ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN GANGUAN SISTEM PERSYARAFAN
DI RUANG TERATAI B RSUD CIAWI BOGOR

Nama: Novianty Utami

NPM : 18210100130

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN SISTEM PERSYARAFAN DI
RUANG TERATAI B RUMAH SAKIT RSUD CIAWI KAB. BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ciangsana
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 31 Mei 2022
Tanggal pengkajian : 1 Juni 2022
DX Medis : Stoke hemoragic, Hipertensi
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. J
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Ciangsana
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kepala keluarga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Nyeri kepala
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi pada tanggal 31 Mei 2022 pukul 23.00 WI
B di antar oleh suaminya dengan keluhan pasien tiba – tiba tidak sadarkan diri
setelah terjatuh dari kamar mandi jam 22.00, GCS (E:4 M:4 V:afasia) TD:214/1
17mmHg Nadi:81 kali/menit, Respirasi : 22 kali/menit, Saturasi O2 : 98%. Pasi
en Pindah ke ruangan Teratai B tanggal 1 Juni 2022 jam 09:00. Pada saat dikaj
i pada tanggal 1 Juni 2022 jam 10:00 pasien mengeluh nyeri kepala, skala nyeri
= 4 (0-10) , nyeri terasa berat saat kepala digerakan. Kesadaran : Smnolen (E:3
M:6 V: 4 ), Respirasi = 22 kali permenit, TD : 180/90, suhu : 36,8 derajat Celsiu
s, nadi : 88 kali/menit, saturasi : 97 % (nasal canul 3 lpm)
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien riwayat sakit Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, namun tidak meminm
obat secara rutin.
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Anak pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai Hipertensi,
Diabetes Melitus, asma dan HIV.
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan

- Inpeksi: hidung tidak ada sinusitis (rubor dolor kolor tumor dan fungsi
olesa), tidak ada benjolan, hidung simetris, pengembangan dada simet
ris, trakea tidak mengalami deviasi, spo2 97% dan pasien tak tampak
menggunakan pernafasan cuping hidung, tak tampak otot bantu nafas
bentuk serta kesimtrisan dada anterior prosterior dan tranversal norma
l, tidak ada retraksi dada, frekuensi dada normal, RR 22 kali/menit
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada masa, terasa get
aran dada fokal fremitus, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
- Auskultasi: terdengar suara nafas vesikuler di semua lapang paru
- Perkusi: terdengar suara resonan di semua lapang paru
b. Sistem Kardiovaskuler

- Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan serta tidak ada sianosis,
tidak terlihat iktus kordis, tidak adanya peningkatan vena jugularis

- Palpasi: N: 88x/mnt, nadi teraba kuat dan irama teratur, tidak terdapat
nyeri tekan, ictus kordis teraba pada ICS 5, CRT < 3 detik, akral hang
at, tak tampak edema extermitas

- Auskultasi: lup-dup ( bunyi jantung 1/s1-bunyi 2/s2), TD: 180/90mmhg

- Perkusi: bunyi jantung pekak

c. Sistem Persyarafan
Inspeksi: GCS : 13  E3M6V4, Pupil size 2/2, Reaksi Cahaya +/+, tdk ada
kejang atau tremor
Perkusi: replek babinski negative
1) Olfaktori
Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan bau dengan
baik
2) Optikus
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pandangan normal,
pasien tidak menggunakan kacamata
 3) Okulomotorius
Pasien dapat menggerakan bola mata mengikuti perintah, pasien dapat
mengangkat kelopak mata repleks pupil normal
4) Trochlearis
Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu memutar bola mata dan
menggerakan mata sesuai perintah
5) Trigeminus (oftalmikus, maksilaris, mandibularis)
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mampu menggerakan rahang,
lidah, dan kelopak mata atas
6) Abdusen
Pasien dapat menggerakan bola mata mengikuti perintah.
7) Fasialis
Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien tampak terganggu
8) vestobulokoklearis
Pada saat dilakukan pengajian klien mampu mendengar dengan baik.
9) Glosofaringeal
Pada saat pengkajian pasien dapat menggerakan lidah
10) vagus
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak terpasang NGT.
11) Aksesoris
Pada saat dilakukan pengkajian bagian kanan bahu klien tidak mampu
melakukan karna lemah tubuh sebelah kanan.
12) Hipoglasus
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mampu menggerakan lidah.

d. Sistem Perkemihan
Inspeksi: Terpasang Urine Kateter no. 16 dengan Diuresis 1 cc /kgBB/jam,
Balance per 24 jam : (-) 200 cc / 24 jam
Palpasi: tdk ada distesi bladder, tidak teraba pembesaran ginjal
Perkusi: tidak ada nyeri pada kedua ginjal
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tampak simetris, warna sao matang, tidak tampak massa
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara tympani pada lambung usus dan kandung kamih, se
dangkan pada hati, limfa, prankeas, ginjal terdengar suara pekak.
Auskultasi : bising usus pasien terdengar 12x/m. BAB cair kuning
 f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: tulang belakang normal tidak ada kelainan, ukuran otot normal tid
ak ada atrofi atau hipertrofi, tidak ada scoliosis dan lordosis
Palpasi: tada edem pada ektremitas bawah, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak dapat di kaji
Kekuatan otot
2 5
2 5

g. Sistem Endokrin
Inspeksi: warna kulit dan rambut tidak ada hiperpigmentasi atau hipopigme
ntasi, bentuk wajah oval
Palpasi: kulit kasar, tdk ada pembesaran kelenjar tyroid
Auskultasi: pada leher diatas tiroid tdk ada suara “bruit”
h. Sistem sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, kelopak mata normal dapat membuka dan
menutup dengan, lapang pandang dan visus tidak dapat dikaji, bola mata si
metris kiri & kanan, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : simestris kiri dan kanan, tidak ada secret atau polip, penciuman no
rmal, tidak ada trauma maupun perdarahan pada hidung.
Telinga : fungsi pendengaran baik , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri t
ekan, keadaan daun telinga kiri dan kanan normal, tidak ada pemakaian alat
bantu.
i. Sistem integument
Inspeksi: warna kulit sao matang dan tampak anemis, tugor kulit baik, tak ta
mpak lesi di kedua paha
Palpasi: kulit elastis pada seluruh tubuh
j. Sistim imun dan hematologi
Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, obat-o
batan dan zat kimia.
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti urtic
aria, dll
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi: tidak tampak lesi
Palpasi, tidak ada masa
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum pasien di rawat di rumah sakit pasien tidak mengalami sesak hanya
batuk sesekali.
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau minum banyak sampai 1500
liter/hari
3. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau makan 3 kali sehari
Saat di rawat : makan per sonde 6 x 200cc
4. Aman dan Nyaman
Sebelum masuk rumah sakit pasien tampak rileks
5. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit pasien bak kurang lebih
5x/ hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit jumlah bak normal
3) Warna : sebelum masuk rumah sakit kuning
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit aroma normal
5) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
b. BAB
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit bab 1 sd 2 x/hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit bab normal
3) Warna :sebelum masuk rumah sakit bab berwarna kuning ber
ampas
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit berbau normal
5) Karakter : sebelum masuk rumah sakit bab normal
1) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri

6. Aktivitas dan Istirahat

sebelum masuk rumah sakit aktifitas keluarga pasien mengatakan tidur norm
al.
7. Psikososial
sebelum masuk rumah sakit pasien mengobrol dengan keluarga dan tetangg
a
8. Komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit komunikasi baik dan nyambung

9. Seksual
Sebelum masuk rumah sakitt pasien tidak ada masalah
10. Nilai dan Keyakinan
 Sebelum masuk rumah sakit tidak ada nilai kepercayaan khusus
11. Belajar
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sedang melanjutkan sekolah.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Nor Interpretasi
mal
31/05/2022 HB 12.1 g/dl 11,7-17-3 Normal
HT 37 % 45-52 Normal
Lekosit 9,8 10 ̂3/ul 4-11 Normal
Trombosit 278 10 ̂3/ul 150-440 Normal
Basofil 0% 0-1 Normal
Eosinofil 2% 2-4 Normal
Netrofil 68 % 40-72 Normal
Lymposit 26 % 25-40 Normal
Monosit 4% 2-8 Normal
MCV 83 Fl 80-100 Normal
MCH 36 pg 26-36 Normal
MCHC 35 g/dL 32-36 Normal
LED 70 mm/jam 0-10 Abnormal
GDS 126 mg/dL 80-120 Abnormal
SGOT 14 U/L 0-50 Normal
SGPT 14 U/L 0-50 Normal
Kreatinin 0.96 mg/dl 0,60-1,30 Normal
Ureum 26,3 mg/dL 10-50 Normal
Natrium 139 mE/gL 135-145 Normal
Kalium 3.5 mE/gl 3.5-5.3 Normal
Clorida 103 mg/dL 95-106 Normal
Ag SARS CoV NEGATIF NEGATIF
2
02/06/2022 GD Puasa 139 74-106 Abnormal
Cholesterol 213 50-200 Abnormal
HDL 50 >40 Normal
LDL Direct 135 <100 Abnormal
Trigiliseride 93 90-150 Normal
 b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : Cardiomegali
Ct scan kepala : Intracerebral Hemorrhage di Thalamus – paraventrikel later
alis kiri dengan volume kurang lebih 13cc, intraventriculae haemorrhage

10. Progam Terapi

Infus Nacl 0,9% 1000cc/24 jam
Citicolin 2 x 500mg IV
Omeprazole 1 x 40mg IV
Ondancentron 2x4mg IV
Nicardipin drip 0,5 mikro/kgbb/mnt ( 31 Mei sd 6 juni 2021)
Manitol 4x125cc
Asam tranexamat 3x5000mg IV
Vit k 3x1 amp
Dexetoprofen 2x100mg iv
Simvastatin 1x20mg
Amlodipin 1x10mg
Valsatran 1x160mg
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Juni 2022 DS: - Hipertensi Risiko perfusi serebral t
 DO: idak efektif
 Kesadaran : somnolen Peningkatan viskositas
darah
 GCS (E:3 M:6 V:4)
 TD : 180/90 Nadi :88 kal
Peningkatan tekanan in
i/menit Respirasi : 22 kal tavaskuler
i/menit Suhu : 36,8
 Lemah anggota gerak ka Pembuluh darah sere
bral pecah
nan , kekuatan otot 2 | 2

Hematoma serebral

Suplai darah ke otak

menurun

Risiko Perfusi cerebr

al tidak efektif

1 Juni 2022 DS:- Hematoma Cerebral Nyeri Akut

DO:
 Skala nyeri : 4 (0-10) Perdarahan intra sere
 Klien tampak meringis bri

 Nyeri terlihat saat digera

kan kepala Darah masuk kedala

 Klien tampak mengerang m jaringan otak

kesakitan
Peningkatan TIK

Nyeri Akut

1 Juni 2022 DS: - Vasospasme pembul Gangguan mobilisasi fis

uh darah cerebral
ik
DO:
Disfungsi otak fokal
 Lemah anggota gerak seb
elah kanan 2 | 2
Hemiparesis
 ROM menurun
 Klien berbaring di tempa
t tidur Kelumpuhan sebagia
 n bagian tubuh

Gangguan mobilisasi
fisik

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (D.0017)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D.0054)
Nama : Ny. A Umur : 45 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Teratai B Kelas : 3 Tanggal : 1 Juni 2022

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
tan
Rabu, 1 Juni Risiko perfusi serebr SLKI Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
Observasi
2022 jam 10. al tidak efektif berhu Setelah dilakukan asuhan keperawatan s
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (edema serebrala, le Novianty
00 bungan dengan hipert elama 3 kali 24 jam, diharapkan perfusi si, gangguan metabolisme)
2. Monitor tada gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
ensi (D.0017) serebrak meningkat, dengan kriteria hasi
meningkat, bradikardi, kesadaran menurun)
l: 3. Monitor MAP (meaa atrial pressure)
4. Monitor status pernafasan
1. Perfusi serebral
5. Monitor intake output cairan
No. Indikator Saat dik Target Terapeutik
aji 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
1. Tingkat k 3 5 tenang
esadaran 2. Berikan posisi semi fowler
2. Kognitif 3 5 3. Cegah terjadinya kejang
3. Tekanan i 2 5 4. Hindari pemberian cairan Iv hipotonik
ntra krani 5. Pertahankan suhu tubuh normal
al Kolaborasi
4. Nyeri kep 2 5 1. Kolaborasi pemberi diuretic osmosis, jika perlu
ala
5. Nilai rata- 2 5
rata tekan
an darah
6. Tekana da 2 5
rah sistoli

11
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 k
7. Tekanan d 2 5
arah diast
olic Menejemen nyeri (I. 08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualit
as, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
SLKI 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
D.0077 Nyeri akut be Setelah dilakukan asuhan keperawatan s 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Rabu, 1 Juni
memperingan nyeri Novianty
rhubungan dengan ag elama 3 kali 24 jam, maka diharapkan ti
2022 jam 10. Terapeutik
en pencedera fisiolog ngkat nyeri menurun dan kontrol nyeri
00 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
is meningkat dengan kriteria hasil: nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, bio
1. Tingkat nyeri (L.08066) feedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbi
mbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
No. Indikator Saat dik Target 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. s
aji
uhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1. Keluhan n 2 5
yeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. meringis 2 5 Edukasi
3. Sikap prot 2 5 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
ektif 2. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Kesulitan 2 5
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
tidur
nyeri
5. Frekuensi 2 5
nadi Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik

12
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 2.No. Control nyeri (L.Saat
Indikator 08063)Target
dikaji
1. Melaporkan n 2 5
yeri terkontro
l
2. Kemampuan 2 5
menggunakan Dukungan ambulasi (I. 06171)
teknik non-fa Observasi
rmakologis
1. Identifkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
3. Keluhan nyer 2 5
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
i
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan sebelum memulai am
4. Penggunaan a 2 5 bulasi
nalgetik 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
SLKI 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkat
kan ambulasi
Gangguan mobilitas f Setelah dilakukan asuhan keperawatan s Edukasi Novianty
isik berhubungan den elama 5 kali 24 jam, maka diharapkan m 1. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
gan penurunan kekua obilitasi fisik meningkat gengan kriteria 3. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (berjalan
Rabu, 1 Juni tan otot (D. 0054) hasil: dari tempat tidur ke kursi roda)

2022 jam 10. 1. Mobilitas Fisik (L.05042)

00 No. Indikator Saat dik Target

aji
1. Pergerakan 1 5
ekstermitas
2. Kekuatan o 1 5

13
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 tot (ext kan
an)
3. Kelamaha f 1 5
isik

Nama : Ny. A Umur : 45 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : Teratai B Kelas : 3 Tanggal : 1 – 3 Juni 2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD

Jam Keperawatan
Rabu, 1 Juni Risiko perfusi Observasi Novianty
2022 jam 10. 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (edema sereb
serebral tidak
00 rala, lesi, gangguan metabolisme) TD : 180/90
efektif berhub 2. Memonitor tada gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan dar
ah meningkat, bradikardi, kesadaran menurun) MAP :120
ungan dengan
3. Memonitor MAP (meaa atrial pressure) Respirasi : 22 kali permenit
hipertensi (D. 4. Memonitor status pernafasan Intake : 250 Output : 2200
5. Memonitor intake output cairan

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 0017) Terapeutik Lingkungan pasien tenang
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang Pasien nyaman
2. Memberikan posisi semi fowler Tidak terjadi kejang
3. Mencegah terjadinya kejang Infus RL
4. Mengindari pemberian cairan Iv hipotonik Suhu : 36,8
5. Mempertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi Diberikan cairan Manitol 4x125cc
1. Kolaborasi pemberi diuretic osmosis, jika perlu

Nyeri akut ber

Rabu, 1 Juni hubungan den Menejemen nyeri (I. 08238) Nyeri di kepala Novianty
2022 jam 10. Observasi
gan agen penc
10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, ku Sala nyeri : 4 (0-10)
edera fisiologi alitas, intensitas nyeri
Klien tampak meringis
s (D.0077) 2. Meidentifikasi skala nyeri
Nyeri memberat saat digerakan kepala
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan ny
eri Klien nyaman
Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi ras
a nyeri (kompres hangat)
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa ny
eri
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik dexetoprofen 2x100mg

Gangguan mo
Adanya nyeri kepala
bilitas fisik be
Dukungan ambulasi (I. 06171) Tidak bias melakukan aktifitas fisik
Rabu, 1 Juni rhubungan de HR : 88 Kali/menit
2022 jam 10. Observasi
20 ngan penurun 1. Mengidentifkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
an kekuatan o 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan sebelum memulai
tot (D. 0054) ambulasi Keluarga membantu Novianty
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
3. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik Keluarga pasien memahaminya
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mening
katkan ambulasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan ambulasi
2. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
3. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mi
ring kana/kiri)
Risiko perfusi
serebral tidak TD : 160/90
efektif berhub Observasi
MAP :113
ungan dengan 6. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (edema sereb Respirasi : 22 kali permenit
Kamis, 2 Jun
rala, lesi, gangguan metabolisme) Intake : 250 Output : 2200

16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
i 2022 jam 1 hipertensi (D. 7. Memonitor tada gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan dar Novianty
0.00 ah meningkat, bradikardi, kesadaran menurun) Lingkungan pasien tenang
0017)
8. Memonitor MAP (meaa atrial pressure)
9. Memonitor status pernafasan Pasien nyaman
10. Memonitor intake output cairan Tidak terjadi kejang
Terapeutik Infus RL
6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan Suhu : 36,8
yang tenang
7. Memberikan posisi semi fowler Diberikan cairan Manitol 4x125cc
8. Mencegah terjadinya kejang
9. Mengindari pemberian cairan Iv hipotonik
10. Mempertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberi diuretic osmosis, jika perlu

Nyeri akut ber

hubungan den Nyeri di kepala

gan agen penc Sala nyeri : 2 (0-10)

edera fisiologi
Kamis, 2 Ju Menejemen nyeri (I. 08238) Klien tampak meringis
ni, 2022 s (D.0077) Observasi Nyeri memberat saat digerakan kepala
Novianty

17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
jam 10.10 5. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, ku
alitas, intensitas nyeri
6. Meidentifikasi skala nyeri
Klien nyaman
7. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
8. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan ny
eri
Terapeutik
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi ras
a nyeri (kompres hangat)
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa ny
eri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik dexetoprofen 2x100mg

Gangguan mo
bilitas fisik be
rhubungan de
ngan penurun Adanya nyeri kepala
Tidak bias melakukan aktifitas fisik
an kekuatan o Dukungan ambulasi (I. 06171) HR : 88 Kali/menit
Kamis, 2 Ju tot (D. 0054) Observasi
ni, 2022jam 1 Novianty

18
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
0.30 5. Mengidentifkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
6. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
7. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan sebelum memulai Keluarga membantu
ambulasi
8. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik Keluarga pasien memahaminya
5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mening
katkan ambulasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan ambulasi
2. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
3. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mi
ring kana/kiri, duduk)

Nama : Ny. A Umur : 45 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : Teratai b Kelas : 3 Tanggal : 3 Juni 2021

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

19
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Jumat, 3 Juni 2 Risiko perfusi serebral tidak efekt S : Klien mengatakan tidak nyeri kepala
022 jam 14.00 Novianty
if berhubungan dengan hipertensi O
(D.0017)  Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Nadi : 82 x/menit
 TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,2 Respirasi : 20 kali/menit
No. Indikator Saat dikaji Target
1. Tingkat ke 5 5
sadaran
2. Kognitif 5 5
3. Tekanan i 5 5
ntra krania
l
4. Nyeri kep 5 5
ala
5. Nilai rata- 5 5
rata tekana
n darah
6. Tekana da 5 5
rah sistoli
k
7. Tekanan d 4 5
arah diasto
lic

20
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 A:
Risiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
P:
Intervensi dihentikan

S : pasien mengatakan tidak nyeri kepala

Jumat, 3 Juni 2 D.0077
022 jam 14.00 O: Novianty
Nyeri akut berhubungan dengan a
 Skala nyeri : 0 (0-10)
gen pencedera fisiologis
 TD : 140/80mmHd, Suhu : 36,2 nadi 82 Kali/menit Respirasi : 20 kali/me
nit
 Klien tampak tenang
1. Tingkat nyeri (L.08066)
No. Indikator Saat dikaji Target
1. Keluhan n 5 5

21
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 yeri
2. meringis 5 5
3. Sikap prot 5 5
ektif
4. Kesulitan t 5 5
idur
5. Frekuensi 5 5
nadi

2. Control nyeri (L. 08063) Novianty

No. Indikator Saat Target

dikaji
1. Melaporkan n 5 5
yeri terkontro
l
2. Kemampuan 5 5
menggunakan
teknik non-fa
rmakologis
3. Keluhan nyer 5 5
i
4. Penggunaan a 5 5
nalgetik

A : Nyeri akut teratasi

P : Intervensi dihentikan

22
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Gangguan mobilitas fisik berhubu
S : klien mengatakan lemah anggota gerak kanan
ngan dengan penurunan kekuatan
Jumat, 3 Juni 2 otot (D. 0054)
O:
022 jam 14.00
 Kekuatan oto sebelah kanan 3| 2
Mobilitas Fisik
No. Indikator Saat dikaji Target
1. Pergerakan 3 5
ekstermitas
2. Kekuatan o 3 5
tot

23
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 3. Kelamaha f 4 5
isik

A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Internensi mobilitas fisik dilanjutkan

Novianty

24
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 25
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM