LAPORAN KASUS PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRITIS, Ca MAMAE DAN SOL GANGGUAN RASA NYAMAN DI
RUANG ASAL 1 DI RSUD AL-IHSAN BANDUNG

Disusun oleh.
ZAINAB ZAKIYAH ZAHROTUL FIRDAUS
402021016

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR NY. N DENGAN
DIAGNOSA GASTRITIS & Ca MAMAE dan SOL
Hari / Tanggal : Selasa, 26 Oktober 2021
Jam : 17.00
Pengkaji : Zainab Zakiyah Z.F
Ruang : Asal 1

1. Identitas Pasien
PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. N
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tanggal Lahir : 05 Mei 1976
d. Usia : 45 tahun
e. Agama : Islam
f. Status perkawianan : Janda
g. Pekerjaan : Penjahit
h. Pendidikan : SMA
i. Alamat : Sukabumi
j. Nomor CM : 00758956
k. Diagnosa Medis : Gastritis, Ca Mamae susp SOL
l. Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2021
m Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 2021
.

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Hana
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Pendidikan : SMA
d. Hubungan dengan Pasien : Anak
e. Alamat : Sukabumi

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyait Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri seluruh perut sampai tulang-tulang bagian
belakang tangan dan kaki kiri, pasien mengatakan merasa mual-
mual. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti terlilit dan pasien merasa
 kembung. Nyeri dikaji dengan hasil skor 7 dari skor nyeri (0-10).
Nyeri hilang ketika diberi obat saja.
2) Kronologi penyakit saat ini
Sejak 2 bulan yang lalu pasien dilakukan operasi Ca Mamae sebelah
kiri semenjak itu 3 hari yang lalu pasien mengeluh sakit perut samapi
sakit ke tulang-tulang dan seperti kembung, pasien berobat ke salah
satu dokter sehingga harus dirawat di RS.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Penyakit ini sangat mengganggu terhadap aktivitas dan pekerjaan
pasien sehingga pasien sudah 1 tahun sudah berhenti bekerja
dikarenakan penyakit yang dialaminya.
4) Apa yang diharapkan paien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap segera cepat sembuh dan segera pulang kerumah.
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
Tidak ada
2) Alergi
Tidak ada
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
2 bulan yang lalu dirawat karena operasi Ca Mamae.
4) Pengobatan terakhir
Pengobatan Ca mamae
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien tinggal dengan kelima anaknya. Tidak ada keluarga yang
menderita penyakit yang serupa dengan pasien. Tidak ada keluraga yang
menderita penyakit menular atau turunan seperti hipertensi, DM, kanker
dan lainya. Ketika pasien sakit atau ada anggota keluarga yang sakit
keluarga selalu mendukung dan mendukung anggota yang sakit supaya
cepat sembuh.
 Genogram

Keterangan :
: Perempuan yang meninggal

: Laki-laki yang meninggal

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien perempuan
: Cerai / berpisah
-------- : serumah

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
Pasien mengeluh nyeri di seluruh perut sampai ke tulang belakang tangan
dan kaki kiri, nyeri dirasakan hilang timbul dengan skor 7 dari nilai skor
(0-10), nyeri hilang atau berkurang jika sudah meminum obat. Nyeri yang
dirasakan pasien mengganggu aktivitas dan pekerjaan pasien. Pasien
pernah dilakukan operasi Ca Mamae 2 bulan yang lalu.
AKTIVITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIVITAS
Sebelum sakit pasien selalu olahraga lari pagi setiap hari minggu, setelah
sakit pasien tidak pernah olahraga. Untuk sakit saat ini pasien dibantu
oleh keluarga menggunakan kursi roda. Pekejaan pasien sebagai penjahit
dengan jam kerja dari pagi pukul 7 sampai sore pukul 4 dan selama sakit
pasien tidak bisa melakukan aktivitas dan pekerjaannya.
ISTIRAHAT
Biasanya pasien ketika ada waktu luang istirahat dari pekerjaanya suka
menonton TV dan kalau setiap minggu suka liburan dengan anak-
anaknya.
TDUR
Sebelum sakit pasien tidur normal sperti biasanya dari pukul 9 sampai 4
subuh. Sejak 3 hari yang lalu sebelum ke RS pasien mengeluh sulit tidur
bahkan untuk tidur setengah jam sekali karena nyeri yang dirasakannya.
CAIRAN
Sebelum sakit ada 7-8 gelas perhari untuk setelah sakit pasien jarang
minum karena merasa kembung dari pagi sampe sore paling habis 2-3
aqua gelas.
NUTRISI
Sebelum sakit pasien suka makan bubur frekuensi makan 3x sehari porsi
habis setelah sakit pasien makan bubur 3x sehari dengan porsi hanya
habis seperempatnya saja. Pasien tidak ada alergi makanan apapun, pasien
tidak ada kesulitan menelan, jumlah gigi pasien kumplit ada ynag kaises
dan bolong pada gigi geraham.
ELIMINASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan frekuensi terakhir cair
berwarna hitam, sudah 2 hari di RS pasien belum BAB.
Eliminasi Urine :
Sebelum sakit BAK pasien seperti biasa normal 4-6x ke kamar mandi
setelah sakit dari pagi sampai sore baru BAK 1 kali dan BAK terasa perih
wara kuning keorenan.
KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
Pernafasan cepat menggunakan pernafasan perut karena sakit yang
dialami, pasien tidak menggunakan alat bantu, pasien tidak ada alergi
terhadap debu, pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan.

KARDIOVASKULER
Sebelum sakit pasien tidak pernah cepat lelah sesudah sakit pasien
mengeluh nyeri dan tangan dan kaki kiri sulit digeraakan serta lemas
sehingga cepat lelah karena menahan sakit. Tidak ada jantung berdebar-
debar dan pasien tidak menggunakanobat gangguan kardiovaskuler.
PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari setelah sakit pasien mandi dengan
di waslap 2x sehari oleh keluarga. Pasien belum dikeramas sudah 2 hari
biasanya pasien dikeramas 2-3 hari sekali.
SEX
Pasien sudah bercerai dengan suaminya. Pasien mempunyai 5 anak
dengan anak terakhir berusia 2 tahun.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
Status emosi pasien meringis, ekspresi wajah meringis kesakitan,
suana hati pasien gelisah, perasaan pasien tidak nyaman dengan
sakitnya. Jika pasien merasa sedih atau senang selalu bercerita kepada
orang kepercayaannya yaitu kaka perempuanya.
b. Hubungan Sosial
Pasien sangat dekat dengan kaka perempuannya. Pasien juga selalu
melakukan kegiatan pengajian atau kegiatan masyarakat pasien dekat
dengan tetangganya juga. Selama sakit aktivitas pasien jarang ketemu
dengan tetangga karena sulit untuk bergerak tetapi terkadang suka ke
teras untuk berjemur dan menyapa tetangga yang lewat.
c. Spiritual
Pasien beragama islam, saat ini pasien mengalami kesulitan
melakukan ibadah sholat dan puasa ramadhan tahun kemarin tidak
 tamat karena sakit yang dialami pasien. Pasien suka berdoa tetapi
selama 2 hari di RS pasien tidak bisa melakukan sholat.
√ Agama : Islam , √ Baligh, Ibadah : Mandiri / dibantu* Penggunaan kerudung :
Ya / Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita), Kegiatan ibadah lain : .............
Bersuci : Wudhu  / tayamum  / tidak tahu √
Pelaksanaan Sholat : Teratur  / tidak teratur  / tidak sholat √, Kemampuan sholat :
berdiri  duduk  berbaring  tidak tahu
√ Kendala tidak sholat : tidak tahu  mampu  mau 
Makna sakit : Ujian √ / guna-guna  / gangguan jin  lainnya : ………………..
Harapan sembuh : ya √ tidak 
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima  Menerima  tawar menawar 
Dukungan komunitas spiritual : baik  , kurang baik  , yang paling mendukung :

Uraian persepsi pasien terhadap konsep ketuhanan, makna hidup,

sumber harapan : Pasien memaknai bahwa ini mungkin ujian dari Allah,
pasien beharap semoga cepat sembuh dan diangkat sakit yang dideritanya
supaya bisa kembali kumpul dengan anak-anaknya di rumah.

3. POLA AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ACTIVITY DAILY

LIVING)
No Kebiasaan di rumah di rumah sa kit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Bubur  Bubur
 Frekuensi  3 x/hari  3 x/hari
 Porsi  1 porsi sedikit  ¼ porsi makan
 Keluhan  Tidak ada keluhan  kembung
Minum
 Jenis  Air putih  Air Putih, Susu
 Frekuensi  5 Gelas/Hari  1 aqua gelas
 Jumlah (cc)  900-1000cc Kurang  150-200 cc/Hari
lebih
 Keluhan  Tidak Ada  Banyak minum jadi
sesak
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 x/hari  Belum BAB sudah 2
 Warna  hitam hari
 Konsistensi  cair  Belum
  Keluhan  Tidak Ada  Belum
 Tidak Ada
BAK
 4-6 kali  1 kali ganti diapers
 Frekuensi
 Kuning  Kuning pekat
 Warna
 Banyak  500-600 cc
 Jumlah (cc)
 Tidak Ada  Sakit ketika BAK
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam,  4-5 jam  Setengah jam sekali
pukul  Tidak tentu
o Siang, pukul  Jarang  1 jam
 Lamanya  1 – 2 Jam  Sulit tidur saat sianag
 Keluhan  Tidak Ada dan malam hari
karena nyeri
4 Kebiasaan diri
 Mandi  3x/hari  2x/hari
 Perawatan  1 Minggu sekali 2-3  belum
rambut kali keramas  Belum
 Perawatan  1 minggu sekali  Belum
kuku  Gigi Pasien Kotor,
 Perawatan gigi  3x/hari klien tidak bau badan,
 Tingkat  Tidak tentu Rambut klien lengket
Ketergantunga dan kusam
n  Tidak ada  dibantu
 Kebiasaan  tidak merokok
merokok  Seminggu sekali hari  Tidak bisa
 Kebiasaan minggu lari pagi beraktivitas
olahraga

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
Penampilan umum : Pasien tampak meringis kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (E 5 M 6 V 5)
Tanda-tanda vital : TD = 84/45 mmHg
 HR = 117 kali/menit
RR = 25 kali/menit
S = 36,5 OC
Status Antopometri : BB = 55 kg
TB = 145 cm
IMT = 25,5

2) keadaan kulit: warna kuning langsat ada kemerahan di lengan dan tangan
kanan serta di leher dan dada kiri, tekstur tangan kanan, tangan kiri dan
kaki kiri benkat edema +2, kelainan kulit tidak ada.
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) KEPALA
a) Bentuk bulat simestris, keadaan kulit warna kuning langsat ada
kemerahan di lengan dan tangan kanan serta di leher dan dada kiri,
tekstur tangan kanan, tangan kiri dan kaki kiri bengkak edema +2,
kelainan kulit tidak ada, pertumbuhan rambut rambut pendek tipis.
b) Mata simestrik, kebersihan bersih, penglihatan tajam jelas, pupil
normal, refleks bagus, skelera putih, konjungtiva ananemis
c) Telinga : Bentuk simetris, kebersihan bersih, tidak ada sekret, fungsi
normal dan nyeri telinga tidak ada.
d) Hidung : fungsi normal, polip sekret tidak ada, tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : kemampuan bicara, keadaan bibir kering, selaput mukosa
merah, warna lidah pink keputihan, gigi ada sedikit karises,
oropharing bau nafas , suara parau, dahak)
2) Leher
Warna kulit di leher kiri berwarna merah. Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
nyeri menelan.
3) Dada
Bentuk dada simetris, retraksi otot dada simetris, pergerakan selama
pernafasan cepat suara vesikuler, bunyi jantung lup dup normal. Saat
diperkusi suara sonor dan dullness.pada saat di palpasi tidak ada nyeri
tekan.
 4) Abdomen
Bentuk simetris, warna kulit merata, saat diauskultasi bising usus 12x/m,
saat di perkusi suara hipertimpani sebelah kiri atas perut pasien, saat
dipalpasi/ditekan pasien meringis kesakitan.

5) Genetelia, Anus dan Rektum

Pasien mengeluh sakit saat BAK.
6) Ekstremitas
Jari tangan kumplit ada 10, tangan kanan dan tangan kiri edema +2
kekuatan otot tangan kiri bisa diangkat tapi turun dengan cepat
pergerakan terbatas. Kaki kiri jari berjumlah 10, kaki kanan terpasang
infus bisa digerakan kaki kiri menekuk ke samping sulit digerakan.
Kekuatan tangan kanan 3 tangan kiri 3 dan kaki kanan 4 sedangkan kaki
kiri 2. Sensasi tangan dan kaki pasien masih bisa merasakan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
24 oktober 2021 dilakukan pemeriksaan photo thorax AP
Kesan : Efusi pleura bilateral, gambaran noduler di lateral lapang tengah
paru kanan ec.
b. Labolatorium
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 26-10-2021 hasil belum ada.
c. CT Scan dan USG
1) 24 oktober 2021 dilakukan CT scan kepala didaerah basis sampai
vertex
Kesan : lesi dengan tepi yang lebih hiperdens batas tegas berukuran
+/- 2,4 x 2,6 x 3,3 cm di daerah subcrotical lobus parietalis kanan
dan berukuran +/- 2,3 x 2,9 x 2,2 cm di daerah subcortical lobus
parietalis kiri disertai edema perifokal luas sugestif ec SOL
2) 26 oktober 2021 dilakukan USG hepar, kandung empedu, duktus
bilaris intra / ekstrahepatal, spleen, pankreas, hemithorak
Kesan :
 - Acites disertai inhemogenitas parenkim hepar dengan
permukaan yang tidak rata sugestif ec sirosis hepatis
- USG kandung empedu, spleen dan pankeras saat ini dalam batas
normal
- Hemithorak yang terscaning : efusi pleura kiri

6. THERAPY YANG DIBERIKAN

Nama obat Cara pemberian Dosis Jam pemberian

Pantoprazole IV 1x1 15.00
Ketorolak IV 2x1 05.00 & 17.00
Ceftriaxone IV 1x2 13.00
PCT IV 2x1 05.00 & 17.00
06.00, 11.00,
Lasix IV 1x2
16.00
Sucralfat Tablet 3x1 Pagi siang sore
Raxidin Tablet 3x1 Pagi siang sore
Spironolaction
Tablet 1x1 pagi
100
Bliscopan Tablet 3x1 Pagi siang sore

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem/Masalah
1. DS : Trauma jaringan, infeksi, Gangguan Rasa
cedera (tukak lambung) nyaman b.d gejala
- Pasien mengatakan penyakit
nyeri di bagian perut ↓
- Pasien mengatakan
Iritasi mukosa lambung
sulit tidur
- Pasien mengatakan ↓
tidak nyaman bagian
 kaki kiri sulit Kerusakan sel
digerakan
DO : ↓
Pelepasan mediator-
- Pasien tampak lemah
mediator kimia
- Pasien tampak
(histamin, bradikinin,
meringis
prostaglandin, serotinin)
- Postur tubuh berubah
- Pola eliminasi ↓
berubah belum BAB
selama 2 hari Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)
↓
Dihantarkan oleh serabut
tipe A dan serabut tipe C
↓
Medula spinalis dan
dikirim ke hipothalamus
di otak
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri
↓
Gangguan rasa nyaman
2. DS : Kelainan lambung (tukak Resiko Defisit
lambung) Nutrisi dibuktian
- Pasien mengatakan dengan
nyeri di bagian perut ↓ ketidakmampuan
- Pasien mengatakan
Iritasi mukosa lambung mengabsorsi
mual-mual. nutrien
- Pasien mengatakan ↓
makan habis hanya ¼
porsi makan Kerusakan vaskuler
DO : ↓
- Pasien tampak lemah Mual muntah
- Pasien tampak
meringis ↓
- TB : 145 cm Anoreksia
- BB : 55 Kg
 - IMT : 25,5 ↓
- Penurunan nafsu
makan Risiko Defisit Nutrisi

3. DS : Nyeri Gangguang
mobilitas fisik b.d
- Pasien mengatakan ↓ penurunan
tidak bisa duduk kekuatan otot
Pasien tidak bisa duduk
- pasien mengatakan
dan sakit menggerakan
kaki sebelah kiri
kaki kiri
tidak bisa digerakan
- pasien mengatakan ↓
nyeri sampai ke
tulang-tulang Tidak mampu
DO: beraktivitas

- kaki kiri ditekuk, ↓

sakit bila diluruskan Tirah baring yang lama
- kekuatan otot tangan
kanan 3 tangan kiri ↓
3, kaki kanan 4 kaki Kehilangan daya otot
kiri 2
- pasien ↓
menggunakan
Penurunan otot
diapers
↓
Perubahan sistem
muskuloskeletal
↓
Gangguang mobilitas
fisik
4. DS : Nyeri perut sampai ke
tualang-tulang
- Pasien mengatakan
tidak sholat karena ↓
sedang sakit
Tidak mampu
- Pasien mengatakan
beraktivitas
sakit ini ujian dari
Allah ↓
DO:
Tangan kanan dan kiri
- Pasien tampak sulit digerakan, pasien
berbaring tidak bisa tidak bisa duduk kaki kiri
duduk tertekuk kesamping
 - Pasien tidak tahu ↓
tatacara sholat
secara sakit Kehilangan daya otot
- Pasien tidak ↓
mengetahu tatacara
tayamum Penurunan otot
↓
Pasien tidak bisa
beaktivitas dan sulit
beribadah
↓
Pasien tidak tahu
bertayamum
↓
ketidakmampuan atau
keterbatasan dalam
melaksanakan ritual
keagamaan
↓
Resiko distress spiritual

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

a. Gangguan Rasa nyaman b.d gejala penyakit
b. Resiko Defisit Nutrisi dibuktian dengan ketidakmampuan mengabsorsi
nutrien.
c. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
d. Resiko distres spiritual dibuktikan dengan sakit fisik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.N Ruangan : Asal 1
No. Medrek : 00758956 Diagnosa Medis : Gastritis, Ca Mamae susp SOL
Tanggal : 27 Oktober 2021
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
DX Keperawatan
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
nyaman b.d keperawatan selama 3 x 24
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui posisi lokasi,
gejala penyakit jam gula darah stabil
durasi, frekuensi, kualitas karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria :
intensitas nyeri kualitas intensitas nyeri.
1. keluhan tidak nyaman 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk memonitor skala nyeri pasien
cukup menurun 3. Monitor efek samping 3. Untuk mengetahui hasil terhadap
penggunaan analgetik nyeri pasien
2. keluhan sulit tidur
4. Berikan teknik nonfarmakologis 4. Untuk membantu meringankan nyeri
cukup menurun
Terapeutik secara nonfarmakologis dan
3. lelah cukup membaik membantu meringankan nyeri jiga
5. Kontrol lingkungan yang
efek farmakologis habis.
memperberat rasa nyeri
Terapeutik
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Jelaskan penyebab, periode dan 5. Membantu membuat kenyamanan
pemicu nyeri untuk meringankan nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan 6. Istirahat dan tidur pasien supaya
 nyeri terpenuhi dan pasien merasa nyaman
9. Anjurkan teknik 7. Untuk memudahkan pasien
nonfarmakologis mengenal dan mengontrol nyeri
Kolaborasi 8. Untuk membantu dan memberi
pemahaman dalam mengontrol nyeri
10. Pemberian obat analgetik sesuai
9. Teknik ini sebagai pendamping dan
resep doktor
pendukung pengobatan pasien
Kolaborasi

10. Pemberian obat analgetik membuat

pasien nyaman dan tidak merasakan
nyeri
2. Resiko Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nutrisi Observasi
Nutrisi dibuktian keperawatan selama 2 x 24 Observasi 1. Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi
dengan jam Risiko defisit nutrisi yang belum terpenuhi pada pasien.
1) Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan teratasi, dengan kriteria 2. Untuk mengetahui makanan
2) Identifikasi alergi dan intoleransi
mengabsorsi hasil: pantrangan pada pasien
makanan
nutrien. 3. Untuk membantu pasien agar dapat
a. BB tidak 3) Identifikasi makanan yang disukai
memenuhi kebutuhan nutrisinya
berkurang 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan
4. Untuk membantu pasien dalam
b. Pasien mau makan jenis nutrien
memenuhi kebutuhan kalorinya.
c. Mual mual tidak 5) Monitor asupan makanan
5. Untuk mengetahui makanan yang
ada 6) Monitor berat badan
telah dimakan oleh pasien
Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum 6. Memonitor BB dapat mengetahui
makan apakah pasien mengalami penurunan
2) Sajikan makanan secara menarik atau kenaikan BB.
dan suhu yang sesuai Terapeutik
3) Berikan makanan tinggi serat
1. Oral hygiene sebelum makana dapat
untuk mencegah konstipasi
membantu pasien agar lebih enak
4) Berikan makanan tinggi kalori
dalam makan
dan tinggi protein
2. Penyajian makanan secara menarik
5) Berikan suplemen makanan
dapat menaikan minat pasien untuk
Edukasi
makan
1) Anjurkan posisi duduk 3. Makanan tinggsi serat dapat
Kolaborasi mencegah konstipasi
4. Agar kalori dan protein pasien
1) Kolaborasi pemberian medikasi
terpenuhi
sebelum makan (mis. Pereda
5. Suplemen makanan dapat
nyeri, antiemetik)
meningkatkan nafsu makan pasien
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Edukasi
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan. 1. Posisi duduk dapat membuat pasien
lebih nyaman ketika makan
Kolaborasi

1. Pemberian medikasi dapat membuat

 pasien lebih nyaman sebelum makan
2. Agar nutrisi pasien dapat terpenuhi.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi Observasi
mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab
b.d penurunan
kekuatan otot jam Gangguan mobilitas 1. Identifikasi adanya gangguan mobilitas
fisik pasien teratasi, nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Untuk mengetahui sejah mana rentan
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi geak pasien
fisik melakukan ambulasi 3. Untuk meminimal resiko kejadian
a. Pergerakan
3. Monitor frekuensi yang tidak diharapkan
ekstremitas cukup
jantung dan tekanan darah 4. Untuk mengetahui kondisi umum
meningkat
sebelum memulai ambulasi pasien
b. Kekuatan otot sedang
4. Monitor kondisi Terapeutik
c. Rentan gerak cukup
umum selama melakukan
meningkat 5. Memudahkan pasien dalam bergerak
ambulasi
d. Nyeri cukup menurun 6. Memudahkan pasien dalam
Terapeutik
e. kelemahan fisik melakukan pergerakan
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
cukup menurun 7. Untuk meringankan kerja perawat
dengan alat bantu (mis. tongkat,
dan adanya dukungan support dari
kruk)
keluarga
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
Edukasi
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam 8. Agar pasien mengetahui dan

meningkatkan ambulasi memudahkan dalam aktivitas

 Edukasi 9. Agar tidak terjadi kekauan yang
1. Jelaskan tujuan dan lebih parah
prosedur ambulasi 10. Agar pasien melakukan secara
2. Anjurkan melakukan perlahan sehingga melancarkan
ambulasi dini gerakan selanjutnya.
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
4. Risiko distress Setelah dilakukan tindakan Dukungan Spiritual Observasi
spiritual keperawatan selama 1 x 24 Observasi 1. Mengetahui seberapa penting nilai
dibuktikan
dengan sakit jam status spiritual 1. Identifikasi pandangan tentang dan keyakinan terhadap sang Maha
fisik teratasi, dengan kriteria hubungan antara spiritual Pencipta dalam peran kesehatannya
hasil: dengan kesehatan 2. Mengetahui seberapa besar harapan
2. Identifikasi harapan dan dan kekuatan pasien dalam melawan
- Kemampuan beribadah
kekuatan pasien sakit yang dirasakannya
cukup membaik
Terapeutik Terapeutik
1. Berikan kesempatan 1. Menggali sejauh mana pendapat
mngekspresikan perasaan pasien mengenai masa sakitnya yang
tentang penyakit dan kematian dirasakan
2. Yakinkan bahwa perawat 2. Memberikan kekuatan dalam
 bersedia mendukung selama menjalani proses perawatan
masa ketidakerdayaan berlangsung agar tidak putus asa dan
3. Sediakan privasi dan waktu dapat bekerjasama untuk
tenang untuk aktivitas spiritual kesembuhannya
4. Diskusikan keyakinan tentang 3. Menambah ketenangan diri dan
makna dan tujuan hidup merenungkan tentang pentingnya
5. Fasilitasi melakukan kegiatan mendekatkan diri kepada sang
ibadah pencipta
Edukasi 4. Apresiasi dengan pasien tentang
1. Ajarkan pasien teknik relaksasi keuntungan dan kerugian dalam
SEFT menjauhi keagmaan dalam hidup
Kolaborasi yang akan memberikan makna hidup
1. Atur kunjungan dengan yang baik
rohaniawan 5. Mendukung dan membantu
kemudahan pasien dalam
pelaksanaan ibadah selama di RS.
Edukasi
1. Teknik ini dapat mengontrol dan
meningkatkan kepercayaan diri pasien
Kolaborasi
1. Kunjungan dari nasihat spiritual
mampu membantu pasien dalam
memahami dan melakukan ibadah selama
sakit.
A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. N Ruangan : Asal 1

No. Medrek : 00758956 Diagnosa Medis : Gastritis, Ca Mamae susp SOL

Hari / Waktu DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN Evaluasi Nama dan

Tanggal PERKEMBANGAN paraf
Rabu 14.00 Operan dinas jaga Sore DX1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
27/10/2021 14.30 1-3 Observasi TTV
b.d gejala penyakit
TD : 84/45 mmHg, HR : 117 kali/menit,
Zainab
RR : 25 kali/menit, S : 36,50C S : pasien mengatakan nyeri seluruh perut
ZZF
15.00 1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, sampai ke tulang-tulang sampai menjalar
frekuensi, kualitas intensitas nyeri. ke tangan kanan, kiri dan kaki kiri
Identifikasi skala nyeri O : skala nyeri 7, TD : 84/45 mmHg, HR :
R : pasien mengeluh nyeri di seluruh 117 kali/menit, RR : 25 kali/menit, S : Zainab
perutnya, nyeri yang dirasakan sampai ke 36,50C, nyeri hilang ketika diberikan obat ZZF
tulang-tulang dan ke tangan kanan, kiri dan analgetik
kaki kiri, nyeri yang dirasakan hilang A : masalah belum teratasi
timbul, skala nyeri skor 7 (sedang) dari P : lanjutkan intervensi
skala (0-10).
15.10 2 Identifikasi status nutrisi. Identifikasi alergi
DX2. Resiko Difisit Nutrisi dibuktian
dan intoleransi makanan. Identifikasi
dengan ketidakmampuan mengabsorsi Zainab
makanan yang disukai. Identifikasi ZZF
nutrien.
kebutuhan kalori dan jenis nutrien.
S : mengatakan mual, makan habis cuman
R : pasien mengatakan mual, makan habis
 cuman ¼ porsi, jenis makanan hanya ¼ porsi, jenis makanan hanya masuk bubur
masuk bubur saja. Pasien tidak mempunyai saja. Pasien tidak mempunyai alergi
alergi makanan, pasien menyukai makanan makanan, pasien menyukai makanan apa
apa saja. Pasien hanya bisa masuk bubur saja. Pasien hanya bisa masuk bubur dan
dan sayur saja. Pasien tampak lemah, sayur saja.
Pasien tampak meringis TB : 145 cm BB : O : Pasien tampak lemah, Pasien tampak
55 Kg IMT : 25,5 adanya Penurunan nafsu meringis, TB : 145 cm, BB : 55 Kg, IMT :
makan. 25,5, Penurunan nafsu makan
15.30 3 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Zainab
A : masalah belum teratasi
ZZF
lainnya. Identifikasi toleransi fisik
P : lanjutkan intervensi
melakukan ambulasi.
R : pasien mengeluh tangan kanan dan kiri DX3. Gangguan mobilitas fisik b.d
lemas ketika digerakan, kaki kiri sulit penurunan kekuatan otot
digerakan dan di luruskan. kaki kiri S : pasien mengeluh tangan kanan dan kiri
ditekuk, sakit bila diluruskan. kekuatan lemas ketika digerakan, kaki kiri sulit
Zainab
otot tangan kanan 3 tangan kiri 3, kaki digerakan dan di luruskan. ZZF
kanan 4 kaki kiri 2, pasien menggunakan O : TD : 84/45 mmHg, HR : 117 x/m.
diapers. Pasien tampak meringis karena kesakitan
15.40 3 Monitor frekuensi jantung dan tekanan perut. kekuatan otot tangan kanan 3 tangan
darah sebelum memulai ambulasi. Monitor kiri 3, kaki kanan 4 kaki kiri 2, pasien Zainab
ZZF
kondisi umum selama melakukan menggunakan diapers.
ambulasi. A : masalah belum teratasi
R : TD : 84/45 mmHg, HR : 117 x/m.
 Pasien tampak meringis karena kesakitan P : lanjutkan intervensi
perut.
15.50 4 Identifikasi pandangan tentang hubungan
DX4. Risiko distress spiritual
antara spiritual dengan kesehatan.
dibuktikan dengan sakit fisik.
Identifikasi harapan dan kekuatan pasien. Zainab
S : Pasien mengatakan tidak sholat karena
ZZF
R : pasien mengatakan bahwa sedang sakit
sedang sakit. Pasien mengatakan sakit ini
tak bisa apa-apa jadi tidak sholat. Pasien
ujian dari Allah.
berharap semoga bisa cepat sembuh dan
O : Pasien tampak berbaring tidak bisa
bisa berkumpul dengan keluarga.
duduk. Pasien tidak tahu tatacara sholat
15.70 3 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat Zainab
secara sakit. Pasien tidak mengetahu
bantu (mis. tongkat, kruk). Fasilitasi ZZF
tatacara tayamum.
melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
A : masalah belum teratasi
R : Pasien tidak bisa berjalan paling
P : lanjutkan intervensi
menggunakan kursi roda. Zainab
16.00 1 Fasilitasi istirahat dan tidur ZZF
R : Pasien paling bisa tidur sebentar-
sebentar. Paling lam sejam/setengan jam.
16.50 3 Libatkan keluarga untuk membantu pasien Zainab
dalam meningkatkan ambulasi. ZZF
R : Keluarga selalau terlibat dan
memahami apa yang di jelaskan perawat. Zainab
17.00 2 Lakukan oral hygiene sebelum makan ZZF
R : mulut pasien sudah bersih
17.30 2 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 yang sesuai. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
R : Pasien mengatakan makan kalau sudah
ada makanan langsung di makan. Pasien Zainab
ZZF
memakan biasanya bubur dan sayur-
sayurna paling airnya.
17.40 2 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein. Berikan suplemen makanan.
Zainab
R : pasien dianjurkan makan sayur-sayuran
ZZF
perlahan dan buah-buah untuk menambah
nutrisi dan memperlancar eliminasi BAB.
18.00 1 Pemberian obat analgetik sesuai resep
doktor. Zainab
R : Pasien memahami indikasi obat ZZF
analgetik.
18.30 1 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
R : Pasien memahami apa yang dijelaskan
perawat dan apa yg menyebabkan periode Zainab
nyeri ZZF
19.00 1 Monitor efek samping penggunaan
analgetik. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
R : Pasien mengatakan nyeri berkurang
 setelah diberikan obat analgetik.
Lingkungan pasien sudah di atur sesuai
Zainab
ruangan.
ZZF
20.00 4 Berikan kesempatan mengekspresikan
perasaan tentang penyakit dan kematian
R : Pasien menceritakan dan
mengekspresikan perasaan yang dialami
sekarang ini. Zainab
20.30 4 Yakinkan bahwa perawat bersedia ZZF
mendukung selama masa ketidakerdayaan
R : pasien sangat berterimkasih bahwa
perawat ada untuk membantu memberikan
pelayanan Zainab
20.55 1 Observasi TTV ZZF
Kamis 21.00 1 Berikan teknik nonfarmakologis DX1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
28/10/2021
R : Pasien mengerti jika nyeri yang dialami b.d gejala penyakit
Jum’at
Zainab
29/10/2021 timbul kembali maka pasien akan tarik S : Pasien mengerti jika nyeri yang dialami
ZZF
nafas dalam. Skala nyeri 5 dari skor (1-10) timbul kembali maka pasien akan tarik
21.20 1 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
nafas dalam
Anjurkan teknik nonfarmakologis
O : skala nyeri 5, TD : 89/45 mmHg, HR :
Zainab
R : kompres air hangat ke dalam botol dan
113 kali/menit, RR : 20 kali/menit, S : ZZF
di letakan di perut pasien yang sakit pasien
36,90C
mengatakan membantu meringankan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
21.30 4 Sediakan privasi dan waktu tenang untuk
 aktivitas spiritual P : lanjutkan intervensi
R : Bimbingan do’a sebelum tidur meminta
Zainab
kesembuhan kepada Allah DX2. Resiko Difisit Nutrisi dibuktian
ZZF
21.40 4 Diskusikan keyakinan tentang makna dan
dengan ketidakmampuan mengabsorsi
tujuan hidup
nutrien.
R : Pasien mengatakan dengan adanya
S : Pasien mengatakan makan habis
sakit ini sebagai ujian dari Allah
setengah porsi makan, dengan ada sayuran Zainab
22.00 1-4 Anjurkan pasien istirahat ZZF
00.00 1-4 Observasi TTV dan buah-buahan
TD : 89/45 mmHg, HR : 113 kali/menit, O : pasien tidak mual, pasien tidak ada
RR : 20 kali/menit, S : 36,90C penurunan nafsu makan, pasien hanya bisa
04.30 4 Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah. Zainab
di bantu posisi semi fowler oleh kasur dan
ZZF
R : Bimbingan sholat shubuh, mengajarkan pasien masih belum bisa di timbang BB.
teknik sholat shubuh saat sakit A : masalah teratasi sebagian
04.50 4 Atur kunjungan dengan rohaniawan
P : lanjutkan intervensi
R : pasien perlu bimbingan dari perawat Zainab
DX3. Gangguan mobilitas fisik b.d ZZF
saja.
05.00 4 Ajarkan pasien teknik relaksasi SEFT. penurunan kekuatan otot
R : dapat mengontrol dan meningkatkan S : pasien mengeluh tangan kanan dan kiri
kepercayaan diri pasien untuk sembuh dan lemas ketika digerakan, kaki kiri sulit
Zainab
terhindar dari pikiran negatif digerakan dan di luruskan.
ZZF
05.40 2 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum O : pasien memahami apa yang dijelaskan
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik). oleh perawat untuk dilakukan ambulasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk sederhana. pasien masih bisa miring kiri, Zainab
ZZF
menentukan jumlah kalori dan jenis
 nutrien yang dibutuhkan. tangan kanan dan kiri selalu digerakan.
R : ahli gizi meresepkan makanan yang A : masalah teratasi sebagian
sesuai kebutuhan pasien P : lanjutkan intervensi
06.00 2 Monitor asupan makanan.
R : pasien mengatakan makan habis
DX4. Risiko distress spiritual
setengah porsi makan, dengan ada sayuran
dibuktikan dengan sakit fisik.
dan buah-buahan Zainab
S : Pasien mengatakan sakit ini ujian dari
06.15 2 Monitor berat badan. Anjurkan posisi ZZF
Allah.
duduk
O : Pasien tampak berbaring tidak bisa
R : pasien hanya bisa di bantu posisi semi
duduk. Pasien tidak tahu tatacara sholat
fowler oleh kasur dan pasien masih belum Zainab
secara sakit. Pasien tidak mengetahui ZZF
bisa di timbang BB.
06.25 3 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi. tatacara tayamum. Bimbingan sholat
Anjurkan melakukan ambulasi dini shubuh, mengajarkan teknik sholat shubuh
R : pasien memahami apa yang dijelaskan saat sakit
Zainab
oleh perawat. A : masalah teratasi sebagian
ZZF
07.00 3 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus P : lanjutkan intervensi
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
Zainab
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) ZZF
R : pasien masih bisa miring kiri, tangan
kanan dan kiri selalu digerakan.

Zainab
 ZZF

07.30 1-4 Operan shif

Zainab
ZZF