FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MALUKU HUSADA T.A 2021

A. IDENTITAS UMUM
a. Identitas diri klien
1. Nama : Tn. R
2. TTL : Namlea / 07-06-1998
3. Umur : 23 tahun
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Alamat : Lelemuku
6. Status perkawinan : Belum Menikah
7. Agama : islam
8. Suku : Maluku
9. Pendidikan : SMA
10. Pekerjaan : POLRI
b. Identitas keluarga/sumber informasi
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 23 tahun
3. Pendidikan : D3
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat : Lelemuku
6. No tlp : 08239907xxxx
7. Hubungan dengan klien : Istri
c. Ruang rawat : Interna Pria
1. No RM : 1224xx
2. Waktu pengambilan data : 23 mei 2021
3. Diagnosa masuk : Hipertensi

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk rumah sakit : awalnya klien merasakan pusing,
sakit kepala, lemas, dan leher terasa tegang. Sehingga pada
tanggal 21 mei 2021 klien dibawah ke RS DR. J.A.
LATUMETEN. Dengan TTV :
TD : 160/100 mmHg
N : 88 x/m
 RR : 22x/m
Suhu : 36,5 0C
2. Keluhan utama saat pngkajian : pusing dan leher tegang
P : peningkatan tekanan vaskuler serebral
Q : seperti ditimpa beban berat
R : menyebar dari leher sampai ke bahu
S : 4 (sedang)
T : ± 5 menit (hilang timbul)

C. RIWAYAT KESEHATAN MASALALU

a. Pe nyakit yang pernah di alami
1. Saat kecil atau anak-anak : panas, batuk, pilek
2. Penyebab : perubahan iklim cuaca
3. Riwayat perawatan : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Riwayat pengobatan : tidak ada
6. Riwayat alergi : tidak ada
7. Kebiasaan : tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola konsep diri
1. Peran : sebagai kepala keluarga
2. Body image : klien lebih menyukai badannya
3. Identitas : klien adalah suami dalam keluarga
4. Harga diri : klien merasa nyaman dengan dirinya
dan tidak merasa malu.
5. Ideal diri : klien mengatakan harus berperilaku
baik terhadap sesame
b. Pola kognitif
1. Harapan klien terhadap penyakitnya : harapan klien agar
cepat sembuh dari sakitnya.
2. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : tidak begitu
mengerti tentang penyakit yang diderita
3. Bahasa yang sering digunakan : bahasa Indonesia
4. Keyakinan terhadap kesehatannya : klien mengatakan
penyakit yang dideritanya dari Allah SWT, dan Allah
pasti akan menyembuhkannya.
c. Pola koping
1. Pengambilan keputusan : selalu bermusyawarah
dengan keluarga
2. Yang disukai tentang diri sendiri : badan
3. Yang ingin dirubah dari kehidupannya : klien ingin
merubah pola hidupnya
4. Cara yang dilakukan untuk pemecahan masalah :
musyawarah
5. Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan
nyaman : memberikan pelayanan
d. Pola interaksi sosial
1. Bicara : jelas
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan masyarakat : baik
4. Aktifitas sosial : POLRI
5. Keadaan lingkungan : baik
6. Pola komunikasi : verbal
7. Pembuat keputusan keluarga : musyawarah
e. Pola spiritual
 1. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : klien selalu
beribadah dengan keluarga
2. Kegiatan agama : selalu dilakukan
3. Apa sumber kekuatan : istri dan
keluarga
f. Pola seksual
1. Aktif melakukan hubungan seksual : ya
2. Penggunaan kondom : tidak
3. Masalah/kesulitan seksual : tidak
4. Perubahan terakhir dalam frekuensi : tidak

F. POLA DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit

- BB : 51, TB : 152 cm
- Jenis makanan : nasi,
ikan, sayur
- Makanan yang
disukai : makanan
pedas, dan asin
- Makanan pantangan : -
- Selera makan : baik
- Frekuensi : 3x1
- Perubahan BB terakhir
:-
2. Pola istirahat tidur
- BB sekarang : 51 kg
- Jenis diet : kurangi
makanan asin
- Selera makan : baik
- Frekuensi : 3x1
- Porsi makan :
dihabiskan
- Rasa mual muntah : -

Sebelum sakit Saat sakit

- Waktu tidur(jam) :
siang 2 jam, malam 7
jam
- Lama tidur : 7 jam
- Kebiasaan pengantar
tidur : -
- Kebiasaan saat tidur : -
- Kesulitan dalam tidur :
- -
- Kesulitan menjelang
tidur : -
- Waktu tidur : siang 2
jam, malam 5 jam
- Lama tidur : 5-6 jam
- Kebiasaan pengantar
tidur : -
- Kebiasaan saat tidur : -
- Kesulitan dalam tidur :
-
Kesulitan menjelang
tidur : -
3. Pola eliminasi