FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tria Mega Holivia

NIM : 152310101141
Tempat Pengkajian : Ruang Anggrek

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : 0389XX
Umur :47 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 3-09-2019 Jam : 19.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 5-09-2019 Jam : 10.00

Alamat : perum sumbersari Sumber Informasi : Pasien, Rekam Medis

permai Pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Infeksi Saluran Kemuh

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri, mual,

3. Riwayat penyakit sekarang:

Awal mulanya saat dirumah pasien ada keinginan untuk BAK namun tidak bisa, dan
ketika bisa BAK, air kencing yang keluar hanya sedikit dan saat itu disertai nyeri
dibagian perut dan nyerinya seperti diremas-remas dibagian perut hingga
menyebabkan pasien lemas dan mau pingsan. Keadaan pasien yang lemah membuat
pasien jatuh dikamar mandi hingga tidak bisa berdiri, akhirnya pada hari selasa
tanggal 3 september 2019 pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Baladhika Husada
kemudian setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan, pasien dipindahkan ke ruang
anggrek pada pukul 19.00 .
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien sering mengalama hipotensi dan pernah menderita ISK sebelumnya.

FKEP UNEJ 2019 1

 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu

c. Imunisasi:
pasien mengatakan tidak dapat mengingat imunisasi yang sudah didapatkan, namun
pasien merasa sudah mendapatkan imunisasi lengkap

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

pasien adalah orang yang selalu menjaga pola hidupnya, pasien jarang makan-
makanan junk food. Pasien tidak meminum alkohol ataupun merokok

e. Obat-obat yang digunakan:

pasien selalu menggunakan obat-obatan sesuai resep dokter dan jarang sekali
menggunakan obat warung

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun atau menular

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
pasien mengatakan jika salah satu keluarga sakit, keluarga sangat memperhatikan dan
memperdulikan pasien, biasanya pada saat sakit, pasien langsung dibawa ke dokter
praktek di dekat rumahnya. Pasien mengatakan jika sakit, pasien akan istirahat total
dan mengurangi aktivitas.
Interpretasi: keluarga dan klien sudah memiliki persepsi dan pemeliharaan yang baik
jadi tidak ada masalah dalam pola persepsi kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB : 63 kg
TB : 175 cm

FKEP UNEJ 2019 2

 IMT : 21
Interpretasi :
IMT pasien ideal atau normal

Biomedical sign :
SGOT : 32,6 u/L (normal : 0-37 u/L)
SGPT : 19,0 u/L (normal: 0-42 u/L)
Urea : 26,9 mg/dl (normal : 10-50 mg/dl)
Interpretasi :
Biomedical sign dalam keadaan normal

Clinical Sign :
Keadaan umum pasien sedang, pergerakan sendi bebas, GCS 4,5,6.

Interpretasi :
Keadaan pasien baik

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan (waktu) 3x per hari 3x perhari
Jumlah makanan Porsi 1 piring habis Porsi rumah sakit tidak
habis hanya bisa
menghabiskan setengah

Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan asupan makanan saat dirumah sakit

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4x sehari
Jumlah Tidak terkaji ± 500 cc/hari
Warna Khas amoniak Khas amoniak
Bau Bau khas urin Bau khas urin
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terpasang kateter Terpasang kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Pasien mengalami kesulitan BAK ketika dirumah sakit karena terpasang kateter

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2 kali sehari 1x sehari
Jumlah Normal Normal
Warna Kuning Kuning

FKEP UNEJ 2019 3

 Bau Khas Khas
Karakter Lembek dan keras Lembek dan keras
Alat bantu Tidak ada alat bantu Dibantu keluarga
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami gangguan BAB saat dirumah sakit

Balance cairan:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien tampak lemah, tidak terlalu banyak bergerak, dan tampak berbaring di tempat
tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien bisa bernafas dengan normal
Fungsi kardiovaskuler : cor : besar dan bentuk normal
pulmo : tak tampak infiltrat, sinus phernicocos kanan kiri tajam, tulang-tulang tampak
baik.
Kesimpulan: cor dan pulmo tak tampak kelainan.
Terapi oksigen : tidak terpasang oksigen.
Interpretasi : terdapat masalah pola aktivitas dalam activity daily living

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam 4-5 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur Sering terbangun

FKEP UNEJ 2019 4

 Keadaan bangun Segar Tidak segar dan merasa
tidur lemah
Lain-lain - -
Interpretasi :
Terdapat masalah dalam pola tidur pasien

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori: pasien dapat mengingat kondisi seminggu yang lalu dan
klien dapat menjawab pertanyaan perawat, ketika dilakukan pengkajian klien sudah
sadar dan kondisi sedikt membaik,
Fungsi dan keadaan indera: mata, telinga, kulit, hidung tidak ada masalah
Interpretasi: tidak ada masalah pada pola kogntif dan perceptual.
fungsi kognitif dan memori pasien tidak bermasalah

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri: pasien menyadari bahwa keadaan pasien sekarang sakit dan aktivitas
bekerja terhambat
Identitas diri: pasien hanya sebagai orang tua yang membesarkan anak-anaknya dan
sebagai tulang punggung keluarga.
Harga diri: pasien tidak terlihat memiliki harga diri yang rendah, pasien sangat
percaya bahwa dirinya bisa segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti sedia kaal
Ideal Diri: pasien ingin cepat kembali sehat
Peran Diri: peran pasien terganggu karena klien tidak dapat melakukan pekerjaan
rumah selama sakit
Interpretasi : terdapat gangguan pada peran diri pasien

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas: pasien merupakan seorang ibu yang masih mempunyai hubungan
harmonis.
Fungsi reproduksi: pasien tidak ada masalah dalam fungsi reproduksi dikarenakan
hubungan suami istri masih terjalin dengan baik.
Interpretasi: tidak ada masalah dalam fungsi pola seksualitas dan reproduksi.

9. Pola peran & hubungan

Hubungan pasien dan keluarga sangat erat, ketika sakit hungan keluarga tetap erat
dalam silaturahmi.
Interpretasi: tidak ada masalah dalam pola peran dan hubungan.

10. Pola manajemen koping-stress

Pada saat awal sakit, pasien langsung membawa ke dokter praktek umum dan setelah
itu pasien memutuskan bahwa ketika keadaan pasien sangat memburuk langsung
membawa ke rumah sakit terdekat untuk berobat.
Interpretasi: tidak ada masalah dalam pola menejemen koping stres.

FKEP UNEJ 2019 5

 11. System nilai & keyakinan
Keluarga dan pasien sangat mempunyai kepercayaan yang erat kepada sang kuasa
terlihat dengan selalu bedoa kepada tuhan.
Interpretasi: tidak ada masalah dalam sistem nilai dan keyakinan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : composmentis.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/70 mm/Hg
- Nadi : 78 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Suhu : 37.5 C
Interpretasi : tanda-tanda vital pasien dalam batas normal kecuali

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inpeksi : bentuk kepala normal , kesimetrisan kanan dan kiri normal tidak ada kutu,
tidak ada luka, distribusi rambut tidak merata, ekspresi wajah meringis.
2. Mata
Inspeksi : mata simetris, tidak ada edema dibagian kelopak mata , tidak ada
peradangan, tidak ada lesi atau benjolan, bulu mata tidak rontok, tidak ada perubahan
warna sklera, warna iris hitam.
3. Telinga
Inspeksi : bentuk daun telinga normal, ukuran sama kanan dan kiri warna kecoklatan,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak serumen, tidak ada pendarahan
Palpasi : daun telinga lentur, normal.
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan tulang hidung, tidak ada pendarahan.
Palpasi : tidak ada pembesaran polip atau bengkak.
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan dan
abses, warna bibir coklat, tidak ada karies, rongga mulut tampak bersih, membran
mukosa bibir kering.
6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, dan tidak terdapat massa, tidak
ada perubahan warna.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tyroid, dan tidak ada
pembesaran vena jugularis.
7. Dada
Inspeksi : bentuk thorax normal, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
warna kulit sama rata, pola nafas normal.
Palpasi : fremitus raba dada kiri dan kanan sama.
Perkusi : suara paru sonor
Aukultasi : suara nafas vesikuler, bersih, tidak ada suara tambahan

FKEP UNEJ 2019 6

 8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan, umbilicus terletak ditengah,
terdapat luka bekas operasi di perut bagian kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Aukulatasi : frekuensi peristaltik 15x/menit
Perkusi : timpani, perut kembung.
9. Kulit dan Kuku
Inspeksi : terdapat luka jahitan di perut bagian kanan bawah, distribusi warna sama
rata.
Palpasi : tekstur sedikit kering, tugor menurun, CRT kurang dari 2 detik, akral dingin
10. Jantung
Inpeksi : tidak ada pembesaran iktus cordis, dada simetris.
Palpasi : iktus kordia, teraba pada ICS kiri midklavikula
Perkusi : batas jantung atas redup, batas bawah redup, batas jantung kiri redup, batas
jantung kanan pekak.
Aukultasi : bunyi jantung I terdengar keras pada daerah mitral bunyi jantung II
terdengar keras pada daerah aorta.
11. Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter.
Palpasi : nyeri pada daerah sela paha dan suprapubik.
12. Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas kanan dan kiri simetris, terpasang infus tidak terjadi fraktur,
tidak ada luka, tidak terpasang gip, kekuatan otot sebagai berikut.
4 4
4 4
Palpasi: tidak ada odem, tidak nyeri tekan.
13. Keadaan lokal :
GCS : 4.5.6
pasien terlihat lemas, badan lemas, nafas spontan, sering mual dan muntah.
V. Terapi
Tanggal : Jam :

FKEP UNEJ 2019 7

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

FKEP UNEJ 2019 8

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

FKEP UNEJ 2019 9

Pemeriksaan Radiologi
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, ….................................
Pengambil Data,

(_________________________________________)
NIM.

FKEP UNEJ 2019 10

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama

FKEP UNEJ 2019 11

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan

FKEP UNEJ 2019 12

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1 Hipertermia b.d resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fever Treatment:
injuri selama 1x24 jam hipertermi teratasi Mandiri
dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh dan tanda-tanda
vital
1. Penurunan suhu tubuh (36,50- 37,50C) 2. Monitor warna kulit dan suhu
2. Berkeringat saat demam 3. Monitor intake dan otput cairan
3. Perubahan warna kulit (tidak 4. Selimuti pasien dengan selimut tipis dan
kemerahan) pakaian tipis
4. Perubahan frekuensi pernapasan (12- Promotif
20x/menit) 5. Anjurkan pasien minum banyak
5. Perubahan frekuensi nadi air (250 ml setiap 2 jam)
radial (80- 100x/menit) 6. Anjurkan pasien banyak istirahat,
6. Penurunan gelisah (tenang) bila perlu batasi aktivitas
7. Melaporkan kenyamanan suhu Edukasi
7. Ajarkan cara melakukan
kompres hangat pada pasien saat pasien
demam tinggi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
(antipiretik, antibiotik) atau cairan IV
9. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
(darah lengkap, urin)
2

FKEP UNEJ 2019 13

 Nyeri Akut Pengetahuan: Manajemen Nyeri
(00132) 1. Lakukan pengkajian nyeri IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri.
1. Pasien mampu yang meliputi lokasi,
menyampaikan karakteristik, durasi,
faktor penyebab frekuensi, kualitas,
nyeri intensitas, atau beratnya
2. Nyeri terkontrol nyeri dan faktor pencetus
3. Pasien mampu nyeri.
menyampaikan 2. Jelaskan pada pasien
tanda dan gejala terkait nyeri yang diraskan
nyeri 3. Observasi tanda-tanda
4. Pasien mampu vital pasien
menyampaikan 4. Observasi adanya
strategi untuk petunjuk nonverbal
mengontrol nyeri. mengenai
ketidaknyamanan
5. Pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
diakukan dengan
pemantauan ketat
Terapi Relaksasi
1. Gambarkan rasionalisasi
dan manfaat relaksasi serta
jenis relaksasi yang
tersedia (misanya, music,
bernapas dengan ritme,
dan relaksasi otot
progresif)
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
No No Dx Tanggal/ Paraf dan
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama

FKEP UNEJ 2019 14

FKEP UNEJ 2019 15
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

FKEP UNEJ 2019 16