Pengkajian Keperawatan

Identitas

A. Biodata Pasien

Nama : Ny.S

Umur : 51 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Pandan Mukti Koto Gasib Kab. Siak, Riau

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa

No. RM : 979338

Diagnosa Medis : Ca Mammae Dextra Stadium III B

Tanggal Masuk : 29 Maret 2019

Tanggal Pengkajian : 1 April 2019 (Post OP Hari ke 2)

B. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn.M

Umur : 56 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Pandan Mukti Koto Gasib Kab. Siak, Riau

Hubungan dengan pasien : Suami

1.1.1 Riwayat Kesehatan

A. Alasan Masuk RS

Klien mengatakan ada benjolan di payudara kanannya sejak ± 1 tahun

yang lalu semakin membesar dan nyeri. Awalnya pasien hanya melakukan

rawat jalan dan pengobatan alternatif, namun karena keadaan payudaranya

semakin parah akhirnya disarankan untuk melakukan operasi

pengangkatan payudara (mastectomy).

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya lemah dan sering pusing, merasakan nyeri

pada bagian luka post operasi apalagi jika tersentuh. Nyeri seperti ditusuk-

tusuk. Dari hasil pengkajian rentang nyeri 1-10, klien mengatakan nyeri

pada skala 6. Nyeri dirasakan saat beraktifitas atau miring ke kanan.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan pada awalnya pada payudara kanan terdapat

benjolan sebesar kelereng lalu membesar hingga sebesar sebutir telur.

Awalnya klien hanya memeriksakan penyakitnya ke dokter umum yang

ada di desanya. Namun karena tidak sembuh akhirnya pasien datang ke

poli bedah onkologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Setelah dilakukan

biopsy, pasien di diagnosis Carcinoma Mammae stadium III B. Klien

telah melakukan kemoterapi sebanyak 4 kali. Direncanakan mastektomi

total pada 30 Maret 2019.

Klien menjalani operasi (mastektomi total) pada tanggal 30 Maret

2019 pukul 10.00 WIB dan dibawa menuju bangsal dahlia pada pukul
 11.30 WIB. Terdapat bekas luka post operasi tertutup kassa steril

berukuran 14 x 5 cm.

Klien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis

kesakitan, nyeri bertambah jika klien bergerak atau bergeser, skala nyeri 6

seperti ditusuk-tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan

dada didapatkan data adanya luka operasi, terdapat drainase.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit untuk

melakukan biopsi. Klien tidak ada riwayat alergi obat, makanan, ataupun

cuaca dan tidak pernah mengalami kecelakaan. Klien mengatakan tidak

pernah menderita penyakit lain selain kanker payudara.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang

sama seperti dirinya yaitu kanker payudara. Di dalam keluarga pasien

tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti diabetes mellitus,

hipertensi. Klien juga mengatakan keluarga nya tidak ada yang menderita

penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan TBC.

Genogram

1.1.2 Pola Fungsional Gordon

A. Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan harus dijaga. Karena

jika sudah sakit parah untuk memulihkannya lebih sulit.

B. Pola Nutrisi dan Cairan

Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Cairan

Pemenuhan Nutrisi
No Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Makan/Minum
1. Makan :
a) Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b) Jenis Nasi putih, lauk Nasi lunak, lauk
pauk, sayur, buah pauk, sayur, buah
(sesuai dengan yang
dianjurkan RS)
Sayur-sayuran. buah
c) Makanan yang Sate, bakso, daging- Tidak ada
disukai dagingan
d) Makanan pantangan Tidak ada Mual setelah
e) Kesulitan/gangguan kemoterapi
makan Tidak ada
 2. Minum :
a) Frekuensi 8x/hari 6x/hari
b) Jumlah 2L (8 gelas) 2L
c) Jenis minuman Air mineral, teh, Air mineral
kopi, minuman
dingin

C. Pola Eliminasi

Tabel 3.2 Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
BAB/BAK
1. BAB :
a) Frekuensi 1x/hari 1x/hari
b) Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
c) Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. BAK :
a) Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari
b) Warna Kuning jernih Kuning jernih
c) Keluhan Tidak ada Tidak ada

D. Pola Aktivitas dan Latihan

Klien mengatakan selama sakit hanya melakukan aktivitas ringan. Untuk

kegiatan makan dan minum dilakukan secara mandiri, toileting

memerlukan bantuan minimal, berpakaian dibantu oleh keluarga atau

perawat, mobilitas di tempat tidur dan berpindah memerlukan bantuan

keluarga.

E. Pola Tidur dan Istirahat

Tabel 3.3 Pola Tidur dan Istirahat

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Istirahat/Tidur
1. Frekuensi 7-8 jam/hari 4-6 jam/hari
2. Kesulitan tidur Tidak ada Sering terbangun di
malam hari karena
nyeri.
F. Pola Persepsi Kognitif

1. Konsentrasi : kurang baik, kadang tidak fokus saat diajak bicara

2. Daya ingat : baik, klien mampu mengingat kejadian dahulu dan

perjalanan penyakitnya beberapa tahun lalu.

3. Pengetahuan tentang penyakitnya : Kurang baik, klien tidak

mengetahui penyebab, gejala, penatalaksanaan Carcinoma Mammae

dan klien baru memeriksakan penyakitnya pada stadium yang sudah

lanjut.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan sedih dan merasa malu dengan kondisinya saat ini,

karena payudara kanannya sudah tidak ada lagi. Klien tampak pasrah dan

selalu berdoa kepada Allah SWT agar cepat sembuh dan penyakitnya tidak

kambuh lagi setelah di operasi.

H. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien mengatakan menstruasi pertama kali saat SMP. Klien menggunakan

pernah menggunakan kontrasepsi oral (Pil KB) dan beralih ke suntik KB 3

bulan sejak 5 tahun terakhir.

I. Pola Mekanisme dan Koping

Klien mengatakan cemas bila kankernya menyebar ke payudara

sebelahnya lagi. Koping yang digunakan klien ketika masalah muncul

biasanya dengan diam dan banyak berdoa.

J. Pola Hubungan
 Klien mengatakan hubungan antar keluarga baik. Keluarga tampak

harmonis. Suami dan anaknya secara bergantian menjaga klien dan

membawakan makanan yang sehat untuk klien serta selalu memberikan

dukungan untuk dirinya.

K. Pola Keyakinan dan Spiritual

Klien mengatakan selama sakit kegiatan ibadahnya sedikit terganggu

karena pergerakan terbatas akibat selesai operasi. Jadi klien beribadah

disesuaikan dengan kemampuan nya. Ritual atau kegiatan yang biasa

dilakukan adalah sholat, zikir, dan berdoa.

1.1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sedang

b. Status Kesadaran : Compos mentis

c. Tanda-tanda Vital

1. TD : 120/80 mmHg

2. Nadi : 90x/menit

3. Pernapasan : 18x/menit

4. Suhu : 36,5º
d. Tinggi badan : 158 cm

e. Berat badan : 70 kg

f. Pemeriksaan Kepala

1. Bentuk : Bulat, tidak ada keluhan

2. Kulit : Bersih, tidak ada lesi

3. Rambut : Mengalami kebotakan (Alopecia)

4. Muka : Simetris

5. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor

6. Hidung : Normal, tidak ada sekret

7. Mulut : Normal, gigi bersih

8. Telinga : Normal, tidak ada gangguan pendengaran

9. Leher : Normal, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

g. Pemeriksaan Integument

a) Inspeksi : tampak luka bekas operasi pada payudara kanan,

b) Palpasi : tektur kulit kasar, keriput, nyeri tekan pada payudara kanan,

CRT > 2 detik.

h. Pemeriksaan Torak

1. Dada : Normal chest, terdapat luka post operasi pada payudara kanan tertutup

verban berukuran 14 x 5 cm, tidak ada tanda-tanda pembengkakan.

Kassa terlihat bersih tak ada cairan merembes.

2. Paru

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi interkosta.

b) Palpasi : Taktil fremitus sama getaran kanan dan kiri.

c) Perkusi : Sonor kanan dan kiri

d) Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

 3. Jantung

a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

b) Palpasi : Tidak teraba ictus cordis

c) Perkusi : Pekak

d) Auskultasi : Reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan.

i. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada benjolan, simetris, tidak ada bayangan

pembuluh darah vena.

b) Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

j. Pemeriksaan Genitalia

a) Inspeksi : Bersih, tidak ada luka dan kemerahan.

b) Palpasi : Tidak ada nyeri

k. Pemeriksaan Muskuloskletal

a) Ekstremitas atas : Tidak ada oedem, terpasang infus ditangan kiri.

b) Ektremitas bawah : Tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada luka

c) Punggung : Normal, tidak ada dekubitus.

l. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
30/3/2019 Hemoglobin 8,5 g/dl 12-16
Leukosit 1,87 10^3/µL 4,80- 10,80
Eritrosit 3,14 10^3/ µL 4,20-5,40
Hematokrit 26,1 % 37,0-47,0

2. Pemeriksaan Radiologi
 Tanggal 23/3/2019

a) X-foto toraks

Cardio : besar dan bentuk normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, infiltrat (-), tidak tampak gambaran

coin lesion

Kesan : Cardio dalam batas normal, pulmo tidak tampak metastase

b) USG Abdomen : Hepar, pankreas, lien, vesika urinaria dalam batas

normal. Tidak tampak metastase pada hepar.

m. Terapi medikasi/ obat-obatan yang diberikan saat ini

1. Infus RL 20 tpm

2. Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

4. Transfusi PRC 2 lb