TUGAS MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

SERVIKS III B, IMBALANCE ELEKTROLIT, HIPOALBUMINEMIA,
ANEMIA “

DISUSUN OLEH :
SUGIHARTO
18031
DOSEN :
Ida mariana S,ST,M.Kes

AKPER KESDAM 1/BB PADANG

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 10 November 2019
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh : Rina Zulistin

1. Identitas diri klien

Nama : Ny. L
Tempat/ Tgl lahir : Banjarnegara, 2 April 1968
Usia : .35 tahun 7 bulan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Banjarnegara
Dx Medis : Ca Serviks III B, Imbalance cairan elektrolit,
hipoalbuminemia, anemia
Tanggal masuk RS : 06/11/2015
Tanggal, Jam Pengkajian : 10/11/2015 pukul 07.00

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn T S
Hubungan dengan Pasien : Suami
2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :
 Pasien dating sendiri dengan keluhan lemas, tidak mau makan, b.a.k
lancar, b.a.b cair, pasien sudah pernah diperiksa di poli dan dikatakan
Ca Serviks III B sudah mendapatkan antri mondok . Sebelumnya
pasien merupakan kiriman dari RSUP Anna Lasinamah Banjarnegara
dengan keterangan Ca Serviks. Pasien mengeluh perdarahan vaginal
di luar menstruasi.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti
melilit.
c. Lamanya keluhan : ± 7 bulan
d. Timbulnya keluhan :( V ) Bertahap ( ) Mendadak
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :-
Oleh orang lain : Suami pasien menyatakan pada bulan Agustus
mencoba berobat ke pengobatan cina tetapi tidak
membaik dan kemudian pasien mengeluh
perdarahan.
3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki – laki dan perempuan meninggal

: Laki – laki dan perempuan hidup

: Pasien
 Riwayat kesehatan keluarga :
Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi, jantung diabetes mellitus dan asma. Suami
pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : Tidak ada
2) Kecelakaan : Tidak ada
3) Pernah dirawat : di RS Imanuel 2 x
4) Operasi : 1x biopsi
b. Alergi : Tidak ada
c. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain
: Tidak ada
d. Obat-obatan :-
5. Reproduksi
Kehamilan G0P2A0Ah2

No. Ggn. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Keadaan

anak Kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan bayi anak saat
/ penolong ini
1. Tidak ada Spontan Tidak terkaji Bidan - - Masih
(pasien hidup
lupa)
2. Tidak ada Spontan Tidak terkaji Bidan - - Masih
(pasien Hidup
lupa)

Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 30 hari
Durasi : 3 – 5 hari
Haid terakhir : 2 Oktober 2015
Dismenore : Pasien mengatakan mengalami sakit perut
sebelum menstruasi dan pada hari pertama
menstruasi saja.
 Menopause : Belum
Riwayat Menikah : 1x selama 30 tahun
Umur menikah : 17 tahun
Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu pil KB

6. Pola Kebiasaan Klien

a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah makan
makan 2 – 3 kali dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk
pauk. Pasien mengatakan saat masih kerja di konveksi
dengan teman – temannya sering makan mie instan dan
minum teh botol.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah
dihabiskan. Suami pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak
mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah
sakit itupun tidak habis.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air
putih ± 7 – 8 gelas dalam sehari. Pasien mengatakan saat
masih kerja suka minum teh botol.
b) Selama sakit
Suami pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±2
botol aqua tanggung dalam sehari. Suami pasien mengatakan
pasien semenjak sakit susah makan dan minum.
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok.
Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak
pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b.
 Klien b.a.k sebanyak 5 - 6 kali (1500ml/hari) dengan warna
urine bening dan berbau khas urin.

b) Selama sakit
Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari
pengkajian pasien sudah b.a.b 2x dengan konsistensi lunak
berwarna kuning dan bau khas .Pasien mengatakan b.a.k tidak
tau berapa kali karena menggunakan kateter saat pengkajian
urin yang tertampung di urin bag terdapat 1200 cc berwarna
kuning kecoklatan bau khas.
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar
seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri
tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur
selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan
berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur biasa ± 8 jam
sehari, tetapi seluruh aktivitas selama di rumah sakit pasien
tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur.

7. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien.
Pasien terlihat sering melamun, saat pengkajian saat ditanya tentang
sakitnya pasien menangis, pasien jarang menatap perawat ketika
diajak bicara, pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab
seperlunya. Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya
menangis dan diam. Suami pasien mengatakan awalnya pasien
merahasiakan sakitnya
b. Aspek Intelektual
 Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya yaitu kanker serviks,
untuk yang lainnya pasien tidak menjawab karena pasien kurang
kooperatif.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien
selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh suaminya.
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan
selalu berdoa untuk kebaikan pasien.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
- KU : lemah
- Kesadaran : Composmentis
- Status Gizi :
TB = 155 cm
BB = 40 kg
IMT = 16.6 kg/m2 (normal)
Suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg
- Tanda- tanda vital :
Suhu = 37 ºC
Nadi = 100 x/ menit
RR = 22 x/ menit
TD = 100/50 mmHg
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok,
keadaan bersih, tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
pasien mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.
3) Hidung
 Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung. Pasien terpasang kanul binasal 3
liter/menit.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa
kering.
5) Lidah
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi : Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi
Auskultasi : Respirasi 22 x/menit
c) Abdomen
Inspeksi : Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak
ada penonjolan
Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/menit
Perkusi : Terdengar suara dull pada kuadran I dan
tympani pada kuadran II, III, IV
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III,
IV, terdapat nyeri tekan pada abdomen
bawah.
7) Integumen
Turgor kulit elastis, Tidak ada kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit
putih. Pada tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl dan
Vascon.
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit
putih. Pada kaki kanan terpasang infus NaCl.
Tonus otot

3 3

3 3
 9) Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter tunggal.

9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 November 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Eritrosit 4.46 10^6/µL 4.06 – 5.20
Hemoglobin 11.5 g/dL 12.3 – 15.3
Hematokrit 11.5 – 15.5
MCH 34.9 % 35.0 – 45.0
MCV 25.9 pg 27.0 – 32.0
MCHC 78.1 Fl 80.0 – 99.0
RDW 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
CH 19.8 % 11.5 – 15.5
CHCM 26.4 pg -
HDW 33.8 g/dL 33.00 – 37.0
Leukosit 3.84 % 2.20 – 3.20
Netrofil# 22.50 10^3/µL 4.50 – 14.50
Limfosit# 29.54 10^3/µL 2.20 – 4.80
Monosit# 1.24 10^3/µL 1.30 – 2.90
Eosinofil# 0.49 10^3/µL 0.30 – 0.80
Basofil# 0.01 10^3/µL 0.00 – 0.20
LVC # 0.04 10^3/µL 0.00 – 0.10
Netrofil% 0.17 10^3/µL 0.00 – 0.40
Limfosit% 91.3 % 50.0 – 70.0
Monosit% 5.5 % 22.0 – 40.0
Eosinofil% 2.2 % 2.0 – 8.0
Basofil% 0.1 % 2.0 – 4.0
LVC% 0.8 % 0.0 – 4.0
Trombosit 198 x 10^3/µL 150 – 450
MPV 5.9 fl 7.2 – 10.4

Tanggal 8 November 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Analisa Gas Darah
PO2 102.0 mmHg > 80.0
PcO2 34.2 mmHg 35.0-45-0
PH 7.466 7.350-7.450
THb 8.3 12.0-16.0
 SO2 98.2 % > 98.0
cHcO3 24.1.mm01/L 22.0-28.0
ctCO2 ( P ) 25.1 mm01/L -
BE 0.5 mm01/L -2.0-2.0
ChCO3 St 24.8.mm01/L 22.0-28.0
Beecf 0.3 mm01/L -
SO2 ( c ) 98.2 % -
AaDO2 71.3 mmHg -
CtO2 11.5 Vol % -
a/AO2 58.9 % -
BB 45.5 mmol/L -
RI 70.0 % -
F1O2 0.300 -
Baro 753.8 mmHg -
Temp 37.8 C -

Tanggal 8 November 2015

FAAL Hati Hasil Rujukan
Albumin 2.38 g/dL 3.97 – 4.94
Glukosa Darah
Glukosa 2 jam PP 209 mg/L <140

Tanggal 10 November 2015

Kalium 1,6 mmol/L
GDP 184 mg/L

Tanggal 10 November 2015

Elektrolit Hasil Nilai rujukan
Natrium 126 mmol/L 136 - 140
Kalium 1.6 mmol/L 3.50 – 5.10
Klorida 87 mmol/L 98 - 107

10. Terapi
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
Gentamicin 240 mg/24jam ( IV )
 Albumin 1 vial /24 jam ( IV )
Vascon ( IV )
Novorapid 1 – 1 – 1 ( 4 ui ) ( SC )
O2 kanul binasal 3 liter/menit
Drip Premix KCL 150 meq dalam 8 jam
B. Analisa Data

DATA Masalah Etiologi

DS : Ketidakseimbangan Faktor
-
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit nutrisi kurang dari Psikologis
tidak pernah dihabiskan. kebutuhan tubuh
-
Suami pasien mengatakan sejak sakit
pasien tidak mau makan dan hanya
minum susu yang diberikan dari rumah
sakit itupun tidak habis.
-
Suami pasien mengatakan dahulu berat
badan pasien 52 kg
-
Pasien mengatakan mules pada bagian
perut bawah, mules seperti melilit.
DO :
-
BB : 40 Kg
-
TB : 155
-
IMT sekarang : 16,6 Kg / m2
-
BB turun > 10 %
-
Diit pasien terlihat selalu masih utuh
-
KU : lemah
-
BU : 26 x/menit
DS : - Resiko Infeksi Prosedur
DO : invasif
-
Pasien terpasang kateter tunggal
-
Pada tangan kanan terpasang infus 2
jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam
-
Pada kaki kanan terpasang infus NaCl 20
Tpm
-
Leukosit : 3.84 %
-
Suhu badan : 37 °C
DS: Ansietas Mengalami
- Suami pasien mengatakan semenjak penyakit
sakit pasien hanya menangis dan diam. kronis
- Suami pasien mengatakan awalnya
pasien merahasiakan sakitnya
DO :
- Pasien terlihat sering melamun,
- Saat pengkajian saat ditanya tentang
sakitnya pasien menangis,
- Pasien jarang menatap perawat ketika
diajak bicara,
- Pasien jarang menjawab ketika ditanya
dan menjawab seperlunya.
- Berbicara pasien lirih
DS : Risiko ketidakstabilan -
- Pasien mengatakan diit dari rumah sakit Kadar Glukosa darah
tidak pernah dihabiskan.
DO :
- Glukosa 2 jam PP tanggal 8 Nov 2015 :
209 mg/L
- Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L
DS : Risiko -
- Pasien mengatakan mules pada bagian ketidakseimbangan
perut bawah, mules seperti melilit. elektrolit
DO :
- Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6
mmol/L
- Natrium : 126 mmol/L
- Klorida 87 mmol/L
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
DO : umum
- Seluruh aktivitas pasien selama di rumah
sakit pasien tergantung total dan hanya
berbaring di tempat tidur
3 3

3 3
- KU : lemah
- Tonus otot

DS : - PK Anemia -
DO :
- KU : lemah
- Kesadaran : composmentis
- Konjungtiva anemis
- HB tanggal 8 November 2015 : 6 g/dL
- Eritrosit 4.46 10^6/µL
- Pasien sudah transfusi 3kali
Tanggal 7 November 2015, 8 November
2015, 9 November 2015

C. Diagnosa Keperawatan
1. PK Anemia ditandai dengan KU : lemah,
Kesadaran : composmentis, Konjungtiva anemis, HB tanggal 8
November 2015 : 6 g/dL, Pasien sudah transfusi 3kali : Tanggal 7
November 2015, 8 November 2015, 9 November 2015, Eritrosit 4.46
10^6/µL
2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis ditandai
dengan Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya
menangis dan diam, Suami pasien mengatakan awalnya pasien
merahasiakan sakitnya, Pasien terlihat sering melamun, Saat
pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien menangis, Pasien
jarang menatap perawat ketika diajak bicara, Pasien jarang menjawab
ketika ditanya dan menjawab seperlunya, Berbicara pasien lirih.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor Psikologis ditandai dengan pasien mengatakan diit dari
 rumah sakit tidak pernah dihabiskan, suami pasien mengatakan sejak
sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan
dari rumah sakit itupun tidak habis, suami pasien mengatakan dahulu
berat badan pasien 52 kg, pasien mengatakan mules pada bagian
perut bawah, mules seperti melilit, BB : 40 Kg, TB : 155, IMT
sekarang : 16,6 Kg / m2, BB turun > 10 %, Diit pasien terlihat selalu
masih utuh, KU: lemah, BU : 26 x/menit.
4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah
5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai
dengan Pasien terpasang kateter tunggal, Pada tangan kanan
terpasang infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam, Pada kaki
kanan terpasang infus NaCl 20 Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu badan :
37 °C.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai
dengan, Seluruh aktivitas pasien selama di rumah sakit pasien
tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur, KU : lemah
Tonus otot
3 3

3 3
 D. Perencanaan Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 PK Anemi Setelah dilakukan asuhan Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
ditandai dengan KU : lemah, keperawatan selama 3 x 07.00 07.00
Kesadaran : composmentis, 24 jam PK Anemi teratasi 1. Kaji keadaan umum pasien 1. Diketahuinya keadaan umum
Konjungtiva anemis, HB dengan kriteria hasil dan tanda – tanda anemi pasien dapat sebagai acuan
tanggal 8 November 2015 : 6 - Angka hemoglobin seperti kesadaran pasien intervensi selanjutnya
g/dL, Pasien sudah transfusi normal (12.3 – 15.3) dan konjungtiva pasien 2. Dengan pemantauan sel darah
3kali : Tanggal 7 November g/dL 2. Pantau jumlah sel darah merah berkala dapat membantu
2015, 8 November 2015, 9 - Eritrosit 4.06 – 5.20 merah tetap dalam batas mencegah terjadinya nekrosis
November 2015 Eritrosit 4.46 10^6/µL normal secara berkala jaringan perifer
10^6/µL - Konjungtiva tidak ( cek HB dan eritrosit ) 3. Mencegah nosokomial
anemis 3. Siapkan pasien secara fisik 4. Kesiapan pasien baik secara
- KU : baik dan psikologis untuk fisik dan psikologis dapat
menjalani perawatan membantu memperlancar
4. Kelola pemberian transfusi jalannya terapi.
ke 4 sesuai indikasi 5. Pemberian transfusi sesuai
indikasi dapat mengganti darah
( rina ) yang hilang
( rina )
2 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
 mengalami penyakit kronis keperawatan selama 3 x 07.00 07.00
ditandai dengan Suami pasien pertemuan diharapkan 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya adalah
mengatakan semenjak sakit ansietas teratasi dengan percaya antara perawat - dasar hubungan terpadu yang
pasien hanya menangis dan kriteria hasil pasien mendukung klien dalam
diam, Suami pasien - Pasien rileks 2. Pahami rasa takut / mengatasi perasaan cemas
mengatakan awalnya pasien - Pasien dapat ansietas pasien 2. Perasaan adalah nyata dan
merahasiakan sakitnya, menerima keadaan 3. Kaji tingkat ansietas yang membantu pasien untuk terbuka
Pasien terlihat sering perubahan status dialami oleh pasien sehingga dapat mendiskusikan
melamun, Saat pengkajian kesehatannya. 4. Temani atau atur supaya dan menghadapinya
saat ditanya tentang sakitnya - Pasien menatap ada seseorang bersama 3. Mengetahui sejauh mana tingkat
pasien menangis, Pasien dengan orang yang pasien sesuai indikasi kecemasan yang dirasakan oleh
jarang menatap perawat ketika mengajak bicara 5. Berikan penjelasan pada pasien
diajak bicara, Pasien jarang pasien tentang 4. Dukungan yang terus – menerus
menjawab ketika ditanya dan penyakitnya mungkin membantu pasien
menjawab seperlunya, mengurangi ansietas / rasa takut
Berbicara pasien lirih. ( rina ) ketingkat yang dapat diatasi
5. Dapat mengurangi rasa cemas
pasien akan penyakitnya.
( rina )
3 Ketidakseimbangan nutrisi Selasa, 10 November Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
kurang dari kebutuhan tubuh 2015 Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB
 berhubungan dengan faktor Pukul 07.00WIB 1. Observasi intake makanan 1. Sebagai informasi dasar
Psikologis ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan pasien untuk perencanaan awal dan
pasien mengatakan diit dari keperawatan selama 4 x 2. Anjurkan pasien makan validasi data terkait dengan nutrisi
rumah sakit tidak pernah 24 jam diharapkan sedikit tapi sering pasien
dihabiskan, suami pasien ketidakseimbangan 3. Edukasi pasien untuk 2. Makan sedikit tapi sering
mengatakan sejak sakit pasien nutrisi : kurang dari menghabiskan diet dari dapat mengoptimalkan fungsi
tidak mau makan dan hanya kebutuhan tubuh teratasi Rumah Sakit pencernaan dalam mengabsorbsi
minum susu yang diberikan dengan kriteria : 4. Edukasi pasien pentingnya makanan
dari rumah sakit itupun tidak - Pasien menghabiskan asupan makanan bagi 3. Pemberian edukasi dapat
habis, suami pasien diet dari Rumah Sakit kesehatan pasien meningkatkan motivasi klien
mengatakan dahulu berat - BB badan pasien naik 5. Kelola diet yang sesuai 4. Edukasi dapat meningkatkan
badan pasien 52 kg, pasien 1 kg setiap minggu untuk pasien dengan ahli motivasi klien
mengatakan mules pada gizi 5. Ahli gizi dapat memberikan
bagian perut bawah, mules diet yang sesuai dengan
seperti melilit, BB : 40 Kg, TB : ( rina ) kebutuhan pasien.
155, IMT sekarang : 16,6 Kg /
m2, BB turun > 10 %, Diit ( rina )
pasien terlihat selalu masih
utuh, KU: lemah, BU : 26
x/menit
4 Risiko ketidakstabilan Kadar Selasa, 10 November Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
 Glukosa darah 2015 Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB
Pukul 07.00WIB 1. Monitor level glukosa 1. Glukosa yang dimonitor
Setelah diberikan asuhan darah merupakan acuan keadaan level
keperawatan selama 3x24 2. Monitor tanda dan gejala glukosa dalam tubuh pasien
jam, resiko ketidakstabilan hipo/hiperglikemia 2. Untuk mewaspadai
glukosa darah tidak terjadi 3. Berikan insulin sesuai hipo/hiperglikemia
dengan kriteria : dosis pasien 3. Insulin yang sesuai dengan
- Glukosa darah pasien 4. Edukasi pasien untuk dosis mempunyai efektifitas
tidak naik/turun secara menghabiskan diet dari yang lebih tinggi untuk
signifikan Rumah Sakit menstabilkan glukosa darah
- Terapi obat dapat 5. Edukasi pasien untuk 4. Diit yang tidak habis dapat
masuk sesuai dosis mengontrol pola makan menyebabkan hipoglikemi
- Pasien dapat ( rina ) 5. Edukasi dapat meningkatkan
mengontrol pola motivasi pasien
makan ( rina )

5 Risiko ketidakseimbangan Selasa,10 November 2015 Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
elektrolit Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau hasil laboratorium 1. Monitoring elektrolit
keperawatan selama 3 x nilai elektrolit serum darah 2. Tanda dan gejala penting
24 jam diharapkan risiko pasien untuk diketahui agar saat
 ketidakseimbangan 2. Pantau tanda – tanda dan terjadi bisa tertangani dengan
elektrolit teratasi dengan gejala adanya cepat.
kriteria hasil peningkatan kadar 3. Meminimalisir gangguan
- elektrolit serum pada elektrolit yang mungkin saja
pasien terjadi.
3. Kolaborasi dengan ahli 4. Premik KCL dapat menaikan
gizi untuk mengatur kadar kalium pada pasien
pemberian makanan
dengan pembatasan ( rina)
elektrolit yang sesuai
untuk pasien
4. Kelola terapi drip premik
KCL

( rina)
6 Resiko Infeksi berhubungan Selasa, 10 November Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
dengan prosedur invasive 2015 Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB
ditandai dengan Pasien Pukul 07.00WIB 1. Pantau tanda-tanda infeksi 1. Mengetahui penyebab terjadinya
terpasang kateter tunggal, Setelah dilakukan asuhan (letargi, nafsu makan infeksi.
Pada tangan kanan terpasang keperawatan selama 3 x menurun, ketidakstabilan, 2. Teknik aseptik menurunkan
infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan 24 jam resiko infeksi tidak perubahan warna kulit ) pertumbuhan bakteri pathogen
 Vascon 45 cc/jam, Pada kaki terjadi dengan kriteria : 2. Lakukan perawatan luka pada daerah luka
kanan terpasang infus NaCl 20 - TTV dalam batas dengan teknik aseptik 3. Cuci tangan dan tetap
Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu normal (Nadi : 115 3. Edukasi pasien dan mempertahankan teknik aseptic
badan : 37 °C. x/menit, Respirasi 30- keluarga untuk cuci tangan menurunkan resiko infeksi
o
40menit, Suhu : 36 C bersih sekunder
– 37,5oC) 4. Kelola pemberian terapi 4. Ceftazidin dan gentamicin
- Tidak terdapat obat sebagai obat antibiotic yang
perdarahan, tidak Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) mencegah timbulnya infeksi
terdapat kemerahan Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina ) ( rina )
7 Intoleransi aktivitas Selasa, 10 November Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
berhubungan dengan 2015 Pukul 07.00WIB Pukul 07.00WIB
kelemahan umum ditandai Pukul 07.00WIB 1. Kaji kemampuan gerak 1. Mengkaji kemampuan gerak
dengan, Seluruh aktivitas Setelah dilakukan tindakan klien dapat menentukan tindakan yang
pasien selama di rumah sakit keperawatan selama 3 x 2. Bantu latihan rentang akan dilakukan.
pasien tergantung total dan pertemuan diharapkan gerak pasif aktif 2. Meningkatkan sirkulasi darah,
hanya berbaring di tempat pasien mampu 3. Edukasi pada pasien mempertahankan tonus otot,
tidur, KU : lemah meningkatkan/ pentingnya ambulasi mempertahakan gerak sendi,
mempertahankan mobilitas 4. Bantu ADL pasien mencegah kontraktur/atrofi
yang optimal dengan sesuai kebutuhannya 3. Edukasi dapat meningkatkan
kriteria: motivasi
- Pasien mengetahui ( rina ) 4. ADL yang terpenuhi dapat
tentang rentang gerak membantu pasien
aktif-pasif
- Mempertahankan ( rina )
posisi fungsional
- Meningkatnya
kekuatan/fungsi yang
sakit dan
- Menunjukkan teknis
yang memampukan
melakukan aktivitas.
E. Implementasi dan Evaluasi
PK Anemi

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
09.00 12.00
- Mengkaji keadaan umum pasien S:-
dan tanda – tanda anemi seperti O:
kesadaran pasien dan - Konjungtiva pasien anemis
konjungtiva pasien - Ku : lemah
- Observasi hasil Lab sebelumnya - Kesadran : composmentis
- HB post transfuse ke 3 : 6.0 g%
12.50 14.00
- Mengukur tanda – tanda vital S :
pasien pre transfusi - Pasien menyatakan tidak pusing
13.05 - Transfusi darah PRC ke 4 masuk 230
- Mengelola pemberian transfuse cc dengan 30 Tpm ( ± 4 jam ) di infus
kantong ke 4 sesuai indikasi kaki kanan
A : PK anemi teratasi sebagian
( rina ) P : lanjut intervensi
- Observasi TTV setelah 15 menit dan 1
jam transfusi berjalan.
- Observasi kelancaran transfusi
- Cek HB setelah selesai transfuse ke 4

( rina )
Rabu , 11 November 2015 Rabu , 11 November 2015
13.00 20.00
- Mengobservasi keadaan umum S :
pasien dan tanda – tanda anemi Pasien mengatakan tidak pusing
seperti kesadaran pasien dan O :
konjungtiva pasien - Konjungtiva tidak anemis
15.00 - Kesadaran : composmentis
- Mengukur tanda – tanda vital - Ku : lemah
16.00 - TD : 121 / 84 mmHg
- Mengecek hasil lab HB dan - N : 97 x/menit
eritrosit setelah transfuse ke 4 - RR : 20 x/menit
- Hasil lab tanggal 10 November 2015
post transfusi ke 4 = HB :11.5 g/dL,
Eritrosit : 4.46 10^6/µL
A : PK Anemia teratasi
P : Stop intervensi

Dx . Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
08.00 12.00
- Membina hubungan saling S :
percaya antara perawat - pasien - Suami pasien mengatakan awalnya
- Mengkaji tingkat ansietas yang pasien merahasiakan sakitnya
dialami oleh pasien - Suami pasien mengatakan
- memahami rasa takut / ansietas semenjak sakit pasien sering
pasien menangis dan melamun
O:
- Pasien terlihat jarang menatap
( rina ) lawan bicaranya
- Jawaban pasien lirih
- Pasien menangis ketika ditanya
kenapa tidak pernah mau makan
- Pasien terlihat tidak mau
menceritakan perasaan pasien
sekarang.
 A : Ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Temani atau atur supaya ada
seseorang bersama pasien untuk
mendukungnya
- Berikan penjelasan pada pasien
tentang penyakitnya

( rina )
Rabu, 11 November 2015 Rabu, 11 November 2015
14.00 15.00
- Membina hubungan saling S :
percaya antara perawat - pasien - Suami pasien mengatakan sudah
- Menganjurkan kepada suami setiap hari mendampingi pasien dan
pasien untuk tetap mendampingi memberikan semangat tetapi
pasien dan memberikan pasiennya yang susah untuk
dorongan semangat hidup untuk diberitahu.
istrinya - Suami pasien mengatakan pasien
kalau diberitahu atau di suruh makan
( rina ) malah menangis.
O:
- Suami pasien menjawab dengan
suara ketus
- Pasien masih terlihat melamun dan
tidak menatap orang yang mengajak
berbicara
A : Ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Berikan penjelasan pada pasien
tentang penyakitnya
 ( rina )
Kamis, 12 November 2015 Kamis, 12 November 2015
09.00 14.00
- Membina hubungan saling S : -
percaya antara perawat - pasien O:
- Memberikan motivasi dan - Pasien terlihat hanya diam dan
dorongan semangat kepada berkaca – kaca ketika diberikan
pasien motivasi dan dorongan semangat.
- Pasien terlihat masih tidak menatap
( rina ) lawan biacaranya.
A : Ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Berikan penjelasan pada pasien
tentang penyakitnya
- Konsultasikan ke psikolog

( rina )

Dx Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Implementasi Evaluasi
Selasa, 10 November 2015 Selasa, 10 November 2015
08.00 10.00
- Mengobservasi intake S :
makanan pasien - Suami pasien menyatakan semenjak sakit
- Menganjurkan pasien pasien susah makan
makan sedikit tapi sering - Suami pasien mengatakan ketika menyuruh
- Mengelola diet sumsum pasien makan, pasien malah menangis
dan susu untuk pasien - Pasien menolak makan
O:
- Saat pasien ditawari untuk di suapi , pasien
( rina ) menolak
 - Sumsum terlihat masih utuh
- Susu terlihat habis ½ gelas
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet
dari Rumah Sakit
- Edukasi pasien pentingnya asupan makanan
bagi kesehatan pasien

( rina )
Rabu, 11 November 2015 Rabu, 11 November 2015
14.30 15.00
- Mengedukasi pasien untuk S :
menghabiskan diet dari - Pasien menyatakan tidak mau makan
Rumah Sakit O:
- Edukasi pasien pentingnya - Saat diedukasi pasien terlihat hanya diam
asupan makanan bagi dan memalingkan muka
kesehatan pasien - Sumsum dan susu pasien terlihat masih
utuh
( rina ) A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Observasi intake makanan pasien
( rina )
Kamis, 12 November 2015 Kamis, 12 November 2015
09.00 12.00
- Mengobservasi intake S :
makanan pasien - Suami pasien menyatakan pasien hanya mau
- Membujuk pasien untuk makan buah saja
menghabiskan diit dari - Suami pasien menyatakan makanan dari
rumah sakit rumah sakit selalu utuh dan hanya susunya
 saja yang dihabiskan
( rina ) - Pasien menolak makan
O:
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Observasi intake makanan pasien
( rina )

Dx. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
08.00 14.00
- Memonitor level glukosa S : Pasien mengatakan tidak pusing
darah O:
- Memonitor tanda dan gejala - Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L
hipo/hiperglikemia - Ku : lemah
12.00 - Kesadran : composmentis
- Mengelola inj novorapid 4 ui - inj novorapid 4 ui (SC) sudah masuk
(SC) A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
tertasi sebagian
( rina ) P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari
Rumah Sakit
- Edukasi pasien untuk mengontrol pola makan
- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)

( rina )
Rabu , 12 November 2015 Rabu , 12 November 2015
20.00 21.00
- Mengecek GDS pasien S:
- Mengedukasi pasien untuk - Pasien mengatakan tidak mau makan
menghabiskan diet dari O :
Rumah Sakit - GDS : 181 mg/L
- Mengelola inj novorapid 4 ui - Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
(SC) - Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk
karena pasien tidak mau makan
( rina ) A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari
Rumah Sakit
- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)

( rina )
Kamis, 12 November 2015 Kamis, 12 November 2015
12.15 15.00
- Mengobservasi intake S :
nutrisi pasien - Suami pasien mengatakan pasien tidak mau
- Mengelola inj novorapid 4 ui makan hanya makan buah – buahan saja.
(SC) O:
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
- Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk
karena pasien tidak mau makan
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari
Rumah Sakit
- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)
 ( rina )

Dx. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
08.00 14.00
- Memantau hasil laboratorium S : -
nilai elektrolit serum darah O :
pasien - Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6
- Mengelola terapi drip inf mmol/L, Natrium : 126 mmol/L, Klorida 87
premik KCL 50 meq dalam 8 mmol/L
jam - Terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8
jam sudah masuk
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum
teratasi
P : lanjut intervensi
- Pantau tanda – tanda dan gejala adanya
peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur
pemberian makanan dengan pembatasan
elektrolit yang sesuai untuk pasien
Rabu, 11 November 2015 Rabu, 11 November 2015
15.00 16.00
- Memantau hasil laboratorium S :-
nilai elektrolit serum darah O :
pasien - Kalium 1,6 mmol/L
- Natrium : 126 mmol/L menjadi 134 mmol/L
- Klorida 87 mmol/L menjadi 93 mmol/L
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum
teratasi
P : lanjut intervensi
 - Pantau tanda – tanda dan gejala adanya
peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur
pemberian makanan dengan pembatasan
elektrolit yang sesuai untuk pasien
- Kelola terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam
8 jam

Dx .Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
08.00 14.00
- Memantau tanda-tanda S : Pasien mengatakan sakit ketika obat masuk
infeksi (letargi, nafsu makan O :
menurun, ketidakstabilan, - Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus
perubahan warna kulit ) tangan kanan dan tangan kiri
11. 00 - SB : 37 °C
- Mengukur suhu tubuh pasien - Terapi obat sudah masuk
12.00 Ceftazidin 1 gr ( IV )
- Mengelola pemberian terapi Gentamicin 240 mg (IV)
obat A : Resiko infeksi teratasi sebagian
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) - Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan
Gentamicin 240 mg/24jam (IV) bersih
- Kelola pemberian terapi obat
( rina ) Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina )
Rabu, 12 November 2015 Rabu, 12 November 2015
15.00 21.00
- Memantau tanda-tanda S : -
infeksi (letargi, nafsu makan O :
 menurun, ketidakstabilan, - Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus
perubahan warna kulit ) tangan kanan dan tangan kiri
15.00 - SB : 36,6 °C
- Mengukur suhu tubuh pasien - Terapi obat sudah masuk
20.00 Ceftazidin 1 gr ( IV )
- Mengelola pemberian terapi A : Resiko infeksi teratasi sebagian
obat - Pantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) menurun, ketidakstabilan, perubahan warna
kulit)
( rina ) - Kelola pemberian terapi obat
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina )
Kamis , 12 November 2015 Kamis , 12 November 2015
08.00 14.00
- Memantau tanda-tanda S : Pasien mengatakan nyeri ketika obat masuk
infeksi (letargi, nafsu makan O :
menurun, ketidakstabilan, - Pada area infus kaki kiri terlihat bengkak dan
perubahan warna kulit ) kemerahan, infus macet.
10.00 - Jam 10.00 aff infus pada kaki kiri
- Aff infus kaki kanan - SB : 36.8 °C
11. 00 - Terapi obat sudah masuk
- Mengukur suhu tubuh pasien Ceftazidin 1 gr ( IV )
12.00 Gentamicin 240 mg (IV)
- Mengelola pemberian terapi A : Resiko infeksi teratasi sebagian
obat - Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) bersih
Gentamicin 240 mg/24jam (IV) - Kelola pemberian terapi obat
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
( rina ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina )
Dx. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 Selasa , 10 November 2015
08.00 12.00
- Mengkaji kemampuan gerak S :
klien - Suami pasien mengatakan selama sakit
aktivitas seperti makan, toileting, memakai baju
( rina ) dibantu.
O:
- KU : lemah
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif
- Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi
- Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya

( rina )

Rabu , 11 November 2015 Rabu , 11 November 2015

14.00 17.00
- Edukasi pada pasien S :
pentingnya ambulasi - Pasien mengatakan sering miring kanan dan
15.00 kiri diatas tempat tidur
- Bantu ADL pasien sesuai - Pasien mengatakan sangat senang sudah
kebutuhannya : memandikan disiapkan air untuk mandinya
pasien O:
- KU : lemah
( rina ) - Pasien terlihat fresh setelah mandi
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
 - Bantu latihan rentang gerak pasif aktif
- Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi
- Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya
( rina )
Kamis , 12 November 2015 Kamis , 12 November 2015
08.00 14.00
- Mengobservasi kemampuan S :
aktivitas pasien - Pasien mengatakan selama sakit aktifitasnya
- Membantu ADL pasien dibantu suami
sesuai kebutuhan O:
- KU : lemah
( rina ) A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif
- Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi
- Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya
( rina )