PENGKAJIAN GINEKOLOGI

PASIEN POST HISTEREKTOMI KISTA OVARIUM

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny.K
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds.Ronggos RT 05 RW 05
Kebonbatur Mranggen
Diagnosa medis : Kista Ovari
Tanggal dan jam masuk : 10 Juli 2023
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ds.Ronggos RT 05 RW 05
Kebonbatur Mranggen
Hubungan dengan klien : Suami

2. Status Kesehatan saat ini

Pasien mengeluh perut bawah terasa keras dan ada benjolan. Pasien mengatakan
keluhan sudah berlangsung selama 1 tahun. Pasien baru mengetahui penyakitnya
3 bulan yang lalu saat memeriksakan diri ke RS roemani.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
b. Kecelakaan : Tidak mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : Pasien pernah dirawat di RS roemani
d. Alergi : Tidak ada
e. Imunisasi : Lengkap

4. Riwayat obstetrik masa lalu

Riwayat Obstetrik Masa Lalu: G0 P1 A0
Kehamilan

persalinan

persalinan

persalinan

Mslh bayi
persalian

Keadaan
Masalah
Tempat
No Kel
Gangg,

Proses

laktasi

*****
Lama

nifas/
**
Mslh

****

anak
*

- - - - - - - - -

Keterangan:
* : Tekanan darah tinggi, bengkak pada kedua tangan,
muka, kaki, infeksi saluran perkemihan, perdarahan,
prematur, dll
** : SC, sebab…..............perdarahan, kejang-kejang, dll
*** : Perdarahan, infeksi, anemia, dll
**** : Pernafasan, makanan, icterus, cacat,
meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
***** : Jenis hidup /mati (sebab kematian)………………………………...

5. Keluarga Berencana
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : Pasien mengatakan KB suntik
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut : -
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : -
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2
6. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

- - - - - : Tinggal dalam satu rumah

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit serupa
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga : Pasien emnagtakan Keluarga tidak
ada yang sedang menderita penyakit
7. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : pasien mengatakan lingkungan
rumahnya besih terdapat ventilasi jendela untuk pergantian sirkulasi
udara
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : pasien mengatakan rumahnya berada
di perkampungan yang aman jauh dari jalan raya sehingga minim terjadi
bahaya
II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Menjelaskan tentang
pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri : Pasien mengatakan sehat sesuatu hal yang
penting dan pasien akan lebih menjaga kesehatannya
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya : Pasien
sebelumnya tidak tahu tentang penyakitnya dan menganggap hanya sakit ringan
yang lama kelamaan akan sembuh sendiri serta penyakitnya sekarang terjadi
karena cobaan dari Allah dan perawatannya dibantu oleh tenaga medis perawat
dan keluargannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : Pasien
mengatakan menjaga pola makan dengan teratur, mengikuti saran-saran dari
dokter dan perawat
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : Pasien biasanya
megontrol kesehatannya pasien berobat ke fasilitas kesehatan terdekat
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol,
konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga) : Pasien jarang
mengkonsumsi kopi, tidak mengkonsumsi alkohol, merokok. Seerta
jarang berolahraga
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
(penghasilan, asuransi/ jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat
tinggal) : Pasien menggunakan BPJS, keadaan rumah pasien bersih

2. Pola Nutrisi dan metabolic

a. Pola makan (frekwensi, porsi makan, jenis makanan yang biasa dimakan)
Sebelum sakit : Makan 3x sehari, habis 1 porsi, jenis nasi, tahu, tempe,
ikan, sayur-sayuran
Selama dirawat : Nasi, sayur, lauk, buah
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum : Tidak
c. Makanan yang disukai pasien, adakah mkanan pantangan/ makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi : Tidak
ada
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet :
Tidak
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan (jumlah
 yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama) : Tidak ada
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa : Tidak
2) Adakah keluhan mual/ muntah (jika muntah berapa jumlahnya) : Tidak
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan : Baik
g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir (bagaimana
BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat) : Tidak
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum) : Pasien biasanya minum air habis 6-8
gelas dalam sehari.
i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari : 1000 cc
j. Adanya keluhan demam : Tidak ada

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi,
penggunaan pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, warna coklat, konsistensi padat
Selama dirawat : BAB 1x sehari, warna coklat, konsistensi padat
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB
(terpasang kolostomi/ileostomy) :
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
Sebelum sakit : BAK 3-5x sehari, warna kuning keruh, bau khas urine,
tidak ada keluhan saat BAK
Selama dirawat : BAK 3-5x sehari, warna kuning keruh, jumlah +-1200
cc, bau khas urin.
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : Aktifitas pasien mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari
secara mandiri
Selama dirawat : pasien hanya berbaring dibed dan aktivitas dibantu oleh
suami
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
Pasien tidak pernah melakukan olahraga
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
Pasien merasa nyeri dan kesulitan saat bergerak karena luka post op
 2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
Dibantu oleh perawat
3) Berhajat (BAK/BAB)
Pasien terpasang kateter, dan BAB menggunakan popok dewasa
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Tidak ada

5) Mudah merasa kelelahan

Tidak

5. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
Sebelum sakit : Tidur 6-8 jam sehari
Selama dirawat : Tidur 4-5 jam sehari
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
Sebelum sakit : Tidak ada kesulitan tidur
Selama dirawat : Pasien mengatakan sulit tidur karena merasa nyeri, sering
terbangun saat malam hari

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
(penglihatan, pendengaran) : pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu englihatan dan pendengaran
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara
dan memahami pesan yang diterima, pengambilan
keputusan yang bersifat sementara) : Pasien mengatakan
dapat mengingat dan berbicara dengan baik
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya
sensitifitas terhadap nyeri dan panas/dingin) : Tidak ada
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan
pendekatan P,Q,R,S,T
P = Nyeri post op
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Abdomen
S = Skala 6
T = Nyeri hilang timbul dan bertambah saat bergerak

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah
 menjalani perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit) : Pasien
mangatakan ingin segera sembuh dari sakitnya dan beraktivitas
dengan normal kembali
b. Status emosi: Pasien merasa cemas setelah menjalani operasi
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image : pasien mengatakan tetap percaya diri
dan menerima sakitnya dengan ikhlas
2) Identitas : Pasien adalah seorang istri, dan pasien merasa
bangga karena suaminya selalu mendampingi
3) Peran : Pasien adalah ibu rumah tangga dan aktif dalam
kegiatan masyarakat di lingkungannya
4) Ideal diri : Pasien ingin ingin cepat pulih.
5) Harga diri : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan rendah diri
dengan keadaanya, pasien selalu menganggap bahwa setiap penyakit pasti ada
obatnya

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : Pasien mengatakan untuk
mengambil keputusan pasien dibantu oleh keluarga, suami dan ketika
mempunyai masalah selalu mengambil keputusan bersama dengan suami
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah : Jika mengalami
masalah, pasien selalu membicarakan dengan suaminya
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Pasien juga
selalu mendiskusikan dengan suami serta keluarganya
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman :
Menjaga privasi setiap melaksanakan tindakan

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual : Pasien paham tentang
fungsi seksualnya

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi

(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat
kontrasepsi) : Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksual
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,
impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait
 dengan penyakit yang diderita : Pasien emnagtakan tidak ada
permasalahan
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor
atau keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi) : Menstruasi
teratur, nyeri perut saat menstruasi
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak) :
pasien mengatakan memounyai anak 1
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : Pasien tidak pernah
melakukan pemeriksaan papsmear

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain Mengkaji bagaimana hubungan

pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain), apakah
keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan,
jelas, mampu mengekspresikan, mampu
mengerti orang lain) : Pasien mampu berinteraksi dengan baik dengan
orang lain
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien : Suami
c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah : Kepada suami
dan saudaranya
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan
dengan saudara, hubungan perkawinan) : Tidak ada

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan : Pasien selalu
melaksanakan sholat 5 waktu
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : Pasien
hanya bisa sholat dengan berbaring setelah operasi dengan tayamum
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : Tidak ada
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : Tidak ada

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
 Lemah
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36℃
b. Tekanan Darah : 121/69 mmHg
c. Respirasi : 20x/m
d. Nadi : 93x/m
4. Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan, rambut warna hitam
5. Mata
Kedua mata simetris, tidak terdapat sekret, konjungtiva tidak anemis, pupil bereaksi
terhadap cahaya, tidak memakai alat bantu penglihatan.
6. Hidung
Hidung pasien bersih, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada polip,
tidak terpasang oksigen
7. Telinga
Kedua telinga berbentuk simetris, tidak ada sekret, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak mengalami gangguan berbicara, mukosa bibir kering, tidak ada
gangguan untuk menelan, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis.
9. Dada
 Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Suara sonor
- Auskultasi : Suara reguler (lupdup)
 Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara sonor
- Auskultasi : Suara vesikuler
10. Abdomen :
- Inspeksi : Simetris, terdapat luka post op
- Auskultasi : Bising usus 15x/m
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Nyeri tekan di area post op
11. Genetalia
Genetalia bersih, terpasang kateter, kateter bersih
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit : warna sawo matang, tidak ada edema, kuku utuh
b. Capilarry refill : <2 detik
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) : Kekuatan otot kanan 5,5 kiri
5,5 , Koordinasi gerak baik
d. Bila terpasang infus : Terpasang infus ditangan kanan,
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, kulit sedikit kering, turgor kulit baik, tidak ada
edema, area luka belum kering
 14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laborat

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14.4 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 41.6 33,0-45,0 %
Leukosit 7.28 3,60-11,00 Ribu/uL
Trombosit 257 150-440 Ribu/uL
Golongan darah B/positif
PPT
PT L 9.0 9.3-11.4 detik
PT (Kontrol) 11.5 9.2-12.4 detik
APTT
APTT 26.5 21.8-28.4 detik
APTT (Kontrol) 27.5 20.3-27.5 detik
KIMIA KLINIK
GDS 84 <200 mg/dL
Ureum 17 10-50 mg/dL
Kreatinin 0.93 0.60-1.10 mg/dL
Elektrolit (Na,K,CI)
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (CI)

2) Pemeriksaan Radiologi
USG ABDOMEN
Kesan :
 Massa kistik dengan septa di cavumpelvis ada bagian yang sulit
dipisahkan dengan uterus sekitar 9.57 x 13.1 x 12.92 cm cenderung dari
ovarium
 Severe hidronefrosis kanan dan hidroureter kanan
 Hepar, hinjal kiri, lien dan pancreas dalam batas normal

b. Diit yang diperoleh

Bubur

c. Therapy
 Cefazolin 2 gr
 Metoclopamid 1 amp
 Ranitidin 1 amp
 Cefadroxol 2x 50 mg
 Kalney 3x 50 mg
 Ketorolac 3x1 amp

B. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
Selasa, 4- DS : Nyeri Akut Agen
7-2023 Pasien mengatakan nyeri perut pencedera
fisik
 10.00 P = Nyeri post op
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Abdomen
S = Skala 5
T = Nyeri hilang timbul dan bertambah
saat bergerak

DO:
-Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah
-TTV :
Suhu Tubuh : 36℃
Tekanan Darah : 121/64 mmHg
Respirasi : 20x/m
Nadi : 93x/m

Selasa, 4- DS: Resiko defisit Factor

7-2023 - Pasien mengatakan makanan tidak ada nutrisi psikologis
rasanya (keengganan
10.00 - Pasien mengtakan malas untuk makan untuk makan
- pasien mengatakan BB turun 3 kg dan merasa
dalam 1 bulan gelisah)
- pasien mengatakan sering merasa
gelisah dan takut

DO :
BB Mei 2023 : 72kg
TB :155cm
BB sekarang : 69kg
TB 155CM
IMT : 89
1.55x1.55 = 37,08
Selasa, 4- DS: Defisit Kurang
7-2023  Pasien mengatakan belum pengetahuan terpapar
memahami terkait penyakitnya informasi
10.00  Pasien bertanya hal apa saja yang
boleh dan tidak boleh dilakukan
untuk penyakitnya
DO:
 Pasien menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah penyakit
yang dihadapi

C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0032)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
D. Planning / intervensi
Tgl / jam Diagnosa Tujuan &
keperawatan Kriteria Hasil
Rabu, Nyeri akut b.d agen
12-7-2023 pencedera fisik Setelah dilakukan
(D.0077) intervensi keperawatan
10.00 selama 3 x 24 jam,
maka tingkat nyeri
menurun, dengan
kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif
menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur
menurun
6. Frekuensi nadi
membaik
Planning TTD
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Idenfitikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik

Rabu, Risiko defisit nutrisi manajemen nutrisi (I.03119)

12-7-2023 berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi
faktor psikologis intervensi keperawatan  Identifikasi status nutrisi
10.00 (D.0032) selama 3 x 24 jam,  Monitor asupan makanan
diharapkan status  Monitor berat badan
nutrisi pada pasien  Monitor hasil
dapat membaik dengan pemeriksaan
laboratorium
 Terapeutik
kriteria hasil  Lakukan oral hygiene
 Porsi makanan sebelum makan, jika perlu
 Berikan makanan tinggi
yang dihabiskan
serat untuk mencegah
mneingkat konstipasi
 Berikan makanan tinggi
 Berat badan
kalori dan tinggi protein
membaik  Berikan suplemen
 Indeks massa makanan, jika perlu
Edukasi
tubuh (IMT)
 Ajarkan diet yang
membaik diprogramkan
(L.03030) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

Rabu, Defisit pengetahuan Observasi

12-7-2023 berhubungan dengan Setelah dilakukan  Identifikasi kesiapan dan
kurang terpapar intervensi keperawatan kemampuan menerima
10.00 informasi (D.0111) selama 3 x 24 jam, informasi
maka status tingkat Terapeutik
pengetahuan  Sediakan materi dan media
meningkat, dengan Pendidikan Kesehatan
 Jadwalkan Pendidikan
kriteria hasil:
Kesehatan sesuai
 Perilaku sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
anjuran meningkat
bertanya
 Verbalisasi minat Edukasi
dalam belajar  Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
meningkat

 Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu topik
meningkat

 Kemampuan
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya yang
sesuai dengan topik
meningkat

 Perilaku sesuai
dengan
pengetahuan
 meningkat

 Pertanyaan tentang
masalah yang
dihadapi menurun

 Persepsi yang
keliru terhadap
masalah menurun
(L.12111)

E. Implementasi
Diagnosa Respon Pasien
Tgl / jam Implementasi TTD
keperawata
n
Rabu , 12-7- Nyeri akut b.d agen
2023 pencedera fisiologis  Mengidentifikasi S:
(D.0077) lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
10.00 durasi, frekuensi,
nyeri perut
kualitas, intensitas
nyeri P = Nyeri post op
 Mengidentifikasi skala
Q = Seperti ditusuk-
nyeri
 Mengidenfitikasi tusuk
respon nyeri non
R = Abdomen
verbal
 Mengidentifikasi S = Skala 5
faktor yang
T = Nyeri hilang
memperberat dan
memperingan nyeri timbul dan
bertambah saat
bergerak
O:
-Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah

S : pasien mengatakan
Mengajarkan Teknik bersedia diajarkan teknik
nonfarmakologis untuk relaksasi nafas dalam
mengurangi nyeri O : Pasien tampak
memperhatikan dengan
antusias

S : pasien mengatakan nyeri

Mengkolaborasi berkurang setelah diberikan
pemberian analgetik obat pereda nyeri
O : pasien tampak lebih rileks
Rabu , 12-7- Risiko defisit nutrisi manajemen gangguan
2023 berhubungan dengan makan (I.03111) S:
faktor psikologis  Mengidentifikasi  pasien mengatakan
10.00 (D.0032) nafsu makan menurun
status nutrisi
O:
Pasien tampak
lemas

S:
 pasien mengatakan
 Memonitor asupan malas makan
makanan O:
 Tampak sisa banyak
makanan yang
dikonsumsi pasien
S:
 pasien mengatakan BB
 monitor berat badan turun 72kg ke 69 kg
O:
 pasien tampak lemas

S:
 Pasien emngatakan
 meminta pasien gosok gigi 2kali sehari
melakukan oral dan seblum makan
hygiene sebelum selalu cuci tangan
makan O:
 Area mulut pasien tampak
bersih
 menganjurkan S : pasien mengatakan sering
makanan tinggi kalori makan sayur dan buah-buahan
dan tinggi protein O:-

Rabu, 12-7- Defisit pengetahuan  mengidentifikasi S:

2023 berhubungan dengan kesiapan dan  pasien mengatakan tidak
kurang terpapar kemampuan menerima mengetahui tentang
10.00 informasi (D.0111) informasi penyakitnya
 pasien mengatakan
ingin segera
mendapatkan informasi
 terkait kondisi
penyakitnya

O : pasien tampak bingung

tetapi tetap memperhatikan
dengan sungguh-sungguh

 menyediakan materi S : pasein bersedia

dan media Pendidikan menerima informasi
Kesehatan tentang penyakitnya

O:
Pasien menyimak saat
diberi edukasi yang
diberikan

 memberikan S : pasien mengatakan

kesempatan untuk setalah diberikan edukasi
bertanya pasien sedikit opaham
tentang penyakitnya
O:-

 mengajarkan perilaku S : Pasien mengatakan

hidup bersih dan sehat sudah mulai sedikit paham
O:-

kamis, Nyeri akut b.d agen

13-7-2023 pencedera fisiologis  Mengidentifikasi S:
(D.0077) lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri
08.00 durasi, frekuensi, perut
kualitas, intensitas P = Nyeri post op
nyeri Q = Seperti ditusuk-tusuk
 Mengidentifikasi skala R = Abdomen
nyeri S = Skala 4
 Mengidenfitikasi T = Nyeri hilang timbul dan
respon nyeri non bertambah saat bergerak
verbal
 Mengidentifikasi O:
faktor yang -Pasien tampak meringis
memperberat dan -Pasien tampak gelisah
memperingan nyeri

 Mengajarkan Teknik S : pasien mengatakan

nonfarmakologis bersedia diajarkan teknik
untuk mengurangi relaksasi nafas dalam
nyeri O : Pasien tampak
memperhatikan dan
melakukan dengan antusias

 Mengkolaborasi S : pasien mengatakan nyeri

pemberian analgetik berkurang setelah diberikan
obat pereda nyeri
O : pasien tampak lebih rileks
Kamis, Risiko defisit nutrisi  Mengidentifikasi S : pasien mengatakan nafsu
13-7-2023 berhubungan dengan status nutrisi makan sedikit membaik
faktor psikologis O : pasien tampak masih
10.00 (D.0032) lemas

S : Pasien mengatakan mau

makan walupun sedkit-
 Memonitor asupan sedikit
makanan O : pasien tampak
menghabiskan 2-3 sendok
makan

S : pasien mengatakan Berat

badan masih belum naik
 monitor berat badan O : pasien tampak lemas

 meminta pasien S : Pasien emngatakan gosok

melakukan oral gigi 2kali sehari dan seblum
hygiene sebelum makan selalu cuci tangan
makan O:
Area mulut pasien tampak
bersih

 menganjurkan S : pasien mengatakan sering

makanan tinggi kalori makan sayur dan buah-
dan tinggi protein buahan
O:-

Kamis, Defisit pengetahuan  mengidentifikasi S: pasien mengatakan

13-7-2023 berhubungan dengan kesiapan dan sedikit mengetahui tentang
kurang terpapar kemampuan menerima penyakitnya
13.00 informasi (D.0111) informasi O : pasien tampak
memperhatikan

 menyediakan materi S : pasein bersedia

dan media Pendidikan menerima informasi
Kesehatan tentang penyakitnya
O:
Pasien menyimak saat
diberi edukasi yang
diberikan

 memberikan S : pasien mengatakan

kesempatan untuk setalah diberikan edukasi
bertanya pasien sudah paham
tentang penyakitnya
O:-

S : Pasien mengatakan
 mengajarkan perilaku sudah paham yang telah
hidup bersih dan sehat diedukasi
O :-
Jumat , 14-7- Nyeri akut b.d agen  Mengidentifikasi S:
2023 pencedera fisiologis lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri
(D.0077) durasi, frekuensi, sudah berkurang
15.00 kualitas, intensitas P = Nyeri post op
nyeri Q = Seperti
 Mengidentifikasi skala ditusuk-tusuk
nyeri R = Abdomen
 Mengidenfitikasi S = Skala 3
respon nyeri non T = Nyeri hilang
verbal timbul
 Mengidentifikasi
faktor yang O:
memperberat dan Pasien tampak
memperingan nyeri tenang

 Mengajarkan Teknik S:
nonfarmakologis pasien mengatakan
untuk mengurangi bersedia diajarkan
nyeri teknik
relaksasi nafas
dalam
O : Pasien tampak
memperhatikan
dan melakukan
dengan antusias

 Mengkolaborasi S : pasien
pemberian analgetik mengatakan nyeri
berkurang setelah
diberikan obat
pereda nyeri
O : pasien tampak
lebih rileks
Jumat ,14-7- Risiko defisit nutrisi  Mengidentifikasi S:
2023 berhubungan dengan status nutrisi pasien mengatakan nafsu
faktor psikologis makan membaik
17.00 (D.0032) O : Pasien tampak lembih
sehat

 Memonitor asupan S : pasein mengatakan

makanan menghabiskan makan
setengah porsi
O : Pasien tampak lebih sehat

S : pasien mengatakan Berat

 monitor berat badan badan masih belum naik
O : pasien tampak kurus

 meminta pasien S : Pasien emngatakan gosok

melakukan oral gigi 2kali sehari dan seblum
hygiene sebelum makan selalu cuci tangan
 makan O:
Area mulut pasien tampak
bersih

S:
 menganjurkan Pasien mengatakan makan
makanan tinggi kalori sayur, buah-buahan
dan tinggi protein
O : pasien masih tampak
kurus

F. Evaluasi
Diagnosa
Tgl /jam Catatan Perkembangan TTD
Kep
Rabu, Nyeri akut b.d agen S:
12-7-2023 pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri perut
(D.0077) P = Nyeri post op
08.00 Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Abdomen
S = Skala 5
T = Nyeri hilang timbul dan bertambah
saat bergerak
O: pasien tampak meringis
A: nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 pemberian obat farmakologi dan
non farmakologi
 monitor nyeri
Rabu , Risiko defisit nutrisi S:
12-7-2023 berhubungan dengan  pasien mengatakan nafsu makan
faktor psikologis menurun
10.00 (D.0032)  pasien mengatakan malas makan
 pasien mengatakan BB turun 72kg ke
69 kg
O:
 Pasien tampak lemas
 Tampak sisa banyak makanan yang
dikonsumsi pasien
A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor asupan makanan
 Monitor Status nutrisi
 Monitor BB

Rabu, Defisit pengetahuan S: pasien mengatakan tidak mengetahui

12-7-2023 berhubungan dengan tentang penyakitnya
kurang terpapar O: pasien tampak bingung saat diberi
10.00 informasi (D.0111) edukasi
A: masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
 Pemberian pendkes

Kamis , Nyeri akut b.d agen S:

13-7-2023 pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri perut
(D.0077) P = Nyeri post op
08.00 Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Abdomen
S = Skala 4
T = Nyeri hilang timbul dan bertambah saat
bergerak
O: pasien tampak meringis
A: nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 pemberian obat farmakologi dan
non farmakologi
 monitor nyeri
Kamis, Risiko defisit nutrisi S:
13-7-2023 berhubungan dengan  pasien mengatakan nafsu makan
faktor psikologis sedikit membaik
10.00 (D.0032)  Pasien mengatakan mau makan
walupun sedkit-sedikit
 pasien mengatakan Berat badan masih
belum naik
O:
 Pasien masih tampak lemas
 pasien tampak menghabiskan 2-3
sendok makan
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor asupan makanan
 Monitor Status nutrisi
 Monitor BB

kamis, 13-7- Defisit pengetahuan S:

2023 berhubungan dengan  pasien mengatakan setalah diberikan
kurang terpapar edukasi pasien sudah paham tentang
13.00 informasi (D.0111) penyakitnya
O:
Pasien menyimak saat diberi edukasi yang
diberikan
A: masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Jumat, Nyeri akut b.d agen S:

14-7-2023 pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
(D.0077) P = Nyeri post op
15.00 Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Abdomen
S = Skala 3
T = Nyeri hilang timbul

O:
Pasien tampak tenang
 A: nyeri akut teratasi sebagian
P : hentikan intervensi
Jumat , Risiko defisit nutrisi S:
14-7-2023 berhubungan dengan pasien mengatakan nafsu makan membaik
faktor psikologis pasein mengatakan
17.00 (D.0032) menghabiskan makan setengah porsi
pasien mengatakan Berat badan masih
belum naik
O :Pasien tampak lembih sehat

A: masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi