siki. 1.01011 hal 19.10 S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak
13/12/ 186). batuk dan sesak dan sudah dilepas o2 sejak tadi
2022 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman dan pola siang
nafa) O: k/u cukup, gcs 456 , infs (+) nebul (+) jam
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 R/ N: 116x/menit irama reguler 17.00
2. Monitor bunyi nafas tambahan A: masalah terasatasi sebagian
R/ suara nafas tambahan ronkhi P: lanjutkan intervensi
3. Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )  Jika batuk, nebul sesuai jadwal

R/ kuning berlendir

4. Posisikan semi-fowler, atau fowler

R/ memposisikan semi fowler pada An.A di bantu ibu

pasien

5. Berikan minuman hangat

6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

R/ mengajari ibu pasien teknik fisioterapi dada

7. Nebul sesuai waktu anjuran

R/ memberikan nebul ventoline 1cc, floxitide 1cc, pz

1cc / 4 jam

Manajemen hipertermia (1.15506)

1) Monitor suhu tubuh
R/ s : 38°c

2) Menyediakan lingkungan yang dingin

R/ ljngkungan yabg dirasakan sudah nyaman

Selasa 2 19.05
3) Melonggarkan atau lepaskan pakaian S : ibu px mengatakan demam nya datang
13/12/ dengan tiba tiba
R/ intervensi terlaksanakan
2022 O: ibu terlihat menyeka anaknya saat suhu
4) Memberikan cairan oral

R/ asi 200 cc
tubuh anaknya lebih dari 37°c
5) Menganjurkan tirah baring
-k/u cukup, gcs 456
R/ px tampak sudah istirahat -akral hangat
6) Anjurkan ibu pasien untuk menyeka anaknya ketika suhu tubuh - suhu : 37°c
meningkat lebih dari 37°c -n : 110x/mnt
A: masalahbtertasj sebgaian
Institute of Health Sciences Banyuwangi
7) Kolaborasi pembedian cairan dan elektrokit

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 R/ ds ¼ ns , pamol 4x100mg , omz 1x5mg , ondan 2x1mg , P: lanjytkan intervensi 1-7
ceftriaxone 2x500mg

Pencegahan resiko jatuh (1.14540)

1) Mengidenrifikasi faktor resiko jatuh
2) Mengidentifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
R/ intervensi terlaksana 8x24jm

3) Menhidentifikasi faktor lingkungan yg meningkatkan resiko jatuh

R/ lingkungan ox tampak terjaga

4) Mengitung resiko jatuh menggunakan skala humty dumpty

R/ lingkungan px tampak terjaga

5) Memstikan roda tempatbtidur dalam terkunci R / intervensi terlaksana

6) Memasangb handrail R/ intervensi terlaksana

7) Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

R/ ksluarga px mengerti mengenai anjuran intervensi

Selasa 3 19.15 S: ibu px mengatakan sudah mengerti dan bisa

13/12/ menjakankan pencegahan jatuh pada anaknya
2022 O: pasien berada pada rentabg resiko tinggi
jatuh (13)
- ibu px dapt mendemonstrasikan pencegahan
jatuh dengan baik san bsnar
-ibu px kooperatif
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-edukasi pencegahan jatuh di rumah sakit dan
Institute
dirumah pada jbu dan ayahofpasien
Health Sciences Banyuwangi
 IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
Paraf
Tgl/ Jam Implementasi Paraf J Evaluasi (SOAP)
Shift No.
a
Dx
m
Rabu 1 15.00 Management jalan nafas: ( siki. 1.01011 hal 186). S: ibu
pasien mengatakan anaknya masih batuk
14/12/ kadang-kadang, sesak nafas
22
1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman dan pola nafa)

R/ N: 120x/menit irama reguler

O : K/U cukup, GCS : 456 Infus (+) nebul (+),
Batuk berkurang, anak dapat tidur.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 2. Monitor bunyi nafas tambahan A: Masalah teratasi sebagian
R/ suara nafas tambahan ronkhi

3. Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )

P: lanjutkan intervensi
- O2 nasal 2 lpm di lanjutkan
R/ kuning berlendir
- nebul 4x/ hari
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas

R/ O2 nasal 2lpm

5. Posisikan semi-fowler, atau fowler

R/ memposisikan semi fowler pada An.A di bantu ibu

pasien

6. Berikan minuman hangat

7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

R/ mengajari ibu pasien teknik fisioterapi dada

8. Nebul sesuai waktu anjuran

R/ memberikan nebul ventoline 1cc, floxitide 1cc, pz 1cc / 4

jam

IMPLEMENTASI DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/
Paraf
Tgl/ No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift Dx
Rabu 2 15.15 Manajement hipertermia (1.15506) 15.30 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih
14/ 1)
Memonitor suhu tubuh demam
12/ R/ S: 38,2 C O : ibu terlihat selalu menyeka anaknya saat
22 2)
menyediakan lingkungan yang suhu badan anaknya naik lebih dari 37.2
 K/U cukup, gcs 456
dingin R/ lingkungan yang dirasakan
 Akral hangat
sudah nyaman
Institute of Health Sciences Banyuwangi
3)
melonggarkan atau lepaskan pakaian  S: 38.2
R/ intervensi terlaksana  N: 100x/mnt
4)
memberikan cairan oral A: masalah teratasi sebagian
R/ Asi 200 cc P: Lanjutkan Intervensi
5)
menganjurkan tirah baring - observasi ttv setiap ganti shift
R/ pasien tampak istirahat
6)
Anjurkan ibu pasien untuk
menyeka anaknya ketika suhu
tubuh meningkat lebih dari 37
derajat celcius

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 7) Kolaborasi pembedian cairan dan
elektrolit intravena
R/ D5 ¼ NS, panmol 4x 100mg, omz
1x 5mg, ondan 2 x 1mg, ceftriaxone 2x
500mg

Rabu 3 15.30 Pencegahan jatuh (1.14540) 15.45 S: ibu pasien mengatakan sudah mengerti
14/
1)
mengidentifikasi faktor resiko jatuh dan bisa menjalankan pencegahan jatuh pada
12/ 2)
mengidentifikasi resiko anaknya
22 jatuh setidaknya sekali O: pasien berada pada rentang resiko
setiap shift tinggi jatuh (13)
R/ Intervensi terlaksana 8x 24 jam - ibu pasien dapat mendemonstrasikan
pencegahan jatuh dengan baik dan
3)
mengidentifikasi faktor lingkungan benar
yg meningkatkan resiko jatuh - ibu pasien kooperatif
R/Lingkungan px tampak terjaga A: masalah teratasi
4)
mengitung resikk jatuh sebagian P: lanjutkan
menggunakan skala humpty dumpty intervensi
R: 13, Resiko tinggi jatuh - edukasi pencegahan jatuh di rumah sakit dan di
5)
memastikan roda tempat tidur dalam rumah pada ibu dan ayah pasien
terkunci
R/Intervensi terlaksana
6)
memasang handrail tempat
tidur R/Intervensi terlaksana
7)
menganjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
R/Keluarga pasien mengerti mengenai
anjuran intervensi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi