PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Ayu Wulandari

NIM : 192311101127
Tempat Pengkajian : Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember
Hari, Tanggal : Jum’at, 09 Oktober 2020

I. Identitas Klien

Nama : Tn. A No. RM : 304xxx

Tanggal Lahir : 21-02-2001 Tanggal masuk RS : 08 Oktober 2020/20:10 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 09 Oktober 2020/11:00 WIB
Agama : Islam Asal ruang/ RS : Melati/OK
Pendidikan : SLTP Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2020/13:00 WIB
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber Informasi : Rekam Medis, Pasien
Alamat : Probolinggo
Status : Belum Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis
COS + EDH + SDH + Fraktur Impresi
2. Keluhan Utama dan Alasan Masuk Instalasi Rawat Intensif
Post Operasi Cranioktomi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Data dari rekam medis menyebutkan bahwa klien ditemukan tidak sadar pada hari Rabu
malam tanggal 07-10-2020 pukul 00:00 WIB di pinggir selokan. Sebelumnya klien pergi
mengendarai sepeda motor dan tidak menggunakan helm dan untuk kejadian kecelakaannya
tidak ada yang mengetahuinya. Kemudian klien dibawa ke RS terdekat di Probolinggo dan
pada tanggal 08-10-2020 malam klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Saat di IGD
kondisi klien cukup dengan GCS 145. Pasien dipindahkan ke ruang melati pada pukul 21:45
WIB dan menjalani operasi cranioctomi pada tanggal 09-10-2020 pada pukul 05:00 WIB.
Klien pindah ke ruang ICU pukul 11:00 WIB. Saat pengkajian pukul 13:00 WIB, klien masih
dalam keadaan tersedasi dan terpasang ETT, Hb: 10,6 gr/dL, N: 148 x/menit (takikardi),
terpasang syireng pump midazolam 3 mg/jam dan morfin 2 mg/jam serta transfusi darah.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami
Tidak terkaji
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Klien tidak memiliki alergi makanan, minuman, dan obat
c. Imunisasi
Tidak terkaji
d. Kebiasaan
Data dari rekam medis menyebutkan bahwa klien seorang perokok
e. Obat-obat yang digunakan
Tidak terkaji
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji

GENOGRAM : Tidak terkaji

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Monitoring TTV setiap jam
 13.00: TD 115/72 mmHg, N 147 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 100 %
14.00: TD 117/73 mmHg, N 149 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 100%
15.00: TD 119/74 mmHg, N 147 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 100 %
16.00: TD 120/88 mmHg, N 148 x/menit, RR 16 x/menit, SpO2 100 %
17.00: TD 120/78 mmHg, N 149 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 100 %
Pengkajian nyeri tidak dilakukan karena klien dalam keadaan tersedasi
2. Pernafasan
I : terpasang ETT, nafas spontan, terpasang selang NGT pada hidung bagian kanan
P : tidak ada massa, pengembangan paru simetris kanan kiri
P : Suara paru sonor
A : Ada suara nafas tambahan ronkhi (+)
3. Kardiovaskuler
I : normal/ tidak tampak iktus cordis
P : Iktus cordis tidak teraba
P : Batas atas : ICS 3 linea parasternal sinistra dan dextra,
Batas bawah : ICS 5 linea parasternal dextra dan linea axilaries anterior sinistra
Batas kanan : ICS 3-5 pada linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS 3 linea parasternal sinistra, dan ICS 5 linea axilaries sinistra
A : bunyi jantung s1 & s2 reguler
4. Neurologi dan sensori
Tidak terkaji
5. Gastrointestinal
I : Tidak ada lesi
P : tidak teraba massa
P : Suara abdomen timpani
A : bising usus 12 x/menit,
6. Muskuloskeletal & integument
- Ekstremitas atas
tidak ada fraktur, tidak ada lesi, tidak teraba adanya benjolan, tangan kiri terpasang infus
dan restrain pada kedua tangan
Kekuatan otot kiri : tidak terkaji
Kekuatan otot kanan : tidak terkaji
- Ekstremitas bawah
tidak ada fraktur, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan,
Kekuatan otot kiri : 5/5
Kekuatan otot kanan : 5/5
- Kulit dan kuku
 kulit sawo matang, kuku panjang, tidak sianosis, tidak ada clubbing finger
tidak ada nyeri tekan pada kulit, CRT < 2 detik, turgor kulit elastis
7. Genitourinary
Klien terpasang kateter
8. Risiko keamanan
Klien mengalami penurunan kesadaran karena pengaruh obat sedasi sehingga terpasang side
trail dikedua sisi bed
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

Keterangan : Status Skor ADL :0 (aktivitas harian tergantung total)

10. Spiritual
Tidak terkaji
11. Keadaan Lokal
Klien terbaring ditempat tidur, terpasang ETT, terpasang NGT, terpasang infus di ekstremitas
atas kiri, terpasang restrain pada ekstremitas atas, terdapat luka post op ± 15 cm dikepala

IV. Terapi

No Obat Dosis No Obat Dosis

1. Infus Ringerfundin 500 ml/24 jam 8. Ondansentron 3 x 4 mg

2. Midazolam/ miloz 3 mg/jam 9. Asam mefenamat 3 x 500 mg

3. Morfin/mo 2 mg/jam 10. Ketorolax 3 x 30 mg

4. Transfusi PRC 2 kolf 11. Lasix 1 amp

5. Ceftriaxone 2 x 1 gram 12. Kalnex 3 x 500 mg

6. Ranitidin 2 x 1 gram 13. Metoclopramid 3 x 10 mg

7. Antrain 2 x 1 gram

V. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Nilai normal Hasil

 pemeriksaan (rujukan)
Nilai Satuan 09-10-2020
Hematologi Lengkap
1. Hb 13,5 – 17,5 gr/dL 10,6
2. Trombosit 150 – 450 103/L 250
3. Leukosit 4,5 – 11,0 103/L 15,8
4. Hematokrit 41 – 53 % 32,1
5. Albumin 3,4 – 4,8 gr/L 3,2
Gula Darah
6. GDS <200 mg/dL 169
Elektrolit
7. Natrium 135-155 mmol/L 139,7
8. Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,04
9. Chlorida 90-110 mmol/L 108,6
10. Calsium 2,15-2,57 mmol/L 2,11

Pengambil data,
Jember, 09 Oktober 2020

Ayu Wulandari
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Tidak terkaji, pasien Pola Napas Tidak KLL
mengalami penurunan kesadaran Efektif
Post Op Cranioctomy
DO :
- Klien dalam keadaan Terganggunya sistem
tersedasi pernafasan pada serebral
- GCS X45
- Post Op Cranioctomy Pernapasan Cheyne Stokes
- Terpasang ventilator/
ETT Pola Napas Tidak Efektif
- RR : 14 x/menit

2. DS : Tidak terkaji, pasien Nyeri Akut KLL

mengalami penurunan kesadaran
Post Op Cranioctomy
DO :
- Klien dalam keadaan Terputusnya kontinuitas
tersedasi jaringan
- GCS X45
- Post Op Cranioctomy Merangsang pengeluaran
- Morfin 2 mg/jam hormon prostaglandin,
 - Takikardia (N > 140 histamin dan serotonin
/menit)
- Bradipnea Impuls dikirim ke talamus

Nyeri Akut
3. DS : Tidak terkaji, pasien Risiko Syok KLL
mengalami penurunan kesadaran
Pendarahan serebral
DO :
- Klien dalam keadaan Post Op Cranioctomy
tersedasi
- GCS X45 Risiko Syok
- Post Op Cranioctomy
- Takikardia (N > 140
/menit)
- TD : 120/87 mmHg
- Hb : 10, 6 gr/dL
- Transfusi darah PRC 2
kolf
- Akral dingin
4. DS : Tidak terkaji, pasien Risiko Perfusi Trauma/cedera fisik
mengalami penurunan kesadaran Serebral Tidak
Efektif
DO : Perdarahan Otak
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS X45 Peningkatan Tekanan
- TD : 117/73 mm/Hg Intrakranial
- Nadi : 148 x/mnt
- RR : 14 x/mnt
Risiko Perfusi Serebral Tidak
- Suhu : 36,10C Efektif
- SPO2 : 100 %
- MAP : 87 mm/Hg
5. DS : Tidak terkaji, pasien Risiko Infeksi Trauma kepala
mengalami penurunan kesadaran
Operasi
DO :
- Terdapat luka post op ± Prosedur Invasif
15 cm
- Hb : 10,6 gr/dL Risiko Infeksi
- Leukosit : 15,8 gr/dL
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Ventilasi Mekanik Manajemen Ventilasi Mekanik
Efektif b.d Trauma keperawatan dalam waktu Observasi Observasi
Kepala 1x24 jam pola nafas efektif 1. Monitor efek ventilator terhadap status 1. Mengetahui kondisi dan kepatenan jalan
dengan kriteria hasil: oksigenasi napas pada pasien
2. Monitor gejala peningkatan pernarfasan 2. Mengetahui status pernafasan pasien
1. Tekanan ekspirasi
meningkat Terapeutik Terapeutik
2. Tekanan inspirasi 1. Atur posisi kepala 450 - 600 untuk mencegah 1. Mencegah terjadinya aspirasi
meningkat aspirasi 2. Mencegah terjadinya luka dekubitus pada
3. Pemanjanagn fase ekspirasi 2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu pasien
menurun 3. Lakukan penghisapan lendir sesuai 3. Mempertahankan kebersihan/kepatenan
4. Frekuensi nafas membaik kebutuhan jalan napas
(16-24 x/menit)
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator 1. Membantu pernapasan pasien

Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
2. Nyeri akut b.d Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
tindakan invasif tindakan keperawatan 1 x 3 Observasi Observasi
jam nyeri akut menurun 1. Identifikasi respon nyeri non verbal 1. Membantu dalam menentukan status
dengan kriteria hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
2. Perasaan takut Terapeutik Terapeutik
mengalami cedera 1. Kontrol lingkungan yang memperberat ras 1. Pengalihan rasa nyeri dengan cara
anyeri distraksi dapat meningkatkan respon
berulang menurun
2. Fasilitasi istirahat dan tidur pengeluaran endorphin untuk memutus
3. Frekuensi Nadi reseptor rasa nyeri
 membaik 2. Meningkatkan respon aliran darah pada
4. Tekanan darah dan pola area nyeri dan merupakan salah satu
napas membaik metode pengalihan perhatian

Kolaborasi
Kolaborasi 1. Mempertahankan kadar obat dan
1. Kolaborasi pemberian analgesik, Jika perlu menghindari puncak periode nyeri

Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
3. Risiko syok b.d cedera Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok Pencegahan Syok
kepala keperawatan dalam waktu Observasi Observasi
1x24 jam risiko syok menurun 1. Monitor status kardiopulmonal 1. Mengetahui kondisi pasien dan status
dengan kriteria hasil (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi kardiopulmonal
1. Kekuatan nadi napas, TD dan MAP) 2. Mencegah terjadinya syok dan tanda-
membaik 2. Monitor status cairan (input dan output, tanda adanya syok
turgor kulit dan CRT) Terapeutik
2. Tingkat kesadaran
Terapeutik 1. Mempertahankan saturasi oksigen >
meningkat
1. Berikan oksigen untuk 94% dan kepatenan jalan napas
3. Frekuensi nadi mempertahankan saturasi oksigen > 2. Memberikan cairan pada tubuh
membaik 94% 3. Mengetahui adanya kekurangan
4. Frekuensi napas 2. Pasang IV line /kelebihan cairan
membaik 3. Pasang kateter urine Kolaborasi
Kolaborasi 1. Membantu pemenuhan kebutuhan
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu cairan pada pasien
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah 2. Meningkatkan kadar hb pada pasien
untuk memperlancar peredaran darah

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Pola Nafas Tidak Efektif
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09 Okt 2020 Manajemen Ventilasi Mekanik Manajemen Ventilasi Mekanik

13:00 1. Memonitor efek ventilator terhadap status Ayu. W S:-

oksigenasi O : terpasang ventilator/ ETT BIPAP, terpasang NGT, RR= 14
13:05 2. Memonitor gejala peningkatan pernarfasan Ayu. W x/menit, bradipnea, ronkhi (+), dilakukan tindakan suctioning,
3. Mengatur posisi kepala 450 - 600 untuk mencegah Ayu. W lendir berwarna merah, pasien dalam posisi head up 450 – 600
13:10 aspirasi Ayu. W A : Masalah teratasi
11:00 4. Mereposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan saturasi
5. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Ayu. W oksigen/kepatenan jalan napas setiap satu jam sekali
13:30 6. Berkolaborasi pemilihan mode ventilator

DIAGNOSA : Nyeri Akut

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

09 Okt 2020 Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

13:45 1. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Ayu. W S:-

13:50 Ayu. W O : terpasang ventilator/ ETT, terpasang NGT, RR= 14 x/menit,
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
bradipnea, ronkhi (+), ekspansi dada/paru sama, SPO 2 100% ,N:
nyeri Ayu. W 148 x/menit (takikardia)
14:00 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur Ayu. W A : Masalah belum teratasi
14:05 4. Berkolaborasi pemberian analgesik, Jika perlu P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan saturasi
oksigen setiap satu jam sekali

DIAGNOSA: Risiko Syok

 WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09 Okt 2020 Pencegahan Syok Pencegahan Syok

14:30 1. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan Ayu. W S:

kekuatan nadi, frekuensi napas, TD dan MAP) Ayu. W O : pasien terlihat memegangi bagian kepala dan gelisah, luka
14:35 2. Memonitor status cairan (input dan output, turgor Ayu. W insisi tertutup, TD : 110/78 mmHg, nadi kuat, MAP nomal
kulit dan CRT) Ayu. W dibawah 100 mmHg, urine output 200 ml, turgor kulit
14:40 3. Memberikan oksigen untuk mempertahankan baik/elastis, CRT < 2 detik, terpasang ETT, terpasang NGT, RR=
saturasi oksigen > 94% Ayu. W 14 x/menit, bradipnea, SPO2 100%, transfusi PRC 2 kolf, infus
14:45 4. Memasang IV line Ayu. W clinimix, N : 148 x/menit (takikardia)
15:00 5. Memasang kateter urine Ayu. W A : Masalah belum teratasi
15:10 6. Berkolaborasi pemberian IV, jika perlu Ayu. W P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan tanda
15:30 7. Berkolaborasi pemberian transfusi darah gejala adanya syok

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Pola Nafas Tidak Efektif

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
12 Okt 2020 Manajemen Ventilasi Mekanik Manajemen Ventilasi Mekanik

07:30 1. Memonitor efek ventilator terhadap status Ayu. W S:-

oksigenasi O : terpasang masker rebrithing mask 8 lpm, terpasang NGT,
07:35 2. Memonitor gejala peningkatan pernarfasan Ayu. W RR= 16 x/menit, bradipnea, ronkhi (+), dilakukan tindakan
3. Mengatur posisi kepala 450 - 600 untuk mencegah Ayu. W suctioning, lendir berwarna merah, pasien dalam posisi head up
07:45 aspirasi Ayu. W 450 – 600, N : 87 x/menit
08:00 4. Mereposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu A : Masalah teratasi
5. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Ayu. W P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan saturasi
13:30 6. Berkolaborasi pemilihan mode ventilator oksigen/kepatenan jalan napas setiap satu jam sekali
DIAGNOSA : Nyeri Akut
 WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
12 Okt 2020 Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

13:45 1. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Ayu. W S : pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala
13:50 Ayu. W O : pasien terlihat memegangi kepala dan gelisah, terpasang
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
rebreathing mask 8 lpm, terpasang NGT, RR= 16 x/menit,
nyeri Ayu. W bradipnea, ekspansi dada/paru sama, SPO2 100% ,N: 87 x/menit
14:00 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur Ayu. W A : Masalah belum teratasi
14:05 4. Berkolaborasi pemberian analgesik, Jika perlu P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan saturasi
oksigen setiap satu jam sekali

DIAGNOSA: Risiko Syok

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
12 Okt 2020 Pencegahan Syok Pencegahan Syok

14:30 1. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan Ayu. W S : pasien mengeluh pusing pada bagian kepala
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD dan MAP) Ayu. W O : pasien terlihat memegangi bagian kepala dan gelisah, luka
14:35 2. Memonitor status cairan (input dan output, turgor Ayu. W insisi tertutup, TD : 110/78 mmHg, nadi kuat, MAP nomal
kulit dan CRT) Ayu. W dibawah 100 mmHg, urine output 200 ml, turgor kulit
14:40 3. Memberikan oksigen untuk mempertahankan baik/elastis, CRT < 2 detik, terpasang rebreathing mask 8 lpm,
saturasi oksigen > 94% Ayu. W terpasang NGT, RR= 16 x/menit, bradipnea, SPO2 100%,
14:45 4. Memasang IV line Ayu. W transfusi PRC 2 kolf, infus clinimix, N : 87 x/menit
15:00 5. Memasang kateter urine Ayu. W A : Masalah belum teratasi
15:10 6. Berkolaborasi pemberian IV, jika perlu Ayu. W P : Lanjutkan intervensi melakukan monitoring TTV dan tanda
15:30 7. Berkolaborasi pemberian transfusi darah gejala adanya syok