FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A.B No. RM : 307xxx
Tanggal lahir : 11-08-1999 Pekerjaan :Wiraswasta
Jenis Kelamin :Laki-laki Status Perkawinan :Belum Nikah
Agama :Islam Tanggal MRS :27-11-2020 jam 04.06
Pendidikan :Kuliah Tanggal Pengkajian :07-12-2020 Jam 13.00
Alamat :Jl. Kauman Lingk. Sumber Informasi :Pasien dan Keluarga
Karangmluwo Mangli 1/8,
Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hematom Renal
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah seperti tertekan nyeri meluas
ke punggung dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang timbul saat
bergerak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk rumah sakit RSD Dr. Soebandi tanggal 27-11-2020 pukul
04.06 WIB dengan mengeluh kencing ada darah kadang nyeri. Pasien
langsung masuk IGD. Setelah itu pasien dipindahkan ke Ruang Mawar
tanggal 27-11-2020 pukul 05.00 WIB. Saat pengkajian pada tanggal 07-
12-2020 pukul 13.00 pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah seperti
tertekan nyeri meluas ke punggung dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan
terus menerus saat bergerak. Pasien mengatakan lemas saat bergerak.
Pasien mengeluhkan saat kencing masih terasa sakit. Pemeriksaan tanda-
tanda vital, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit, t:
36,80C wajah tampak meringis dan memegang perut kiri, BAK terdapat
bercampur darah.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik maupun penyakit menular.

b. Riwayat alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, plester, dll

c.Imunisasi:
Pasien mengatakan telah imunisasi lengkap

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien tidak merokok, tidak minum kopi, dan pasien jarang berolahraga

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien biasanya mengkonsumsi obat yang dibeli diwarung

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan ayah dan ibu memiliki penyakit hipertensi, tetapi tidak
memiliki penyakit menular.

Genogram:

Keterangan :
:Tinggal :Meninggal
: Laki-laki serumah
:Pasien
:Perempuan

:Pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan merupakan hal yang
terpenting bagi pasien dan keluarga, jika di dalam keluarga ada yang
mengalami sakit maka langsung dibawa ke dokter atau tenaga kesehatan
terdekat.
Interpretasi: Pasien memiliki persepsi kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan yang baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
BB: 65 kg
TB: 160 cm
IMT: 25
Interpretasi : Tn. A.B memiliki IMT dalam batas normal yaitu 18-25 kg/m2

Biomedical sign :
Hb : 10,6 gr/Dl
Lekosit : 13,7 109/L

Clinical Sign :
 Kulit dan kuku tidak mengalami kelainan CRT kurang dari 2 detik
 Wajah tampak meringis dan memegang perut
 Konjungtiva anemis
 Wajah pucat
 Keadaan lemah

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola nutrisi Saat sebelum sakit Saat sakit di rumah
sakit

Makanan

1. Frekuensi makan 3 kali/hari 2kali/hari

2 Porsi makan 1 piring/makan ½ piring/makan

3 Varian makanan Nasi putih, ikan laut, Sesuai diit makanan

daging, telur, sayur- yang diberikan di
sayuran dan daging. rumah sakit

4 Nafsu makan Baik Sedikit Menurun

 5 Lain-lain - -

Minuman

1 Jumlah +/- 1600 ml +/- 1000 ml

2 Jenis Air putih Air Putih

3 Keluhan minum Tidak ada Tidak ada

Interpretasi :
Intake makanan dan cairan tidak ada gangguan
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 kali/hari 3 kali/hari
Jumlah 500 cc 250 cc
Warna Kuning Kuning kemerahan
Bau Khas urin Khas urin
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu) menggunakan pispot

Interpretasi : terdapat gangguan pada eliminasi urin

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Warna Kuning -
kecoklatan
Bau Khas feses -
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Interpretasi : tidak ada gangguan dalam BAB
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status SkorADL :24
 Saat di rumah sakit
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri.
Skor ADL klien : 12

Interpretasi : Pasien mengalami gangguan mobilitas fisik

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5-6 jam 3-4 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur ada gangguan tidur
Keadaan bangun Segar lemas
tidur

Interpretasi : Pasien memiliki gangguan dalam pola istiraha karena merasa

nyeri perut
6. Pola kognitif & perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori klien sangat baik, klien mampu mengingat
peristiwa sebelum sakit dan sesudah sakit, klien mampu menjawab
pertanyaan yang diajukan.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: normal, tidak ada gangguan
Pembau: indra penciuman pasien tidak terganggu, normal
Pendengar: indra pendengar pasien baik
Pengecap: indra pengecap pasien baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan sering
mengalami nyeri perut kiri , dengan keadaan yang dialami sekarang pasien
tidak merasa malu dengan kondisinya, pasien mempunyai keinginan untuk
 sembuh sehingga bisa pulih, pulang ke rumahnya sehingga dapat
melakukan aktivitas seperti biasa
Identitas diri : pasien merupakan seorang laki-laki yang merupakan anak
kedua, saat sakit belum bisa mengikuti mata kuliah/ daring seperti semula
karena kondisi penyakit yang dialaminya.
Harga diri : pasien tidak malu dengan penyakitnya saat ini dan dapat
menerimanya
Ideal diri : pasien ingin sekali menjadi bermanfaat untuk orang tuanya tapi
pasien merasa bingung dengan kondisinya yang seperti saat ini apakah hal
ini tetap bisa dilakukan dengan baik
Peran diri : pasien saat ini mengalami sakit yang sangat-sangat
mengganggu keadaan beraktivitasnya, sehingga pasien selalu berpikir
apakah dapat tetap mengikuti kuliahnya dengan kondisinya saat ini.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : pasien saat di rumah sakit didampingi oleh ayah dan ibu
yang selalu perhatian kepadanya

Fungsi reproduksi klien

Pasien seorang laki-laki, anak kedua dari 2 bersaudara

9. Pola peran & hubungan

Pasien merupakan seorang anak kedua yang selalu diperhatikan oleh kedua
orang tuanya. Hubungan dengan keluarga sangat baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Manajemen stress pasien cukup baik, saat menghadapi masalah, pasien
selalu menceritakan kepada keluarganya saat kondisinya sakit, selain itu
pasien juga sering meminta pertolongan kepada Allah apabila menghadapi
masalah dalam hidupnya.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien adalah seorang muslim, ketika dia di rumah sakit pasien merasa
terganggu untuk melakukan sholat karena keadaanya lemah.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum pasien lemas, compos mentis, GCS: 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu :36,80 C

Kepala
I: rambut tersebar merata, kepala bersih hanya sedikit berminyak, warna
rambut hitam, bentuk kepala simetris, terdapat bekas jahitan luka kecelakaan
di dahi
P: Tidak terdapat nyeri tekan

Mata
I: bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor dan
terlihat sayu
P: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Telinga
I: telingan kanan dan kiri simetris, terdapat sedikit serumen pada daun telinga
P: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Hidung
I: tidak ada gangguan pada penciuman
P: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Mulut
I: mukosa sedikit kering, lidah sbersih,mulut simetris, tidak ada stomatitis.
P: tidak ada nyeri tekan

Leher
I: tidak terdapat lesi atau luka
P: tidak terdapat nyeri tekan

Dada
I: bentuk dada simetris, ictuscordis tidak tampak, terdapat otot bantu nafas,
tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi interkosta focal fremitus kanan dan kiri
sama
P: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
P: suara sonor
A: tidak terdapat suara ronchi, suara vesikuler
Abdomen
I: terdapat pembesaran pada perut kiri, bentuk asimetris, tidak ada lesi
A: bising usus 12xpermenit ( nilai normal 5-34x permenit)
P: terdapat nyeri tekan perut sebelah kiri
P: suara timpani

Urogenital
I: kencing sedikit nyeri, kencing bercampur darah

Ekstremitas
5555 5555

555 555

Atas: tangan dapat digerakkan, terpasang infus di tangan kanan, akral hangat

Bawah: kaki dapat digerakkan, akral hangat

Kulit dan kuku

Kulit klien berwarna sawo matang, turgor kulit kering
kuku pasien bersih dan tidak panjang, CRT <3 detik
V. Terapi
Jenis Nama terapi Dosis rute keterangan
Infus PZ 500cc/24 jam IV 7 tetes per menit
Injeksi Antrain 3x1 IV
Tranexamice 3x500 IV
Vitamin K 3x1 IV
N Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi
Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
O Farmako kinetic Indikasi keperawatan
1. Infus PZ Cairan salin normal 20 Tpm IV Indikasi :resusitasi, Eritrema, nyeri, Perawat
terdiri atas 154 mmol/L Kehilangan Na > Cl, gatal pada tempat memberikan cairan
natrium dan 154 sindrom yang penyuntikan, bisa infus dengan
mmol/L klorida. Serum berkaitan dengan menyebabkan kebutuhan cairan
memiliki tingkat kehilangan natrium hipersensitivitas
osmolaritas dan (asidosis diabetikum, yang ditandai
osmolalitas yang insufisiensi dengan hipotensi,
serupa, 285-295 adrenokortikal, luka peningkatan suhu,
mOsm/L (osmolaritas) bakar). pusing, ruam,
dan mOsm/kg menggigil, tremor,
Kontraindikasi :
(osmolalitas). Cairan bengkak di wajah
pasien dengan gagal
salin normal memiliki dan tenggorokan
jantung kongestif,
tingkat osmolaritas dan
gangguan ginjal
osmolalitas yang
berat, retensi natrium
hampir serupa dengan
dan edema, sirosis
serum sehingga disebut
hepatis, irigasi pada
sebagai cairan isotonik.
prosedur
Osmolaritas cairan
elektrosurgical.
infus ini adalah 308
mOsmol/L dan
osmolalitas 286
mOsmol/kg
Farmakodinamik asam
traneksamat bekerja
pada proses pembekuan
darah. Asam
traneksamat merupakan
derivat asam amino
lisin yang bekerja
menghambat proses
fibrinolisis. Asam
amino lisin yang
memiliki afinitas tinggi
akan menempel pada
reseptor plasminogen,
sehingga plasmin tidak
 dapat diaktifkan.
Akibatnya proses
degradasi fibrin dan
faktor pembekuan
lainnya oleh plasmin
tidak terjadi.
2. Antrain Obat ini mengandung 3X1 IV Indikasi: Nyeri hebat Ruam pada kulit, -Perawat
Natrium metamizole ex: pasien agranulositosis/pe memberikan injeksi
postoperasi, nyeri
merupakan turunan dari mecahan sel darah dengan prinsip 6
kolik.
metansulfonat yang putih non-granul, benar
berasal dari aminoprin. Kontraindikasi: Selain itu, pada -Monitor
Nyeri yang
Cara kerja natrium disebabkan karena pasien yang kemungkinan efek
metamizole adalah proses peradangan mengkonsumsi
samping obat
seperti rematik, nyeri
dengan menghambat pinggang bawah, dan Chlorpramazine
rangsangan nyeri pada gejala flu. Wanita harus diberikan
hamil dan menyusui,
susunan saraf pusat  dan pasien bertekanan secara seksama
perifer darah rendah karena dapat
(sistolik < 100
mmHg), pasien bayi menimbulkan
di bawah 3 bulan hipotermia.
atau bayi dengan
 berat badan kurang
dari 5 kg, pasien
dengan gangguan
ginjal dan hati berat,
serta
gangguanpembekuan
darah / kelainan
darah

3. Tranexamic Farmakodinamik asam 3x500 IV Indikasi :  Sakit kepala Perawat

Membantu  Nyeri otot
traneksamat memberikan injeksi
menghentikan atau nyeri
(tranexamic acid) pendarahan akibat sendi dengan prinsip 6
fibrinolisis  Hidung
merupakan derivat benar
sistematik, tersumbat
asam amino lisin yang pendarahan  Nyeri perut
abnormal akibat  Nyeri
bekerja menghambat
fibrinolisis lokal punggung
proses fibrinolisis, (genitalia,  Mual dan
pendarahan pada muntah
sehingga mempercepat
dahak, dan lainnya),  Diare
perdarahan berhenti. gejala seperti kondisi  Lemas
kulit yang ditandai  Anemia
Farmakokinetik asam
kemerahan atau  Migrain
traneksamat adalah ruam,  Pusing
pembengkakan atau
diabsorpsi secara cepat
gatal-gatal pada
di plasma darah, suatu penyakit,
gejala seperti
berikatan dengan
peradangan yang
protein dan menyerang
tenggorokan atau
didistribusikan melalui
hulu kerongkongan,
plasma ke jaringan, peningkatkan aliran
darah ke berbagai
sebagian kecil yang
jaringan dalam tubuh
dimetabolisme, dan (hiperemia) pada
tonsilitis dan
kemudian dieliminasi
faringolaringtis,
melalui ginjal. nyeri pada rongga
atau mukosa mulut
pada kasus-kasus
stomatis.
Kontraindikasi :
Pasien penderita
trombosis dan pasien
yang beresiko
terkena trombosis. -
Pasien penderita
pembekuan darah di
sinus vena dural
yang mengalirkan
darah dari otak
(trombosis selebral).
- Pasien penderita
 serangan jantung
(infark miokard). -
Pasien penderita
peradangan pada
pembuluh darah
balik yang memicu
terbentuknya
gumpalan darah
pada satu vena atau
lebih
(tromboflebitis) -
Pasien dengan
konsumsi
koagulopati.

4. Vitamin K Farmakokinetik : 3x1 IV Indikasi :  Mudah Perawat

vitamin K1 untuk berkeringat
Vitamin K secara memberikan injeksi
mengatasi gangguan  Gangguan
farmakologi berperan perdarahan akibat indera dengan prinsip 6
defisiensi vitamin K, pengecap
dalam produksi faktor benar
baik yang  Bibir
II, VII, IX, dan X diakibatkan oleh membiru
pemberian  Pusing
sehingga jika terjadi
antikoagulan, seperti
defisiensi, akan maupun akibat hendak
penyakit lain, seperti pingsan
menyebabkan gangguan
penyakit hepar  Sesak napas
perdarahan.  kronis. Dosis harus  Kulit dan
disesuaikan dengan putih mata
Farmakodinamik :
kondisi pasien, menguning
Obat vitamin K1 terutama pada
gangguan
memiliki cara kerja
perdarahan yang
serupa dengan vitamin diakibatkan oleh
pemberian
K alami.
antikoagulan. Dokter
harus
mempertimbangkan
apakah antikoagulan
akan tetap digunakan
secara rutin,
misalnya pada
pasien dengan katup
jantung mekanik.
Kontraindikasi:
pemberian vitamin
K1 adalah
terdapatnya
hipersensitivitas
terhadap komponen
penyusun sediaan
obat vitamin K1.
Efek samping yang
berbahaya, yaitu
reaksi
hipersensitivitas
berat yang bahkan
dapat menyebabkan
kematian. Sebagian
besar reaksi
hipersensitivitas
terhadap
fitomenadion terjadi
pada pemberian
intravena.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hb 10,6 g/dL 13,5-17,5
Lekosit 13,7 109/L 4,5-11,0
Hematokrit 30,5 % 41-53
Trombosit 306 103/L 150-450

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Jember, 07 Desember 2020

Pengambil Data,

(Yurin Ainur Azifa)

NIM. 192311101180
 ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO DATA PENUNJANG DATA PENUNJANG MASALAH PARAF&NAMA
ETIOLOGI
1 Senin/07 Desember DS : Agens cedera fisiologis Nyeri Akut (D.0077)
2020/13.00 Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri
bawah seperti tertekan nyeri meluas Obstruksi Paru
ke punggung dengan skala nyeri 4,
nyeri dirasakan hilang timbul saat Respon nyeri
bergerak Yurin AA

Nyeri akut
DO :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- RR : 20x/menit
- t: 36,80C wajah
- tampak meringis dan memegang
perut kiri
2 Senin/07 Desember DS : Trauma (Disfungsi neurologis) Retensi Urin
2020/13.00 Pasien mengeluhkan saat kencing (D.0050)
masih terasa sakit.
DO : Nyeri saat berkemih
- BAK bercampur darah, kuning Yurin AA
kemerahan
- Frekuensi 3x/hari Kencing campur darah
- Jumlah 250 cc
 Retensi Urin
3. Senin/07 Desember DS: Disuria Risiko Infeksi
2020/13.00 Pasien mengatakan sakit saat (D.01`42)
berkemih
DO: penekanan pada kandung
Yurin AA
- Lemas
kemih
- S : 36,80S
- Skala nyeri 4
- Memegang perut kiri Hematuria
- Kencing bercampur darah

Risiko Infeksi

3 Senin/07 Desember DS: Hematom Renal Intoleransi

2020/13.00 Pasien mengatakan lemas saat Aktivitas (D.0056)
bergerak
DO: Kelemahan
Yurin AA
- Skor ADL 12
- Tirah baring
- Lemas Tirah baring
- Pucat
- TD : 110/70 mmHg
- Bibir kering Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian

1. Nyeri Akut b.d Agens cedera 07 Desember 2020

fisiologis d.d Pasien mengeluhkan
nyeri perut kiri bawah seperti
tertekan nyeri meluas ke
punggung dengan skala nyeri 4,
nyeri dirasakan hilang timbul saat
bergerak

2. Retensi Urin b.d Disfungsi 07 Desember 2020

neurologis d.d Pasien
mengeluhkan saat kencing masih
terasa sakit.
3. Risiko Infeksi b.d Disuria d.d 07 Desember 2020
Pasien mengatakan sakit saat
berkemih

4. Intoleransi Aktivitas b.d 07 Desember 2020

Hematom Renal d.d Pasien
mengatakan lemas saat bergerak
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

HARI/TGL/ DIAGNOSIS Kriteria Hasil Keperawatan Intervensi Keperawatan PARAF

NO
JAM KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI) & NAMA
1. Senin, 07- Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit Manajemen Nyeri (I.08238)
12-2020 diharapkan tingkat nyeri yang dirasakan menurun dengan Observasi
13.00 WIB kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, Yurin
karakteristik, durasi, AA
Tujuan frekuensi, kualitas, intensitas
No Indikator Awal
nyeri
1 2 3 4 5
1 Keluhan nyeri 3  2. Identifikasi skala nyeri
2 Meringis 3  3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
3 Skala nyeri 3 
Terapeutik
Keterangan skor: 1. Be
1. Meningkat rikan teknik non farmakologis
2. Cukup meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
3. Sedang 2. Ko
4. Cukup menurun ntrol lingkungan yang
5. Menurun memperberat rasa nyeri
3. Fa
silitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1.
nyeri
2.
 secara mandiri
3.
anlgetik secara tepat
4.
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Senin, 07- Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan keperwatan dalam waktu 3 x Manajemen Eliminasi Urine
Observasi
12-2020 24 jam toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria
1. Identifikasi tanda dan gejala
13.00 WIB hasil : retensi atau inkontinensia urine
2. Monitor eliminasi urine
Skor yang
Skor Terapeutik
Indikator ingin 3. Catat waktu dan haluran
saat ini
dicapai kemih
Disuria 3 5 4. Ambil sampel urine
Berkemih tidak tuntas 3 5 Edukasi
Distensi kandung kemih 3 5 5. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
Keterangan skor: 6. Anjurkan minum yang cukup
1. Meningkat 7. Ajarkan terapi modalitas
2. Cukup meningkat penguatan otot-otot
3. Sedang panggul/berkemih
4. Cukup menurun Kolaborasi
5. Menurun 8. Kolaborasi pemberian obat
 supositoria uretra, jika perlu
3. Senin, 07- Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperwatan dalam waktu 3 x Pencegahan Infeksi
Observasi
12-2020 24 jam tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil :
1. Monitor tanda dan gejala Yurin
13.00 WIB Skor yang infeksi AA
Skor Terapeutik
Indikator ingin
saat ini 2. Pertahankan teknik
dicapai
Nyeri 3 5 aseptik pada pasien berisiko
Deman 3 5 tinggi
Piuria 3 5
Edukasi
Keterangan skor: 3. Beritahu pasien dan
1. Meningkat keluarga tanda geja infeksi
2. Cukup meningkat 4. Anjurkan meningkatkan
3. Sedang asupan cairan
4. Cukup menurun
5. Menurun Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

4. Senin, 07- Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperwatan dalam waktu 3 x Peningkatan Mekanika Tubuh
12-2020 24 jam toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria (0140)
Yurin
13.00 WIB hasil : Observasi AA
Skor yang 1. Monitor perbaikan postur
Skor
Indikator ingin (tubuh)
saat ini
dicapai
 Pembatasan aktivitas 3 5 Terapeutik
Faktor-faktor yang 3 5 2. Posisikan pasien miring
meningkatkan pengeluaran
energi kanan dan miring kiri
Edukasi
Keterangan skor: 3. Edukasi pasien dan keluarga
6. Meningkat
7. Cukup meningkat mengenai frekuensi dan
8. Sedang jumlah pengulangan dari
9. Cukup menurun
10. Menurun setiap latihan
Kolaborasi
4. Kolaborasi dengan
fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan
mekanika tubuh, sesuai
indikasi
 A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX KEP HARI/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL/JAM & NAMA
1. Nyeri Akut Senin, 07-12-2020
13.10 WIB Menggali nyeri yang dirasakan pasien
Respon : Yurin AA
Pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah seperti tertekan nyeri
meluas ke punggung dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang
timbul saat bergerak

13.15 WIB Melakukan TTV dari tekanan darah, nadi, RR, suhu pada pasien
Respon :
TD : 110/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20x/menit

13.20 WIB Mengamati ekspresi wajah dan respon tubuh pasien saat mengalami
nyeri
Respon :
Pasien tampak meringis dan memegang perut kirinya

13.25 WIB Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan menghirup napas
dalam tahan selama 2 detik lalu hembuskan melalui mulut seperti tiup
lilin
Respon :
Pasien dapat mengikuti arahan dan mengikuti teknik relaksasi napas
dalam dengan baik dan benar selama 15 menit
 13.40 WIB Menganjurkan pasien mengulangi teknik relaksasi napas dalam
kepada pasien secara mandiri
Respon :
Pasien dapat melakukannya sendiri dengan langakah yang sudah
diajarkan

13.55 WIB Menganjurkan keluarga untuk membantu dan mendukung pasien

dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam
Respon :
Keluarga ikut membantu dan mendukung pasien dalam melakukan
teknik relaksasi napas dalam

14.10 WIB Memberitahu pasien dan keluarga dilakukan selama 15 menit setiap
hari
Respon :
Pasien dan keluarga memahami dan akan melakukannya setiap hari
14.20 WIB
Memberikan pujian positif kepada pasien dan keluarga, dapat
melakukan teknik relaksasi napas dalam dengan baik
Respon :
Pasien tampak senang dan tampak lebih tenang

Memeriksa tanda dan gejala infeksi retensi urine pada pasien, warna
Retensi Urine 14.25 WIB
urin, julah urin, frekuensi urin
Yurin AA
Respon :
Kencing berwarna merah bercampur darah, BAK 250 cc, kencing 3x
sehari

Menanyakan perasaan saat pasien kencing

 14.30 WIB Respon :
Pasien mengatakan saat berkemih nyeri

14.35 WIB Mengambil sampel urine

Respon :
Pasien susah berkemih, BAK sedikit, dan campur darah

Risiko Infeksi 14.45 WIB Memberitahu keluarga dan pasien tanda gejala infeksi
Respon :
Pasien dan keluarga mengetahui tanda gejala infeksi saat badan panas Yurin AA
dan terdapat darah dalam urine

14.55 WIB Menganjurkan pasien banyak minum sehari 6-8 gelas

Respon :
Pasien akan melakukannya setiap hari

15.00 WIB Mengajarkan keluarga dan pasien selalu menjaga kebersihan dengan
selalu mencuci tangan
Respon :
Pasien dan keluarga akan selalu menjaga kebersihan

Intoleransi Aktivitas 15.10 WIB Menganjurkan pasien menggerakkan badannya

Respon :
Pasien mengatakan lemas jika bangun merasa pusing
Yurin AA
15.15 WIB Menganjurkan teknik miring kanan dan kiri dengan bantuan keluarga
Respon :
Pasien dan keluarga mengikuti arahan pasien miring kanan dan kiri
 selama 15 menit

15.30 WIB Memberitahu pasien dan keluarga teknik miring kanan dan kiri
dilakukan selang 1jam saat badan merasa pegal dan sakit
Respon :
Pasien dan keluarga memahami dan akan melakukannya

15.35 WIB Menganjurkan pasien meningkatkan istirahat tidur agar tidak pusing
(tirah baring)
Respon :
Pasien akan meningkatkan istirahat

2. Nyeri Akut Rabu, 09-12-2020 Menanyakan ulang nyeri yang dirasakan pasien
09.00 Respon :
Pasien mengatakan kadang-kadang masih merasa nyeri sedikit
Yurin AA
09.05 Mengukur skala nyeri dengan numeric scale
Respon :
Pasien menunjukkan nyeri skala 2, yaitu nyeri ringan

09.10 Mengulangi teknik relaksasi napas dalam yang sudah diajarkan ke

pasien kemarin
Respon :
Pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam yang sudah
diajarkan kemarin secara mandiri

09.25 Menganjurkan tetap melakukan teknik relaksasi napas dalam jika

dirumah setiap hari saat merasa nyeri selama 15 menit
 Respon :
Pasien akan melakukannya setiap hari saat nyeri selama 15 menit

09.30 Memberitahu keluarga untuk selalu mendukung pasien dalam

kesembuhan pasien
Respon :
Keluarga mengatakan akan selalu mengingatkan pasien dan
mendukung kesembuhan pasien

Restensi Urine 09.35 Memeriksa dan mengkaji tanda gejala retensi urin dengan julah urin,
warna urin, dan frekuensi berkemih
Yurin AA
Respon :
Pasien sudah dapat berkemih banyak 1000 cc, urin berwarna kuning
pekat, berkemih 5 kali sehari

Risiko Infeksi 09.40 Menanyakan kembali tanda gejala infeksi urine pada pasien dan
keluarga
Respon :
Pasien dan keluarga menyebutkan tanda gejala infeksi, badan panas, Yurin AA
kemih bercampur darah, kencing sedikit

09.45 Menganjurkan pasien banyak minum air putih sehari 8 gelas

Respon :
Pasien mengatakan akan melakukannya setiap hari dengan
memperbanyak minum air putih

09.50 Mengajarkan keluarga dan pasien selalu menjaga kebersihan dengan

selalu mencuci tangan
 Respon :
Pasien dan keluarga memahami serta akan selalu melakukannya

10.00 Mendorong keluarga untuk selalu mendukung pasien dalam

kesembuhan pasien
Respon :
Keluarga akan selalu mendampingi sampai sembuh

Intoleransi Aktivitas 10.05 Menanyakan keluhan pusing yang dirasakan pasien

Respon :
Pasien mengatakan sedikit pusing saat duduk
Yurin AA
10.10 Menganjurkan pasien bergerak
Respon ;
Pasien masih sedikit lemas tapi sudah dapat miring kiri dan kanan

10.15 Menganjurkan pasien mengulangi latihan miring kanan dan kiri tanpa
bantuan
Respon :
Pasien dapat melakukan miring kanan dan kiri selama 15 menit tanpa
bantuan

10.30 Menganjurkan pasien untuk tetap bergerak diatas tempat tidur agar
tidak kaku
Respon :
Pasien dan keluarga memahami serta akan melakukan miring kanan
kiri setiap hari
10.35 Memotivasi pasien tetap tidur dan meningkatkan istirahat
Respon :
Pasien memahami dan akan meningkatkan istirahat tidur
 B. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOT
N HARI/TANGGAL/JAM NO. EVALUASI SUMATIF Paraf
O DX dan
KEP. Nama
1. Senin, 07 Desember 2020 1 S:
Pukul 15.35-15.40 Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang daripada
sebelumnya Yurin
O: AA
- Skala nyeri 3
- Meringis berkurang
- Tidak memegang perut
A : Masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi teknik
relaksasi napas dalam
secara mandiri

Pukul 15.40-15.45 2 S:
Pasien mengatakan kencing
masih bercampur darah Yurin
AA
O:
- Kencing sedikit
- warna urin kemarahan
- kencing 3x/hari
A : Masalah retensi urin
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
manajemen eliminasi urine
- Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot
panggul/berkemih

Pukul 15.45-15.50 3 S:
Pasien mengatakan sakit
saat berkemih Yurin
O: AA
- Wajah pucat
- bibir kering
A:
Masalah risiko infeksi
belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan infeksi
1. Anjurkan pasien banyak
minum air putih
2. Motivasi keluarga dan
pasien tetap menjaga
kebersihan dengan cuci
tangan

Pukul 15.50-15.55 4 S:
Pasien mengatakan lemas
berkurang Yurin
O: AA
- Masih tidak dapat
beraktivitas tetapi dapat
miring kanan kiri
A:
Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
peningkatan mekanika
tubuh
1. Ulangi miring kanan kiri
setiap hari
2. Tingkatkan istiraha tidur

2. Rabu, 09-12-2020 1 S:
Pukul 10.35-10.40 Pasien mengatakan sudah Yurin
tidak merasa nyeri saat ini AA
O:
- Pasien tampak lebih segar
- skala nyeri 0
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Lanjutkan intervensi teknik
relaksasi napas dalam
secara mandiri

Pukul 10.40-10.45 2 S:
Pasien mengatakan saat Yurin
kencing tidak sakit lagi AA
O:
 - Jumlah urine 1000 cc
- warna urine kuning pekat
A:
Masalah retensi urin teratasi
P:
Lanjutkan manajemen
eliminasi urin dengan
monitor tanda gejala retensi
urin

Pukul 10.45-10.50 3 S:
Pasien mengatakan tidak
panas, tidak sakit saat
berkemih Yurin
O: AA
- Wajah tampak lebih segar
- kencing tidak bercampur
darah
A:
Masalah risiko infeksi
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
pencegahan infeksi secara
mandiri dengan menjaga
kebersihan

Pukul 10.50-10.55 4 S:
Pasien mengatakan sedikit
pusing saat duduk Yurin
O: AA
- Pasien masih tampak
sedikit lemah
- Sudah dapat miring kanan
kiri
A:
Masalah intoleransi
aktivitas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
peningkatan istirahat tidur
(tirah baring) selama
dirumah