Bab Iii

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Diri Pasien
Nama : Ny. Y
Tempat/tgl lahir : 30 Agustus 1939
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Pisang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Bahder Johan Kel.Puhun Tembok
Tanggal masuk RS : 05 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2017
Sumber informasi : Wawancara dan status
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II + HT + Post Orif
Keluarga terdekat yang bisa di hubungi (orang tua, suami, istri dll)
Nama : Tn. I
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SI
Hubungan dengan klien: Anak
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
PBM pindahan dari ruang bedah masuk ruang Kelas Interne dangan
keluhan perut sakit, nafsu makan menurun, pasien merasa lemas. Pasien
terasa nyeri dibagian post orif dibagian kaki kiri jika digerakkan dan luka
dibagian bokong klien sebelah kiri terasa nyeri.
1
2
b. Keluhan Saat Pengkajian

Pada saat pengkajian tanggal 13 Juni 2017 keluarga mengatakan nyeri
luka dibagian bokong, luka tampak merah dan basah, pasien post orift ±
3 minggu yang lalu nyeri jika digerakkan. glukosa darah turun naik.
Pasien terpasang NGT pasien belum bisa makan dengan mulutnya dan
terpasang kateter.
c. Faktor Pencetus
Keluarga pasien mengatakan sepengetahuan keluarga, sebelumnya Ny.Y
adalah mempunyai kebiasaan suka makan yang manis-manis, habis
makan langsung tidur dan suka nambah kalau makan dan gaya hidup
yang tidak sehat.
d. Lamanya Keluhan, Daerah Keluhan, Frekuensi Keluhan
Pasien mengeluh nyeri post orif sebelah kaki kiri, dan luka dibagian
bokong sebelah kiri, lamanya keluhan tidak menentu, nyeri terasa
tertusuk-tusuk, pasien tampak meringis, skala nyeri 6.
e. Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasinya
Keluarga klien mengatakan sebelum pasien tidak pernah di rawat di
rumah sakit, baru pertama kali di rawat di rumah sakit. Pasien kontrol
berobat ke dokternya dan pasien meminum obat dari dokternya sejak ±
10 tahun.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

a. Penyakit yang pernah di alami
Pasien dan keluarga mengatakan dahulunya pasien mempunyai riwayat
penyakit diabetes melitus tipe II dan hipertensi ± 10 tahun yang lalu
untuk mengobatinya pasien hanya kontrol ke dokternya. Pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah
sakit.
b. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi terhadap obat
maupun makanan.
3
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti
pasien, hanya ayah pasien yang mengalami penyakit hipertensi.
d. Kebiasaan Merokok/kopi/obat-obatan/alkohol/lain-lain
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok. Pasien mengatakan
pasien tidak pernah meminum alkohol maupun mengkonsumsi obat-
obatan. Keluarga Pasien mengatakan dahulunya pasien diwaktu pasien
masih muda pasien sering minum kopi.
e. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang
sama seperti pasien hanya ayah pasien mempunyai riwayat hipertensi.
Genogram :
X X X X
X X X
Keterangan :
: Perempuan : Tinggal Saturumah
:Laki- Laki : Hubungan Keluarga
: Pasien : Meninggal Dunia
Pasien mengatakan orang tuanya sudah meninggal begitu juga dengan
orang tua suaminya, suaminya juga meninggal dan kakak adiknya. Pasien
mengatakan memiliki delapan anak. Ny.Y tinggal sendirian tidak bersama
keluarganya.
4
4. Oksigenasi dan Sirkulasi

a. Pernafasan
Dari data objektif yang didapatkan pasien tampak tidak sesak nafas,
pernafasan semetris kiri dan kanan, pasien tidak menggunakan oksigen,
pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, RR 20 x/i, bunyi nafas
vesikuler.
b. Sirkulasi
Tidak terdapat udem pada pasien, dari data objektif didapatkan Nadi 75
x/i, mukosa bibir kering, Pengisisan kapiler < dari 2 detik, kunjungtiva an
anemis, sklera an ikterik, akral klien teraba hangat, suhu 36ºC.
5. Makanan dan Cairan

Tabel 3.1
Saat sehat Saat sakit
a. Makan
1. Jenis Makanan biasa Diet makanan
2. Frekuensi 3x/hari sonde
TSSDD1500RG
3x/hari
3. Porsi 1 porsi setiap makan ½ porsi setiap
dan sering nambah makan
b. Minum 6-9 gelas/ hari 5-7gelas/ hari

1. Banyak Air putih Air putih, Susu,
2. Jenis jus.
BB/TB 50 kg/155 cm 55 kg/155 cm

5
6. Eliminasi
Tabel 3.2
Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

Eliminasi
BAB/BAK
Frekuensi BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari

BAK : 8 x sehari BAK klien terpasang
kateter urine
Warna BAB : Kuning BAB : Kuning

BAK : Kuning BAK : Kuning
Kesulitan eliminasi Tidak ada masalah Klien terpasang kateter

urine urine
7. Tidur dan Istirahat

Tabel 3.3
Istirahat Saat sehat Saat sakit
Siang 2 jam 3 jam
Malam 8 jam 9 jam
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
8. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Saat sehat
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, aktivitas klien
biasanya dilakukan dirumah dan di luar rumah Kegiatan pasien di waktu
luang adalah duduk-duduk dirumah sambil nonton tv. pasien juga
mengatakan bahwa jarang berolahraga kerena malas.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan kegiatan pasien seperti mandi dan BAB dibantu
oleh keluarganya, pasien mengatakan badannya terasa lemah dan jika

6
banyak bergerak akan terasa nyeri pada kaki sebelah kiri post orif,
pasien tampak lemas, pasien tampak terbaring di tempat tidur. Masalah
Keperawatan : depisit perawatan diri.
9. Proteksi Diri
Ny. Y pernah mengalami cedera yang dapat menimbulkan luka.
Namun, saat ini terdapat luka pada bokongnya, luka tampak basah, disekitar
luka tampak kemerahan.
Penandaan lokasi luka
Pasien mengalami luka pada bokong sebelah kirinya, di sekitar luka
tampak kemerahan, dan luka tampak basah. Masalah Keperawatan :
kerusakan integritas kulit.
Skala resiko jatuh morse :
Tabel 3.4
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah Tidak 0 0

lansia pernah jatuh
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Tidak 0 15

Apakah Lansia
memiliki lebih dari Ya 15
satu penyakit.
3 Alat Bantu jalan : 15 0
 Bedrest / dibantu
perawat
 Kruk / tongkat / 0
walker.
7
0
 Berpegangan pada
benda – benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).
4 Teraphy intravena : Tidak 0 20

Apakah saat ini lansia
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara 0 10

Berpindah:
 Normal / Besrest /
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
 Lemah tidak 10
bertenaga.
20
 Gangguan atau tidak
normal (pincang atau
diseret).
6 Status mental: 15 0
 Lansia menyadari
kondisi dirinya.
 Lansia mengalami 0
keterbatasan daya
ingat.
Total nilai 45
Tingkatan Nilai MPS Tindakan

Resiko
Tidak 0 – 24 Perawatan Dasar
Beresiko
Resiko 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi
Rendah Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Tinggi Pencegahan Jatuh resiko
tinggi
10. Indera/Sense
Telinga/pendengaran : Baik
Mata/penglihatan : Baik
Hidung/penghidu : Baik
8
Lidah/pengecapan : Kurang Baik
Kulit/sentuhan : Baik
Gangguan wicara : Tidak
11. Neurologi
Dari data yang didapatkan kesadaran pasien compos mentis dengan GCS
14 (E4M5V5), status mental pasien baik.
kekuatan otot pasien : 5555 5555

4444 1111
12. Endokrin
Ny.Y memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus kurang lebih sudah
sepuluh tahun, pembengkakan kelenjar tidak ada.
13. Seksualitas
Pasien mengatakan sudah monopause, dan pasien mengatakan tidak
ada melakukan pemeriksaan payudara sendiri, Berdasarkan pengkajian
diatas maka tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
14. Nyeri/Ketidaknyamanan
Pasien mengatakan nyeri post orif kaki kiri dan pada luka dibokong
kiri skala nyeri 6, nyeri lebih dirasakan jika merubah posisi dan kalau luka
saat dibersihkan, nyeri terasa tertusuk-tusuk nyeri, dibagian kaki kiri dan
bokong kiri nyeri yang dirasakan tidak bisa ditentukan, ekspresi saat
menahan nyeri meringis Masalah keperawatan : nyeri akut.
15. Konsep Diri

a. Sensasi tubuh
9
Pasien mengatakan badannya terasa lemah, pasien juga mengatakan
nyeri pada kaki kiri bekas operasi orif jika digerakkan dan luka
dibokong kiri jika dibersihkan.
b. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada bagian tubuhnya
karena itu merupakan pemberian dari tuhan.
c. Konsistensi diri
Pasien mengatakan yakin dengan dirinya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ketika sehat dirinya masih bisa melakukan segala
sesuatunya sendiri, tapi sekarang setelah sakit, untuk jalan saja pasien
merasa susah. Pasien menyadari setiap orang pasti bisa sakit termasuk
dirinya. pasien hanya berharap semoga bisa cepat sembuh dan pulang
kerumah. Dilihat dari status emosionalnya pasien tampak tenang dan
pasrah dengan keadaannya.
16. Mode Fungsi Peran

pasien mengatakan untuk saat ini pasien tidak memiliki energi atau
kekuatan untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Dulu pasien masih bisa
mengerjakan aktivitasnya sendiri, sekarang pasien hanya terbaring
ditempat tidur.
17. Model interdependensi

Pasien mengatakan orang yang sangat bermakna dalam hidunya
adalah anak - anaknya dan keluarganya, Selama sakit pasien ditunggui
oleh anak dan keluarganya secara bergantian, komunikasi didalam
keluarganya baik dan terbuka. Pasien beragama islam, dan saat masih
10
sehat pasien sering mengikuti setiap pengajian yang diadakan
dikampungnya.
18. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos Mentis dengan GCS 14 (E4M5V5)
Vital sign : TD 150/90 mmHg,
: N 75x/i, S 36.°C, P 20x/i
b. Kepala
Inspeksi :
Keadaan rambut dan hygien kepala kurang bersih, rambut pasien
beruban.
Palpasi:
Tidak teraba benjolaan, pasien tidak merasakan nyeri
c. Mata
Sklera pasien an ikterik kiri dan kanan, posisi mata simetris kiri dan
kanan, reflek cahaya (+), pupil pasien isokor, konjungtiva pasien an
anemis kiri dan kanan, palpebra atau kantung mata pasien tidak hitam.
d. Hidung
Inspeksi :
Bentuk hidung normal, tidak ada sekret, pasien terpasang slang NGT di
hidung sebelah kiri.
Palpasi :
tidak ada pembengkakan pada hidung.
e. Mulut
Inspeksi :
11
Mulut pasien kotor, lidah kotor, gigi pasien tidak ada, mukosa bibir
pasien kering.
f. Telinga
Inspeksi :
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen pada telinga
Palpasi :
tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi :
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
h. Thorax/dada
Paru
Inspeksi :
pergerakan dada simetris kiri dan kanan, RR 20x/i
Palpasi :
fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
Vesikuler
Jantung
Inspeksi :
Tidak terlihat ictus cordis di RIC V midklavikula sinistra
Palpasi :
12
Teraba ictus cordis di ICS V midklavikula
Perkusi :
batas jantung normal, bunyi jantung dullness
Auskultasi :
Irama jantung normal
i. Abdomen
Inspeksi :
abdomen tampak normal, tidak terdapat bekas syatan di bagian
abdomen.
Auskultasi :
saat dilakukan auskultasi terdapat bising usus 8 x/i
j. Ekstremitas atas
Kulit tampak kering, kulit tampak keriput, tampak terpasang infus RL
pada tangan sebelah kiri.
k. Ekstremitas bawah
Kaki kiri tampak bekas post orif, kuku terlihat kurang bersih, kulit
tampak keriput tidak ada terdapat udem pada kaki.
l. Genitalia
Pasien menolak saat diminta persetujuan melakukan pemeriksaan pada
genitalia, tetapi pasien tampak terpasang kateter pada genitalia dan
pasien mengatakan tidak ada kelainan pada genitalianya.

13
19. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.5
Tanggal Pemeriksaan Data yang Nilai Interpertasi
ditemukan Normal
08 - HGB 12,0 g/dl 12,0-14,0 Normal
juni 2017 - RBC 4,37 10^6uL 4,0-5,0 Normal
- HCT 33,4 37,0-43,0 Menurun
- WBC 9,87 10^3/uL 5,0-10,0 Normal
- PLT 316 10^3/uL 150-400 Normal
- Natrium 124,4 mEq/I 135-147 Menurun
- Klorida 85,4 mEq/I 100-106 Menurun
- Kalium 2,59 mEq/I 3,5-5,5 Menurun
- Glukosa P 358 mg/dl 74-106 Meningkat
- Glukosa TP 386 mg/dl 74-106 Meningkat
- Urea 25 mg/dl 15-43 Normal
12 - Kalium 2,52 mg/dl 3,5-5,5 Menurun

Juni 2017 - Natrium 126,5 134-147 Menurun
- Khlorida 85,2 100-106 Menurun
- Glukosa P 155 mg/dl 74-106 Meningkat
- Glukosa TP 161 mg/dl 74-106 Meningkat
- Albumin 24 38-84 Menurun
- C.chol 281 mg/dl 201 Meningkat
- C.Hdl 23 mg/dl 30-85 Menurun
- Ldl 129 mg/dl < 130 Normal
18 - Kalium 2,24 mEq/I 3,5-5,5 Menurun
juni - Natrium 132,0 mEq/I 135-147 Menurun
2017 - khlorida 95,3 mEq/I 100-106 Menurun
20 - Gluk TP 116 mg/dl 74-106 Meningkat

juni 2017
14
20. Penatalaksanaan Obat-obatan

Tabel 3.6
No Nama Obat Hari/ Indikasi Kontra
tanggal indikasi
1. Cefepime 12- Mengobati infeksi Diare, mual,
2x1 14/6/2017 bakteri muntah sakit
atau kram
perut.
2. Levemir 1x8 12- Mengotrol gula Hipoglikemia,
19/6/2017 darah tinggi, reaksi pada
mengurangin tempat injeksi
resiko serangan
jantung dan stroke
3. Pct 1x1 12- Meredakan rasa Penurunan
14/6/2017 sakit dan demam jumlah sel
darah, tekanan
darah rendah,
jantung
berdetak
cepat.
4. Novorapid 12- Golongan obat Hipoglikemia
3x10 19/6/2017 insulin yang dapat
menekan tingkat
gula darah
berlebihan dalam
tubuh
5. RL 8 12- Mengembalikan Hipernatremia
jam/kolf 19/6/2017 keseimbangan kelainan
elektrolit pada ginjal,
dehidrasi. kerusakan sel
hati, laktat
asidosis.
15
6. Lasik 1x1 15- Edema, asites Gangguan

16/62017 (pengumpulan ringan pada
cairan) pada hati, saluran cerna,
hipertensi ringan kehabisan Ca,
sampai sedang. K, dan Na.
44
47
21. Data Fokus

Tabel 3.7
Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengatakan mengalami  diagnosa medis DM tipe II +
penyakit gula sudah kurang Hipertensi dan Post orif.
lebih 10 tahun.  Tanggal 12 juni 2017 Glukosa
 Pasien mengatakan gula darah P 155 mg/dl, glukosa TP 161
naik turun. mg/dl.
 Keluarga pasien mengatakan  Tampak luka dibagian bokong
ada luka di bokong pasien  Luka pada bokong kiri pasien,
 Keluarga pasien mengatakan dengan panjang : 4 cm dengan
klien memiliki riwayat DM 10 luas : 2 cm kriteria luka basah
tahun yang lalu. dan kemerahan
 Keluarga pasien mengatakan  TD : 150/90 mmHg N: 75x/i
warna kulit sekitar luka S : 36°C P : 20x/i
kemerahan.  Pasien tampak meringis
 Pasien mengatakan nyeri pada  Skala nyeri 6
luka di bokong  Pasien tampak lemah dan
 Pasien mengatakan nyeri pada kesakitan
luka bila dibersihkan  Terlihat terdapat luka
 Pasien mengatakan nyeri post dibokong dan bekas post orif
operasi dikaki kiri.
 Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien tampak bedrest
post operasi bila digerakkan  Post orif di kaki kiri tampak
 Pasien mengatakan nyeri pada tertutup Ven
luka bila dibersihkan  Kekuataan otot ekstremitas
 Pasien mengatakan nyeri post bawah agak lemah
operasi  GCS 14 Compos Mentis
 Pasien mengatakan nyeri pada dengan (E4M5V5)
post operasi bila digerakkan  Kekuatan otot
 Pasien mengatakan nyeri dikaki 5555 5555
kiri bekas post orif 4444 1111
 Pasien mengatakan susah untuk  Pasien sedikit berbau
bergerak  Tampak kuku pasien panjang
 Pasien mengatakan tidak dan ada kotoran
nyaman karena terus berbaring  Tampak rambut pasien tidak
 Keluarga Pasien mengatakan rapi
segala aktifitas ADL,s pasien  Mulut pasien tampak kotor
dibantu oleh keluarga.  Nafas pasien sedikit berbau.
 Keluarga pasien mengatakan
selama sakit jarang mandi
 Keluarga pasien mengatakan
terkadang pasien hanya dilap
saja dengan kain basah
 Pasien mengatakan sulit
mengganti baju
48
B. Analisa Data
Tabel 3.8
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Kurang Ketidakstabilan
 Pasien mengatakan kepatuhan glukosa dalam darah
mengalami penyakit pada rencana
gula sudah kurang manajemen
lebih 10 tahun. diabetes
 Pasien mengatakan
gula darah naik turun.
DO :
 diagnosa medis DM
tipe II + Hipertensi
dan Post orif.
 Tanggal 12 juni 2017
Glukosa P 155 mg/dl,
glukosa TP 161 mg/dl.
 Pasien riwayat DM 10
tahun yang lalu
2. DS : Faktor Kerusakan integritas
 Keluarga pasien mekanik : kulit
mengatakan ada luka di tekanan
bokong pasien terlalu lama
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat DM
10 tahun yang lalu.
 Keluarga pasien
mengatakan warna kulit
sekitar luka kemerahan.
DO :
 Tampak luka dibagian
bokong
 Luka pada bokong kiri
pasien, dengan
panjang : 4 cm dengan
luas : 2 cm kriteria luka
basah dan kemerahan
 TD : 150 mmHg N:
75x/i S : 36°C P : 20x/i
 Tanggal 12 juni 2017
Glukosa P 155 mg/dl,
glukosa TP 161 mg/dl.
3. DS : Agen Cidera Nyeri Akut
 Pasien mengatakan Fisik
nyeri pada luka di
bokong
49
nyeri pada luka bila
dibersihkan
nyeri dikaki kiri post
operasi
nyeri pada kaki kiri
post operasi bila
digerakkan
DO :
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 6
 Pasien tampak lemah
dan kesakitan
 TD : 150 mmHg N:
75x/i S : 36 P : 20x/i
 Terlihat terdapat luka
dibokong dan bekas
post orif.
4. DS : Nyeri Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan fisik
nyeri dikaki kiri bekas
post orif
susah untuk bergerak
tidak nyaman karena
terus berbaring
 Keluarga pasien
mengatakan segala
aktifitas ADL,s pasien
dibantu oleh keluarga.
DO :
 pasien tampak bedrest
 Luka bekas post orif
tampak tertutup Ven
 Kekuataan otot
ekstremitas bawah
agak lemah
 Kekuatan otot
5555 5555
4444 1111
5. DS : Kelemahan Depisit perawatan diri
 Keluarga pasien
mengatakan selama
50
sakit jarang mandi

 Keluarga pasien
mengatakan terkadang
pasien hanya dilap
saja dengan kain basah
sulit mengganti baju
DO :
 Pasien sedikit berbau
 Tampak kuku pasien
panjang dan ada
kotoran
 Tampak rambut pasien
tidak rapi
 Mulut pasien tampak
kotor
 Nafas pasien sedikit
berbau.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan glukosa dalam darah b.d kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetes
2. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik : tekanan terlalu lama.
3. Nyeri akut b.d agen cidera fisik.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri.
5. Depisit perawatan diri b.d kelemahan.

51
D. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.9
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Aktivitas
Keperawatan Keperawatan (NIC)
1 Ketidakstabilan Noc Manajement 1. Pantau kadar gula darah, seperti yang di
glukosa dalam 1. Blood glucose, risk for unstable hiperglikemia tunjukkan
darah b.d kurang 2. Diabetes self management 2. Pantau tanda-tanda dan gejala
kepatuhan pada Kriteria Hasil hiperglikemia : polyuria, polydipsia,
rencana 1. Dapat mengotrol gula polifagia, kelesuan.
manajemen 2. Dapat mengotrol stress 3. Pantau tekanan darah dan nadi
diabetes 3. Dapat manajment dan 4. Kelola insulin
mencegah penyakit semakin 5. Dorong asupan cairan sonde
parah 6. Berikan cairan iv sesuai kebutuhan
4. Tingkat pemahaman untuk 7. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet
pencegahan komplikasi 8. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
5. Dapat meningkatkan istirahat
6. Pemahaman manajement
diabetes
7. Status nutrisi adekuat
2. Kerusakan NOC Perawatan Luka 1. Lihat kondisi luka pasien
integritas kulit b.d 1. Integritas jaringan: kulit dan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
faktor mekanik : membrane mukosa dan kering
tekanan terlalu 2. Penyembuhan luka: primer dan 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
lama. sekunder 4. Bersihkan luka pasien dengan Nacl
0,9% setiap pagi
Kriteria Hasil 5. Ajarkan dan bantu pasien posisi miring
1. Integritas kulit yang baik bisa 6. Pantau diit yang telah diberikan oleh
dipertahankan rumah sakit
2. Perfusi jaringan baik
3. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
52
3. Nyeri akut b/d NOC Managemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen cedera fisik 1. Pain level/tingkat nyeri komprehensif termasuk lokasi,
2. Pain control/control nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
3. Comfort level/tingkat dan faktor presipitasi.
kenyamanan 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Kriteria Hasil untuk mengetahui pengalaman nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu pasien
penyebab nyeri, mampu 3. Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan teknik ketidaknyamanan.
nonfarmakologi untuk 4. Berikan rasa nyaman pada pasien
mengurangi nyeri, mencari dengan mengatur lingkungan yang
bantuan) nyaman
2. Melaporkan nyeri berkurang 5. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
3. Mampu mengenali nyeri (skala, (teknik nafas dalam)
intensitas, frekuensi dan tanda 6. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat.
nyeri) 7. Kolaborasi dengan dokter dalam
4. Menyatakan rasa nyaman pemberian analgetik
setelah nyeri berkurang
4 Hambatan NOC Exercise therapy : 1. Monitoring vital sign sebelum dan

mobilitas fisik b.d 1. Joint movement : Active ambulation sesudah latihan
nyeri. 2. Mobility level 2. Kaji kemampuan pasien dalam
3. Self care : ADL,s mobilisasi
4. Transfer performance 3. Damping dan bantu pasien mobilisasi
Kriteria Hasil 4. Bantu pasien penuhi kebutuhan ADL,s
1. Pasien meningkat dalam 5. Berikan alat bantu jika pasien
aktivitas fisik memerlukan
2. Mengerti tujuan dari 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah
peningkatan mobilitas posisi dan berikan bantuan jika
3. Memvervalisasikan perasaan diperlukan.
dalam meningkatkan kekuataan
dan kemampuan berpindah
5 Depisit perawatan Noc Self care assistance : 1. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-
53
diri b.d 1. Self care acticity of daily living ADL,s alat bantu kebersihan diri berpakaian,
kelemahan. ADL.s makan, eliminasi, dan mandi
Kriteria Hasil 2. Pertimbangkan usia pasien
1. Pasien terbebas dari bau badan 3. Pantau integritas kulit pasien
2. Menyatakan kenyamanan 4. Sediakan pakaian dan alat mandi serta
terhadap kemampuan untuk pampers di dekat pasien
melakukan ADL,s 5. Sediakan bantuan sampai klien mampu
3. Masalah depisit perawatan diri secara utuh untuk melakukan self care
mandi, berpakaian, eliminasi,
makan pasien teratasi
E. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.10
No Hari & Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1. Selasa,13/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
pagi glukosa dalam yang di tunjukkan (GD 165 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan gula pasien naik
darah b.d kurang 2. Memantau tanda-tanda dan gejala turun
kepatuhan pada hiperglikemia : polyuria, polydipsia, - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
rencana polifagia, kelesuan. mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
manajemen 3. Memantau tekanan darah sakit
diabetes (TD 170/90 mmHg) O:
4. Mendorong asupan cairan sonde - GD 165 mg/dl
5. Memberikan cairan iv sesuai - Pasien tampak lemah
kebutuhan - TD 170/90 mmHg
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet A :Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
7. Kolaborasi dengan tenaga medis belum teratasi
lainnya : gizi TSSDD1500 RG P:Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam darah
dilanjutkan
Siang 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
yang di tunjukkan (GD 150 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan gula pasien naik
54
2. Memantau tanda-tanda dan gejala turun

hiperglikemia : polyuria, polydipsia, - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
polifagia, kelesuan. mengkomsumsi diet yang diberikan rumah sakit
3. Memantau tekanan darah O:
(TD 160/80 mmHg) - GD 150 mg/dl
4. Mendorong asupan cairan sonde - Pasien tampak lemah
5. Memberikan cairan iv sesuai - TD 160/80 mmHg
kebutuhan A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet belum teratasi
7. Kolaborasi dengan tenaga medis P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam
lainnya : gizi TSSDD1500 RG darah dilanjutkan
Malam 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
yang di tunjukkan (GD 160 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan gula pasien
2. Memantau tanda-tanda dan gejala naik turun
polifagia, kelesuan. mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
3. Memantau tekanan darah sakit
(TD 170/70 mmHg) O:
5. Memberikan cairan iv sesuai - Pasien tampak lemah
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
lainnya : gizi TSSDD1500 RG P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam
darah dilanjutkan
2 Selasa,13/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
Pagi integritas kulit tampak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka dibokong
b.d faktor 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap masih merah
mekanik : bersih dan kering O:
tekanan terlalu 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak merah dan
lama. kemerahan basah
4. Mebersihkan luka pasien dengan A : Masalah Kerusakan integritas kulit belum
Nacl 0,9% setiap pagi teratasi
55
5. Mengajarkan dan bantu pasien P:Intervensi Kerusakan integritas kulit dilanjutkan

posisi miring
6. Memantau diit yang telah diberikan
oleh rumah sakit
Siang 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:
tampak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka dibokong
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap masih merah
bersih dan kering O:
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak merah dan
kemerahan basah
5. Mengajarkan dan bantu pasien P : Intervensi Kerusakan integritas kulit
posisi miring dilanjutkan
oleh rumah sakit
Malam 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:
tampak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka dibokong
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap masih merah
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak merah dan
kemerahan basah
oleh rumah sakit
56
3 Selasa,13/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S :

Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyeri dikaki kiri bekas
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- post operasi ketika digerakkan.
tusuk, nyeri bertambah jika luka - Pasien mengatakan nyeri luka dibokong
dibersihkan dan digerakkan, skala ketika dibersihkan
nyeri 6 nyeri berkurang jika pasien O :
istirahat) - Skala nyeri 6
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Pasien tampak meringis
ketidaknyamanan (pasien tampak A : Masalah nyeri belum teratasi
meringis). P : Intervensi Nyeri dilanjutkan
3. Memberikan rasa nyaman pada
pasien dengan mengatur lingkungan
yang nyaman
4. Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (mengajarkan
teknik nafas dalam)
5. Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat.
6. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
57
Siang 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S :

(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan nyeri dikaki kiri bekas
post orif, nyeri seperti tertusuk-tusuk, post operasi ketika digerakkan.
nyeri bertambah jika luka dibersihkan - Pasien mengatakan nyeri luka dibokong
dan digerakkan, skala nyeri 6 nyeri ketika dibersihkan
berkurang jika pasien istirahat) O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Skala nyeri 6
ketidaknyamanan (pasien tampak - Pasien tampak meringis
meringis). A : Masalah nyeri belum teratasi
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien P : Intervensi Nyeri dilanjutkan
dengan mengatur lingkungan yang
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
6. Mengkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
Malam 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S :
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan nyeri dikaki kiri bekas
post orif, nyeri seperti tertusuk-tusuk, post operasi ketika digerakkan.
nyeri bertambah jika luka dibersihkan - Pasien mengatakan nyeri luka dibokong
dan digerakkan, skala nyeri 6 nyeri ketika dibersihkan
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien P : Intervensi Nyeri dilanjutkan
nyaman
58
teknik nafas dalam).

istirahat.
pemberian analgetik
4 Selasa,13/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
Pagi mobilitas fisik mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
b.d nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien bisa terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
3. Membantu pasien penuhi kebutuhan - pasien tampak terbaring ditempat tidur
ADL,s - Pasien tampak lemah
4. Memberikan alat bantu jika pasien A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
memerlukan teratasi
5. Mengajarkan pasien bagaimana P : Intervensi hambatan mobilitas fisik
merubah posisi dan berikan bantuan dilanjutkan
jika diperlukan.
Siang 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :

mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
2. Mendampingin dan membantu pasien bisa terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
memerlukan teratasi
jika diperlukan.
59
Malam 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :

mobilisasi O:
memerlukan teratasi
jika diperlukan.
5 Selasa,13/6/17 Depisit 1. Memonitor kebutuhan pasien untuk S :
Pagi perawatan diri alat-alat bantu kebersihan diri - Keluarga pasien mengatakan pasien di
b.d kelemahan. berpakaian, makan, eliminasi, dan mandikan ditempat tidur
mandi O:
2. Mepertimbangkan usia pasien (77 - Pasien tampak rapi
tahun) A : Masalah depisit perawatan diri teratasi
3. Memantau integritas kulit pasien P : Intervensi depisit perawatan diri dihentikan
4. Menyediakan pakaian dan alat mandi
serta pampers di dekat pasien
5. Menyediakan bantuan sampai pasien
mampu secara utuh untuk melakukan
self care
Siang 1. Memonitor kebutuhan pasien untuk S :
alat-alat bantu kebersihan diri - Keluarga pasien mengatakan pasien di
berpakaian, makan, eliminasi, dan mandikan ditempat tidur
mandi O:
tahun). A : Masalah depisit perawatan diri teratasi
5. Menyediakan bantuan sampai pasien
60

self care
Malam 1. Memonitor kebutuhan pasien untuk S :
alat-alat bantu kebersihan diri - Keluarga pasien mengatakan pasien di
berpakaian, makan, eliminasi, dan mandikan ditempat tidur
mandi O:
tahun). A : Masalah depisit perawatan diri teratasi
5. Menyediakan bantuan sampai klien
self care

. Tanggal Keperawatan
1. Rabu ,14/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
pagi glukosa dalam yang di tunjukkan (GD 160 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan gula pasien
darah b.d kurang 2. Memantau tanda-tanda dan gejala masih naik turun
manajemen 3. Memantau tekanan darah (TD sakit
diabetes 160/70 mmHg) O:
5. Memberikan cairan iv sesuai - Pasien masih tampak lemah
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet A : Masalah Ketidakstabilan glukosa dalam
7. Kolaborasi dengan tenaga medis darah belum teratasi
lainnya : gizi TSSDD1500 RG P : Intervensi Ketidakstabilan glukosa dalam
darah dilanjutkan
61
2. Memantau tanda-tanda dan gejala masih naik turun

(TD 150/90 mmHg) O:
darah dilanjutkan
Malam 1. Mematau kadar gula darah, seperti S :
(TD 150/70 mmHg) O:
darah dilanjutkan
62
2 Rabu ,14/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:

Pagi integritas kulit b.d tampak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
faktor mekanik : 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong masih merah
tekanan terlalu bersih dan kering O:
lama. 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien masih tampak merah
kemerahan dan basah
5. Mengajarkan dan bantu pasien P: Intervensi Kerusakan integritas kulit
oleh rumah sakit
tampak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong masih merah
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien masih tampak merah
kemerahan dan basah
5. Mengajarkan dan bantu pasien P: Intervensi Kerusakan integritas kulit dilanjutkan
posisi miring
oleh rumah sakit
kemerahan dan basah
63

oleh rumah sakit
3 Rabu ,14/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan masih nyeri dikaki kiri
post orif, nyeri seperti tertusuk-tusuk, bekas post operasi ketika digerakkan.
nyeri bertambah jika luka dibersihkan - Pasien mengatakan masih nyeri luka
dan digerakkan, skala nyeri 6 nyeri dibokong ketika dibersihkan
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien P : Intervensi nyeri dilanjutkan
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
Siang 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan masih nyeri dikaki kiri
64
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
4 Rabu ,14/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
Pagi mobilitas fisik b.d mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien bisa terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
3. Membantu pasien penuhi kebutuhan - Pasien tampak terbaring ditempat tidur
65
memerlukan teratasi
5. Mengajarkan pasien bagaimana P : Intervensi hambatan mobilitas fisik dilanjutkan
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan.
Siang 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:

mobilisasi O:
memerlukan teratasi
jika diperlukan.
Malam 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
mobilisasi O:
memerlukan teratasi
5. Mengajarkan pasien bagaimana P : Intervensi hambatan mobilitas fisik dilanjutkan
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Kamis,15/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
66
5. Memberikan cairan iv sesuai kebutuhan - Pasien masih tampak lemah
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet - TD 140/80 mmHg
7. Kolaborasi dengan tenaga medis A : Masalah ketidakstabilan glukosa darah
lainnya : gizi TSSDD1500 RG belum teratasi
P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam
darah dilanjutkan
Siang 1. Mematau kadar gula darah, seperti S :
(TD 140/70 mmHg) O:
7. Kolaborasi dengan tenaga medis A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam
lainnya : gizi TSSDD1500 RG darah belum teratasi
darah dilanjutkan
67
(TD 140//70 mmHg) O:

darah dilanjutkan
2 Kamis,15/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
kemerahan dan basah
4. Mebersihkan luka pasien dengan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
5. Mengajarkan dan bantu pasien P: Intervensi kerusakan integritas kulit
oleh rumah sakit
Siang 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
Malam 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
68

kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
3 Kamis,15/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan masih nyeri dikaki kiri
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
69
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
70

pemberian analgetik
4 Kamis,15/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
Pagi mobilitas fisik b.d mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien
nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
memerlukan teratasi
jika diperlukan.

mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien
2. Mendampingin dan membantu pasien terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
memerlukan teratasi
jika diperlukan.

mobilisasi O:
71
memerlukan teratasi
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Jumat,16/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S :
darah dilanjutkan
(TD 150/80 mmHg) O:
72

P : Intervensi ketidak stabilan glukosa dalam
darah dilanjutkan
(TD 140/80 mmHg) O:
darah dilanjutkan
2 jumat,16/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:
kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
73
kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
3 jumat,16/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
post orif, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dikaki kiri bekas post operasi ketika
nyeri bertambah jika luka dibersihkan digerakkan dan nyeri luka dibokong ketika
dan digerakkan, skala nyeri 5 nyeri dibersihkan
meringis). - Pasien tampak mengunakan teknik relaksasi
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien nafas dalam ketika nyeri datang
dengan mengatur lingkungan yang A : Masalah nyeri akut belum teratasi
nyaman P : Intervensi nyeri akut dilanjutkan
74
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
75

teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
4 Jumat,16/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
mobilisasi O:
ADL,s A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
4. Memberikan alat bantu jika pasien teratasi
memerlukan P : Intervensi hambatan mobilitas fisik
5. Mengajarkan pasien bagaimana dilanjutkan
jika diperlukan.
mobilisasi O:
jika diperlukan.
76

mobilisasi O:
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Sabtu,17/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S :
darah dilanjutkan
77

(TD 150/80 mmHg) O:
darah dilanjutkan
(TD 150/80 mmHg) O:
darah dilanjutkan
78
2 Sabtu,17/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :

kemerahan dan basah
5. Mengajarkan dan bantu pasien P :Intervensi kerusakan integritas kulit
oleh rumah sakit
kemerahan dan basah
oleh rumah sakit
Malam 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
kemerahan dan basah
79

oleh rumah sakit
3 Sabtu,17/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S :
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki kiri - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
meringis). A : Masalah nyeri akut belum teratasi
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien P : Intervensi nyeri akut dilanjutkan
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
80

nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
4 Sabtu,17/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
mobilisasi O:
81

jika diperlukan.
mobilisasi O:
jika diperlukan.
mobilisasi O:
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Minggu,18/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
82
lainnya : gizi TSSDD1500 RG P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam darah
dilanjutkan
(TD 150/90 mmHg) O:
dilanjutkan
83
(TD 150/80 mmHg) O:

6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet
A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
dilanjutkan
2 Minggu,18/6/1 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :
7 integritas kulit b.d tampak berkurang merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
Pagi faktor mekanik : 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merah
lama. 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien berkurang kemerahan.
kemerahan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
4. Mebersihkan luka pasien dengan teratasi
Nacl 0,9% setiap pagi P: Intervensi kerusakan integritas kulit
5. Mengajarkan dan bantu pasien dilanjutkan
posisi miring
Memantau diit yang telah diberikan
oleh rumah sakit

tampak berkurang merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merah
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien berkurang kemerahan.
posisi miring
oleh rumah sakit
84

2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merah
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien berkurang kemerahan.
posisi miring
oleh rumah sakit
3 Minggu,18/6/1 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
7 agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Pagi kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- dikaki kiri bekas post operasi ketika
tusuk, nyeri bertambah jika luka digerakkan dan nyeri luka dibokong ketika
dibersihkan dan digerakkan, skala dibersihkan
nyeri 4 nyeri berkurang jika pasien O:
ketidaknyamanan (pasien tampak A : Masalah nyeri akut belum teratasi
meringis). P : Intervensi nyeri akut dilanjutkan
3. Memberikan rasa nyaman pada pasien
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
85
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- dikaki kiri bekas post operasi ketika
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- dikaki kiri bekas post operasi ketika
nyaman
86
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
4 Minggu,18/6/1 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
7 mobilitas fisik b.d mobilisasi - Keluarga pasien mengatakan pasien
Pagi nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien terbaring ditempat tidur
mobilisasi O:
jika diperlukan.
mobilisas - Keluarga pasien mengatakan pasien
mobilisasi O:
jika diperlukan.
87

mobilisasi O:
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Senin,19/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
diet belum teratasi
7. Kolaborasi dengan tenaga medis P : Intervensi ketidak stabilan glukosa dalam
88
lainnya : gizi TSSDD1500 RG darah dilanjutkan

(TD 130/70 mmHg) O:
lainnya : gizi TSSDD1500 RG P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam
darah dilanjutkan
(TD 130/90 mmHg) O:
dilanjutkan
89
2 Senin,19/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:

Pagi integritas kulit b.d tampak berkurang merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
faktor mekanik : 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merahnya
lama. 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak berkurang
kemerahan merahnya dan luka mulai mengering
5. Mengajarkan dan bantu pasien P:Intervensi kerusakan integritas kulit dilanjutkan
posisi miring
oleh rumah sakit
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merahnya
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak berkurang
posisi miring
oleh rumah sakit
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong berkurang merahnya
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak berkurang
90
posisi miring
oleh rumah sakit
3 Senin,19/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- mulai berkurang
tusuk, nyeri bertambah jika luka O:
dibersihkan dan digerakkan, skala - Skala nyeri 3
nyeri 3 nyeri berkurang jika pasien - Pasien tampak meringis
istirahat A : Masalah nyeri akut belum teratasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari P : Intervensi nyeri akut dilanjutkan
ketidaknyamanan (pasien tampak
meringis).
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya
tusuk, nyeri bertambah jika luka O:
istirahat) A : Masalah nyeri akut belum teratasi
meringis).
91

nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya
tusuk, nyeri bertambah jika luka O :
istirahat) A : Masalah nyeri akut belum teratasi
meringis).
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
4 Senin,19/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
92
mobilisasi O:
memerlukan P : Intervensi hambatan mobilitas fisik dilanjutkan
5. Mengajarkan pasien bagaimana
jika diperlukan.
2. Mendampingin dan membantu terbaring ditempat tidur
pasien mobilisasi O:
jika diperlukan.
2. Mendampingin dan membantu terbaring ditempat tidur
pasien mobilisasi O:
jika diperlukan.
93

Tanggal Keperawatan
1. Selasa,20/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
pagi glukosa dalam yang di tunjukkan (GD 110 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
darah b.d kurang 2. Memantau tanda-tanda dan gejala mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
kepatuhan pada hiperglikemia : polyuria, polydipsia, sakit
rencana polifagia, kelesuan. O:
manajemen 3. Memantau tekanan darah - GD 110 mg/dl
diabetes (TD 130/60 mmHg) - TD 130/60 mmHg
4. Mendorong asupan cairan sonde A : Masalah ketidakstabilan glukosa dalam darah
5. Memberikan cairan iv sesuai belum teratasi
kebutuhan P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam darah
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dilanjutkan
7. Kolaborasi dengan tenaga medis
lainnya : gizi TSSDD1500 RG
yang di tunjukkan (GD 125 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
2. Memantau tanda-tanda dan gejala mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
hiperglikemia : polyuria, polydipsia, sakit
polifagia, kelesuan. O:
3. Memantau tekanan darah - GD 125 mg/dl
(TD 130/60 mmHg) - TD 130/60 mmHg
kebutuhan P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalm darah
yang di tunjukkan (GD 110 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
2. Memantau tanda-tanda dan gejala mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
hiperglikemia : polyuria, polydipsia, sakit
polifagia, kelesuan. O:
94
3. Memantau tekanan darah - GD 110 mg/dl

(TD 130/70 mmHg) - TD 130/70 mmHg
kebutuhan P : Intervensi ketidakstabilan glukosa dalam darah
2 Selasa,20/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S:
Pagi integritas kulit b.d tampak tidak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
faktor mekanik : 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong tidak merah lagi
lama. 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak tidak merah
kemerahan dan luka mulai mengering
5. Mengajarkan dan bantu pasien P : Intervensi kerusakan integritas kulit
oleh rumah sakit
tampak tidak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong tidak merah lagi
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak tidak merah
oleh rumah sakit
95
tampak tidak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien

2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong tidak merah lagi
3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak tidak merah
oleh rumah sakit
3 Selasa,20/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya mulai berkurang
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- O:
tusuk, nyeri bertambah jika luka - Skala nyeri 2
dibersihkan dan digerakkan, skala - Pasien tampak meringis
nyeri 2 nyeri berkurang jika pasien A : Masalah nyeri akut belum teratasi
istirahat) P : Intervensi nyeri akut dilanjutkan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
meringis).
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya mulai berkurang
96
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- O :

meringis).
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
(nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya mulai berkurang
kiri post orif, nyeri seperti tertusuk- O :
meringis).
nyaman
97
teknik nafas dalam)

istirahat.
pemberian analgetik
4 Selasa,20/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :
nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien melakukan aktivitas ditempat tidur
mobilisasi O:
3. Membantu pasien penuhi kebutuhan - Pasien tampak beraktivitas ditempat tidur
jika diperlukan.
2. Mendampingin dan membantu pasien melakukan aktivitas ditempat tidur
mobilisasi O:
jika diperlukan.
98

2. Mendampingin dan membantu pasien melakukan aktivitas ditempat tidur
mobilisasi O:
jika diperlukan.

Tanggal Keperawatan
1. Rabu,21/6/17 Ketidakstabilan 1. Mematau kadar gula darah, seperti S:
pagi glukosa dalam yang di tunjukkan (GD 116 mg/dl) - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
darah b.d kurang 2. Memantau tanda-tanda dan gejala mengkomsumsi diet yang diberikan rumah
kepatuhan pada hiperglikemia : polyuria, polydipsia, sakit
rencana polifagia, kelesuan. O:
manajemen 3. Memantau tekanan darah - GD 116 mg/dl
diabetes (TD 130/70 mmHg) - TD 130/70 mmHg
5. Memberikan cairan iv sesuai teratasi
kebutuhan P : Intervensi dihentikan pasien diizinkan pulang
6. Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet oleh dokter
99
2 Rabu,21/6/17 Kerusakan 1. Meliihat kondisi luka pasien (luka S :

Pagi integritas kulit b.d tampak tidak merah) - Keluarga pasien mengatakan luka pasien
faktor mekanik : 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap dibokong tidak merah lagi
lama. 3. Memonitor kulit akan adanya - Luka dibokong pasien tampak tidak merah
kemerahan dan luka kering
4. Mebersihkan luka pasien dengan A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
Nacl 0,9% setiap pagi sebagian
5. Mengajarkan dan bantu pasien P : Intervensi kerusakan integritas kulit dihentikan
posisi miring pasien diizinkan pulang oleh dokter
oleh rumah sakit
3 Rabu,21/6/17 Nyeri akut b.d 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif S :
Pagi agen cidera fisik (nyeri luka dibokong, nyeri dikaki - Pasien mengatakan nyerinya
tusuk, nyeri bertambah jika luka O :
nyeri 1 nyeri berkurang jika pasien - Pasien tampak tidak meringis
istirahat) A : Masalah nyeri akut teratasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari P : Intervensi nyeri akut dihentikan pasien
ketidaknyamanan (pasien tampak diizinkan pulang oleh dokter
tidak meringis).
nyaman
teknik nafas dalam)
istirahat.
pemberian analgetik
100
4 Rabu,21/6/17 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :

nyeri. 2. Mendampingin dan membantu pasien melakukan aktivitas ditempat tidur
mobilisasi O:
ADL,s A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
4. Memberikan alat bantu jika pasien sebagian
5. Mengajarkan pasien bagaimana dihentikan pasien di izinkan pulang oleh dokter
jika diperlukan.

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

b. Keluhan Saat Pengkajian

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Perempuan : Tinggal Saturumah

:Laki- Laki : Hubungan Keluarga

: Pasien : Meninggal Dunia

Pasien mengatakan orang tuanya sudah meninggal begitu juga dengan

mengatakan memiliki delapan anak. Ny.Y tinggal sendirian tidak bersama

4. Oksigenasi dan Sirkulasi

pernafasan semetris kiri dan kanan, pasien tidak menggunakan oksigen,

pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, RR 20 x/i, bunyi nafas

anemis, sklera an ikterik, akral klien teraba hangat, suhu 36ºC.

5. Makanan dan Cairan

Saat sehat Saat sakit

b. Minum 6-9 gelas/ hari 5-7gelas/ hari

BB/TB 50 kg/155 cm 55 kg/155 cm

Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari

Warna BAB : Kuning BAB : Kuning

Kesulitan eliminasi Tidak ada masalah Klien terpasang kateter

7. Tidur dan Istirahat

Istirahat Saat sehat Saat sakit

Siang 2 jam 3 jam

Malam 8 jam 9 jam

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, aktivitas klien

biasanya dilakukan dirumah dan di luar rumah Kegiatan pasien di waktu

luang adalah duduk-duduk dirumah sambil nonton tv. pasien juga

mengatakan bahwa jarang berolahraga kerena malas.

Pasien mengatakan kegiatan pasien seperti mandi dan BAB dibantu

oleh keluarganya, pasien mengatakan badannya terasa lemah dan jika

pasien tampak lemas, pasien tampak terbaring di tempat tidur. Masalah

Keperawatan : depisit perawatan diri.

luka tampak kemerahan.

Penandaan lokasi luka

Pasien mengalami luka pada bokong sebelah kirinya, di sekitar luka

tampak kemerahan, dan luka tampak basah. Masalah Keperawatan :

kerusakan integritas kulit.

Skala resiko jatuh morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah Tidak 0 0

2 Diagnosa sekunder : Tidak 0 15

4 Teraphy intravena : Tidak 0 20

5 Gaya Berjalan / cara 0 10

Tingkatan Nilai MPS Tindakan

Lidah/pengecapan : Kurang Baik

Gangguan wicara : Tidak

14 (E4M5V5), status mental pasien baik.

kekuatan otot pasien : 5555 5555

sepuluh tahun, pembengkakan kelenjar tidak ada.

ada melakukan pemeriksaan payudara sendiri, Berdasarkan pengkajian

diatas maka tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.

menahan nyeri meringis Masalah keperawatan : nyeri akut.

15. Konsep Diri

Pasien mengatakan badannya terasa lemah, pasien juga mengatakan

dibokong kiri jika dibersihkan.

Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada bagian tubuhnya

karena itu merupakan pemberian dari tuhan.

Pasien mengatakan yakin dengan dirinya.

Pasien mengatakan ketika sehat dirinya masih bisa melakukan segala

kerumah. Dilihat dari status emosionalnya pasien tampak tenang dan