1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny.N
b. Umur : 26 th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Wongsorejo
e. Status perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 26-12-65
j. Tanggal MRS : 19 September 21
k. Tanggal Pengkajian : 20 September 21
l. Diagnosa Medis : G2P1O01 31-32 minggu

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. A
b. Umur : 33 th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Wongsorejo

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengalami keluar darah dari jalan lahir..

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan cemas pada bayinya

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Pasien hamil anak kedua
2. Usia Kehamilan 31-32 minggu
 Ibu melakukan pemeriksaan ANC di Bidan sebanyak 3x dengan hasil
pemeriksaan ibu normal, terapi yang diberikan vitamin. Keluhan ibu pada
trimester 1 dan 2 yaitu mual muntah. Ibu sudah melakukan vaksin TT.
 2

Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
Pasien mengatakan haid pertama saat umur 13tahun dan riwayat haid teratur, lama
menstruasi selama 7hari dengan volume darah normal dan mengalami keluhan disminore
ringan saat menstruasi.
Hari pertama haid terakhirnya tanggal 18-02-2021 dan Hari perkiraan lahirnya pada 22-
11-2021
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah umur 19 tahun, pernikahan dengan suami pertama dan lama
pernikahannya 7 tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL

Anak Ke
1. Usia kehamilan 9 Operasi Caesar 1. Perdarahan post 1. Jenis kelamin :
1 bulan partum : normal perempuan
2. Masalah 2. Diberi ASI 2. BB : 2900 gram
kehamilan : letak 3. Tidak ada masalah 3. Hidup
sungsang saat nifas

d. Riwayat KB
Pasien mngatakan pernah memakai KB dengan jenis kontrasepsi yang dipakai Injeksi
3bulan, dan lama pemakaian KB selama 7tahun tidak ada keluhan.
e. Kelainan Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita

3. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular atau menurun

4. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Ibu tampak sedih dengan keadaannya karena cemas tidak segera ditangani oleh
dokter.
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Selama sakit pasien merasa tidak kurang terpenuhi dalam melakukan ibadah.
 3

3. Tingkat Kecemasan Klien :

N Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
o dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   □Tidak □Tdk
menyelesaikan dengan mampu ada tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsentra mampu mampu kacau
si dan mengingat dan mengingat dan
mengingat berkonsentrasi berkonsentrasi
dengan baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

5. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

Makan/Minum
1. Jumlah / Waktu Makan teratur 3x sehari Makan teratur 3x sehari

1 porsi setisp mskan 1 porsi setisp mskan

2. Jenis Nasi : Putih Nasi : Putih

Lauk : Tidak menentu, suka ganti- Lauk : Tidak menentu, suka ganti-
ganti ganti

Sayur : sayuran Hijau Sayur : sayuran Hijau

Minum : Air Putih Minum : Air Putih

Infus RL

3. Pantangan dan Tidak Ada Alergi Tidak Ada Alergi

alergi
4. Kesulitan Tidak ada kesulitan menelan Tidak ada kesulitan menelan
Makan / Minum makanan maupun minum makanan maupun minum

5. Usaha-usaha Kemampuan dalam mengatasi

mengatasi masalah dengan berkomunikasi
masalah dengan suami dan orang terdekat
yang dipercaya
 4

2. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu BAK > 3x sehari BAK > 3x sehari

BAB 1x sehari BAB Tidak pernah

2 Warna - Jernih - Jernih

- Kuning

3 Bau - Khas Urine - Khas Urine

4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
- Khas Feses
Feses lembek -
Tidak ada masalah Tidak merasa mules untuk
BAB
- Mengkonsumsi Gizi
seimbang yaitu buah,, sayur
dan banyak minum air.

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidur
1. Jumlah / Waktu Pagi : Tidak tidur karna Pagi : 2 jam
banyak beraktivitas
Siang : 2 jam
Siang : 4 jam
Malam : 8 jam
Malam : 8 jam

2. Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur Mengalami gangguan tidur

karna merasakan hal yang
berbeda seperti dirumah

3. Upaya Mengatasi Dengan didampingi suami

Gangguan tidur - atau keluarga lain untuk bisa
merasa tidur nyaman
4. Hal Yang Memper- Kegiatannya terjadwal Tidak banyak beraktivitas
mudah Tidur
5. Hal Yang Memper- Suara dari aktivitas ruangan
mudah bangun -

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 3 hari sekali Tidak Pernah
Rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari Tidak Pernah
3 Frekuensi Gosok Gigi 2x sehari Tidak Pernah

4 Keadaan Kuku Bersih Terpotong Rapi Bersih Terpotong Rapi

 5

5. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan
1. Memasak Iya Tidak

6. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Pasien mengatakan tidak ada kegiatan kemasyarakatan selama pandemi

2. Ekonomi
Yang membiayai perawatan klien selama dirawat di Rumah sakit adalah Suami dan tidak
ada masalah keuangan.

7. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 120/80 mmHg                          BB : 45 kg
2. Nadi : 88 x/menit                                 TB : 155 cm
3. RR : 22 x/menit
4. Suhu : 36 derajat                             Pasien termasuk : Ideal

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut dan tidak ada hipermegmentasi kulit pada
pasien.

Warna Kulit : Sawo matang

Palpasi :  Tekstur kulit pasien halus, kelenturan baik dan lemak subkutan tipis serta tidak ada
nyeri tekan.

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran rambut merata dan tidak rontok, warna rambut hitam.

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:
Warna : Merah muda
Bentuk : Lebar dan panjang
Kebersihan : Kuku terpotong rapi dan tidak kotor
CRT : < dari 2 detik

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
Tidak ada keluhan lain yang dirasakan.
 6

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala bulat, simetris dan tidak ada luka ataupun perdarahan.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
Kedua mata pasien simetris, tidak ada odem, tidak ada peradangan, tidak ada luka, dan tidak
ada benjolan pada mata pasien. Konjungtiva berwarna putih pucat dan sclera berwarna
putih. Reaksi pupil terhadap cahaya mengecil (isokor) dan tidak memakai alat bantu
penglihatan.

3. Pemeriksaan lapang pandang

Normal

4. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Bagian telinga pasien berbentuk simetris dengan warna sawo matang tidak ada lesi, tidak
ada peradangan dan nyeri tekan. Telinga pasien bersih tidak ada penumpukan serumen.

5. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Pada hidung pasien tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, dan tidak ada
pembengkakan. Pada hidung pasien juga tidak adanya kotoran serta tidak ada cuping
hidung.

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Warna bibir pasien tidak sianosis, mukosa bibir lembab, dan tidak ada lesi serta tidak
menggunakan gigi palsudan tidak ada stomatitis pada rongga mulut pasien.

7. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi :
Ekspresi wajah pasien tampak tegang, warna wajah sawo matang, dan bentuk wajah bulat
serta tidak ada odem.
8. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
Bentuk leher pasien simetris, tidak ada masa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar.

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara pasien simetris, tidak adanya pembengkakan pada payudara. Warna kulit
payudara pasien kecoklatan dan areola kecoklatan melebar tidak ada lesi.
Bentuk putting payudara pasien menonjol, tidak ada pembengkakakn dan tidak ada colostrum
pada puting pasien.
 7

 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan massa pada payudara pasin..

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak Normal chest, bentuk dada simetris,
Tidak ada retrasksi otot bantu pernafasan
Pola pernafasan normal dan tidak ada batuk.
 Palpasi
Getaran antara kanan dan kiri teraba sama..
 Perkusi
Area paru sonor
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : bersih, Area Bronchial dan Area Bronkovesikuler bersih
2. Tidak ada Suara tambahan pernafasan seperti rales, ronchi, wheezing.

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Tidak ada Ictus cordis pada pasien
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : kuat
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
BJ I terdengar tunggal
BJ II terdengar tunggal
Tidak ada suara tambahan pada jantung pasien, seperti murmur.

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Tidak ada lesi pada abdomen, tidak ada massa benjolan pada abdomen pasien, bentuk simetris,
dan sedikit terdapat srrie gravidarum, terdapat luka post op Caesar 15 cm melintang
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus pasien 25x/menit, DJJ: 148x/menit
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

 Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 24cm

 Leopold II : Letak janin teraba Punggung kiri (Puki)
 Leopold III : Terasa bulat besar keras (kepala).
 Leopold IV : janin belum memasuki rongga tulang panggul
 8

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi
Rambut Pubis bersih, dan tidak ada odem.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tidak ada tumor, tidak ada hemoroid serta pendarahan pada pasien
Perineum : tidak ada jahitan dan tidak ada benjolan.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah anus

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas.
 Palpasi
Tidak ada odem.

Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

5 5

 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal : tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata : 4
2. Menilai respon Verbal   : 5
3. Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis)

 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada nyeri kepala dan tidak ada mual muntah.

8. Pemeriksaan Penunjang
USG
Tanggal 20/9/21 Cek NST

9. Penatalaksanaan
Tanggal 20/9/21
- Infus Ringer Laktat (RL) 2000/24 jam
- Cefotaxim 3 x 1 gr (jam 11.30 jam 19.39 jam 03.30)
- Dexametason (jam 15.30)

Tanggal 21/9/21
- Cefotaxim 2 x 1
- Asmef 3 x 1
- Inbion 1 x 1
 9

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Pasien berharap segera ditangani oleh dokter supaya dapat segera melahirkan janinnya.

11. Genogram (3 generasi ke atas)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Pasien

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 10

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N

No. Register : 26-12-65

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Ansietas Perdarahan pada jalan
- Pasien mengatakan cemas karena terjadi lahir
perdarahan

Do :
- Pasien nampak sedih dengan keadaannya Kecemasan ibu
karena cemas dengan kondisinya. terhadap janin dan
- Pasien Nampak selalu bertanya tentang dirinya
kondisinya
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Ansietas
RR : 22 x/menit
Suhu : 36 C                           
 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

No. Register : 26-12-65

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
20/9/21 Ansietas berhubungan dengan pasien merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi ditandai dengan pasien
tampak gelisah D.0080
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

No. Register : 26-12-65

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

20/9/ 1 Setelah dilakukan Indikator IR - ER 1. Reduksi Ansietas (I.09314)

21 tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam Verbalisasi 1 2 3 4 5 a. Obsrvasi
diharapkan tingkat Khawatir akibat - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
ansietas dapat menurun kondisi yang - Monitor tanda-tanda ansietas
dihadapi
b. Terapeutik
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5 - Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan keperayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
Perilaku tegang 1 2 3 4 5 memicu kecemasan

c. Edukasi
- Jelaskan prosedur, terapeutik sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara factual mengenai
diagnosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
psien, jika memungkinkan
- Latih teknik relaksasi

d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika
perlu
13
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

No. Register : 26-12-65
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
20/9/21 mungkin terjadi
H: Pasien memahami prosedur yang telah dijelaskan

- Menginformasikan secara factual mengenai

diagnosisnya
H : Pasien mengerti dengan keadaannya

- Melatih teknik relaksasi

H : Pasien dapat mengikuti latihan relaksasi
 20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

No. Register : 26-12-65

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1 20/9/21 21/9/21

S: S:
- Pasien mengatakan cemas - Pasien mengatakan sudah
karena terjadi perdarahan tidak cemas lagi

O:
- Pasien nampak sedih
dengan keadaannya karena
cemas pada kondisinya.
- Pasien Nampak selalu
bertanya tentang
kondisinya
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36C               Pasien KRS
O:
- Psien Tidak tampak cemas
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 35,9C
A:
Masalah Teratasi
P:

A:
Masalah Teratasi Sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi