LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN RSK DAN TFK PRO TONSILEKTOMI

DI RUANG OPERASI RUMAH SAKIT MELATI
KOTA TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

OLEH
SRI FITRIYANI
NIM. 231030230589

PEMBIMBING
Ns. Uswatun Hasanah.,S.Kep.,M.Epid
NIDN. 0409128704

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN RSK DAN TFK PRO TONSILEKTOMI
DI RUANG OPERASI RUMAH SAKIT MELATI
KOTA TANGERANG
A. Pengkajian Data Umum
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2023
Oleh : Sri Fitriyani
Sumber Data : Tn. A dan Rekam Medis
Metode Pengumpulan Data : wawancara dan rekam medis
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur/Tanggal Lahir : 16 Tahun/11-05-2007
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
No. RM : 7602
Dx. Medis : RSK dan TFK
Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Alamat : Taman Kota Permai II Blok AW No.8
RT/RW 03/12 Periuk Kota Tangerang
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah (Orangtua)
Tanggal MRS : 07 Oktober 2023
Tanggal operasi : 07 Oktober 2023
Jam operasi : 13:40 s/d 14:10
B. Pengkajian Data Dasar
1 Pengkajian Pre Operasi
Keadaan Umum : Sakit sedang

Tingkat Kesadaran : Composmentis

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan amandel

membesar sejak ±1 tahun yang lalu, nyeri sedikit skala nyeri 2-3, riwayat
demam 5 hari yang lalu, tenggorokan terasa sakit, sulit dan sakit ketika
menelan, merasa lemas dan lelah, pasien mengatakan pusing, sulit tidur,
pasien terlihat ketakutan, wajah tampak pucat.
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat alergi :-
Medication : Sebelumnya minum paracetamol tab 3x1
Pertinent Past History : pasien dan orangtua pasien mengatakan
amandelnya sudah dari ±1 tahun lalu, sempat ada demam dan menurun
setelah minum obat, nyeri tenggorokan nyeri menelan, sempat berobat ke
 klinik dapat antibiotik, penurun panas dan pereda nyeri, tetapi 1 minggu ini
terasa Kembali dan sempat ada demam lagi.
Makan terakhir : Pasien mengatakan terakhir makan jam
06:30 pagi
Event Lead to Injury :-

a. Pemeriksaan Fisik
TD:124/72mmHg N:72x/menit RR:20x/menit S:36,4 spo2 99% BB 47,5
kg
1) Kepala
Inpeksi : bentuk kepala normocepal, muka simetris, mukosa bibir
lembap, konjungktiva tidak anemis, sclera tidak akterik, pupil miosis,
tidak terdapat luka pada kepala,

2) Mata
Simetris kanan dan kiri, edema kelopak mata tidak ada, sklera normal,
konjungtiva tidak anemis, ukuran pupil isokor, ketajaman mata visus
mata 6/6, pergerakan bola mata baik, refleks mata berkedip normal, tidak
ada nyeri tekan.

3) Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada serumen, tidak ada
nyeri.

4) Hidung
Simetris, tidak ada perdarahan luar, tidak ada secret, tidak ada nyeri.

5) Mulut
Suara serak dan lebih pelan, bibir lembap, keadaan tonsil terdapat
pembesaran dan peradangan, warna lidah merah muda, lidah bersih,
karies tidak ada, kesulitan menelan, kemampuan mengunyah berkurang,
fungsi pengecapan masih bisa membedakan rasa.

6) Leher
Teraba nadi karotis, pelebaran vena jugularis normal (3 cm), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limpa.

7) Thoraks :
Inspeksi : bentuk normal, tidak terdapat luka, jaringan parut, bekas
operasi, tidak terdapat retraksi intercostal, tidak ada otot bantu
pernapasan
Palpasi : tidak ada krepitasi, benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vasikuler, bunyi jantung tunggal

8) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 8x/meni
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

9) Genital :
 Keadaan genital pasien bersih

10) Ekstremitas:
Tidak ada masalah bagian ekstermitas

11) Terapi yang didapat

IVFD RL 12 tpm (untuk pemenuhan cairan dan akses pemberian
therapy)
injeksi Ceftriaxone 1 gr pre operasi (antibiotik)
injeksi asam tranexamat 500 mg (iv) 3 jam Pre Operasi (therapy anti
perdarahan )
injeksi dexamethason 1 amp (iv) 3 jam Pre Operasi (therapy radang)

b. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan 30 September 2023 jam 21:50
Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan

HB 15.2 G/dl 14.0-16.0

Leukosit 10.4 Ribu/µl 5.00-10.0

Hematokrit 44.3 % 40.0-48.0

Trombosit 226 Ribu/µl 150-500

Eritrosit 4.81 10^6/ µl 4.50-5.50

Hemostasis

Duke 1-3nmenit
Masa Pendarahan (BT) 1.5’ Menit
Ivy 1-6 menit

Lee & White

Masa Pembekuan (CT) 11’ Menit 10-15 menit
Duke 2-6 menit

Kimia Klinik

Glukosa Sewattu 101 Mg/dl 70-200

12) Rongen thorax :

Tgl 02/10/2023 jam 20:00
COR : bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vascular tampak normal
tak tampak bercak pada kedua lapang paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
cor tak membesar
pulmo tak tampak kelainan
c. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS: Ansietas Kurang terpapar
pasien mengatakan takut akan (D.0080) informasi
operasi Hal : 180
pasien mengatakan sulit
tidur
pasien mengatakan pusing
DO:
pasien terlihat ketakutan
pasien mengeluh pusing
pasien tampak pucat

d. Diagnosa Keperawatan :
1) Ansietas (D.0080) berhubungan dengan kurang terpapar informasi
ditanda dengan pasien mengatakan takut akan dipoerasi, sulit tidur,
mengeluh pusing, muka tampak pucat.

e. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil: Intervensi :
1 Kategori : Psikologis Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama :
Subkategori : Integritas Ansietas (L.09093) Hal : 132 Persiapan Pembedahan
Ego Setelah dilakukan tindakan (I.14573) Hal : 354
Ansietas (D.0080) keperawatan selama 1X6 jam Observasi :
berhubungan dengan diharapkan tingkat ansietas 1) Identifikasi kondisi umum
kurang terpapar menurun dengan kriteria pasien (kesadaran pasien,
informasi ditanda hasil : jenis operasi, jenis anastesi,
dengan pasien 1) Verbalisasi khawatir pengetahuan tentang
mengatakan takut akan akibat kondisi yang operasi, kesiapan
dipoerasi, sulit tidur, dihadapi menurun psikologis)
mengeluh pusing, muka 2) Pola tidur membaik 2) Monitor tekanan darah,
tampak pucat. 3) Keluhan pusing menurun nadi, pernapasan, suhu
4) Pucat menurun tubuh, BB, EKG
3) Monitor kadar gula darah
Terapeutik :
4) Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan kimia darah
5) Fasilitasi pemeriksaan
penunjang
6) Puasakan minimal 6 jam
sebelum pembedahan
7) Mandikan dengan cairan
antiseptik
8) Pastikan kelengkapan
dokumen-dokumen pre
operasi (surat persetujuan
operasi, penandaan operasi,
hasil lab dan radiologi)
Edukasi :
9) Jelaskan tentang prosedur
10) Jelaskan waktu puasa dan
pemberian obat premedikasi
11) Latih teknik mengurangi
nyeri pascaoperatif
Kolaborasi :
12) Kolaborasi pemberian obat
sebelum pembedahan
(antibiotik)
13) Koordinasi dengan perawat
kamar bedah
 f. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Tanda
tangan
1 Ansietas (D.0080) 1) Mengidentifikasi S: Sri fitriyani
Berhubungan dengan keadaan umum pasien - Pasien mengatakan
kurang terpapar informasi 2) Monitor ttv masih takut
ditanda dengan pasien 3) Mempersiapkan O : k/u sedang kes CM
mengatakan takut akan kelengkapan dokumen- Td : 112/72 mmHg
dipoerasi, sulit tidur, dokumen sebelum Nadi : 85 x/menit
mengeluh pusing, muka operasi (ic, penandaan Rr 20 x/menit
tampak pucat. operasi, data penunjang) Suhu 36,0o C
4) Memberikan therapy GDS 101 mg/dl 30
injeksi asam tranexamat September 2023 jam 21:50
500 mg 3 jam pre Akral hangat
operasi, dexamethason 1 Terpasang infus RL 12
amp 3 jam pre op, dam tpm
antibiotik (ceftriaxone 1 Asam tranexamat 500 mg
gr 1 jam pre operasi) sudah diberikan
Dexamethason 1 amp
sudah diberikan
Ceftriaxone 1 gr (iv) sudah
diberikan
Form IC, penandaan
operasi, hasil Darah dan
rongen sudah
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Asuhan keperawatan intra
operasi

2 Intra operasi
a. Laporan operasi
1) Mulai operasi jam 13:40 s/d 14:10
2) Mulai anastesi jam 13:40 WIB
3) Diagnose pra bedah : TFK
4) Diagnose pasca bedah : TFK PRO Tonsilektomi
5) Rencana tindakan : Tonsilektomi
6) Dokter Bedah
- Dokter operator : Dr. Wahyu Sigit Purnomo SpTHT-KL
- Asisten : Br. Geger
- Intrumen : Zr. Ade
 7) Tim Anastesi :
- Dokter anastesi : Dr. Corry SP.AN
- Asisten anastesi : Zr. Winda
8) Jenis anastesi : Inhalasi (GA-VK)
9) Therapy :
- Ondancentron 4 mg (untuk mual muntah)
- Propopol 150 mg (untuk anastesi)
- Fentanyl 100 mg (untuk anastesi dan untuk menghilangkan
nyeri)
- Carbazocrom 50 mg (untuk menghentikan perdarahan )
- Rucoronium 30 mg (anastesi, merileksasikan otot)
- SA 0,1 mg (untuk mengurangi air liur atau lendir disaluran
napas selama operasi)
- Ketorolac 30 mg (untuk mengatasi nyeri)
- Tramadol 100 mg (untuk mengatasi nyeri)
10) Lama operasi : 30 menit
b. Persiapan dikamar operasi
1) Peralatan tidak steril terdiri dari meja instrrumen 1 dan 2, meja
operasi, lampu operasi, mesin suction, monitor, standar infus,
tempat sampah, penyambung kabel, penyangga tangan dan kaki,
troli untuk obat anastesi dan cairan infus.
2) Peralatan steril terdiri dari tromol kassa, set perlengkapan operasi
tonsil, perlengkapan baju , set duk steril, dan set peralatan operasi.
c. Persiapan pasien
1) Mengecek kelengkapan pasien (Informed consent, cairan infus
pre op, therapy yang diberikan pre op, foto thorax, ekg, dan
pemeriksaan laboratorium)
2) Mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus kamar operasi
dan mengenakan topi khusus kamar operasi
3) Menanyakan pasien sudah puasa apa belum, mempunyai riwayat
alergi dan penyakit penyerta.
4) Memindahkan pasien dari bed ruangan ke kamar operasi
5) Memasang elektroda ekg, tensi meter dan saturasi oksigen.
d. Analisa data
No Data Problem/masalah Etiologi/penyebab
 1 DS : - Risiko Perdarahan Tindakan
DO : (D.0012) Pembedahan
Hal 42
- Pasien terlihat tenang
- TD : 109/75 mmHg
- Nadi 99 x/menit
- Rr 20 x/menit
- Suhu 36,0oC
- Perdarahan ±50 ml

e. Diagnosa Keperawatan
Resiko perdarahan (D.0012) ditandai dengan tindakan pembedahan
f. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Kriteria dan Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Kategori : Luaran utama : Intervensi pertama:
Fisiologis Tingkat perdarahan Pencegahan Perdarahan
(L.02017) hal 147 (I.02067) hal 283
Sub Kategori : Setelah dilakukan Observasi :
Sirkulasi tindakan 1) Monitor tanda dan
keperawatan selama gejala perdarahan
Risiko Perdarahan
1x30 menit 2) monitor tanda-tanda
(D.0012) ditandai
diharapkan tingkat vital ortostatik
dengan tindakan
perdarahan menurun
pembedahan Terapeutik :
dengan kriteria
hasil :
1) pertahankan bedrest
1) Tekanan darah
selama perdarahan
membaik
2) Denyut nadi Edukasi :

membaik 2) anjurkan segera

3) Suhu tubuh melapor jika terjadi
perdarahan
cukup
membaik kolaborasi :

3) kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
Intervensi kedua:
Pemantauan tanda vital
(I.02060) hal 248
Observasi :
1) Monitor tekanan darah
2) Monitor nadi
3) Monitor pernapasan
4) Monitor suhu tubuh
5) Monitor oksimetri nadi

Terapeutik :

6) Atur interval
pemantauan sesuai
 kondisi pasien
7) Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

8) Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
9) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

g. Catatan Perkembangan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
Jam keperawatan tangan
07/10/2023 Risiko Perdarahan 1. Melakukan S:- Sri
14:10 (D.0012) ditandai pemeriksaan O:k/u sedang Fitriyani
dengan tindakan
keadaan kes CM
pembedahan.
umum dan TD : 120/83
ttv pasien mmHg
2. Memonitor Nadi : 110
tanda dan x/menit
gejala Rr 18x/menit
pendarahan Suhu 36,0
Spo2 98%
Akral hangat
Perdarahan
±50 ml
A : masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan,
tetap
monitor
tanda-tanda
perdarahan
post operasi

3 Post operasi
pasien pindah keruang pemulihan/Recovery Room pada tanggal 07/10/2023
jam 19:45 WIB, intruksi diruang pemulihan : posisi pasien supine, pantau
ttv setiap 15 menit, selama 4 jam, monitor tanda-tanda perdarahan, jika
tidak ada lapor dokter, pindah ruangan rawat inap. Makan bubur saring,
minum air dingin, makan ice ceram vanila, tidur satu sisi, kompres dingin
a. Pengkajian post operasi
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CM
TTV :
TD : 120/83 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Rr 18x/menit
Suhu 36,0
Spo2 98%
Akral hangat
b. Terapy yang diberikan :
IVFD RL 12 tpm
Ceftriaxone inj 1gr/12 jam
asam tranexamat inj 500 mg/ 8 jam
Dexamethasone 1 amp/ 8 jam
Pulv 3x1 (paracetamol tab+ codein tab+ tremenza )
Diit bubur saring
Minum air dingin
Kenyamanan :
DS : pasien mengatakan nyeri tenggorokan, nyeri bagian tenggorokan
saja, skala nyeri 6
DO :
P : post operasi
Q : seperti disayat-sayat
R :Skala nyeri 6 dari 10
S : diarea operasi
T : saat batuk
pasien terlihat kesakitan
TD : 120/85 mmHg
Nadi 98 x/menit
Suhu 36,0o C
RR 24 x/menit
Spo2 99%

c. Analisa data
 No Data Problem/Masalah Etiologi/Penyebab
1 DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera
tenggrokan, skala nyeri 6 (D.0077) Fisik (prosedur
DO : Hal : 172 operasi)
P : post operasi
Q : seperti disayat-sayat
R :Skala nyeri 6 dari 10
S : diarea operasi
T : saat batuk
- pasien terlihat kesakitan
- TD : 124/85 mmHg
- Nadi 98 x/menit
- Suhu 36,0o C
- RR 24 x/menit
- Spo2 99%
- Luka jahitan (+)
- Perdarahan tidak ada

d. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik
(prosedur operasi) ditandai dengan pasien tampak kesakitan, skala
nyeri 6, nadi meningkat, pernapasan meningkat.

e. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Kategori : Psikologis Luaran Utama : Intervensi :
Subkategori : Nyeri Tingkat nyeri (L.08066) Pemberian analgetik
dan Kenyamanan hal 145 (L.08243) Hal 251
Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1) Identifikasi
karakteristik nyeri
agen pencedera fisik selama 1x4 jam
2) Identifikasi riwayat
(prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri alergi
3) Identifikasi
ditandai dengan menurun, dengan kriteria
kesesuaian jenis
pasien tampak hasil : analgesik dengan
tingkat keparahan
kesakitan, skala 1) Meringis menurun
nyeri
nyeri 6, nadi 2) Keluhan nyeri 4) Monitor tanda-
tanda vital sebelum
meningkat, menurun
dan sesudah
pernapasan 3) Tekanan darah cukup pemberian
analgetik
meningkat. membaik
 4) Frekuensi nadi Edukasi :
membaik
5) Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
Kolaborasi :

6) Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis analgetik,
sesuai indikasi

f. Catatan Perkembangan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
jam tangan
07/10 Nyeri akut (D.0077) 1) Melakukan S: Sri
2023 berhubungan dengan pemeriksaan - Pasien mengatakan fitriyani
21:30 agen pencedera fisik keadaan umum dan nyerinya sudah
(prosedur operasi). ttv pasien berkurang setelah
2) Mengkaji skala diberikan obat
nyeri - Pasien mengatakan
Skala nyeri untuk skala nyeri 5
numeric scale 0-10 O : k.u sedang kes CM
3) Berkolaborasi Terpasang infus RL 12
pemberian therapy tpm
nyeri, pulv (pct, Therapy injeksi
kodein, tremenza) 1 terjadwal
sachet Ceftriaxone 1 gr/12
jam
Asam tranexamat 1
amp/8 jam
Dexamethasone 1
amp/8 jam
Ttv :
TD : 118/78 mmHg
Nadi :92 x/menit
Suhu 36,0 OC
RR 18 x/menit
Spo2 99%
Akral hangat
A : masalah teratasi
sebagian
P:intervensi dilanjutkan
keruang rawat inap,
pasien sudah
 diperbolehkan pindah
ruangan advice dokter
ruangan, score
bromage 0

g. Penilaian kesadaran
No. Scale Bromage Nilai

1. Gerakan penuh dari tungkai 0

2 Tak mampu ekstensi tungkai +Q25 1

3 Tak mampu fleksi LuTUT 2

4 Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

Ket: jika jumlah Score ≤ 2 pasaien dapat dipindahakan keruangan