FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ega Putri Nurwita,S.Kep

NIM : 192311101020
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar, Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 088xxx
Umur : 57 Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 01-9-2019 IGD Jam :
16.15. Di r. mawar jam
16.45
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 01-9-2019 Jam : 20.30
Alamat : Dusun Kedungsumur, Sumber Informasi : Rekam medik, klien dan
Jambearum, Jember. keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca mammae (post op mastektomi mammae dekstra)
2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan “saya merasa mual , nyeri dibagian dada kanan bekas operasi”
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 2 September 2019 klien menjalani operasi mastektomi dan selesai pada
pukul 18.00 WIB. Setelah klien selesai operasi klien mengeluh mual rasa asam dimulut
serta nyeri pada bagian dada kanan bekas operasi. Skala nyeri 3, nyeri terasa hilang
timbul seperti ditusuk-tusuk, nyeri semakin terasa bila klien terlalu banyak bergerak.
Pasien mengeluh seperti tertekan dibagian balutan luka bekas operasi yaitu di bagian
dada kanan.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien menemukan benjolan di payudara kanan 1 tahun yang lalu dan baru berobat
ke pelayanan kesehatan 3 bulan yang lalu.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan alergi makanan yaitu seafood, apabila makan seafood klien
mengalami gatal-gatal di bagian tubuh tertentu. Klien tidak memiliki alergi obat
c. Imunisasi:

FKEP UNEJ 2019 1

 Klien mengatakan tidak ingat imunisasi yang pernah didapat.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien setiap hari beraktivitas di sawah sebagai petani, tidak melakukan olahraga
khusus, dan tidak merokok.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan klien menggunakan obat-obatan kemo selama 3 bulan
terakhir.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun
atau menular seperti hipertensi dan diabetes mellitus.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak
kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengetahui bahwa pasien mengalami ca mammae. Namun pasien
selama 1 tahun awal merasa takut memeriksakan keadaannya ke dokter, keluarga telah
menyarankan untuk berobat namun pasien menolak. Pasien berobat ketika telah ada
luka di payudara kanannya. Setelah mulai berobat, klien dan keluarga sangat patuh
terhadap proses pengobatan dokter dan perawatan yang diberikan perawat.
Interpretasi :

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB = 52 Kg
TB = 140 cm
IMT = 26,53

Interpretasi :
Nilai IMT Klien 26,53 sehingga klien dikategorikan kelebihan berat badan tingkat
ringan (normal : 18,5 – 25,0; kelebihan berat badan ringan : 25,1 – 27,0)

Biomedical sign :

FKEP UNEJ 2019 2

 Hb = 11,5 gr/dL (normal: 12,4 – 17,7 gr/dL) ; leukosit = 14460/µl (normal: 5 – 10
103/µl ) ; trombosit 271000/µl (normal: 150000 – 450000/µl ); eritrosit = 3,38 juta/µl
(normal: 4 – 5 juta/µl ).
Interpretasi :
Hb klien dibawah normal, leukosit tinggi menunjukkan adanya infeksi. Trombosit dan
eritrosit dalam batas normal

Clinical Sign :
Kulit berwarna coklat dan tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit normal, rambut
berwarna putih (tidak ada tanda-tanda malnutrisi), membran mukosa lembab.
Interpretasi :
Keadaan pasien menunjukkan bahwa keadaan umum pasien normal.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan (waktu) 3 kali per hari 3 kali per hari
Jumlah makanan 1 piring nasi dan lauk pauk Saat pre op klien tidak
nafsu makan dan makan
hanya 3 suap nasi.
Setelah pre op klien puasa
selama 5 jam.
Jenis makanan Makanan yang ada dirumah Tidak terkaji
Klien mengatakan saat sebelum operasi tidak nafsu makan dan makanan yang telah
disiapkan oleh rumah sakit tidak dihabiskan. Setelah operasi pasien puasa.
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan asupan makanan selama di rumah sakit.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3-4 kali per hari 3-4 kali perhari

Jumlah ± 1.500 cc/hari ± 1.500 cc/hari

Warna Jernih Tidak terkaji

Bau Khas amoniak Tidak terkaji

Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji

BJ Tidak terkaji Tidak terkaji

Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu

Mandiri (pre op)

Dibantu keluarga ke kamar
Kemandirian Mandiri mandi
(mandiri/dibantu) (post op)

FKEP UNEJ 2019 3

 Lainnya - -

Interpretasi:
Klien tidak mengalami gangguan eliminasi BAK di rumah sakit
BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

1 kali per hari (pagi hari pre

op).
Frekuensi 1 kali per hari (pagi hari) saat post op klien tidak BAB

Jumlah Normal Tidak BAB

Warna Kuning Tidak terkaji

Bau Khas Tidak terkaji

Karakter Lembek dan keras Tidak terkaji

Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu

Mandiri (pre op),

Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga (post op).
(mandiri/dibantu)

Lainnya - -
Interpretasi:
Klien tidak mengalami gangguan eliminasi BAB di rumah sakit
Balance cairan:
Input cairan = 250+1.500+260=2010 Output cairan = 624+780=1404 cc
1. Air (makan dan minum)= 250 cc/hari 1. Urine = 0,5/kgBB/jam= 0,5x52x24=624
2. Infus = 1.500 cc/hari 2. IWL = 15xBB= 15x52= 780 cc/hari
3. Air Metabolisme = 5cc/kgBB/hr= 5x52= 260 cc/hari
Balance cairan =input-output= 2.010-1404= 606 cc
Interpretasi:
Balance cairan pasien berlebih
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien tampak lemah, tidak terlalu banyal bergerak dan tampak berbaring di tempat
tidur.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

FKEP UNEJ 2019 4

 Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 18 (aktivitas harian dibantu keluarga)
Status Oksigenasi :
Tidak terdapat permasalahan oksigenasi yang dapat mengganggu aktivitas klien
seperti hipoksia, hipoksemia, hypercapnia, atau batuk.
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kardiovaskuler yang dapat
mengganggu aktivitas klien.
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen atau pasien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola aktivitas dan latihan.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-7 jam 5-6 jam
Gangguan tidur Tidak terjadi gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur
Keadaan bangun Badan terasa segar dan rileks Badan terasa seperti biasa
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pola tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori klien baik, dapat mengingat penyakit mulai terasa 2 tahun
yang lalu. Pengambilan keputusan dapat dilakukan klien dengan berdiskusi dengan
keluarga.
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan indera penglihatan, pendengaran, peraba, pengecap dan
penciuman dalam kondisi baik. Klien dapat merasakan sentuhan dan bau yang berada
di sekitarnya. Pasien dapat merasakan nyeri pada seluruh tubuh, pada saat merasa
sakit pasien merubah posisi miring dengan bantuan petugas atau keluarga.
Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera dapat berfungsi dengan normal sesuai dengan fungsinya.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya sedang mengalami penurunan kesehatan. Pasien
memandang dirinya sebagai individu yang baik, memiliki bentuk tubuh yang baik
meskipun payudara kanan telah diangkat, klien tidak menyesal, dan memiliki ukuran
rubuh yang sudah baik.
Ideal diri :
Meskipun pasien dalam keadaan sakit, pasien tetap berfikir bahwa harus tetap
berperilaku baik seperti biasanya
Harga diri :

FKEP UNEJ 2019 5

 Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir bahwa dirinya harus
mendapatkan pelayanan yang baik dan selalu mendapatkan dukungan dari keluarga.
Peran Diri :
Pasien berperan sebagai seorang istri, klie merasa tidak masalah tidak dapat
menjalankan perannya dengan baik dalm merawat keluarganya dirumah karena
kadang kala manusia juga bisa terkena musibah sakit .
Identitas Diri :
Klien sudah mengetahui dirinya sudah berada pada tahap pertumbuhan dan
perkembangan dewasa akhir, sehingga harus memiliki sikap yang dewasa.
Interpretasi :
Pola persepsi diri positif

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :
Klien mengatakan puas dengan pola seksual, klien merasa dicintai suami dengan
perhatian yang diberikan suami meskipun telah pasif dalam aktivitas seksual
Fungsi reproduksi :
Klien mengalami menopause, tidak ada keluhan mengenai fungsi reproduksi lain.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi berjalan dengan baik.

9. Pola peran & hubungan

Klien merasa tidak masalah saat itu tidak dapat menjalankan perannya secara optimal
karena keterbatasan keadaannya akibat post op. Hubungan pasien dengan keluarga
dan orang lain berjalan baik. Pengambilan keputusan saat klien sakit untuk menjalani
operasi diambil bersama dengan diskusi bersama keluarga. Keluarga menjaga dan
memberi support kepada pasien saat pasien sakit.
Interpretasi :
Peran dan hubungan klien tidak terganggu

10. Pola manajemen koping-stress

Klien melakukan diskusi dengan suaminya dan anaknya ketika terdapat masalah,
sehingga klien tidak menunjukkan respon dtress yang negatif. Klien terbuka terhadap
suami dan anaknya terkait masalah yang sedang dialami. Penyelesaian masalah
dilakukan secara bersama-sama.
Interpretasi :
Manajemen koping dan stress berjalan dengan baik.

11. Sistem nilai & keyakinan

Klien memiliki agama islam. Pasien melakukan ibadah shalatnya sesuai dengan
ketentuan dan nilai keyakinan yang diyakini. Klien percaya Allah akan menyembuhkan
penyakitnya apabila beliau rajin berdoa, klien juga percaya bahwa penyakitnya adalah
ujian dari Allah untuk meningkatkan derajatnya. Klien berharap selalu diberi
kesehatan dan kemudahan dalam menjaga dan merawat diri.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan klien berjalan dengan baik.

FKEP UNEJ 2019 6

IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien tampak lemah, ekspresi wajah tidak nyaman, posisi tubuh beberapa kali diubah,
warna kulit coklat, composmentis GCS 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/60 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,5 C

Interpretasi :
Keadaan umum pasien lemah, tekanan darah rendah sedangkan RR, suhu, dan nadi normal
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Rambut kepala berwarna putih, tidak rapi, rambut tersebar tidak rata ,dan rambut
bergelombang. Tidak terdapat lesi, ketombe, dan kutu pada kepala. Tidak terdapat
benjolan pada kepala, kepala simatris. Wajah simetris kanan dan kiri, kulit wajah tidak
terdapat hiperpigmentasi, tidak terdapat lesi wajah, ekspresi wajah tidak nyaman.
2. Mata
Bola mata simetris, tidak juling, tidak terdapat hordeolum (bintilan) pada kelopak
mata, konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil ada 3mm, tidak terdapat gangguan
penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada nyeri
tekan/benjolan.
3. Telinga
Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, tidak terdapat lesi dan serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada gangguan pendengaran
pada pasien, tidak ada benjolan dan tanda-tanda peradangan pada telinga.
4. Hidung
Bentuk hidung normal/simetris, tidak ada serumen/sekret dari lubang hidung, tidak
ada benjolan/tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidalis,
spenoidalis, dan sinus maksilaris. Fungsi penciuman normal/tidak ada gangguan.
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna bibir tidak sianosis, kondisi mulut bersih, lidah bersih,
tidak ada benjolan/tanda peradangan, tidak ada lesi pada mukosa bibir (stomatitis),
gigi dalam kondisi bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada gigi berlubang, dan lidah
simetris, tidak ada pembesaran serta peradangan pada tonsil, uvula simetris.
6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak ada tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, dan
tidak ada pembesaran pada kelenjar limfa.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak dan tidak ada kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal, irama reguler, S1 dan S2 tunggal
Paru

FKEP UNEJ 2019 7

 Inspeksi :bentuk dada simetris, warna kulit normal (tidak ada
hiperpigmentasi), pengembangan paru simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi :terdapat ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tenderness,
gerakan dinding toraks simetris
Perkusi : sonor, tidak ada gangguan/batas paru normal
Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Payudara dan Ketiak

Terdapat luka bekas operasi mastektomi yang terbungkus balutan di payudara kanan
dan ketiak kanan, balutan kering dan bersih. Bentuk payudara kiri utuh, tidak ada lesi,
puting susu berwarna kecoklatan, dan tidak ada benjolan. Ketiak kiri tidak ada lesi, dan
tidak ada benjolan.
Posterior
Tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk normal, tidak ada tenderness, tidak terdapat
benjolan/lesi
8. Abdomen
Inspeksi :tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk simetris, tidak ada
benjolan/lesi, kondisi bersih, dan tidak ada asites, umbilikus bersih.
Auskultasi : peristaltik normal (5 x/menit), aorta dan arteri renalis terdengar.
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites, tidak ada massa,
ginjal teraba, hati teraba, lien tidak teraba.
9. Genetalia dan Anus
Genitalia dan anus tidak terkaji. Namun pasien tidak terdapat keluhan atau gangguan
pada genetalia dan anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Pasien dapat menggerakkan ekstremitas atas, namun pada lengan atas kanan dekat
ketiak terasa nyeri. Bentuk normal dan simetris. Kekuatan otot normal (5).
Ekstremitas bawah
Bentuk ekstremitas bawah normal dan simetris, pasien dapat menggerakkan
ekstremitas bawah dan tidak terasa nyeri pada persendian. Kekuatan otot normal (5).
11. Kulit dan kuku
Kulit
Pada kulit tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam
keadaan bersih.
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), kondisi kuku normal (tidak ada retak/pecah), kuku
pendek, tidak ada lesi atau peradangan, dan CRT < 2 detik.
12. Keadaan lokal
Keadaan lokal pasien yaitu lemah, nyeri pada selangkangan sebelah kiri lokasi bekas
operasi skala 3, pasien tidak nafsu makan. Balutan luka bekas operasi payudara bagian
kanan tampak bersih, kering, dan tidak merembes.

V. Terapi
Tanggal pengkajian : 2 September 2019 Jam : 20.30 WIB
1. Infus NS : 500 ml (20 tpm) IV
2. Injeksi Keterolac : 30 mg/ml (3x1) IV Jam: 06.00, 14.00, 22.00

FKEP UNEJ 2019 8

 3. Injeksi omeprazol : 40mg/ml (2x1) IV Jam: 06.00, 18.00
4. Injeksi Cefotaxim : 1 gram(3x1) IV Jam: 06.00, 14.00, 22.00

FKEP UNEJ 2019 9

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Indikasi keperawatan
1 Infus Normal Cairan salin normal terdiri atas 500 ml (20 IV Indikasi :resusitasi, Eritrema, Perawat
Saline (NS) 154 mmol/L natrium dan 154 tpm) Kehilangan Na > Cl, nyeri, gatal memberikan
mmol/L klorida. Serum sindrom yang pada tempat terapi cairan NS
memiliki tingkat osmolaritas berkaitan dengan penyuntikan, dengan prinsip 7
dan osmolalitas yang serupa, kehilangan natrium bisa benar.
285-295 mOsm/L (asidosis diabetikum, menyebabkan
(osmolaritas) dan mOsm/kg insufisiensi hipersensitivit
(osmolalitas). Cairan salin adrenokortikal, luka as yang
normal memiliki tingkat bakar). ditandai
osmolaritas dan osmolalitas dengan
yang hampir serupa dengan Kontraindikasi : hipotensi,
serum sehingga disebut pasien dengan gagal peningkatan
sebagai cairan isotonik. jantung kongestif, suhu, pusing,
Osmolaritas cairan infus ini gangguan ginjal ruam,
adalah 308 mOsmol/L dan berat, retensi natrium menggigil,
osmolalitas 286 mOsmol/kg. dan edema, sirosis tremor,
hepatis, irigasi pada bengkak di
prosedur wajah dan
elektrosurgical. tenggorokan.

2 Keterolac Farmakodinamik 30 mg IV Indikasi : Rasa perih, Perawat

Efeknya menghambat (3x1) penatalaksanaan nyeri, mual, memberikan
biosintesis prostaglandin. nyeri akut <5 hari, gatal, nyeri injeksi ketorolac
Kerjanya menghambat enzim prosedur bedah. kepala. dengan prinsip 7
siklooksogenase benar pada
(prostaglandin sintetase). Kontraindikasi : pukul 06.00,
Selain menghambat sintese Hipersensitif 14.00, 22.00
prostaglandin, juga terhadap ketorolac

FKEP UNEJ 2019 10

 menghambat tromboksan A2. tromethamine dan
ketorolac tromethamine pernah menunjukkan
memberikan efek anti reaksi alergi terhadap
inflamasi dengan menghambat aspirin atau obat
pelekatan granulosit pada AINS lainnya, riwayat
pembuluh darah yang rusak, ulkus peptikum akut,
menstabilkan membrane perdarahan saluran
lisosom dan menghambat cerna atau perforasi.
Penderita gangguan
migrasi leukosit
ginjal berat atau
polimorfonuklear dan
berisiko menderita
makrofag ke tempat
gagal ginjal,
peradangan. menderita
perdarahan
Farmakokinetik serebrovaskular,
Ketorolac tromethamine 99% diatesis hemoragik.
diikat oleh protein. Sebagian Pasien yang sedang
besar ketorolac tromethamine mengalami proses
dimetabolisme di hati. persalinan, ibu
Metabolismenya adalah menyusui.
hidroksilate, dan yang tidak
dimetabolisme (unchanged
drug) diekresikan melalui urin

3 Omeprazol Omeprazole yang masuk ke 40mg (2x1) IV Indikasi : ulkus Mual, muntah, Perawat
dalam tubuh merupakan lambung dan diare, sakit memberikan
bentuk obat yang tidak aktif. duodenum. kepala, injeksi
Obat ini kemudian akan pusing, nyeri omeprazol
diaktifkan melalui proses Kontraindikasi : abdomen, dengan prinsip 7
protonasi dalam suasana asam reaksi alergi terhadap serta rasa benar pada
di lambung. Bentuk aktif obat, penyakit kembung.. pukul 06.00,
tersebut kemudian akan secara jantung, hepar, Omeprazole 18.00
ireversibel berikatan dengan osteoporosis, juga dapat

FKEP UNEJ 2019 11

 H+/K+-ATPase dalam sel osteopenia, atau menyebabkan
parietal lambung. Hal ini akan hipomagnesemia. efek samping
mengaktifkan sistein pada yang lebih
pompa asam di lambung serius berupa
sehingga terjadi penekanan kolitis akibat
sekresi asam lambung, baik infeksi Clostri
basal maupun terstimulasi dium difficile,
hipomagnese
mia, serta
nefritis
interstitial
akut.
4 Cefotaxim Farmakodinamik 1 gram IV Indikasi : sebagai inflamasi, Perawat
cefotaxime serupa (3x1) antibiotik profilaksis nyeri, memberikan
dengan antibiotik beta sebelum tindakan indurasi, injeksi cefotaxim
laktam lainnya yaitu pembedahan, maupun kram dengan prinsip 7
dengan menghambat penatalaksanaan pada bagian benar pada
pembentukan dinding sel infeksi. yang pukul 06.00,
bakteri. Efek ini terjadi disuntikkan, 14.00, 22.00
melalui ikatan antara Kontraindikasi : reaksi
cefotaxime Alergi cefotaxime dan hipersensitivit
dengan penicillin binding antibiotik as dengan
protein (PBP). sefalosoprin lainnya. gejala ruam,
gatal, demam,
dan
eosinophilia.

FKEP UNEJ 2019 12

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1. Darah Lengkap 2-9-2019
LED - mm/jam -
Hb 11,4-15,1 gr/dl 11,5
Leucosit 4.000-11.000 /ul 14460
Diff 1-3/0-1/2-4/45- -/-/-/87/11/2
65/30-45/2-6
Trombosit 150.000-450.000 /ul 271.000
Eritrosit 4,0-5,0 jt/ul 3,38
MCV 80-100 fl 97,1
MCH 26-36 gr/dl 34,1
MCHC 32-37 gr/dl 35,1
. RDW 12-15 % 12,7

2. Rontgen 19-8-2019

Jember, 2 September 2019

Pengambil Data,

(Ega Putri Nurwita,S.Kep)

NIM. 192311101020

FKEP UNEJ 2019 13

B. PROBLEM LIST

NO Hari/ Data Penunjang Kemungkinan Masalah Paraf

Tanggal/ etiologi &
Jam Nama
1 Senin/2-9- DS : Klien anastesi saat prosedur Mual
2019/20.50 mengatakan mual, bedah
rasa asam didalam
mulut.
DO : posisi tubuh mempengaruhi sistem
klien beberapa kali saraf pusat
berubah, ekspresi
wajah tidak nyaman. Peningkatan sensasi
muntah, salivasi

mual

2 Senin/2-9- DS : klien Pasca op mastektomi Nyeri akut

2019/20.52 mengatakan nyeri,
nyeri terasa hilang Traumatik jaringan
timbul seperti kulit
ditusuk-tusuk, nyeri
semakin terasa bila Terputusnya
klien terlalu banyak kontinuitas jaringan
bergerak.
DO : Nyeri skala 3, Kerusakan saraf perifer
posisi tubuh klien
beberapa kali Stimulasi
berubah, ekspresi neurotransmitter
wajah tidak nyaman, (histamine,
pasien tampak prostaglandin,
lemas. bradikinin)

Nyeri akut

3 Senin/2-9- DS : klien Luka mekanik post op Kerusakan

2019/20.54 mengatakan ada mastektomi integritas kulit
bekas luka operasi di
bagian payudara
kanan. Traumatik jaringan
DO : ada bekas luka kulit
operasi di bagain
payudara kanan Kerusakan integritas
yang dibungkus

FKEP UNEJ 2019 14

 balutan kering dan kulit
bersih.

4 Senin/2-9- DS : Klien Risiko infeksi

Prosedur bedah
2019/20.56 mengatakan terasa mastektomi
ketat di bagian
balutan bekas
operasi. Traumatik jaringan
DO : Terdapat bekas kulit di bagain mammae
luka yang dekstra
terbungkus balutan
Jaringan kulit terbuka
bersih dan kering
pada payudara Tempat entry
kanan klien organisme dari luar

Risiko infeksi

5 Senin/2-9- DS : nyeri di Hambatan

Kerusakan integritas
2019/20.56 payudara kanan kulit pasca op mobilitas fisik
sehingga tangan sulit mastektomi
digerakkan.
DO : Nyeri skala 3, Traumatik jaringan
tangan posisi tetap kulit
cukup lama, klien
Keterbatasan gerak
tidak dapat
ambulasi. Hambatan mobilitas
fisik

FKEP UNEJ 2019 15

 C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Mual (00134) berhubungan dengan program pengobatan (prosedur bedah)

ditandai dengan rasa asam didalam mulut, sensasi muntah, ekspresi wajah tidak
nyaman, dan mengubah posisi.
2. Nyeri akut (00132) dengan berhubungan dengan agen cedera (prosedur
operasi) ditandai dengan ekspresi wajah tidak nyaman, skala nyeri 3, dan perubahan
posisi untuk menghindari nyeri.
3.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

x Tanggal/
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam

FKEP UNEJ 2019 16

FKEP UNEJ 2019 17
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

FKEP UNEJ 2019 18