DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama : An. K No. RM : 21122xxxxx
Umur : 1 tahun 10 bulan Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :-
Agama : Islam Tanggal MRS : 19-12-2021 Jam : 15:06
Pendidikan : Belum Sekolah Tanggal Pengkajian : 19-12-2021 Jam : 17:00
Alamat : Surabaya Sumber Informasi : Ibu pasien
Diagnosa : Kejang Demam Sederhana
Medis

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. J Nama Ibu : Ny. A
Umur : 29th Umur : 27th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan bahwa anak demam dan kejang 1x dirumah
b. Riwayat penyakit saat ini:
Ibu pasien mengatakan anak demam sudah 2 hari sudah diberi obat proris sirup tapi
demam tidak turun, kemudian tadi siang anak mengalami kejang 1x dirumah dengan
mata melotot ke atas dan badan seperti kaku selama 1-2 menit dan oleh orangtua
dibawa ke IGD RS Husada Utama. Pasien tiba di IGD sekitar pukul 15.00 dengan
TTV S=39,90C, N=104 x/menit, RR= 24 x/menit, akral hangat, pernafasan spontan,

1
 dari dokter IGD mendapatkan terapi Inj. Antrain 100mg. Kemudian dari DPJP Sp.A
disarankan untuk MRS. Pada pukul 17.00 pasien dipindah ke Ruang Rawat Inap Anak
Lantai 9 dan dirawat oleh DPJP Sp.A
.
2. Riwayat keperawatan/Penyakit sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Riwayat prenatal :
Ibu mengatakan bahwa pada saat kehamilan usia trimester 1 ibu mengalami mual
dan muntah selama kehamilan namun tidak begitu parah dan masih mau untuk
mengkonsumsi makanan untuk kehamilannya seperti susu dan suplemen vitamin
lainnya, pada trimester 2 dan 3 tidak mengalami keadaan lain yang dapat
mengancam kehamilannya.
 Riwayat antenatal :
a. Pemeriksaan kehamilan An. K merupakan anak ibu- 1 ( pertama) selama hamil
ibu klien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 × (kali)
b. Keluhan selama hamil Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat
yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet penambah darah dari bidan.
c. Riwayat yang membahayakan kehamilan Ibu mengatakan tidak mempunyai
riwayat hipertensi dan penyakit DM.
d. Kenaikan berat badan selama hamil Ibu klien mengatakan selama kehamilan
berat badan naik ± 10 kg.

 Riwayat postnatal :
a. Penyakit saat lahir : Ibu mengatakan pada saat lahir An. K tidak mempunyai
penyakit.
b. Problem menyusui : Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui .
c. Penyakit yang pernah di alami : Ibu mengatakan sebelum anak dirawat tidak
pernah mengalami penyakit yang berat dan hanya pernah mengalami panas /
demam.
d. Kesehatan yang dialami : Ibu mengatakan An.K tidak pernah mengalami jatuh
atau kecelakaan.
e. Riwayat operasi : Ibu megatakan An.K tidak pernah di lakukan tindakan
operasi.
f. Imunisasi : BCG 1X Polio 4X DPT 2X

Campak 1X Hepatitis 2X

2
3. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang atau
penyakit yang lain. Diabetes(-), HT(-),Asma(-),alergi obat/makanan(-).
4. Kesadaran :
GCS : Composmentis/456
5. TTV : Suhu : 38 C
TD : -
RR : 24 x/menit
Nadi : 110 x/menit
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
 BB saat ini : 9 Kg, TB : cm
 LK : cm, LD : cm, LLA : cm
 BB lahir : 3000 gr BB sebelum sakit : 9 kg
 Panjang lahir : 50 cm
 Pengkajian perkembangan (DDST)/DDTK :
Ibu pasien mengatakan bahwa An. K sudah mampu untuk berjalan, menyebutkan
namanya dan beberapa kata, menggoyangkan ibu jari, menunjuk benda, dan mengerti
ketika disuruh untuk melakukan sesuatu seperti perintah mengambil barang.
 Tahap perkembangan Psikososial :
Ibu pasien mengatakan anak K mampu terkadang marah jika tidak dituruti
keinginannya, mampu makan dengan sendok, mampu dengan baik minum dari
cangkir, mendengarkan cerita dengan gambar, , mulai membentuk hubungan sosial dan
bermain dengan teman sebaya, menggunakan bahasa untuk berkomunikasi dengan
ditambahkan gerakan isyarat
 Tahap perkembangan Psikoseksual :
Ibu pasien mengatakan bahwa anak kadang jika dirumah ketika merasakan ingin
buang air kecil dan besar untuk bilang kepada sang ibu, dan juga ibu sudah mulai
mengajarkan anak K untuk buang air besar dikamar mandi namun untuk
membersihkan area pantat masih harus dibantu oleh sang ibu. Pada usia ini anak K
berada pada fase anal (umur 1-3 tahun) yakni dimana anak dapat merasakan
rangsangan pada area anusnya, seperti keinginan untuk buang air besar atau kecil

3
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:
SMRS : Ibu pasien mengatakan An.K setiap kali sakit panas memeriksakan ke
layanan kesehatan yang ada.
MRS : Ibu pasien mengatakan pasien An.K pada saat sakit panas sampai kejang secara
langsung dibawa untuk mendapatkan pelayanan medis di IGD RSHU
Data Obyektif: -
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyektif:
SMRS : : Ibu pasien mengatakan pasien An.K dirumah biasanya makan 2-3x sehari
dengan nasi, lauk, terkadang sayur, serta minum sufor dan air putih
MRS : : Ibu pasien mengatakan pasien An.K mau minum susu dan ibu minta diet nasi tim
Data obyektif :
Status Nutrisi
A (Antropometri) = BB: 9kg, Z-Score: -1,85 (normal)
B (Biochemical) = Hemoglobin 9,9 g/dl, Hematokrit : 30,5%
C (Clinical sign) = turgor kulit normal, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis,
rambut lurus dan bersih, terpasang infus D5 ¼ NS disebelah tangan kiri. Pemeriksaan fisik
abdomen (IPPA)
I (Inspeksi) : Jejas (-), Warna Kulit (Normal )
A (Aulkustasi) : Kuadran kiri dan kanan bawah (Bising usus 10-15x/menit)
P (Perkusi) : Kuadran kiri atas (Timpani), kanan atas (Pekak)
P (Palpasi) : Sensasi nyeri abdomen (+), pembesaran organ (-)
D (Dietary) = Nasi TIM TKTP 1125 Kalori

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4
3. Pola Eliminasi
Data Subyektif:
Eliminasi Alvi
SMRS : Keluarga pasien (ibu) mengatakan pasien An.C ketika dirumah BAB normalnya 1
kali setiap pagi, dan BAK kurang lebih 6 kali sehari
MRS : Keluarga pasien (ibu) mengatakan pasien An.K terakhir BAB kemarin
Eliminasi Uri
SMRS : Keluarga pasien (ibu) mengatakan pasien An.K normalnya 7 kali sehari buang air
kecil,
MRS : Keluarga pasien (ibu) mengatakan pasien An.C buang air kecil masih 3x dan sedikit
Data Obyektif:
 Turgor kulit normal
 Mukosa bibir lembab
 Pemeriksaan fisik abdomen (IPPA)
I (Inspeksi) : Jejas (-), Warna Kulit (Normal )
A (Aulkustasi) : Kuadran kiri dan kanan bawah (Bising usus 10-15x/menit)
P (Perkusi) : Kuadran kiri atas (Timpani), kanan atas (Pekak)
P (Palpasi) : Sensasi nyeri abdomen (+), pembesaran organ (-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Istirahat dan tidur

Data subyektif
SMRS : Ibu pasien mengatakan An.K sehari tidur 8-9 jam dan mulai tidur jam 20.00
MRS : Ibu pasien mengatakan An.K mengatakan setelah tdi disuntikdi IGD sekarang
terlihat seperti mengantuk dan ingin tidur
Data obyektif
Pasien terlihat mengantuk
Tidak terlihat mata merah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Aktifitas - Latihan

SMRS : Ibu pasien mengatakan An.K saat dirumah bisa ke kamar mandi biasanya
diantar dan dibantu untuk membersihkan setelah BAB dan BAK, pasien juga biasanya
sering berlari-larian dana bermain dengan ceria.

5
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi rom 

MRS : ibu pasien mengatakan An.K tadi siang mengalami kejang 1x dirumah
dengan mata melotot ke atas dan badan seperti kaku selama 1-2 menit sebelum dibawa
ke RS dan An.K memakai pampers ketika ke kamar mandi harus dengan digendong,
makan disuapi dan berpindah harus dengan digendong serta merengek terus menerus.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom


0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total

1: alat bantu 3 : orang lain + alat
Humpty Dumpty Pediatric Scale : 13 (Resiko jatuh tinggi)
- Kesadaran / GCS : Compos metis / 456
- Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 38 oC
- Nadi :110 x/menit
- Pemeriksaan Thorax

I = Jejas (-), Respirator Rate 24x/menit, Simetris, warna kulit normal

P = Vokal fremitus kedua lapang dada depan dan belakang sama
P = Suara sonor
A = Bunyi ronchi positif -/- dilapang dada kiri, wheezing -/-

6
 Masalah Keperawatan :
- Hipertermi
- Resiko Jatuh
- Resiko Cedera

6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a. Pengelihatan : Ibu pasien mengatakan anak pandangannya masih baik,
b. Pendengaran : Ibu pasien mengatakan anak dapat mendengar dengan baik tidak
menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : Ibu pasien mengatakan anak dapat merasakan rasa
d. Penciuman : Ibu pasien mengatakan anak masih dapat mencium berbagai macam bau,
harum dll
e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit, diraba, ditepuk, dingin dll
dengan baik
MRS: Pasien dalam kondisi sadar dan merengek
Data obyektif:
- Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran
- Pasien terlihat diam.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola persepsi dan konsep diri

Tidak terkaji Karna masih anak usia 1 tahun
8. Pola Reproduksi Seksual
Tidak dikaji
9. Pola hubungan peran
Ibu pasien mengatakan An.K menjadi seorang anak yang baik dan penurut.

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress
............................................................Ibu pasien mengatakan An.K ketika sakit senantiasa sebagai oran
meminta kesembuhan kepada Allah, dan meniliki keyakinan untuk bisa segera sembuh
dan selalu memberikan dukungan dan semangat kepada anak.

7
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Ibu mengatakan pasien An.K ketika sakit senantiasa sebagai orangtua untuk meminta
kesembuhan kepada Allah, dan meyakini bahwa segala bentuk penyakit pasti ada obatnya
dan Allah yang menyembuhkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
- Inspeksi : Rambut berwarna hitam, simetris, persebaran rambut merata,
rambut lurus, tidak tampak benjolan, tidak terdapat lesi.
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
- Inspeksi : Simetris, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak
anemis, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, warna sama
kulit lainnya, tidak ada benjolan
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak benjolan, tidak ada lesi, tidak ada
sputum/secret, tulang hidung simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
5. Mulut
- Inspeksi : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak ada caries gigi, tidak
terpasang OGT.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran tonsil, tidak nyeri tekan
6. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan/massa, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : Tidak ada peningkatan vena junggularis (JVP)
7. Dada

8
 Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
- Palpasi : Tidak teraba iktus cirdis
Batas atas : ICS 3 linea parasternal sinistra dan dextra,
Batas bawah : ICS 5 linea parasternal dextra dan linea axilaries
anterior sinistra
Batas kanan : ICS 3-5 pada linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS 3 linea parasternal sinistra, dan ICS 5 linea
axilaries sinistra
- Perkusi : Suara jantung pekak
- Auskultasi : SI, SII reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, ekspansi dada baik
- Palpasi : Tidak nyeri tekan & benjolan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Payudara dan Ketiak
Bentuk simetris. Tidak terdapat lesi dan massa
Posterior
Bentuk simetris tidak ada hiperpigmentasi, tidak terdapat lesi, tidak ada massa
8. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak
ada massa
- Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara abdomen normal (timpani)
- Auskultasi : Bising usus 10-15x/menit
9. Genetalia dan Anus
Pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan pada area genetalia dan anus, tidak
terpasang kateter

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Warna sawo matang, dapat bergerak dengan bebas, tidak terdapat luka/lesi, bentuk simetris
kanan kiri, kekuatan otot 5/5, akral hangat, terpasang infus pada ektremitas atas sebelah kiri
Ekstremitas bawah

9
 Tidak terdapat luka/ pada ekstremitas bawah Kulit dan kuku
Kulit
Turgor kulit baik, , akral hangat, kulit bersih
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), CRT < 2 detik, kondisi kuku tidak bersih, tidak terdapat
luka
12. Aspek Sosial

b. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih Menangis

Cemas Marah x Diam
Takut Lain....................
c. Hubungan dengan keluarga :
x Akrab Kurang akrab

13. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan lab Hasil Nilai normal
19-12-2021 Antigen Negatif Negatif
15.30  Darah lengkap
- Hb 9,9 g/dl 9,5-14,5
- Eritrosit 4,25 juta/uL 3,8-5,6
- Lekosit 9,38 ribu/uL 5,0-19,0
- Hematokrit 30,5 % 29-49
- Trombosit 384 ribu/uL 150-450

20-12-2021 Swab PCR Negatif Negatif

12.00

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 19-12-2021

10
 Interpretasi: Broncopneumonia

3. Terapi dan Diet

Infus : D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
Injeksi / obat : - Injeksi antrain 6x100mg
-Inj. Diazepam 0,5mg k/p
Diet : Nasi TIM TKTP 1125 Kalori

ANALISA DATA

11
Tanggal/Jam : 19-12-2021 17:10
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH
ETIOLOGI
1. DS : Ibu pasien mengatakan anak Infeksi virus, bakteri dan Hipertermi
demam sejak 2 hari yang lalu parasit

DO : Reaksi Inflamasi
- S = 380 C
- N = 110 x/menit
Proses demam
- RR = 24 x/menit
- GCS 456
- Akral hangat Hipertermi
- Pernafasan spontan

2. DS : ibu pasien mengatakan anak pneumonia/bronkopneumonia, Bersihan Jalan

Nafas Tidak
batuk dan pilek ISK, dsb
Efektif

DO : Infeksi kesaluran pernafasan

atas
- Batuk (+)
- Pilek (+) Peradangan
- Foto Thoax :
Bronkopneumonia Akumulasi secret di bronkus

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

12
3. DS : ibu pasien mengatakan An.K Hipertermia Risiko Cedera
tadi siang mengalami kejang 1x
dirumah dengan mata melotot ke Resiko kejang berulang
atas dan badan seperti kaku selama
1-2 menit sebelum dibawa ke RS Inkoordinasi kontraksi otot,
mulut dan lidah
DO :
- S = 380 C
- N = 110 x/menit Risiko Cedera
- RR = 24 x/menit
- GCS 456
- Akral hangat
- Pernafasan spontan

4. DS : Hipertermi Defisit
- Ibu pasien mengatakan takut Pengetahuan
penyakit anaknya kambuh Resiko kejang demam
berulang
lagi
- Ibu pasien mengatakan tidak
Kurang informasi pengobatan
tahu banyak tentang penyakit perawatan : kondisi,
prognosis, penanganan dan
kejang demam
pencegahan dll
- Ibu pasien mengatakan
demam anak sudah berkurang Defisit Pengetahuan
- Ibu pasien mengatakan
kejang sudah tidak ada lagi
sejak masuk RS

DO :
- Ibu pasien terlihat sering
bertanya-tanya
- Saat ditanya tanya tentang
penyakit kejang demam,
ibunya kurang tahu dalam
menjawabnya

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi

13
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3. Risiko Cedera
4. Defisit Pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 19-12-2021 jam 17.30
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO
KEPERAWATAN (SDKI) HASIL (SLKI)
1 Hipertermia b.d proses Termoregulasi (L.14134 Hal
penyakit (D.0130 hal 284) 129)
Ekspektasi: Membaik
Kriteria Hasil:
a. Suhu tubuh membaik (5)
b. Suhu kulit membaik (5)
15
TTD &
INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
NAMA
Manajemen Hipertermia (I.15506 hal 181)
Observesi
Identifikasi penyebab hipertemia (mis. dehidrasi,
terpapar lingkungan panas)
Monitor suhu tubuh
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
Longgarkan atau lepaskan pakatan
Berikan cairan oral
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
 Edukasi Termoregulasi (I. 12457 Hal 115)
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat jika demam
2Ajarkan cara pengukuran suhu
Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap
keringat
Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
Anjurkan membanyak minum
Anjurkan penggunaan yang longgar

2 Risiko Jatuh ditandai Tingkat jatuh (L.14138 hal Pencegahan Jatuh (I.14540 hal 279)
dengan usia < 2 tahun, 140) Observasi
penurunan tingkat Ekspektasi: Menurun - Identifikasi faktor risiko jatuh

16
 kesadaran dan lingungan Kriteria hasil:
tidak aman (D.0143 hal a. Jatuh dari tempat tidur
306) menurun (5)
b. Jatuh saat berdiri
menurun (5)
c. Jatuh saat berjalan
menurun (5)
3 Risiko Cedera ditandai Kontrol Kejang (L.06050 Hal
dengan (D.0136) 56)
Ekspektasi: Meningkat
17
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesual dengan kebijakan instusi
- Identifikasi faktor ingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Humpty Dumpty Scale, jika perlu
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda slalu
dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dan nurse station
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
Pencegahan Kejang (I. 14542 hal 280)
Observasi
Monitor status neurologis
 Kriteria hasil:
a. Kemampuan
mengidentifikasi factor
resiko kejang meningkat
(5)
b. Kemampuan mencegah
factor resiko kejang
meningkat (5)
Tingkat Cedera (L.14136 Hal
135)
Ekspektasi: Menurun
Kriteria hasil:
d. Kejadian cedera menurun
(5)
e. Ketegangan otot
menurun (5)
f. Frekuensi nadi membaik
(5)
g. Frekuensi napas
membaik (5)
Monitor TTV
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Pasang side-rail tempat tidur
Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
Berikan alas empuk dibawah kepala, jika
memungkinkan
Edukasi
Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Manajemen Kejang (I. 06193 hal 189)
Observasi
Monitor terjadinya kejang berulang
Monitor karakteristik kejang
Monitor status neurologis
Monitor TTV
Terapeutik
Baringkan pasienagar tidak terjatuh
Pertahankan kepatenan jalan napas

18
 Catat durasi kejang
Dokumentasikan periode terjadinya kejang
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun
kedalam mulut pasien saat periode kejang
Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikonvulsan jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx EVALUASI FORMATIF Paraf dan

Tanggal/Jam IMPLEMENTASI
KEP (HASIL/RESPON) Nama
1 1 19-12-2021 Manajemen Hipertermia S = ibu pasien mengatakan anak masih demam
17:05 Mengidentifikasi penyebab hipertemia (mis.
O = K/u cukup, pernafasan spontan, akral
dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
17:10 Memonitor suhu tubuh hangat S=380 C N= 110 /menit RR= 24 x/menit
17:15 Memonitor haluaran urine GCS 456, ma/mi mau, mual (-), muntah (-),
17:20 Memonitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik BAK/BAB spontan, resiko jatuh tinggi
17:25 Melonggarkan atau lepaskan pakatan A = Masalah belum teratasi
17:30 Memberikan cairan oral

19
 17:35 Edukasi P = Lanjutkan intervensi
Menganjurkan tirah baring
17:35 Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Edukasi Termoregulasi (I. 12457 Hal 115)

18:00 Observasi
Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
18:05 Terapeutik
Menyediakan materi dan media pendidikan
18:10 kesehatan
Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
18:15 kesepakatan
Memberikan kesempatan untuk bertanya
18:20 Edukasi
18:25 Mengajarkan kompres hangat jika demam
18:30
Mengajarkan cara pengukuran suhu
Menganjurkan penggunaan pakaian yang
18:35
dapat menyerap keringat
18:40 Menganjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
18:45 Menganjurkan menciptakan lingkungan yang
18:50 nyaman
Menganjurkan banyak minum
2 19-12-2021 Menganjurkan penggunaan yang longgar

19 Pencegahan Jatuh (I.14540 hal 279)

Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift atau sesual dengan

20
 kebijakan instusi
- Identifikasi faktor ingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin,
penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala Humpty Dumpty Scale, jika perlu
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
slalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dan nurse
station
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat

21
22
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

23
24