BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.MDENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RUANG BOUGENFIL RUNAH SAKIT
TINGKAT IIPUTRI HIJAU
MEDAN

3.1 CP. 1 PENGKAJIAN

A.Identitas Diri Klien

1. Nama : Ny. M
2. Tempat/tanggal lahir :Medan/24 Maret 1958(57 tahun)
3. Jenis kelamin :Perempuan
4. Alamat : Jl.guru1 no. 47 Lki I medan
5. Status perkawinan : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SD
9. Sumber informasi : Auto dan Alloanamnesa

B.Status Kesehatan Klien Saat Ini

1. Keluhan Utama :kedua kaki terasa kebas serta pusing

2. Factor Pencetus : kadar gula
3. Lama Keluhan :3 hari yang lalu
4. Timbulnya Keluhan : bertahap
5. Factor yang memperberat keluhan : Beraktivitas
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : istirahat dan berobat ke
Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
7. Diagnose Keperawatan : diabetes Mellitus Tipe II

C.Riwayat Kesehatan Klien Masa Lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :Diabetes Melitus

 2. Riwayat Pengobatan
3. Riwayat Operasi
4. Riwayat Kecelakaan
5. Riwayat Hospitalisasi
6. Reaksi Alergi
7. Riwayat imunisasi
ada riwayat pengobatan
: tidak ada riwayat oprasi
: tidak ada riwayat kecelakaan
: ada, di rawat di Rumkit TK II Putri Hijau
: tidak ada reaksi alergi
: lengkap

D.Pola Pemenuhan Kebutuhan Hidup Sehari-hari (ADL)

A. Sebelum sakit
1. Pola Nutrisi
a. BB : 83 kg TB : 158 cm
b. Frekuensi makan : 3 x sehari
c. Jenis makanan : nasi,lauk, sayur
d. Makanan Pantangan : makan yang manis – manis
e. Nafsu makan : baik
f. Perubahan BB 6 bulan Terakhir : tidak ada perubahan
g. Data tambahan : klien mengatakan bosan dengan aturan diet (tidak
mengikuti diet)
2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi : 1 x sehari
2) Karakteristik : berwarna kuming, lembek, dan berbau
3) Riwayat pengobatan pencahar : tidak ada
b. BAK
1) Frekuensi : 7- 8 x sehari
2) Karakteristik : kuning jernih berbau amonik
3. Pola Tidur dan Istirahat
a. Waktu tidur : malam (23.00-03.00) siang (14.00-15.00)
b. Lama tidur : ± 5 jam
c. Kebiasaan Pengantar Tidur : tidak ada
d. Kebiasaan selama tidur : tidak ada
 4. Pola Aktivitas
a. Pola kegiatan di waktu luang : mengurus kebun
b. Keluhan dalam pemenuhan aktivitas : mudah lelah ketika beraktivitas
B. Sesudah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. BB : 80 kg TB : 158 cm
b. Frekuensi makan : 3 x sehari
c. Jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah
d. Makanan pantangan : makanan yang kadar gula tinggi
e. Nafsu makan : menurun
f. Perubahan BB 6 bulan Terakhir : tidak ada
g. Data Tambahan : ada perubahan BB selama opname di RS. Dari 83
kg. Menjadi 80 kg, Ada penurunan BB 3 kg

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi : 1 x 1 sehari
2) Karakteristik : Lembek, warna kuning dan berbau
3) Riwayat penggunaan pencahar : tidak ada
b. BAK
1) Frekuensi : 7 – 8 x sehari
2) Karakteristik : kuning jenih berbau amoniak
3. Pola Tidur dan Istirahat
a. Waktu tidur : malam (23.00-03.00) siang (14.00-16.00)
b. Lama Tidur : ± 5 jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
d. Kebiasaan selama tidur : terbangun pada malam hari karena BAK
(Nokturia)
e. Data tambahan : klien mengatakan gelisah, tidak bias tidur
walau mata sudah dipejamkan, klien tampak sering menguap
4. Pola Aktivitas
 a. Pola Kegiatan di waktu luang : menonton TV dan tidur
b. Keluhan dalam pemenuhan aktivitas : klien mengatakan badan lemas,
klien mengatakan mudah lelah
c. Data tambahan : wajah klien tampak meringis dan
berhati-hati dalam bergerak

E. Riwayat Keluarga

Keterangan Genogram
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
 : tinggal serumah

F.Riwayat Lingkungan

1. Kebersihan : lingkungan bersih

2. Polusi : jauh dari polusi
3. Bahaya : tidak ada bahaya

G.Status Psikologi Klien

1. Pola pikir : Rasional

2. Afek : afek yang di miliki klien stabil
3. Persepsi diri : klien menerima kondisi penyakitnya
a. Hal yang difikirkan : klien sangat memikirkan penyakitnya
b. Harapan klien : klien mengatakan ingin cepat sembuh
4. Suasana hati : - Baik, klien merima kondisinya
- Klien mengatakan tidak tau tentang
penyakitnya
- Klien sering bertanya kepada
perawat tentang penyakitnya yang
dideritanya
- Klien mengatakan KGD nya hanya
Di periksa 1x saja
5. Pola komunikasi : baik
a. Bicara : klien dapat berbicara dengan baik
b. Interaksi soasial : tidak ada masalah
c. Kesulitan dalam lingkungan : tidak ada kesulitan dalam lingkungan
6. Mekanisme koping
a. Pola pengambilan keputusan :bermusyawarah dengan keluarga
b. Yng dilakukan jika stress : istirahat
c. Yang ingin dirubah dalam kehidupan : pola hidup sehat
7. System nilai dan kepercayaan
a. Siapa yang menjadi sumber kekuatan : tuhan YME
 b. Kegiatan keagamaan yang dilakukan sebelum sakit: mengikuti perwiritan,
perkumpulan social
c. Kegiatan keagamaan yang dilakukan setelah sakit : berdoa

H.Tingkat Perkembangan

No Usia Tingkat Perkembangan

1. Masa late Pada masa ini kondisi kesehatan fisik makin terasa
adult hood menurun, kesimbangan psikologis menjadi
pada usia terganggu keseimbangan emosional, namun klien
56 tahun mampu menanggulanginya dan menerima keadaan
penyakitnya.

I.Pengkajian Fisik

1. Kepala
a. Bentuk : simetris
b. Keluhan yang berhubungan dengan kepala : tidak ada keluhan
c. Kulit kepala : putih bersih dan tidak berketombe
d. Karakteristik rambut : pendek, ikal, beruban
e. Data tambahan : hitam, lurus dan sebagian beruban
2. Mata
a. Ukuran pupil : isokor, 2 mm (kanan/kiri)
b. Reflek cahaya : dapat menerima rangsang cahaya
c. Bentuk : isokor ka / ki
 d. Kinjungtiva : tidak anemis
e. Sklera : tidak ada ikterus
f. Palpebra : tidak ada pembengkakan
g. Tanda radang : tidak ada tanda peradangan
h. Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
i. Penggunaan lensa : tidak menggunakan lensa

3. Hidung
a. Bentuk : simetris
b. Septum nasi : tidak ada kelainan
c. Polip : tidak ada peradangan
d. Fungsi penciuman : baik, tidak ada gangguan
e. Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi
f. Tanda perdarahan : tidak ada tanda perdarahan
g. Sinus : tidak ada tanda peradangan

4. Mulut dan tenggorokan

a. Gigi geligi :2212 2112
2112 2122
b. Karies dentis/plague : tidak ada
c. Stomatitis : tidak ada peradangan
d. Tonsil : tidak ada peradangan
e. Gangguan menelan : tidak ada gangguan menelan
f. Gangguan fungsi pengecapan : tidak ada gangguan fungsi pengecapan
g. Gangguan fungsi wicara : tidak ada gangguan fungsi wicara

5. Leher
a. Kelenjat thyroid : tidak ada pembesaran
b. Bruit sound : negatif
 c. Trakeostomy : tidak pernah dilakukan

6. Pernafasan
a. Bentuk thorak : simetris ka/ki
b. Pergerakan pernafasan : thoracal abdominal
c. Pola nafas : regular
d. Frekuensi pernafasan : 24 x/i
e. Vocal premitus : merata pada lapangan paru
f. Perkusi lapangan paru : resonan
g. Suara abnormal paru : tidak terdengar
h. Nyeri dada : tidak ada keluhan nyeri dada
i. Batuk : tidak ada batuk

7. Sirkulasi
a. Capillary refilling Time (CRT) : < 2 detik
b. Distensi vena jugularis : tidak ada
c. Suara jantung : S1,S2 (normal)
d. Chest pain : tidak ada chest pain
e. Palpitasi : Tidak ada, P: 82 x/m
f. Edema : tidak ada edema
g. Baal : ada pada bagian kiri
h. Perubahan warna kulir perifer : tidak ada
i. Clubung finger : tidak ada
j. Tekanan darah : 110/70 mmHg
k. Central vien pressure : tidak ada terpasang
l. Data tambahan : klien mengatkan kebas dan kesemutan
pada kedua kaki, wajah klien tampaak pucat.
8. Status nutrisi
 a. TB : 158 cm BB : 80 kg
b. RBW : 52,2 s/d 63,8 kg
c. Jenis diet : DM III
d. Jenis intake cairan : KaEN 3 B 20 gtt/m : 1500 cc
- Air putih : 1500 cc
- Makan : 500 cc
- Total : 3500 cc

Out put

- Urine : 2200 cc
- IWL : 500 cc
- Feaces : 500 cc
- Total : 3200 cc

e. balance cairan : 3500 cc – 3200 cc

: 300cc

9. Abdomen
a. Bentuk abdomen : simetris
b. Keluhan nyeri tekan : tidak ada keluhan nyeri tekan
c. Peristaltik usus : 11 x/m
d. Hepar : tidak ada pembesaran
e. Limfe : tidak ada pembesaran
f. Masa tumor : tidak ada masa tumor
g. Asites : tidak ada asites
h. Shifting dulnes : tidak ada shifting dulnes
i. Perkusi abdomen : tympani
j. Spider necvi : tidak ada spider necvi
10. Ano genital
a. Gangguan fungsi reproduksi : tidak ada
b. Libido :tidak ada dilakukan pemeriksaan
c. Karakteristik mamae : tidak ada kelainan
 d. Keputihan : tidak ada keputihan
e. Hernia : tidak ada hernia
f. Secret pada MUE : tidak ada secret
g. Wasir : tidak ada wasir

11. Neurologis
a. Tingkat kesadaran : compos mentis
b. Orientasi : baik, klien dapat berorientasi terhadap
waktu, tempat & orang
c. Memori :dapatmengingat jangka panjang dan jangka
pendek
d. Sensorium : tidak ada gangguan
e. Kemampuan wicara : baik, mampu berbica dengan jelas
f. Saraf cranial : tidak ada gangguan saraf cranial
g. Fungsi motorik : ada gangguan pada kedua kaki, kadang –
kadang sulit di gerakkan
h. Fungsi sensorik : baik
i. Reflek fisiologis : ada gangguan pada refleks fisiologis pada
daerah kaki, kadang – kadang sulit/ lemah digerakkan
j. Reflek patologis : tidak ada reflek patologis
k. Kaku kuduk : tidak di jumpai kaku kuduk

12. Muskuluskletal
a. Kekuatan otot : Eks sup dex 4 eks sup sin 4
Eks inf dex 4 eks inf sin 4
b. Kekakuan : tidak ada kekakuan
c. Kontraktur : tidak ada kontraktur
d. Spastic : tidak ada spastic
e. Flasit : ada flasit
 f. Pola latihan gerak : ada dilakukan, khusus pada kaki klien yang
kadang – kadang sulit di gerakkan / kebas dengan cara memijat / massage
kedua kakinya
g. Data tambahan : klien mengatakan badan terasa lemas, klien
tampak lemah, klien mengatakan tidak tahan berjalan tanpa dibantu
13. Integument
a. Warna : tidak ada sianosis
b. Integritas : baik
c. Turgor : uji cubit > 2 detik
d. Suhu : 36 º C
e. Data tambahan : pada daerah kulit teraba hangat

J.Data Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Batas Normal

Lipid
299 mg % < 220 mg %
- Cholesterol Total
37 mg %  55 mg %
- HDL Cholesterol 195 mg % < 190 mg %
343 mg % 30 – 170 mg %
- LDL Cholesterol
0,48 mg / d1 0,3 – 1 mg /d1
- Triglgycerides 0,22 mg / d1 < 0,25 mg / d1
 - Billirubin Total 62 < 40
41 < 40
- Billirubin Direct

- SGOT / ASAT 0,8 mg / d1 0,6 – 1,1 mg / d1

21 mg / d1 20 – 40 mg / d1
- SGPT / ALAT

Gijal 13, 1 g / d1 Pr : 12 – 16 g / d1
6.600 mm³ 4.000 – 11.000
- Creatinine darah
39,9 % mm³
- Ureum 247.000/mm³ 40–45 %
416 mg / d1 1500.000 – 450.000
Darah Rutin
70 – 150 mg / d1
- Hb

- Leukosit

- Hematokrit

- Trombosit

- KGD

K.Data Pemeriksaan Diagnostik Lain

1. EKG : sinus takikardi

2. Foto Thorax : tidak terdapat infiltrate, cardio broncho vaskuler normal

L.Therapy Medis

N Nama Obat Dosis Indikasi

o

1. IVFD KaEN 20 gtt/i -menggant cairan yang

 3B hilang

2. Actos 30 mg/hari
(1x1) -sebagai therapy kombinasi
dengan sulfonylurea atau
metformin pada pasien
diabetes tipe II
Inj. 3x2 ml/12
3. Metoclpramide jam
Kurang nafsu makan,
Inj.Novarapid 3x1 (12 iu) nausea, diare

4.
Insulin kerja lama 18-24
jam. ½ jam sebelum atau
sesudah makan fungsinya
Amlodipine 1x1 menurunkan produk glukosa
5 mg hati dan menaikkan
pemakaian glukosa

Pengobatan hipertensi dapat

digunakan untuk
5. mengontrol tekanan darah