RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN GANGUAN SISTEM PERSYARAFAN CKS
DI RUANG MAWAR
RSU PMI BOGOR

Nama : Novi Kurniawati

NIM : 18220100132

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2023
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 03 Mei 2023

Nama Pengkaji : Novi Kurniawati
Ruang : Mawar
Waktu pengkajian : 10.00
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Tanggal lahir : 04/07/1981
Umur : 41 Thn 9 Bln
Jenis Kelamin : Laki - Laki
BB : 60 kg
PB/TB : 170 cm
Alamat : Kp. Kemang RT 02/10 Kemang Bogor
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Barat Indonesia
Tanggal masuk : 30 April 2023
No. RM : 01059332
Diagnosa Medik : CKS, post op kreaniotomi
2. Identitas penanggung jawab

Nama :
Ny. S
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Kemang RT 02/10 Kemang Bogor
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri Pasien
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Nyeri pada area kepala
b. Riwayat Kesehatan
Keluarga os mengatakan os mengalami kecelakan jam 01.00 malam, ditabrk motor dari
belakang, setelah kejadian os tidak sadarkan diri, dibawa ke igd, os sadar.
c. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Os bernafas menggunakan alat bantu nafas O2 mask 5lpm, sesak (+), bantuan otot
dinding dada (-), nafas cuping hidung (-),RR: 25x/menit, Spo2 dengan oksigen 99%,
spo2 tanpa O2 94%, wheezing (-), ronkhi (-).
2. Cairan dan elektrolit
Cairan dan elektrolit terpenuhi, Mendapatkan cairan infus RL
3. Nutrisi
Os mendapatkan diet cair, os terpasang NGT
4. Aman dan nyaman
Os aman selama dalam masa perawatan di rumah sakit
5. Eliminasi
OS terpasang kateter, BAK (+) warna kuning, bab (+) terpasang pempers
6. Istirahat tidur
Os lebih banyak tertidur
7. Aktivitas/mobilisasi fisik
Os belum bisa melakukan aktivitas seperti biasa, karena os mash bedrest total
8. Personah hygiene
Personal hygiene os dibantu sepenuh oleh perawat dan keluarga
9. Psikososial
Tidak ada masalah
10. Komunikasi
Os belum bisa komunikasi dengan baik, karena bahasanya tidak dapat dipahami oleh
orang lain
11. Seksual
Tidak dapat terkaji
12. Nilai dan keyakinan
Keluarga os meyakini os akan sembuh
13. Belajar
Tidak terkaji
d. Px. Head to toe
1. Keadaan umum: Apatis
2. Tanda – tanda vital:
Suhu : 36,8
Nadi : 76x/menit
Respirasi : 25x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
3. Antropometri
BB : 60 kg
TB : 160 cm
4. Sistem pernafasan
Os bernafas dibantu oksigen mask 5lpm, sesak (+), bantuan otot dinding dada (-),
 nafas cuping hidung (-), RR: 25x/menit, Spo2 dengan oksigen 99%, spo2 tanpa O2
94%, wheezing (-), ronkhi (-).Hasil foto ronsen : Cor tak membesar. Pulmo tak
tampak kelainan
5. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, CRT <2detik, suara jantung ireguler
6. Sistem persyarafan
OS Post op kreaniatomi, Kesadaran apatis, saat dipanggil nama os membuka mata
namun saat diajak bicara os menjawab tapi bahasanya tidak dimengerti, GCS 12
E4V3M5. Hasil CT Scan:
SAH pada intrasulki region fronta-temporo parietalis kiri, intrafissura sylvi kiri dan
tentorium cerebri kiri EDH pada region tempro parietalis kiri
7. Sistem perkemihan
Oedem (-), os bak (+) dan terpasang kateter, BAB (+) dipempers
8. Sistem pencernaan
Os makan melalui selang NGT
9. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala bulat, luka post op kreaniotomi (+) dikepala sebelah kanan,
ekstremitas atas dilakukan restrain karena os sering menarik selang yang terpasang
10. Sistem endokrin
Kelenjar tyroid (-), keringat berlebih (-), tidak ada gangguan pada sistem endokrin
11. Sistem integument
Tidak ada gangguan pada sistem integumen
12. Sistim imun dan hematologi
Tidak ada alergi obat
13. Sistim reproduksi
Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
02/05/2023 Hb 11,6 13,0 – 16,0 g/dl
Leukosit 16,43 4.000 – 10.000 ribu/ µl
Trombosit 213 150 – 450 ribu/ µl
Hematokrit 34 40 – 48 %
03/05/2023 Natrium 140 135 – 150
Kalium 37 35 – 50
Clorida 106 98 - 108

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Rontgen Thorax AP tanggal 01/05/2023
Hasil : Cor tak membesar. Pulmo tak tampak kelainan
b. Pemeriksaan CT Scan
Hasil : SAH pada intrasulci regio fronta, temporo parientaslis kiri, intra fissure
sylvi kiri dan tentorium cerebri kiri, EDH pada regio tempro parietalis kiri,
kontusio hemoragik pada lobus frontalis kanan, tidak tampak tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial saat ini, tidak tampak kalsifikasi yang patologis,
fraktur pada os temporalis kanan dan os remporalis pars petrosa kanan serta pada
dinding sinus sphenoidalis kanan. Hematosinus sphenoidalis kanan – kiri,
 subgaleal hematom pada regio tempro parietalis kanan.

f. Therapi
No Nama Obat Cara pemberian
1 OMZ 2x40mg IV
2 Manitol 4x125ml IV
3 Tetagram 2x1gr IV
4 Ketorolac 3x1 amp IV
5 Asam traneksamat 3x500mg IV
6 Vit K 3x1 amp IV
7 Phenytoin 3x1 IV
8 Ceforim 1x2gr IV
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Mawar

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

03/05/2023 DS : Keluarga klien Gangguan neurologis Pola nafas tidak efektif

mengatakan: (cedera kepala)
- Os mengalami
kecelakaan tanggal
30/05/2023
- Sesak nafas (+)
- Post op kreaniotomi
- Kejang (+)
DO : OS terlihat
- Sesak (-)
- Batuk (+)
- Nyaman dengan posisi
semifowler
- Kesadaran apatis
- GCS 12 E4V3M5
- Saat diajak bicara respon
(+) namun bahasa yang
dikeluarkan tidak dapat
dimengerti
- Terpasang O2 mask
5lpm
- RR: 25x/menit
- SPO2 dengan o2 98%
tanpa o2 94%
- Hasil RO: pulmo tak
tampak kelainan
- Hasil CT Scan:
SAH pada intrasulki
region fronta-temporo
parietalis kiri, intrafissura
sylvi kiri dan tentorium
cerebri kiri EDH pada
region tempro parietalis
kiri.

DO:
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal :
 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera kepala)
2.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Mawar

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) TTD

DP (SLKI)

03/05/2023 D0005 Setelah dilakukan intervensi Observasi: Novi

keperawatan 1x24 jam
- Frekuensi nafas membaik
- Tingkat kesadaran meningkat
- Fungsi sensorik kranial meningkat (takipnea)
- Komunikasi meningkat
- Orientasi kognitif meningkat
- Frekuensi kejang menurun
- Pola nafas membaik
- Monitor pola nafas
(frekuensi)
- Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor GCS
- Monitor frekuensi kejang
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
- Berikan minum air hangat
- Berikan oksigen mask
5lpm
Kolaborasi
- Pemberian obatanti
kejang phenitoin
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Mawar

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

Dooo5 03/05/2023 Monitor frekuensi nafas dan spo2 RR: 25x/menit, spo2 98% Novi
08.30 dengan o2
08.30 Monitor tingkat kesadaran dan gcs Kesadaran apatis, gcs 12
E3V4M5
09.30 Memberikan th/ Phenytoin injeksi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Mawar

Tgl/Jam No. Evalusi Sumatif TTD

DP

03/05/2023 D0005 S: keluarga os mengatakan os masih suka kejang, masih Novi

terpasang o2

O: kes apatis, GCS 12, akral hangat, sesak (+), nch (-), RR:
25x/menit, SPO2 98% dengan o2, terpasang o2 mas 5lpm

A: pola nafas tidak efektif

P: intervensi dilanjutkan
Observasi:
- Monitor pola nafas (frekuensi)
- Monitor pola nafas (takipnea)
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor GCS
- Monitor frekuensi kejang
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
- Berikan minum air hangat
- Berikan oksigen mask 5lpm
Kolaborasi
- Pemberian obatanti kejang phenitoin