ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN TONSILITIS KRONIS

DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDUL KADIR

NAMA : HADIATULLAH
NIM : 1PA21003

STIKES GRIYA HUSADA SUMBAWA

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK
2022-2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Hadiatullah

Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2023
Jam pengkajian : 07.00 WITA

1. Biodata :
a. Pasien
Nama : An. A
Umur : 9 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD kelas 3

Pekerjaan : -

Status Pernikahan : -

Alamat : Griya Idola

Tanggal Masuk RS : 6 Agustus 2023

Jam MRS : 13.00

Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronis

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Griya Idola

Hubungan dengan : Orang tua

klien

2. Keluhan utama : Operasi amandel, susah menelan disertai demam

3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan anak susah tidur, batuk, dan sempat pingsan
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelaakan : Kecelakaan tunggal biasa
c. Pernah dirawat : Tidak
d. Operasi : Belum pernah
2) Alergi : Tidak ada
3) Imunisasi : Lengkap
4) Obat-obatan
a. Lamanya : 4 hari
b. Macam : Antibiotik (Sporetik)
3) Riwayat Penyakit Keluarga : Gagal ginjal dari bapaknya, sinusitis dari ibunya
 Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Garis keturunan
Tinggal serumah
4. Basic Promoting physiology of Health
a. Aktivitas dan latihan
1) Sebelum Sakit
DS : Normal, tidak ada gangguan, bisa melakukan aktivitas secara mandiri
2) Selama Sakit
DS : Normal, tidak ada gangguan
DO : Normal

b. Tidur dan istirahat

1) Sebelum Sakit
DS : Normal, tidak ada gangguan, pasien mengatakan biasanya tidur sekitar 8 jam dalam
sehari dan tidak pernah terbangun di malam hari
2) Selama Sakit
DS : Normal, namun pasien hanya tidur selama ± 4-5 jam dalam sehari karena pasien
merasa susah tidur karena merasakan sakit dan tidak nyaman
DO :-

c. Kenyamanan dan nyeri

1) Sebelum Sakit
DS :-
2) Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan nyeri tenggorokan
P : Nyeri saat menelan, nyeri berkurang saat istirahat
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 5 dari 10
T : Hilang timbul
DO : Diaforesis, pasien tampak gelisah
d. Nutrisi
1) Sebelum Sakit
DS : Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan dengan lauk serta sayuran. Pasien
tidak ada pantangan maknan apapun
2) Selama Sakit
DS : Pasien mau makan tapi sedikit
DO : Pasien mendapatkan diit bubur dari RS

e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

1) Sebelum Sakit
DS : Pasien minum air putih/teh biasanya 5-6x dalam sehari dengan porsi 1 gelas
belimbing
2) Selama Sakit
DS : Pasien hanya minum 3-4x sehari dalam porsi 1 gelas belimbing
DO :-

f. Oksigenasi
1) Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan tidak pernah merasakan sesak nafas saat istirahat maupun saat
beraktivitas
2) Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan tidak merasakan sesak nafas
DO : Pernafasan spontan, reguler

g. Eliminasi Fekal/Bowel
1) Sebelum Sakit
DS : Normal, pasien biasanya BAB 1x sehari sekali dengan konsistensi lembek dan tidak
ada keluhan apapun
2) Selama Sakit
DS : Normal
DO :-
h. Eliminasi Urin
1) Sebelum Sakit
DS : Normal, pasien BAK 3-4x dalam sehari dengan warna urine kuning jernih dan tidak
ada keluhan apapun saat BAK
2) Selama Sakit
DS : Normal
DO :-

i. Sensori, persepsi dan kognitif

1) Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang harus dijaga
2) Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan takut dengan penyakit yang dideritanya
DO : Pasien tampak cemas

j. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M5V6
Vital Sign :
Nadi : Frekuensi 98 x/mnt
Respirasi : Frekuensi 20 x/mnt
Suhu : 37.1oC
2) Kepala :
Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi
Rambut : Penyebaran (merata), tidak ada rambut rontok, warna hitam beruban
Muka : Simetris, tidak ada bekas luka
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung : Si m et ri s, ti dak ada poli p, tidak ada perdarahan, ti dak ada
pem bengkokan t ul ang hi dung
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, tidak ada oral thush
Telinga : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, ada sedikit
penumpukan serumen di telinga kanan. Membran tympany, tidak ada perdarahan, tidak ada
perforasi. Fungsi pendengaran ka/ki baik
Leher : Leher tampak simetris, nyeri telan
3) Paru-paru : Bentuk : Normochest
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Focal fremitus teraba sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
4) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak kuat angkat
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat di ICS V
Perkusi : Redup
Auskultasi : Suara jantung I-II reguler
5) Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka op
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di semua kuadran
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltic usus 12 x/menit
6) Genetalia : Tidak ada kelainan
7) Rectum : Tidak ada kelainan
8) Ektremitas :
DS : Pasien mengatakan ekstremitas semua bisa digerakkan
DO : Tidak ada kelemahan ekstremitas, kekuatan otot ka/ki : 5/5
k. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah : Cemas
Cara mengatasi perasaan tersebut : Berdo’a dan berserah diri pada Allah
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah : Akan lebih berhati-hati
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka : Meminta bantuan ortu untuk mengingatkan
dan mengawasi
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada : Pengetahuan kurang
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : -
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : Tidak ada
Cara mengatasinya : -
Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : Baik
Budaya yang diikuti klien adalah budaya : Lokal
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya : -
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari : Sholat wajib 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : Mengaji
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
: Pasien menganggap bahwa ini adalah takdir Allah
l. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal : 06 Agustus 2023 Jam : 16.34
Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
Pemeriksaan Normal hasil
Eos% 3.4 1.0-3.0 % H

RBC 6.06 3.50-5.20 x10^6/Ul H

HCT 0.364 0.108-0.282 % H

m. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi
Keperawatan

Cairan IV Inf. RL 20 tpm IV Asidosis laktat, hiperkalemia

Obat parenteral Asam Tranexamat 3x250 mg IV Mual, muntah, diare

Methylprednisolone 1x31,25 mg IV Sakit kepala, sulit tidur

Obat peroral Cefixime 2x1,5 cth Oral Pusing, mual, diare

Sucralfate syrup 3x1,5 cth Oral Konstipasi

Paracetamol 3x2 cth Oral Mual, muntah, dispepsia

Comtusi 3x1,5 cth Oral Mengantuk, pusing, ruam

Trifed 3x1 cth Oral Mengantuk, jantung berdebar

 ANALISA DATA

Nama klien : An. A No. Register : 089xxx

Umur : 9 tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronis
Ruang Rawat : Flamboyan Alamat : Griya Idol

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

7/08/2023 DS : Pasien mengatakan tenggorokan Agen pencedera fisik Nyeri akut

07.00 P : Nyeri saat menelan, nyeri D.0077
berkurang saat istirahat (SDKI hal. 172)
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 5 dari 10
T : Hilang timbul

DO : Diaforesis, pasien tampak

gelisah
Hasil TTV :
N : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.1oC
7/08/23 DS : - d.d tindakan Resiko perdarahan
07.00 DO : pembedahan D.0012
- Pasien post op (SDKI hal. 42)
- Pasien tampak menangis
7/08/2023 DS : Pasien mengatakan merasa tidak Efek samping terapi Gangguan rasa
07.00 nyaman nyaman
DO : D.0074
- Pasien tampak gelisah (SDKI hal. 166)

PRIORITAS DIAGNOSA
1. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. D.0012 Resiko perdarahan d.d tindakan pembedahan
3. D.00574 Gangguan rasa nyaman b.d efek samping terapi
 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : An. A No. Register : 089xxx

Umur : 9 tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronis
Ruang Rawat : Flamboyan Alamat : Griya Idola
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/
Keperawatan TTD
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk Hadiatull
agen tindakan keperawatan (I.08238) hal. 201 mengetahui ah
pencedera selama 3x24 jam, Observasi karakteristik
fisiologis diharapkan keluhan - Identifikasi lokasi, nyeri secara
D.0077 nyeri berkurang. karakteristik, durasi, menyeluruh
Dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, 2. Untuk
Tingkat nyeri intensitas nyeri mengetahui
(L.08066) hal. 145 - Identifikasi skala skala nyeri
- Keluhan nyeri nyeri 3. Untuk
menurun - Monitor TTV mengurangi rasa
- Tidak meringis Terapeutik nyeri
kesakitan - Berikan teknik non 4. Untuk
- Gelisah menurun farmakologis untuk meningkatkan
mengurangi rasa nyeri pengetahuan
Edukasi pasien
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan 1. Mengetahui Hadiatull
perdarahan d.d tindakan keperawatan perdarahan (I.02067) tanda gejala ah
tindakan selama 3x24 jam, hal. 283 perdarahan
pembedahan
diharapkan resiko Observasi 2. Mencegah
D.0012
perdarahan menurun. - Monitor tanda gejala terjadinya
Dengan kriteria hasil : perdarahan perdarahan
Tingkat perdarahan Terapeutik
menurun (L.02017) hal. - Hindari pengukuran
147 suhu rektal
- Membran mukosa Edukasi
lembab meningkat - Anjurkan
- Kelembaban kulit meningkatkan asupan
meningkat makanan dan vitamin
- Hemoptisis menurun K
- Hematemesis - Anjurkan segera
menurun melapor jika terjadi
- Hematuria menurun perdarahan
- Hemoglobin membaik Kolaborasi
- Hematokrit membaik - Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan Terapi relaksasi (I. Meningkatkan Hadiatull
nyaman b.d tindakan keperawatan 09326) hal. 436 kenyamanan ah
efek samping selama 3x24 jam, Observasi :
terapi diharapkan kenyamanan - Identifikasi teknik
D.00574 meningkat. Dengan relaksasi efektif yang
kriteria hasil : pernah digunakan
Status kenyamanan - Monitor respon terhadap
(L.08064) hal. 110 relaksasi
- Keluhan tidak nyaman Terapeutik
menurun - Gunakan relaksasi
- Gelisah menurun sebagai strategi
penunjang dengan
analgetic atau Tindakan
medis lain
Edukasi
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : An. A No. Register 089xxx

Umur : 9 tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronis
Ruang : Flamboyan Alamat : Griya Idola
No/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx TTD
1 7/08/23 07.05 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Hadiatull
karakteristik, durasi, frekuensi, tenggorokan ah
kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri saat
2. Mengidentifikasi skala nyeri menelan, nyeri berkurang

3. Memonitor TTV saat istirahat

Q : Seperti tergores
4. Mengajarkan teknik non
R : Tenggorokan
farmakologis untuk mengurangi
S : 5 dari 10
nyeri
T : Hilang timbul
5. Melakukan kolaborasi pemberian
obat Paracetamol 3x2 cth
O : Diaforesis, pasien
tampak gelisah
Pasien telah diberikan
obat Paracetamol 3x2
cth
Hasil TTV :
N : 98 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.1oC
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Monitor TTV
 4. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
5. Kolaborasi
pemberian obat

2 07.18 1. Menghindari pengukuran suhu S:- Hadiatull

rektal O: ah
2. Menganjurkan segera melapor - Pasien post op
jika terjadi perdarahan - Pasien tampak
3. Melakukan kolaborasi pemberian menangis
obat pengontrol perdarahan - Pasien telah
Asam Tranexamat 3x250 mg diberikan obat Asam
Tranexamat 3x250
mg
A : Masalah resiko
perdarahan belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
1. Hindari
pengukuran suhu
rektal
2. Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
3. Kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan
3 07.20 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi S : Pasien mengatakan Hadiatull
efektif yang pernah digunakan merasa tidak nyaman ah
2. Memonitor respon terhadap O : Pasien tampak
relaksasi gelisah
3. Menganjurkan mengambil posisi A : Masalah gangguan
nyaman rasa nyaman belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi teknik
relaksasi efektif
yang pernah
digunakan
2. Monitor respon
terhadap relaksasi
3. Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
1 08/8/23 08.10 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Hadiatull
karakteristik, durasi, frekuensi, tenggorokan ah
kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri saat
2. Mengidentifikasi skala nyeri menelan, nyeri berkurang

3. Memonitor TTV saat istirahat

Q : Seperti tergores
4. Melakukan kolaborasi pemberian
R : Tenggorokan
obat Paracetamol 3x2 cth
S : 3 dari 10
T : Hilang timbul

O : Pasien telah
diberikan obat
Paracetamol 3x2 cth
Hasil TTV :
N : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,6oC
SPO2 : 99%
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi
pemberian obat
2 08.17 1. Menganjurkan segera melapor S:- Hadiatull
jika terjadi perdarahan O: ah
2. Melakukan kolaborasi pemberian - Pasien telah
obat pengontrol perdarahan diberikan obat Asam
Asam Tranexamat 3x250 mg Tranexamat 3x250
mg
A : Masalah resiko
perdarahan teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 08.21 1. Menganjurkan mengambil posisi S : Pasien mengatakan Hadiatull
nyaman sudah merasa nyaman ah
O : Pasien tampak
nyaman
A : Masalah gangguan
rasa nyaman teratasi
P : Intervensi dihentikan

1 09/8/23 08.50 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Hadiatull

karakteristik, durasi, frekuensi, tenggorokan ah
kualitas, intensitas nyeri P : Nyeri saat
2. Mengidentifikasi skala nyeri menelan, nyeri berkurang

3. Memonitor TTV saat istirahat

Q : Seperti tergores
4. Melakukan kolaborasi pemberian
R : Tenggorokan
obat Paracetamol 3x2 cth
S : 1 dari 10
T : Hilang timbul

O : Pasien telah
diberikan obat
Paracetamol 3x2 cth
Hasil TTV :
N : 94 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,4oC
SPO2 : 99%
A : Masalah nyeri akut
teratasi
P : Intervensi dihentikan
- Pasien telah
diijinkan pulang
(Rabu, 9/8/23 09.36)