LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. M DENGAN CHF DI RUANG

ADENIUM RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
Fida Nafisah Anggraeny, S.Kep.
NIM 222311101129

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fida Nafisah Anggraeny

NIM : 222311101129
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 24 April 2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 374xxx
Tgl. Lahir : 01-09-1986 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 18-04-2023
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 24-04-2023
Alamat : Semboro Sumber Informasi : pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CHF + edema paru + efusi pleura dextra + hipoalbumin + selulitis
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada hari Selasa, tanggal 18 April 2023
pukul 19.00 WIB dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh dan perut semakin
membesar sejak 7 bulan yang lalu. Terdapat luka pada kaki kanan dan kiri berwarna
hitam dan mengelupas sudah sejak lama. Pasien juga mengeluh sesak napas sejak 2
 hari sebelum dibawa ke RS dan bertambah berat ketika melakukan aktivitas. Pasien
diare sejak 1 hari sebelum dibawa ke RS. Pada pukul 22.00 WIB pasien dipindahkan
ke ruang adenium untuk mendapatkan perawatan. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 24 April 2023 pukul 12.00 pasien mengeluh dada terasa sesak, sakit
perut, dan diare lebih dari 3 kali.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Pasien menderita penyakit yang sama sudah sejak 1 tahun yang lalu dan riwayat
hospitalisasi pasien sudah >10 kali.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun (obat, makanan, debu,
dingin)
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan lupa terhadap imunisasi yang pernah dilakukan
d. Kebiasaan:
PHBS:
Pasien mengatakan selalu menerapkan hidup bersih dan sehat.
Makan:
Pasien tidak pilih-pilih makan, porsi makan 1 piring nasi, sayur, lauk, dan
kadang-kadang memakan buah jika tersedia. Pasien makan 3 kali sehari dan
selalu habis
Minum:
Sebelum MRS, pasien minum air putih kurang lebih 1,5 liter/hari. Setelah MRS
pasien minum air putih kurang dari 1,5 liter.
Istirahat:
Sebelum MRS pasien mengatakan istirahat cukup, saat MRS pasien lebih sering
terbangun karena tidak nyaman
e. Obat-obatan yang digunakan:
Pasien mengatakan minum obat furosemide 2x1 sehari
 5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti yang dialaminya, dan juga tidak ada riwayat penyakit hipertensi atau DM
dalam keluarga.
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, sehingga pada saat pasien
mengalami sakit langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan
segera
Interpretasi : tidak terdapat masalah pada persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
Antropometry
BB : 65 kg
TB : 155 cm
IMT : 27 kg/m2
Interpretasi : IMT dalam rentang gemuk
 Biomedical sign :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Faal Hati
Albumin 2.4 3.4-4.8 kurang

Clinical Sign :
TD = 150/90 mmHg
Nadi = 105 x/menit
RR = 22 x/menit
Suhu = 36.1 °C
SPO2 = 94%
Interpretasi :
Nadi menunjukkan takikardi, SPO2 kurang dari normal, RR lebih dari normal
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi makan 1 porsi makan 1/2 porsi makan
Variasi makanan Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi +/- 5 kali Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji 600cc/ 8 jam
Warna kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
Alat bantu Tidak menggunakan kateter
Kemandirian Dibantu Dibantu
(mandiri/dibantu)
Interpretasi: Pola eliminasi BAK tidak terganggu
 BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 1-2 kali sehari > 3 kali sehari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Karakter padat cair
Alat bantu Tidak ada pampers
Kemandirian Mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
RR 22x/menit, SpO2 94%
Terapi oksigen: nasal 4 lpm
 Pengkajian Risiko Jatuh
Item Skala Skoring Ket
Riwayat Jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir ? Ya 20
Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari satu penyakit ? Tidak 0 0
Ya 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau bantuan Ya 0 0
perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat Ya 15
bantu berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture disekitar Ya 30
(kursi,meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0
mendapatkan terapi heparin? Ya 20 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan sentuhan Ya 10
untuk keseimbangan
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan berdiri Ya 20
sendiri)
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0
Adanya keterbatasan Ya 15
Skor Total 20

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-8 jam/ hari 6 jam/ hari
(tidur siang: 1 jam) (tidur siang: 2 jam)
(tidur malam: 7 jam) (tidur malam: 4 jam)
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena tidak
nyaman
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
6. Pola kognitif & perceptual
- Fungsi Kognitif dan Memori :
Saat pengkajian pasien dalam keadaan GCS E4V5M6 fungsi berpikir dan memori
cukup baik, selama pengkajian dibantu oleh keluarga, keluarga pasien kooperatif
saat dilakukan pengkajian kesehatan
- Fungsi dan keadaan indera :
Panca indera mata, hidung, telinga, lidah pasien tidak mengalami masalah dan
berfungsi dengan baik
7. Pola persepsi diri
- Gambaran diri :
Pasien menerima sakit yang dialami
- Ideal diri :
Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan ingin segera kembali beraktivitas
normal, serta pasien mengikuti anjuran prosedur terkait penatalaksanaan
penyakitnya
- Harga diri :
pasien memiliki harga diri yang baik, pasien tidak merasa diabaikan oleh suami
maupun keluarga, pasien dikhawatirkan oleh keluarga terkait kesehatannya
- Peran Diri :
peran pasien sebagai istri sedikit terganggu dikarenakan sakit yang diderita
- Identitas Diri :
Pasien merupakan seorang istri
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas :
Status pernikahan pasien, pasien menikah dengan suami dan dikaruniai 1 anak
Fungsi reproduksi :
Fungsi reproduksi sedikit terganggu, pasien tidak melakukan hubungan suami istri
pada saat sakit
9. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai istri dalam rumah tangga. Hubungan pasien dengan suami
terjalin baik
 10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga menganggap bahwa sakit yang dideritanya merupakan ujian yang harus
dilewati dan harus diterima bagaimanapun kondisinya.
11. Sistem nilai & keyakinan
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit selalu rajin sholat, namun pada saat
dirawat di RS pasien tidak menjalankan sholat karena kesusahan dalam beraktivitas.
Pasien tidak mengetahui jika sholat dapat dilakukan dengan berbaring di atas tempat
tidur.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak pucat, terbaring lemah, composmentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/90 mm/Hg
- Nadi : 105 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36.1 C
- SpO2 : 94%
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, mayoritas rambut berwarna
hitam, tidak ada nyeri tekan, dan rambut terlihat lepek dan berantakan
2. Mata
Posisi mata simetris, sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, distribusi
bulu mata merata, tidak ada oedem dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
telinga bersih, tidak ada kotoran, tidak ada edema dan lesi
4. Hidung
bentuk simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
5. Mulut
bibir simetris, mukosa bibir kering, gigi kuning, terdapat plak, dan tidak memakai gigi
palsu
6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat perdarahan, tida ada pembesaran vena jugularis
7. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, dada simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : bunyi jantung murmur
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, terdapat otot bantu
pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar crackles
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, warna kulit merata, umbilicus letak
simetris
Auskultasi : bising usus 14x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia dan Anus
Pasien terpasang alat bantu kateter
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas:
Inspeksi : Terpasang infus, tidak ada hambatan untuk mobilisasi, terdapat
edema, kulit kering dan mengelupas pada beberapa tempat
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat
Ekstremitas bawah
Inspeksi : terdapat edema, terdapat luka pada kaki kanan dan kiri berwarna
hitam dan beberapa mengelupas, tidak ada deformitas, bentuk simetris,
mobilisasi klien tidak terganggu
Palpasi : kulit hangat
 Kekuatan otot
5 5
5 5
11. Kulit dan kuku

Kulit : turgor kulit kurang baik, warna kulit sawo matang, akral hangat
Kuku : kuku pasien tampak kotor, CRT >2 detik
12. Keadaan lokal
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4V5M6, pasien tampak lemas dan
berbaring di tempat tidur. Seluruh badan odem namun yang lebih terlihat pada bagian
tangan dan kaki

V. Terapi
1. Infus NS 500 cc / 24 jam (IV)
2. Ceftriaxone 2x1 gr (Inj IV)
3. Mecobalamin 2x1 (Inj IV)
4. Sansulin 0-0-2.10/SC
5. Lasix 5 mg => kec. 2.5cc/jam (pump)
6. Spironoladon 25 mg 1x1
7. HCT 50 mg 1x1
8. Ramipril 2.5 mg 1x1
9. U-blok 6.25 mg 1x1
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi

Jember, 24 April 2023

Pengambil Data,

(Fida Nafisah Anggraeny)

NIM.222311101129
 ANALISA DATA

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS: Gagal jantung Pola napas tidak efektif
pasien mengeluh sesak napas 
DO: Edema paru
- pasien tampak sesak 
- terdapat otot bantu Cairan menumpuk pada
pernapasan rongga interstisial dan
- pola napas abnormal alveoli paru
- N: 105x/mnt 
- RR 22 x/mnt Pengembangan paru
- SPO2 94% on nasal 4 lpm tidak maksimal

Sesak napas

Pola napas tidak efektif
2. DS: Kulit terasa kering dan Gangguan integritas kulit
- Pasien mengatakan luka gatal
pada kedua kakinya muncul 
saat pasien mulai sakit yaitu Timbul rasa ingin
1 tahun yang lalu menggaruk

DO: Muncul luka pada kaki
- Terdapat luka berwarna berwarna hitam dan
hitam dan mengelupas pada mengelupas
kaki kanan dan kiri pasien 
- Ukuran luka kurang lebih Selulitis
sekitar 30 cm pada kaki 
kanan dan kiri Gangguan integritas
kulit
3. DS: Gagal jantung Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan lelah 
saat beraktivitas Suplai darah ke jaringan
menurun
DO: 
- Pasien terlihat lemah Energi menurun
- TD 150/90 mmHg 
- N 105 x/mnt Kelemahan

Tidak mampu
menyelesaikan aktivitas

Intoleransi aktivitas
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

No Diagnosis Keperawatan Tanggal perumusan

1. Pola napas tidak efektif b.d penumpukan cairan d.d 24 April 2023
pasien mengeluh sesak napas, RR 22x/mnt
2. Gangguan integritas kulit b.d selulitis d.d terdapat 24 April 2023
luka pada kulit kaki kanan dan kiri berwarna hitam
dan mengelupas
3. Intoleransi aktivitas b.d penyakit gagal jantung d.d 24 April 2023
kelelahan saat beraktivitas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF
& NAMA
1. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
penumpukan cairan d.d keperawatan selama 2x24 jam, tingkat Observasi
pasien mengeluh sesak
pola napas membaik, dengan kriteria 1. Identifikasi kepatenan jalan napas Fida
napas, RR 22x/mnt
hasil : 2. monitor pola napas
1. dyspnea menurun 3. Monitor bunyi napas tambahan
2. penggunaan otot bantu napas Terapeutik
menurun 4. posisikan semi fowler
3. frekuensi napas embaik 5. berikan oksigen
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan integritas kulit
b.d selulitis d.d terdapat selama 2x24 jam, perawatan diri Observasi
luka pada kulit kaki kanan
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Fida
dan kiri berwarna hitam dan
mengelupas Integritas kulit dan jaringan (L.14125) (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
1. Elastisitas kulit cukup meningkat nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
2. Hidrasi cukup meningkat esktrim, penurunan mobilitasi)
3. Kerusakan lapisan kulit cukup Edukasi
menurun 2. Anjurkan menggunakan pelembab (mis lotion,
4. Tekstur cukup membaik serum)
3. Anjurkan minum air yang cukup

3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan
penyakit gagal jantung d.d keperawatan selama 2x24 jam,
kelelahan saat beraktivitas
toleransi aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
1. frekuensi nadi dalam batas normal
2. saturasi oksigen stabil
3. keluhan lelah berkurang
4. mampu melakukan aktivitas
5. perasaan lemah berkurang
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
6. Anjurkan menghindari terpapar suhu esktrim
Manajemen Energi
1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan Fida
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
5. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
6. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF &

Kep NAMA
24 April 2023 1 Manajemen jalan napas 1. pasien mengatakan sesak
15.00 1. Mengidentifikasi kepatenan jalan napas 2. terdapat bunyi napas tambahan murmur
2. memonitor pola napas 3. pasien merasa nyaman dengan posisi semi Fida
3. Memonitor bunyi napas tambahan fowler
4. memposisikan semi fowler 4. pasien bersedia diberikan oksigen
5. memberikan oksigen
6. berkolaborasi pemberian bronkodilator
2 Perawatan integritas kulit 1. pasien mengatakan penyebab lukanya adalah
1. mengidentifikasi penyebab gangguan karena penurunan kelembaban dan gatal
integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, 2. pasien mampu memahami Fida
perubahan status nutrisi, penurunan 3. pasien bersedia minum air putih yang cukup
kelembaban, suhu lingkungan esktrim, 4. pasien memahami cara meningkatkan asupan
penurunan mobilitasi) nutrisi
2. menganjurkan menggunakan pelembab (mis 5. pasien bersedia makan sayur dan buah
lotion, serum)
3. menganjurkan minum air yang cukup
4. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. menganjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
 6. menganjurkan menghindari terpapar suhu
esktrim
3 Manajemen Energi
1. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah 4. pasien bersedia saat diberikan rentang gerak
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
6. memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika 6. pasien bersedia untuk bedrest
tidak dapat berpindah atau berjalan
7. menganjurkan tirah baring
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
25 April 2023 1 Manajemen jalan napas
14.00 1. Mengidentifikasi kepatenan jalan napas
2. memonitor pola napas
3. Memonitor bunyi napas tambahan
4. memposisikan semi fowler
5. memberikan oksigen
6. berkolaborasi pemberian bronkodilator
1. pasien merasa lelah apabila setelah melakukan
aktivitas
2. pasien tidur selama 6 jam
3. pasien bersedia diberikan lingkungan yang Fida
nyaman
5. pasien bersedia diberikan posisi duduk di tempat
tidur
7. pasien bersedia melakukan aktivitas secara
bertahap
1. pasien mengatakan sesak
2. terdapat bunyi napas tambahan murmur
3. pasien merasa nyaman dengan posisi semi Fida
fowler
4. pasien bersedia diberikan oksigen
2 Perawatan integritas kulit 1. pasien mengatakan penyebab lukanya adalah
1. mengidentifikasi penyebab gangguan karena penurunan kelembaban dan gatal
integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, 2. pasien mampu memahami Fida
perubahan status nutrisi, penurunan 3. pasien bersedia minum air putih yang cukup
kelembaban, suhu lingkungan esktrim, 4. pasien memahami cara meningkatkan asupan
penurunan mobilitasi) nutrisi
2. menganjurkan menggunakan pelembab (mis 5. pasien bersedia makan sayur dan buah
lotion, serum)
3. menganjurkan minum air yang cukup
4. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. menganjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
6. menganjurkan menghindari terpapar suhu
esktrim
3 Manajemen Energi 1. pasien merasa lelah apabila setelah melakukan
1. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang aktivitas
mengakibatkan kelelahan 2. pasien tidur selama 6 jam
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional 3. pasien bersedia diberikan lingkungan yang Fida
3. Memonitor pola dan jam tidur nyaman
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah 4. pasien bersedia saat diberikan rentang gerak
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 5. pasien bersedia diberikan posisi duduk di tempat
5. melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif tidur
6. memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika 6. pasien bersedia untuk bedrest
 tidak dapat berpindah atau berjalan 7. pasien bersedia melakukan aktivitas secara
7. menganjurkan tirah baring bertahap
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN/ EVALUASI

No Tanggal/ Profesi Hasil Assessment Instruksi PPA Paraf &

Jam Nama
1 24 April Perawat S: pasien mengatakan sesak napas 1. Identifikasi kepatenan jalan napas
2023 O: keadaan umum cukup, nafas spontan, RR 22 2. monitor pola napas
15.30 x/menit, TD 150/90 mmHg, N 105 x/menit, S 36.1oC, 3. Monitor bunyi napas tambahan Fida
SPO2 94%, GCS 456, BAK via DC up 600cc/6jam, 4. posisikan semi fowler
makan/minum (+) cukup, mual muntah (-), Mob di 5. berikan oksigen
tempat tidur, ADL dibantu.
A: pola napas tidak efektif
P: Manajemen jalan napas
I:
1. Mengidentifikasi kepatenan jalan napas
2. memonitor pola napas
3. Memonitor bunyi napas tambahan
4. memposisikan semi fowler
5. memberikan oksigen
6. berkolaborasi pemberian bronkodilator
E:
S : pasien mengatakan terasa lebih nyaman setelah
diberikan oksigen
 O:
- Tampak tenang
- N : 100 x/menit
- RR: 20x/mnt
- SPO2: 97%
A : pola napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1 2 3 4 5)
24 April Perawat S: pasien mengatakan lukanya sudah ada sejak lama 1. Identifikasi penyebab gangguan
2023 O: keadaan umum cukup, nafas spontan, RR 22 integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
15.45 x/menit, TD 150/90 mmHg, N 105 x/menit, S 36.1oC, perubahan status nutrisi, penurunan Fida
SPO2 94%, GCS 456, BAK via DC up 600cc/6jam, kelembaban, suhu lingkungan esktrim,
makan/minum (+) cukup, mual muntah (-), Mob di penurunan mobilitasi)
tempat tidur, ADL dibantu. 2. Anjurkan menggunakan pelembab (mis
A: gangguan integritas kulit lotion, serum)
P: perawatan integritas kulit 3. Anjurkan minum air yang cukup
I: 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
1. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas 5. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status sayur
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu
esktrim, penurunan mobilitasi) esktrim
2. menganjurkan menggunakan pelembab (mis lotion,
serum)
3. menganjurkan minum air yang cukup
 4. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. menganjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
6. menganjurkan menghindari terpapar suhu esktrim
E:
S:-
O:
- luka sudah mengering
- luka berwarna hitam dan tampak pengelupasan
- luka sepanjang 30cm pada kaki kanan dan kiri
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6
24 April Perawat S: pasien mengatakan kelelahan saat beraktivitas 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
2023 O: keadaan umum cukup, nafas spontan, RR 22 mengakibatkan kelelahan
16.00 x/menit, TD 150/90 mmHg, N 105 x/menit, S 36.1oC, 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional Fida
SPO2 94%, GCS 456, BAK via DC up 600cc/6jam, 3. Monitor pola dan jam tidur
makan/minum (+) cukup, mual muntah (-), Mob di 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
tempat tidur, ADL dibantu. stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
A: intoleransi aktivitas 5. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
P: manajemen energi aktif
I: 6. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
1. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang tidak dapat berpindah atau berjalan
mengakibatkan kelelahan 7. Anjurkan tirah baring
 2. memonitor kelelahan fisik dan emosional 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara
3. Memonitor pola dan jam tidur bertahap
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
5. melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
6. memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
7. menganjurkan tirah baring
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
E:
S : pasien mengatakan masih merasa kelelahan saat
beraktivitas
O:
- takikardi
- RR 22x/menit
- Tampak lemah
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6 7 8

2 25 April Perawat I: 1. Identifikasi kepatenan jalan napas

2023 1. Mengidentifikasi kepatenan jalan napas 2. monitor pola napas
14.00 2. memonitor pola napas Fida
3. Memonitor bunyi napas tambahan
 4. memposisikan semi fowler
5. memberikan oksigen
6. berkolaborasi pemberian bronkodilator
E:
S : pasien mengatakan terasa lebih nyaman setelah
diberikan oksigen
O:
- Tampak tenang
- N : 107 x/menit
- RR: 20x/mnt
- SPO2: 98%
A : pola napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
25 April Perawat I: 1. Identifikasi penyebab gangguan
2023 1. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
14.20 kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status perubahan status nutrisi, penurunan Fida
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan kelembaban, suhu lingkungan esktrim,
esktrim, penurunan mobilitasi) penurunan mobilitasi)
2. menganjurkan menggunakan pelembab (mis lotion, 2. Anjurkan menggunakan pelembab (mis
serum) lotion, serum)
3. menganjurkan minum air yang cukup 3. Anjurkan minum air yang cukup
4. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. menganjurkan meningkatkan asupan buah dan 5. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
 sayur sayur
6. menganjurkan menghindari terpapar suhu esktrim 6. Anjurkan menghindari terpapar suhu
E: esktrim
S:-
O:
- luka sudah mengering
- luka berwarna hitam dan tampak pengelupasan
- luka sepanjang 30cm pada kaki kanan dan kiri
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6
25 April Perawat I: 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
2023 1. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
15.00 mengakibatkan kelelahan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional Fida
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional 3. Monitor pola dan jam tidur
3. Memonitor pola dan jam tidur 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
4. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 5. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
5. melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif aktif
6. memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak 6. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
dapat berpindah atau berjalan tidak dapat berpindah atau berjalan
7. menganjurkan tirah baring 7. Anjurkan tirah baring
8. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara
E: bertahap
S : pasien mengatakan masih merasa kelelahan saat
beraktivitas
O:
- takikardi
- RR 20x/menit
- Tampak lemah
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5 6 7 8