ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.L.

S DENGAN BPH

DI RUANG CENDRAWASI RSUD.DR.M.HALUSSY

A. IDENTITAS UMUM
a. Identitas diri klien
1. Nama : Tn.I.S
2. Tempat/tgl lahir : 25-12-1954
3. Umur : 50 Tahun
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Alamat : Batumerah
6. Status perkawinan : Kawin
7. Agama : islam
8. Suku : Maluku
9. Pendidikan : SD
10. Pekerjaan : Petani

b. Identitas keluarga/sumber informasi

1. Nama : Ny.S
2. Umur : 49 Tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : petani
5. Alamat : Batumerah
6. No tlp : 0852 3810 xx
7. Hubungan dengan klien : Istri

c. Ruang rawat : Interna laki

1. No. rekam medic :
2. Tgl/ jam pengambilan data : 25-05-2021
3. Diagnosa masuk : BPH (Benigna Prostat Hiperplasia)
4. Cara masuk :
5. Kiriman dari poliklinik :
6. Pindahan dari :
7.
8.
9.
10. Perawat/ tim yang bertanggung jawab :
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan masuk rumah sakit : awalnya klien merasakan tidak bisa kencing dan nyeri
diperut bagian bawah sakitnya seperti di remas-remas dan dirasakan terus menerus
akhirnya keluarga klien yang meihat kondisi klien tampak meringis kasakitan
langsung membawa klien ke rs

2. Keluhan utama saat pengkajian :

P : Saat bergerak
Q : Seperti diremas
R: perut bawah
S: 5 (sedang)
T: Terus-Menerus

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah di alami
1. Saat kecil/anak-anak : panas, batuk, filek
2. Penyebab : perubahan cuaca
3. Riwayat perawatan : Tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Riwayat pengobatan : tidak ada
6. Riwayat alergi : tidak ada
7. Riwayat imunisasi : tidak lengkap
8. Kebiasaan : tidak ada
9. Lain-lain sebutkan : -

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram

\\\\\
?
 Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: klien

: tinggal serumah

? : tidak di ketahiu

Penjelasan genogram :
- Orang tua dari klien maupun suami telah meninggal. Penyebab tidak diketahui
dengan jelas
- Tahun meninggal pasien sudah lupa
- Klien anak ke 1 dari 4 saudara dan menikah dengn suaminya anak ke 5 dari 9
bersaudara
- Dan mempunyai tiga orang anak dua laki-laki dan satu perempuan

E. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola konsep diri
1. Peran : sebagai petani dann seorang ayah
2. Body image : klien lebih menyukai tubuhnya
3. Identitas : klien adalah ayah dalam keluarga
4. Harga diri : klien merasa nyaman dengan dirinya dan tidak merasa malu
5. Ideal diri : klien mengatakan harus berperilaku baik terhadap sesama

b. Pola kognitif
1. Harapan klien terhadap penyakitnya : harapan klien cepat sembuh dari
sakitnya
 2. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : tidak begitu mengerti penyakit yang
diderita
3. Bahasa yang sering digunakan : bahasa indonesia
4. Keyakinan terhadap kesehatannya : klien mengatakan penyakit yang
dideritanya dari allah, dan allah pasti akan menyembuhkannya

c. Pola koping
1. Pengambilan keputusan :selalu bermusyawarah dengan
keluarga
2. Yang disukai tentang diri sendiri : bentuk tubuh
3. Yang ingin dirubah dari kehidupannya : klien ingin merubah pola
hidupnya
4. Cara yang dilakukan untuk pemecahan masalah : musyawarah
5. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : memberikan
pelayanan
d. Pola interaksi social
1. Bicara : jelas
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan masyarakat : baik
4. Aktifitas social : petani dan ayah
5. Keadaan lingkungan : baik
6. Pola komunikasi : verbal
7. Pembuat keputusan keluarga : Musyawarah
8. Mengekspresikan kehawatiran karena perubahan / perbedaan peristiwa hidup

e. Pola spiritual
1. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : klien selalu beribadah dengan keluarga
2. Kegiatan agama : selalu dilakukan
3. Apa sumber kekuatan : keluarga (anak-anak)

f. Pola seksual
1. Aktif melakukan hubungan seksual : aktif
2. Penggunaan kondom : tidak
3. Masalah/kesulitan seksual : tidak
4. Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : tidak ada
5. Wanita
Usia menarke : 14 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari
Durasi menstruasi : 3-4 hari
Periode menstruasi terakhir : 12 tahun yang lalu
Menopause : pada saat klien berusia 50 tahun
 Perdarahan antar periode : tidak ada
Rutin pemeriksaan payudara sendiri : tidak
Gangguan reproduksi wanita : tidak ada

F. POLA DASAR /POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi

sebelum sakit saat sakit

- BB : 51, TB : 152 cm LILA : - BB sekarang : 50 kg
- Jenis makanan : nasi, ikan, - Jenis diet : tidak ada
sayur - Selera makan : baik
- Makanan yang disukai : makanan - Frekuensi : 4×1
yang pedas - Porsi makan : 1/2 dihabiskan
- Makanan pantangan : tidak ada - Rasa mual : ada
- Selera makan : baik - Muntah : tidak ada
- Frekuensi : 3×1 - IMT : 21,6 (normal)
- Perubahan berat badan terakhir :
tidak ada

2. Pola istirahat tidur

sebelum sakit saat sakit

- Waktu tidur (jam) : siang…..jam, - Waktu tidur : siang…jam,
malam….jam - Malam…jam
- Lama tidur : 8 jam - Lama tidur : 6 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada - Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
- Kebiasaan saat tidur : tidak ada - Kebiasaan saat tidur : tidak
- Kesulitan dalam tidur : tidak ada ada
- Kesulitan menjelang tidur : tidak ada - kesulitan dalam tidur : ada
- Kesulitan menjelang tidur : ada

3. Pola eliminasi

sebelum sakit saat sakit

Buang air besar (BAB) Buang air besar (BAB)
- Frekuensi : 1×/hari - Frekuensi : 1 - 2×/hari
 - Konsistensi : padat - Konsistensi : padat
- Kesulitan : tidak ada - Kesulitan : tidak ada

Buang air kecil (BAK) Buang air kecil (BAK)

- Frekuensi : 3-4 /hari - Frekuensi : 1x/hari
- Warna : kuning - Warna : Kuning
- Kesulitan : tidak ada - Kesulitan : sakit saat kencing

4. Pola aktifitas dan latihan

sebelum sakit saat sakit

ADL Mandiri Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Dibantu
Sebagian Total Sebagian Total
Makan  

Mandi  

BAB  

BAK ✓ ✓

a. Sebelum sakit
1. Kegiatan dalam pekerjaan : dikerjakan sendiri
2. Olahraga : sering
3. Jenis : beres-beres rumah

b. Kegiatan diwaktu luang : tidak ada

c. Perubahan saat sakit : tidak ada
d. Pola pekerjaan : tidak ada

1. Sebelum sakit
a. Jenis pekerjaan : Klien bekerja di luar rumah, sebagai petani
b. Lamanya : 2 – 4 jam
 2. Perubahan saat sakit
a. Jenis pekerjaan : Klien tidak bekerja di luar rumah
b. Lamanya : Klien hanya beristirahat di tempat tidur

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Kompos mentis, GCS : 15
2. Keadaan umum : Klien tanpak lemah,wajah meringis kesakitan, klien tampak
gelisah

3. Tanda –tanda vital :

- TD : 120/80 mmHg
- P : 24×/mnt
- N : 87×/mnt
- S : 36,5
a. Kulit/integument
1. Tekstur : Lembut
2. Kelembapan : Lembab
3. Lesi : tidak ada
4. Perubahan warna : tidak ada
5. Turgor : tidak ada
6. Suhu :36,5oC
7. Edema : tidak ada
8. Sensasi : klien dapat merasak sentuhan yang diberikan

b. Kepala dan rambut : bentuk kepala : lonjong

Lesi : tidak ada
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
Warna rambut : mulai beruban
Rambut rontok : tidak
c. Mata : Simetris, tidak terdapat eodema pada palpogra, tidak ada icterus pada sclera,
1. Pupil : isokor
2. Ukuran pupil : 2 mm
3. Reaksi terhadap cahaya : baik (+)
4. Akomodasi : mampu melihat
5. Bentuk : normal
6. Konjungtiva : tidak tampak anemis
7. Sclera ikterik : tidak terjadi ikteris pada sklera
8. Fungsi penglihatan : baik
 9. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
10. Tanda-tanda radang : tidak ada
11. Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
12. Operasi : tidak pernah

d. Hidung : bentuknya simetris

1. Peradangan : tidak ada
2. Perdarahan : tidak ada
3. Polip : tidak ada
4. Reaksi alergi : tidak ada
5. Fungsi penghidungan : baik, dapat membedakan bau

e. Telinga : simetris
1. Peradangan : tidak ada
2. Cairan : tidak ada cairan yang keluar melalui hidung
3. Ketajaman pendengaran : baik

f. Mulut dan gigi

1. Lidah dan fungsi pengecapan : baik, klien dapat merasakan rasa manis dan pahit
2. Stomatitis : tidak ada
3. Perdarahan : tidak ada
4. Gangguan menelan : tidak ada
5. Gigi tanggal : 15
6. Gigi karies : tidak ada

g. Leher :
1. pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada
2. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
3. Distensi vena jugularis : tidak ada
4. Kekakuan : tidak ada
5. Keluhan lain : tidak ada

h. Dada dan paru-paru

1. Pola nafas : vesikuler, tidak ada batuk
2. Sputum : tidak ada
3. Sesak nafas : tidak
4. Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk dada simetris
5. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Perkusi : bunyi resonan di seluruh lapang paru
7. Auskultasi : suara nafas vesikuler dengan frekuensi 24×/mn
i. Jantung dan sirkulasi
1. Capillary refilling time
2. Distensi vena jugularis
3. Palpasi
4. Perkusi
5. Auskultasi
: < 2 detik
: tidak ada
: teraba IC di IC V
: bunyi pekak pada area jantung
: S1 – S2 reguler (normal)

j. Abdomen
1. Inspeksi : datar, tidak ada lesi, tidak ada edema,
2. Palpasi : nyeri tekan dengan skala nyeri 5, pembesaran hati
tidak ada massa tidak ada
3. Perkusi : bunyi timpani
4. Auskultasi : tidak ada
5. Data lain : klien sering melindungi daerah yang nyeri

k. Perineum dan genitalia :

1. Kebersihan : baik
2. Perdarahan : tidak
3. Peradangan : tidak ada
4. Pembengkakan : tidak ada

j. ekstremitas
1. Kesimetrisan, tidak atropi
2. CRI < 2 detik, tidak ada cyanosis, akral hangat, tidak ada edema
3. ROM : aktif
4. Kekuatan otot

Ekstremitas Kekuatan Otot

Tangan Kanan 5

Kaki Kanan 5

Tangan Kiri 5

Kaki Kiri 5
Pemeriksaan Diagnostik:
- Laboratorium
- 25-5/21

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Magnesium 1.8 Mg/dL
klorida 100.6 Mg/dL 95.0-105.0

25-5/21

pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13.3 g/Dl 13.2-17.3
Leukosit 9.6 10^9/L 3.8-10.6
Eritrosit 4.4 10^12/L 4.40-5.90
Hematokrit L 38.7 # 40-52
Trombosit 326 10^9/L 150-400
DIFF COUNT
eosinofil 3 # 2-4
basofil 0 # 0-1
natrofil segmen H75 # 50-70
limfosit L16 # 25-40
monosit 6 # 2-8
goldar A
KIMIA KLINIK
GDS H 127 Mg/dL <120
Ureum H 31.2 Mg/dL <31
Kreatinin 0.90 Mg/dL 0.62-1.10
Ureo ucid 5.9 Mg/dL <6.0
Cholestrol total H 271 Mg/dL <2.45
 HDL cholestrol 48.0 Mg/dL >35
LDL cholestrol H 180.6 Mg/dL <130
Trigliserida H 214 Mg/dL 70.0-140.0
Calcium 10.1 Mg/dL 8.8-10.3
kalium 4.37 Mmol/L 3.5-5.0
natrium 137.9 Mmol/L 135.0-147.0

25-05/21

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

ENDOKRIN
TSHs 420 Piu/Ml Euthyroid 0.25-5
Hyperthyroid <0.15
Hypothyroid >7
T3 total 1,45 Nmol/L 1.6-4.3
T4 total 103.21 Nmol/L 105.5-208.5

Hasil radiologi

25-5/21

USG abdomen

Liver :ukuran tidak membesar,ekogenitas normal,permukaan rata,tidak tampak massa,vena

hepatica,vena porta tampak normal,tidak tampak dilatasi duktus bilairis intra hepal

Kandung empedu: ukuran normal,dinding tidak menebal,tampak batu dg ukuran 3,3 mm

Pankreas: tidak tampak massa

Lien :tidak membesar,parenkim homogen,tidak tampak massa

 Ginjal kanan :bentuk normal,ekogenitas normal,batas kortek dan medulla jelas,hidronefrosis
mild,tidak tampak batu

Ginjal kiri :bentuk normal,ekogenitas normal,batas kortek dan medulla jelas,hidronefrosis

mild,tidak tampak batu

Aorta : tidak tampak pembesaran limfonodi para aorta

Vesika urinaria ;over distensi,bentuk normal,dinding tidak menebal,tidak tampak batu,volume

urin pre miksi 440 cc,volume urin post miksi 412 cc

Prostat membesar ringan,volume 29 cc

Tidak tampak ascites maupun efusi pleura

KESAN

BPH,VOLUME PROSTAT 29 CC

RETENSI URIN:VOLUME URIN PRE MIKSI 440 CC,VOLUME URIN POST MIKSI 412 CC

HIDRONEFROSIS MILD GINJAL KANAN KIRI

BATU DI KANDUNG EMPED DG UKURAN 3,3 MM

ORGAN INTRA ABDOMEN LAIN TAMPAK NORMAL

- Program Terapi
Rl 20 tpm

Aspar 3x1
Uferox 1x1
Bio pros 1x1
Vercapamil 3x1/2
 ANALISA DATA

NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah , nyeri seperti diremas-
remas dan sakit terus menerus
DO : Obstruksi Nyeri akut
- Klien tampak meringis kesakitan anatomic
- Ada nyeri dengan karakteristik :
P : saat bergerak
Q: seperti diremas
R: perut bagian bawah
S: 5 ( sedang)
T: terus-menerus
- Terjadi peningkatan frekuensi nadi
(87 x/m)
- Terjadi penngingkatan frekuensi
napas (24 x/m)

- TTV
TD: 120/80 mmHg
S: 36,,5 0C
N : 87 x/m
P : 24 x/m
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Obstruksi anatomic

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

(Hari I)

HARI WA DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

TGL KTU KEPERAW
ATAN
25-05- Nyeri akut Tujuan : 1. Observasi nyeri 1. Tingkatkan
2021 secara nyeri yang di
Setelah di lakukan komprehensif rasakan sebagai
tindakan 1x6 jam pedoman
diharapkan rasa nyeri intervensi
berkurang atau 2. Observasi tanda – 2. Perubahan
hilang tanda vital tanda-tanda
1. Klien tidak vital merupakan
mengeluh nyeri indicator
lagi pada saat terjadinya nyeri
beraktifitas 3. Anjurkan teknik 3. Teknik relaksssi
2. Agar dapat relaksasi nafas dapat
bergerak dengan dalam meningkatkan
leluasa suplai O2 ke
3. Tanda – tanda jaringan
vital dalam batas sehingga nyeri
normal berkurang
4. Ekpresi wajah 4. Atur posisi 4. Dengan posisi
klien rileks senyaman yang nyaman
mungkin dapat
mengurangi
 nyeri yang
dirasakan
5. Observasi reaksi 5. Reaksi
nonverbal dari nonverbal dapat
ketidaknyamanan mengekspresika
n keadaan
pasien
6. Kolaborasi dengan 6. Diet yang tepat
ahli gizi untuk diet agar tidak
klien meningkatkan
frekwensi nyeri
7. Kolaborasi dengan 7. Terapi untuk
dokter untuk terapi mengurangi
nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(Hari I)

HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP

TGL
, 09.00 1. Mengobservasi nyeri secara 25 Mei 2021-03-25
25-05- komprehensif Pkl : 13.00 WIT
2021 H : Karakteristik nyari : S : klien mengatakan bagian
P : nyeri uluhati abdomenya masih terasa sakit
Q : di tusuk-tusuk
R : abdomen kanan bawah O:
S : Skala nyeri 3 - Ekspresi wajah tampak
T : 1 – 2 menit (hilang timbul) meringis
- Skala nyeri mulai
09.00 2. Mengukur tanda-tanda vital berkurang (3)
H : TD : 120/80 mmHg - TTV nilainya mulai turun
S: 37 0C berlahan
N : 84 x/m
P : 22 x/m A : masalah belum teratasi
09.10 3. Mengajarkan teknik reaksasi tarik
napas dalam P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
H : Klien mampu melalukan 4, 6, 7
sendiri tarik nafas dalam
09.12 4. Mengurangi pengunjung
H : Satu anggota keluarga yang
menemani ( gentian )

09.12 5. Mengatur posisi tidur klien

H: Posisi baring klien semi fowler

10.30 6. Mengobservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan
H : Gerakan klien irelevan

7. Kolaborasi pemberian obat

10.35 analgetik
H : Nama obat dan berapa kali
pemeberian ob#at dalam 1 hari
8. Kolaborasi dengan tim gizi
H:Dengan makanan diet lunak
( bubur )