SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI

Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi

Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. IDENTITAS KLIEN

Biodata

a. Nama : By.L

b. Umur : 15 hari / 26-07-2017

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Alamat : Krajan 1 alas buluh

e. No registrasi : 171773

f. Tanggal MRS : 26-07-2017 jam : 21.00

g. Tanggal pengkajian : 09-08-2017 jam : 08.00

h. Diagnosa medis : BBLR + Asfiksia Neonatorum

Biodata penanggung jawab

a. Nama orang tua : Tn.D

b. Umur : 24 / 22-07-1993

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Alamat : Krajan 1 alas buluh

g. Status perkawina : Menikah

h. Agama : Islam

i. Suku bangsa : Jawa

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama

a. Keluhan saat MRS : Sesak

b. Keluhan saat pengkajian : Sesak

2. Riwayat penyakit sekarang :

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah , UGD / poli)

Ibu melahirkan PX di rumah. Bayi lahir jam 18.00 wib. Pada tanggal 26-07-2017.

Kemudian ibu dan PX di bawa ke bidan. Bidan membantu pegeluaran plasenta lalu bayi

di bawa ke puskesmas wonosobo dalam keadaan sesak , merintih/menangis lemah lalu di

rujuk ke RSUD Blambangan pada tanggal 26-0-2017 . Kemudian PX menjalani

perawatan di ruang perinatology.

3. Riwayat penyakit dahulu :

a. Antenatal (riwayat kehamilan)

- Status GPA : G2P2A0

- Usia kehamilan : 29 minggu

- Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : Tablet FE

- Imunisasi TT : Sudah di imunisasi TT

- Prenatal care : Perawatan antenatal (ANC) teratur,tempat pemeriksaan di

BPM

- Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak ada

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

b. Natal (riwayat persalinan sekrang)

- Pertolongan persalinan : Lahir sendiri

- Tempat persalinan : Di rumah dan di rumah tolong bidan BPM

- Jenis persalinan : Spontan

- Air ketuban : Tidak terkaji

- Lama persalinan kala II : Tidak terkaji

- Keadaan tali pusat : Saat di kaji sudah lepas , tidak ada tanda-tanda infeksi

c. Post natal (neonates)

- APGAR : 1 DAN 5 : 4-6

- Resusitasi : Tidak di lakukan

- Pemberian O2 : O2 4L/menit dengan CPAP PEEP 6

- Pernafasan spontan : Spontan

- Frekuensi : 38 x/menit

- Teratur/tidak : Teratur

- Menangis : Menangis lemah / merintih

4. Riwayat penyakit keluarga

a.

b. Genogram
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

5. Riwayat psikososial dan status spiritual

a. Riwayat psikologi :

b. Aspek sosial :

c. Aspek spiritual / sistem nilai kepercayaan :

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

6. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola nutrisi

1. Sebelum sakit :

2. Saat sakit :

b. Pola eliminasi

1. Buang air besar

a. Sebelum sakit :

b. Saat sakit :

2. Buang air kecil

a. Sebelum sakit :

b. Saat sakit :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

c. Pola kebersihan diri

1. Sebelum sakit :

2. Saat sakit :

d. Pola aktifitas, latian dan bermain

1. Sebelum sakit :

e. Saat sakit :

f. Pola istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit :

2. Saat sakit :

7. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

a. Keadaan sakit :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

b. Tanda – tanda vital

Tensi : Nadi :

RR : Suhu :

BB : TB :

LL :- LK :-

c. Pemeriksaan cepala caudal

1. Kepala dan rambut :

2. Hidung :

3. Telinga :

4. Mata :

5. Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing :

6. Leher dan tenggorokan :

7. Dada / thorak

a. Pemeriksaan paru

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

b. Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

8. Payudara

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

9. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi :

b. Auskultasi :

c. Palpasi :

d. Perkusi :

10. Genetalia dan anus :

11. Ekstrimitas, kuku, dan kekuatan :

12. Pemeriksaan neurologi :

8. Pemeriksaan penunjang :

pemerikasaan darah :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

9. Penatalaksanaan :

10. Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Banyuwangi, ...., ....,2015

Mahasiswa
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

ANALISA DATA

Nama pasien :

No. Register :

No. KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :

No. Register :

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :

No. Register :

TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT

DX

.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :

No. Register :

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id