FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tira Anjeli Rahmah

NIM : 182311101104
Tempat Pengkajian : kamar C 7

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. G No. RM :3605xx
Umur : 78 Pekerjaan : swasta
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : cerai mati
Agama : Islam Tanggal MRS : 22 februari 2019
Jam : 00. 48 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 06 maret 2019 Jam :
14.12 WIB
Alamat : Dusun karangsono 4/5 Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Grender puger

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tetanus

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pinggang, tidak bisa BAK sejak kateter di lepas, sulit
menelan, perut terasa kaku.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien terinjak kaki sapi sejak tujuh hari sebelum MRS, pasien tidak merawat kaki
tersebut karena luka tampak kecil dan kering. Pasien mulai panas dan lemah lalu
dibawa ke mantri untuk mendapatkan obat hipertensi (pasien memiliki riwayat
hipertensi). Namun, pasien ambah lemas dan dibawa ke puskesmas puger. Saat di
puskesmas pasien di rujuk ke klinik graha medika puger namun, klinik tersebut tidak
memiliki dokter saraf yang bisa menangani Ny. G. Sehingga pasien di rujuk ke rumah
sakit bina sehat. Saat dibawa kerumah sakit pasien sudah kesulitan bernapas dan
tubuh kaku. Pasien di tangani di UGD RS bina sehat dengan diagnosa tetanus. Pasien
ditangani dengan pemasangan infus, injeksi tetagen, ceptriaxon, antrain dan

1
 menggunakan syringe pump. Setelah kondisi pasien stabil, lalu dimasukkan ke ruang
isolasi ruang anak.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien memiliki riwayat hipertensi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

pasien memiliki alergi makanan yaitu susu, telur, ikan dan ayam

c. Imunisasi:
keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui apakah pasien telah imunisasi.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

kebiasaan pasien di pagi hari yaitu mencari rumput untuk ternak sapi. Di sore hari
pasien menyapu rumah beserta pekarangan rumah.

e. Obat-obat yang digunakan:

saat pasien merasa pusing, keluarga membawa pasien ke mantri untuk mendapatkan
obat hipertensi.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
melitus. Anak pertama pasien menderita penyakit diabetes melitus dan anak kedua
pasien menderita obesitas dan diabetes.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien ketika di beri motivasi untuk sembuh, pasien berusaha untuk bergerak atau
latihan gerak, pasien ingin segera pulang kerumah karena sudah 14 hari di rumah
sakit.
Interpretasi :

2
 Pasien memiliki semangat untuk sembuh, sehingga secara perlahan kondisi pasien
berangsur membaik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB: 40 Kg, TB: 140 cm., IMT 20,4
Interpretasi : IMT pasien dalam rentang normal
Biomedical sign :
Pasien telah dilakukan pemeriksaan SEPT, glikosa darah sewaktu, creatinin dan EKG.
Interpretasi :
Hasil EKG pasien di lead II yaitu ST elevasi.

Clinical Sign :
Pasien tampak lemah, kulit kusam, kesulitan menelan makanan, pasien terpasang
masker binasal, mata cekung, pasien merintih karena sulit BAK, pasien dapat
menggerakkan tangan kanan dan kiri namun terbatas, pasien dapat berbicara namun
masih sulit dimengerti.
Interpretasi :
Pasien lemah (intoleransi aktivitas karena kekakuan spasme otot)

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Makanan
Frekuensi makan 3x/hari 3x/ hari
Porsi makan 1 piring makan 3-4 ¼ sendok makan
Varian makan Nasi putih, sayur, tempe Bubur (diit pasien)
tahu dan daging (kadang-
kadang)
Nafsu makan Baik Merasa lapar
Keluhan makan Tidak ada Tidak bisa menelan
Minuman
Jumlah 3-4 sendok teh
jenis Susu dan air putih
keluhan Sulit menelan

Interpretasi :
Terdapat perbedaan pola nutrisi pasien

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 x/hari 1 hari yang lalu
Jumlah - -

3
 Warna Kuning Kuning kemerahan (keruh)
Bau Khas urine Khas urine dan obat
Karakter Jernih keruh
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada kateter
Kemandirian Mandiri Terpasang kateter
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Terdapat perbedaan eliminasi urine pada pasien

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 2x/ hari 4x/ hari
Jumlah Padat Padt sedikit cair
Warna Kuning Coklat kehitaman
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat lembek Padat cair
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Terdapat perbedaan eliminasi urine pada pasien

Balance cairan:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien akhtif bekerja mencari rumput untuk ternaknya

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √

4
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Interpretasi:
Terlihat dari aktivitas klien dirumah sakit bahwa klien tergantung total untuk
melakukan segala kebutuhannya.

Status Oksigenasi :
Saturasi oksigen pasien 92 dan pasien terpasang masker oksigen binasal

Fungsi kardiovaskuler :
Pasien mengalami hipertensi dan hasil EKG menujukkan ST elevasi di lead II

Terapi oksigen :
Pasien mendapatkan terapi oksigen 4 lpm

Interpretasi :
Pasien ketergantungan oksigen karena pola napas tidak efektif karena terapat spasme
otot, dan pasien telah mengganti tabung oksigen sebnayak dua kali.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-9 jam per hari Tidak menentu
Gangguan tidur Tiak ada gangguan Sulit tidur, dan ketika tidur
sulit untuk dibangunkan
Keadaan bangun segar lemah
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Saat sakit, pasien kesulitan untuk tidur karena pasien merasa nyeri karean kekakuan
otot yang dialaminya. Pasien akan sulit dibangunkan ketika tertidur, hingga rangsang
nyeri yang diberikan oleh perawat tidak bisa membangunkan pasien. Pasien hanya
merespon sebentar tanpa membuka mata.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit: pasien tidak memiliki gangguan memori.
Setelah sakit: Pasien msih bisa mengingat nama, orientasi psien baik dan pasien masih
bisa diajak berkomunikasi dan menjawab pertanyaan walaupun dengan suara yang

5
 kurang jelas, sehingga membutuhkan keluarga yang mendampingi untuk
menyampaikan maksud pasien.

Fungsi dan keadaan indera : penglihatan psien mulai kabur, pendengaran masih aktif,

Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

7. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera pulang kerumah
Gambaran diri :
Pasien mengeluh keluarga

Ideal diri :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Harga diri :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Peran Diri : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Identitas Diri :
Pasien masih bisa mengingat nama dan dapat menyebutkan tempat tinggalnya ketika
diajak berbicara terkait tempat tinggalnya. Namun, psien selalu mengeluhkan keluarga
tidak datang menjenguknya.

Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien telah menopause dan suami pasien telah meninggal empat bulan yang lalu

6
 Fungsi reproduksi
karena pasien telah menopause sehingga fungsi reproduksinya telah berkurang atau
tidak aktif lagi
Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

9. Pola peran & hubungan

Pasien ditemai oleh seorang menantu dari anak ke tiganya. Pasien merasa kesepian
dan selalu menanyakan anak-anaknya yang lain tidak datang merawatnya.
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien selalu berusaha untuk menggerakkan anggota tubuhnya dan termotivasi untuk
segera sembuh dari penyakitnya.

Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien selalu dituntun untuk berdzikir. ketika psien makan dan berhasil menelan
makanan pasien mengucap hamdalah dengan wajah bahagia dan terus berlatih.
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, terbaring di tempat tidur, terpasang msker oksigen binasal,
terpasang infus di lengan kanan pasien.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/90 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 19 X/mnt
0
- Suhu : 37,3 C
- Saturasi oksigen : 92
- Nyeri pasien : derajat 6 (nyeri berat)

Interpretasi :
Pasien mengalami pola napas tidak efektif, terlihat dari saturasi oksigen pasien, dan
saat dua hari bertugas pasien sudah mengganti sebanyak dua tabung gas oksigen.

7
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Rambut putih, berminyak, tidak ada lesi dikepala, persebaran rambut rata namun
tertata rapi.

2. Mata
Tidak dapat melihat reflek cahaya pasien karena pasien tetanus, hanya bisa inspeksi
mata psien berwarna abu-abi, tiak ada lesi ataupun benjolan pada mata.
3. Telinga
Pendengaran pasien masih aktif =, keadaan telinga berminyak dan kotor
4. Hidung
Terpasang masker oksigen binasal.
5. Mulut
Terdapat beberapa gigi yang lepas, gigi tampak coklat. Bibir lembab, tidak ada lesi,
hanya saja pasien kesulitan memasukkan makanan karena spasme otot.
6. Leher
Tampak kotor, tidak ada benjolan, leher kaku tidak dapat di gerakan, pasien sulit
menelan makanan maupun minuman.
7. Dada
Jantung
Hasil EKG menunjukkan bahwa pasien hipertensi dan terdapat ST elevasi pada
rekaman EKG
Paru
Karena terjadi spasme otot, maka fungsi paru pasien tidak optimal dan harus dibantu
terapi oksigen untuk memenuhi kebutuhan psien.
Payudara dan Ketiak
Payudara kendur, ketiak berminyak, ada rambut di ketiak dan tidak ada benjolan

8. Abdomen
Perut bagian bawah (bleder) terasa keras karena pasien belum bisa mngeluarkan urine
sejak kemarin kateter dilepas.
9. Genetalia dan Anus
Genetalia: persebaran rambut rata.
Anus: pasien memakai popok dewasa sehingga tidak bisa mengkaji.
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tangan kanan terpasang infus dan terdapat lesi di siku kanan, bisa di gerakkan namun
terbatas.
Tangan kiri tampak lebih kuat dari tangan kanan karena lebih sering di gerakkan oleh
pasien dan tiak terpasang infus.
Ekstremitas bawah
Kaki kanan ada pembengkakan, tidak terdapat lesi dan pasien bisa menggerakkan kaki
kanan minimal

8
 Kaki kiri terdapat lesi/ luka penyebab tetanus karena terinjak oleh sapi,
pembengkakan di daerh luka dan kaki hanya bisa digerakkan sedikit.
11. Kulit dan kuku
Kulit
Kulit keriput, tampak kotor dan berminyak
Kuku
Kuku psien panjang dan kotor
12. Keadaan lokal
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
V. Terapi
Tanggal : Jam :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

9
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 RL Ringer laktat 20 tpm IV
merupakan larutan
kristaloid isotonik
yang terdiri dari
natrium laktat, kalium
klorida, dan kalsium
klorid
Farmakokinetik ringer
laktat relatif sama
dengan cairan tubuh.
Ringer laktat dapat
menginduksi diuresis,
tergantung dengan
kondisi klinis pasien

Ceftriaxone Farmakodinamik: 2x 1000 Indikasi: Reaksi obat

10
Ceftriaxone adalah mg Infeksi berat yang ini dapat
golongan disebabkan oleh menyebababk
cephalosporin dengan gram positif an gangguan
spectrum luas yang maupun gram pencernaa
membunuh bakteri negative seperti diare,
dengan menghambat yangresisten atau mual, muntah,
sintesis dinding sel kebal terhadap pusing, dan
baketri. Ceftriaxone antibiotika gangguan
secararelatif Kontraindikasi: fungsi hati
mempunyai waktu Hipersensitif sementara
paruh yang panjang terhadap seperti
dan diberikan dengan ceftriaxone atau peninngkatan
injeksi dalam bentuk sefalosporin SGOT SGPT
garamsodium
Farmakokinetik: 1.Memastikan
Ceftriaxone secara klien tidak
cepat terdifusi ke memiliki
dalam jaringan keadaan yang
dieksresikan dalam kontraindikas
bentuk aktif yang i dengan obat
tidak berupah oleh 2.
ginjal (60%) dan hati Managemen
(40%). Setelah terhadap efek
pemakaian 1 g samping
konsentrasi aktif pengobatan
secara cepat terdapat
dalam urin dan
empedu dan hal ini
berlangsung lama
kira-kira 24 jam.

11
Diazepam

12
13
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

14
Pemeriksaan Radiologi
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, ….................................
Pengambil Data,

(_________________________________________)
NIM.

15
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan pola
DO: Infeksi tetanus napas
- Saturasi oksigen: 92%
- Terdapat suara gargling Hipoksia jaringan
- Pasien terpasang oksgen binasal 4 lpm
- TTV: TD 100/80., N: 88x/menit., s: 36,3.,
RR: 29x/mnt Kompensasi
meningkatkan RR

hiperventilasi

Ketidakefektifan pola
napas
2 DS: pasien mengatakan nyeri pada Infeksi tetanus Risiko ketidakefektifan
persendian dan terasa kaku pada otot perfusi jaringan serebral
Penurunan suplai oksigen berhubungan dengan
DO: di jaringan penurunan suplai
- Otot pasien kaku dan sulit di gerakkan oksigen di otak
- Terdapat luka tetanus Peningkatan jar. Hipoksia
- TTV: TD 100/80., N: 88x/menit., s:
36,3., RR: 29x/mnt Suplai oksigen ke otak
berkurang

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
3 DS: pasien mengeluh leher kaku dan sulit Infeksi tetanus Gangguan menelan
menelan sejak dua hari sebelum MRS berhubungan dengan
Menghambat pelepasan spasme otot rahang
DO: asetilkolin
- Pemberian makanan pasien
menggunakan NGT Tonus dan kontraksi otot
- NGT dilepas setelah 10 hari pemakaian meningkat
- Butuh 3-5 menit untuk pasien menelan
makanan Spasme otot rahang
- Leher terasa kaku
Gangguan menelan
4 DS: pasien mengeluh nyeri saat bergerak, Peningkatan hipoksia Intoleransi aktivitas
pasen ingin bergerak namun kesulitan jaringan berhubungan dengan
karena ketegangan otot. ketidakseimbangan
Metebolisme menurun antara suplai oksigen
DO: dan kebutuhan
- Pasien ketergantungan total dalam Produksi ATP menurun
melakukan berbagai aktivitas
- Pasien terpasang masker oksigen Intoleransi aktivitas
- Pasien mengalami gangguan tidur

16
17
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

Tanggal
Tanggal
No Diagnosis Keperawatan pencapaia Keterangan
perumusan
n
1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan 06 maret
dengan hiperventilasi

2 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan 06 maret

serebral berhubungan dengan penurunan
suplai oksigen di otak

3 Gangguan menelan berhubungan dengan 06 maret

spasme otot rahang

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 06 maret

ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dan kebutuhan

18
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

O
Ketidakefektifan pola NOC NIC:
napas berhubungan Status pernapasan (0415) Airway management
dengan hiperventilasi Status pernapasan: ventilasi 1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Setelah dilakukan tindakan suara tambahan
keperawatan selama 1 x 24 jam, 3. Posisikan pasien untuk
diharapkan pola nafas efektif memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil: 4. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil: 5. Anjurkan klien untuk minum air
1. RR dalam batas normal (15- hangat
20x/menit) 6. Kolaborasi dalam pemberian obat
2. Irama nafas normal bronkodilator dan mukolitik
3. Tidak ada tanda sianosis
4. Pengembangan dada simetris Terapi oksigen (3320)
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Monitor aliran oksigen
3. Periksa perangkat pemberian oksigen
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
5. Berikan terapi oksigen melalui O2
nasal jika sianosis klien sudah
berkurang dan maintanance
Airway Management
1. Mengidentifikasi apakah
terdapat obstruksi akibat
adanya sekret pada jalan nafas
pasien, menjadi pedoman
dalam menentukan intervensi
2. Obstruksi secret pada bronkus
akibat peningkatan produksi
mucus sehingga menimbulkan
suara ronkhi
3. Posisi pasien yang tepat akan
membantu udara yang keluar
masuk paru-paru berjalan
optimal
4. Obstruksi pada bronkus dapat
menyebabkan penurunan
intake O2 saat inspirasi
sehingga tubuh mengalami
kekurangan O2
5. Air hangat mampu membantu
pengenceran secret
6. Obat bronkodilator membantu
melebarkan jalan nafas pasien,
dan mukolitik dapat membantu
pengenceran sekret.

Terapi Oksigen (3320)

1. Terapi oksigen tidak akan
efektif jika terdapat hambatan
di jalan nafas
2. Aliran oksigen yang terlalu
cepat justru akan
mengakibatkan keracunan

19
 oksigen
3. Air dalam humidifier harus
terisi untuk mempertahankan
kelembapan mukosa hidung
4. Jika tidak memberikan dampak
yang signifikan, jumlah harus
ditingkatkan
5. Pemberian oksigen dapat
membantu mengembalikan
pola nafas menjadi normal
Risiko ketidakefektifan NOC: 1. Monitor TTV 1. Deteksi penurunan perfusi
perfusi jaringan serebral 1. Circulation status 2. Monitor AGD, ukuran pupil, serebral
berhubungan dengan 2. Neurologic status ketajaman, kesimetrisan dan reaksi 2. Penurunan kontraksi pupil
penurunan suplai oksigen 3. Tissue perfusion 3. Monitor adanya diplopia, pandangan mengidentifikasi ada gangguan
di otak kabur, nyeri pada perfusi serebral
Setelah dilakukan tindakan Kepala 3. Penurunan perfusi serebral
keperawatan selama ..x 24 jam 4. Monitor level kebingungan dan mempengaruhi peningkatan
klien mampu mencapai keefektifan orientasi tekanan intracranial yang
perfusi jaringan serebral dengan 5. Monitor tonus otot Pergerakan menyebabkan nyeri kepala
kiteria hasil: 6. Pertahankan parameter hemodinamik 4. Memonitor adanya kerusakan
1. Tekanan systole dan diastole 7. Tinggikan kepala 0-45 derajat sistem persarafan
dalam rentang yang diharapkan tergantung pada konsisi pasien dan 5. Kerusakan pada sel di otak
2. Tidak ada hipertensi ortostati order medis. menyebabkan kehilangan
3. Menunjukkan konsentrasi dan kontrol volunter
orientasi 6. Membantu menstabilkan
4. Pupil seimbang dan reaktif perfusi jaringa serebral
5. Bebas dari aktivitas kejang 7. Membantu drainage vena
6. Tidak mengalami nyeri kepala untuk mengurangi kongesti
vena
Gangguan menelan NOC NIC 1. Mengetahui tingkat kesadaran
berhubungan dengan Pencegahan aspirasi 1. Kaji tingkat kesadaran,refleks batuk, pasien, refleks batuk dan
spasme otot rahang Status menelan refleks muntah, dan kemampuan kemampuan menelan pasien
menelan 2. Mengertahui penyulit saat
Setelah dilakukan tindakan 2. Pantau gerakan lidah klien saat
keperawatan selama ....x 24 jam makan mencerna makanan
pasien menunjukkan perbaikan 3. Pantau adanya penutupan bibir saat 3. Mengetahui kemampuan bibir
dalam proses menelan dengan makan,minum, dan menelan m=mencegah makanan keluar

20
 kriteria hasil: 4. Pantau hidrasi tubuh'misalnya, 4. Mengetahui kebutuhan cairan
1. Menunjukkan kemampuan asupan,haluaran, turgor kulit dan pasien
menelan membran mukosa 5. Mencegah infeksi pada mulut
2. Menunjukkan kemampuan 5. Berikan perawatan mulut jika
6. Mempertahankan intake nutrisi
mengosongkan rongga mulut diperlukan
3. Menunjukkan kenyamanan 6. Berikan atau gunakan alat bantu jika 7. Mencegah aspirasi
dengan menelan diperlukan 8. Memudahkan pasien makan
4. Peningkatan upaya menelan 7. Bantu pasien untuk mengatur posisi 9. Memuadhkan pasien mencerna
kepala fleksi ke depan untuk makanan
menyiapkan makanan
8. Bantu pasien untuk menempatkan
makanan di belakang mulut dan
bagian yang tidak sakit
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
makanan yang mudah ditelan

Intoleransi aktivitas NOC: NIC: Energy Management

berhubungan dengan 1. Self Care: ADL’s Energy Management 1. Mengidentifikasi sejauh mana
ketidakseimbangan antara 2. Toleransi Aktifitas 1. Observasi adanya pembatasan pasien pasien dapat melakukan
suplai oksigen dan 3. Konservasi Energi dalam melakukan aktifitas aktifitas yang ditolerir oleh
kebutuhan 2. Kaji adanya faktor yang tubuhnya
Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan 2. Meminimalkan faktor pencetus
keperawatan selama 3 x 24 jam 3. Monitor nutrisi dan sumber energi agar tidak terjadi kelelahan
pasien dapat bertoleransi yang adekuat berlebih
terhadap aktivitas dengan 4. Monitor respon kardiovaskular 3. Mengidentifikasi kecukupan
terhadap aktivitas (takikardia, energi yang dimiliki tubuh
Kriteria Hasil: disritmia, sesak nafas, diaphoresis, untuk melakukan aktifitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas pucat, perubahan hemodinamik) 4. Penurunan/ketidakmampuan
fisik tanpa disertai peningkatan 5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur miokardium untuk
tekanan darah, nadi, dan RR atau istirahat pasien meningkatkan volume
2. Mampu melakukan aktifitas sekuncup selama aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara Activity Therapy dapat menyebabkan
mandiri 1. Kolaborasikan dengan tenaga peningkatan segera frekuensi
3. Keseimbangan aktifitas dan rehabilitasi dalam merencanakan jantung dan kebutuhan oksigen
istirahat program terapi yang tepat juga peningkatan kelelahan dan
2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kelemahan.
aktivitas yang mampu dilakukan 5. Mengidentifikasi kecukupan

21
3. Bantu untuk mengidentifikasi energi yang dihasilkan dengan
aktivitas yang disukai beristirahat untuk melakukan
4. Bantu pasien untuk membuat jadwal aktifitas
latihan diwaktu luang
Activity Therapy
1. Peningkatan bertahap pada
aktivitas dengan menghindari
kerja jantung/konsumsi
oksigen berlebihan. Penguatan
dan perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik
kembali.
2. Mengidentifikasi kemampuan
pasien dalam melakukan
aktifitas yang ditolerir oleh
tubuhnya
3. Mengidentifikasi minat pasien
dalam melakukan aktifitas
yang akan digunakan sebagai
terapi
4. Membantu pasien untuk
melakukan kegiatan latihan
perbaikan aktifitas secara
kontinyu

22
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06 Maret 14.45 1. mengkaji kepatenan jalan napas pasien Jam: 16.07
2019 2. memposisikan pasien dengan dua bantal S:
3. monitor respirasi pasien (92%) pasien mengatakan sesak berkurang
4. melakukan terapi oksigen binasal 4 lpm O:
5. memonitoring aliran oksigen Saturasi oksigen pasien 92%
Pasien tampak lemah
Terengah-engah saat berbicara
A:
Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji kepatenan jalan napas pasien
2. Posisikan pasien dengan dua bantal
3. Monitor respirasi pasien (92%)
4. Terapi oksigen binasal 4 lpm
5. Monitor aliran oksigen

07 Maret 08.22 1. mengkaji kepatenan jalan napas pasien Jam:

2019 2. memposisikan pasien dengan dua bantal S:
3. mengganti tabung oksigen pasien Saat duduk pasien dapat melepas oksigen
4. melakukan terapi oksigen binasal 4 lpm O:
5. membersihkan selang oksigen Pasien tampak lemah
6. memposisikan pasien semofowler Suara napas bersih
7. memonitoring aliran oksigen Pasien masih bergantung menggunakan bantuan
terapi oksigen karena tetanus
A:
Masalah ketidakefektifan pola napas teratasi
sebagian

23
 P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji kepatenan jalan napas pasien
2. Posisikan pasien dengan dua bantal
3. Monitor respirasi pasien (92%)
4. Terapi oksigen binasal 4 lpm
5. Monitor aliran oksigen

08 Maret Jam:
2019

24
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di otak
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06 1. Memonitoring TTV Jam:
maret 2. Memonitor nyeri kepala S:
2019 3. Memonitor orientasi pasien Pasien mengatakan tidak nyeri kepala
4. Memonitor tonus otot dan gerakan Pasien mengatakan nyeri pada pinggul,
dan kaku otot.
O:
TD: 100/80
N: 88
S: 37,3 C
RR: 19x/ menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
1. Monitoring TTV
2. Monitor nyeri kepala
3. Monitor orientasi pasien
4. Monitor tonus otot dan gerakan
5. Latih ROM pasien

07 1. Memonitoring TTV Jam:

maret 2. Memonitor nyeri kepala S:
2019 3. Memonitor orientasi pasien Pasien mengatakan nyeri berkurang,
4. Memonitor tonus otot dan gerakan namun saat latihan pasien masih merasa
5. Melatih ROM kepala, tangan dan kaki pasien
sakit dan mudah lelah.
6. Merawat luka tetanus
O:

25
 TD :
N :
S :
RR :
Pasien tidur dari subuh hingga jam 12.10,
pasien tidak bisa dirangsang nyeri untuk
bangun.
Setelah banguntidur pasien ROM
mencegah dekubitus
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor nyeri kepala
3. Monitor orientasi pasien
4. Monitor tonus otot dan gerakan
5. Latih ROM pasien
6. Berikan jadwal untuk tidur pasien
7. Rawat luka

08
maret
2019

26
27
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Gangguan menelan berhubungan dengan spasme otot rahang

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06 1. Mengkaji kesadaran, reflkes batuk, muntah dan Jam:
maret kemampuan menelan S:
2019 2. memantau gerakan lidah Pasien mengeluh sulit untuk menelan
3. memantau penutupan bibir O:
4. memantau hidrasi -Sulit menelan makanan karena spasme dan
5. mengatur posisi pasien kekakuan otot leher
6. membantu pasien memasukkan makanan -Pasien membutuhkan waktu 3-5 menit untuk
bisa menelan makanan
-pasien makan 2-3 ¼ sendok makan
-Pasien tempak meringis saat menelan dan
ketika berhasil pasien merasa lega
-Lidah masih kaku dalam menelan makanan
-Kulit tidak elastis
-Bibir lembab

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji kesadaran, reflkes batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Pantau gerakan lidah
3. Pantau penutupan bibir
4. Pantau hidrasi
5. Atur posisi pasien
6. Bantu pasien memasukkan makanan

28
07 1. Mengkaji kesadaran, reflkes batuk, muntah dan Jam:
maret kemampuan menelan S:
2019 2. memantau gerakan lidah
3. memantau penutupan bibir
4. memantau hidrasi
O:
5. mengatur posisi pasien duduk saat makan
-pasien masih kesulitan menelam makanan
6. membantu pasien memasukkan makanan
-pasien makan dengan posisi duduk
-pasien makan 1 sendok makan perlahan
-pasien menelan makanan 2-3 menit
-tidak ada aspirasi makanan

A:
Intervensi teratasi sebagian
P:
1. Kaji kesadaran, reflkes batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Pantau gerakan lidah
3. Pantau penutupan bibir
4. Pantau hidrasi
5. Atur posisi pasien
6. Bantu pasien memasukkan makanan
7. Beri aba-aba untuk menelan makanan

08
maret
2019

29
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
06 1. Mengobservasi rentang gerak pasien Jam:
maret 2. Mengkaji faktor penyebab lelah S:
2019 3. Memonitor nutrisi Keluarga mengatakan bahwa pasien sulit
4. Memonitor respon kardiovaskuler tidur, dan jika tidur pasien akan sulit untuk
5. Memonitor pola tidur dan lama nya
di bagunkan, jadwal istirahat pasien tidak
menentu.
O
- Pasien tampak lemah
- Terdapat kekakuan otot ekstremitas
- Perut bagian bawah teraba keras
karena pasien tidak bisa miksi setelah
lepas kateter tanggal 5 maret.
- Pasien makan ½ sendok makan

A
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam
melakukan aktifitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
4. Monitor respon kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia, disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau

30
 istirahat pasien

1. Mengobservasi rentang gerak pasien Jam:

2. Mengkaji faktor penyebab lelah S:
3. Memonitor nutrisi Keluarga mengatakan pasien sulit BAK dan
4. Memonitor respon kardiovaskuler perut terasa keras.
5. Memonitor pola tidur dan lama nya
O:
6. Merespon nyeri pasien
Perut teraba keras
7. Pemasangan kateter urine
8. Memposisikan pasien
Pasien tidur dari jam 05.00 s/d 12.22
9. Melatih ROM pasien Pasien tidak merespon nyeri saat tidur
bahkan saat pemasangan kateter.
Rentang gerak pasien semakin lebar.
Pasien aktif saat dilatoh ROM

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam
melakukan aktifitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
4. Monitor respon kardiovaskular terhadap
aktivitas (takikardia, disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau
istirahat pasien

31
6. Membuat jadwal istirahat pasien.
7. Melatih kekuatan otot wajah (membuka dan
menutup mulut)
8. Latih ROM

32
33
34