ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

F
DENGAN GANGUAN SISTEM
BRONKOPNEUMONIA DI RUANG AMARILIS
RS DR HAFIZ CIANJUR

Nama : Adinda Putri Handayani

NIM : 18210100140

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A

2. Tempat tgl lahir/usia : Palalangon 09-07-2014/ 7 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Alamat : Palalangon RT/RW 003/008

7. Tgl masuk : 18-08-2022 (jam 13.53)

8. Tgl pengkajian : 22-08-2022

9. Diagnosis medik : Bronkopneumonia dd TB paru

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn.L
b. Usia : 34 thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Palalangon RT/RW 003/008

2. Ibu

a. N a m a : Ny. K
b. U s i a : 30 thn
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : IRT
 e. Agama : Islam
f. Alamat : Palalangon RT/RW 003/008

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama : 
Ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek selama 1 bulan
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS bersama kedua orang tuanya dengan keluhan demam
selama 2 hari, muntah 3 kali pada malah hari, pasien BAB cair 1 hari, disertai
batuk dan pilek selama 1 bulan

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
Selama masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilanya ke bidan atau
posyandu dan tidak mendapatkan pengobatan yang serius
2. Natal care
Ibu melahirkan di klinik bersalin dan di toong oleh bidan dengan persalinan
normal, dan tidak memiliki riwayat atau komplikasi saat persalinan
3. Post natal
Klien lahir dengan berat badan 2900 gr PB 50cm, tidak ada kelainan atau
penyakit setelah dilahirkan
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu 
a. Pernah Dirawat :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah di rawat
b. Pernah Di Operasi :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah di operasi
c. Masih dalam Pengobatan :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak sedang menjalankan pengobatan
apapun
d. Kecelakaan :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan
e. Riwayat Alergi :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi apapun

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluargatidak adaa yang memiliki riwayat penyakit paru-paru , atau sesak
nafas yang menahun
3. Genogram

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
BCG 1 bulan 1 Rewel Hilang
1.
timbul
2. DPT (I,II,III) 2 & 3 bulan 2 Demam ringan Hilang
 timbul
Polio (I,II,III,IV) 1,2,3, & 4 bulan 4 Rewel Hilang
3.
timbul
Campak 9 bulan 1 Demam ringan Hilang
4.
timbul
Hepatitis 12 jam setelah 4 Demam ringan Hilang
5. lahir, usia 2,3, & timbul
4 bulan

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
 Berguling : 4 bulan
 Duduk : 4 bulan
 Merangkak : 7 bulan
 Berdiri : 8 bulan
 Berjalan : 9 bulan
 Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
 Bicara pertama kali 9 bulan dengan menyebutkan : ayah
 Berpakaian tanpa bantuan : 2 tahun

II. Riwayat Nutrisi
 Pemberian ASI : ASI esklusif sampai 2 tahun
 Pemberian susu formula : -
- Alasan pemberian :-
- Cara pemberian : -
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 bulan ASI 2 tahun

6 bulan MPASI 6 bulan

12 bulan Makanan pokok Sampai sekarang

III. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : Orang tua
2. Hubungan antar anggota keluarga : Terjalin dengan baik
3. Lingkungan Rumah : Tenang dan aman
4. Pengasuh anak :-

IV. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : Selalu melakukan hal positif
bersama keluarga setiap minggunya
2. Kegiatan keagamaan : sholat 5 waktu dan kegiatan
keagaaman umat islam

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
khawatir sakitnya bertambah parah
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
 Perasaan orang tua saat ini : orang tua sangat
khawatir akan kondisi anaknya
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : tidak,
ini baru pertama kali
 Yang akan tinggal dengan anak : Ibu

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien mengatakan kondosonya sedang sakit dan harus di rawat oleh
dokter, namun takut karena baru pertama kali dirawat di RS
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
I : bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping
hidung, terdapat tarikan dinding dada RR 30x/m

P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan

P : Hipersonor

A : Ronkhi

b. Sistem Kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : ictius kordis tidak teraba, denyit nadi cepat namun tidak kuat Nadi
102x/m CRT <2 dtk
P : bunyi pekak
A : terdengar 2 bunyi jantung lup dup
c. Sistem Persyarafan
N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau

N II (Optikus) : ketajaman penglihatan baik

N III (okulomotorius) :

N IV (Toklearis) :

N VI (Abdusen) : pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor

kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, refleks kornea
mata ada

N V (Trigeminus) : otot pengunyah tidak ada gangguan, sensasi

wajah : pasien dapat menentuakn sentuhan dengan tangan, dapat
menggit dan menggerakan rahang

N VII (Fasialis) : dapat mengangkat dahi, dapat meniup dan

membuka mata, dapat menggembangkan pipi, dapat mengangkat
alis

N VIII (Akustikus) : bila di panggil nama dapat menjawab

pendengaran baik
 N XI (Gloso[aringeal), N X (Vagus), : bicara pasien jelas, refleks
menelan tidak ada masalah

N XI (aksesoris) : dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan,

dapat mengangkat kadua bahu, pergerakan tidak ada masalah.

N XII (hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah, membuka

mulut, lidah tidak lumpuh, sensibilitas : teraba dan terasa nyeri

d. Sistem Perkemihan
I : tidak ada lesi, tidak ada peradangan tidak ada pembesaran
kandung kemih
P : tidak ada benjoan dan nyeri tekan
e. Sistem Pencernaan
I : bentuk simetris tidak ada asites tidak ada jejas
P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
P : suara timpani
A : bising usus 20x/m
f. Sistem Muskuloskeletal
I : tidak terdapat deformitas, terlihat lemah 5555
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
P : refleks baik
g. Sistim Endokrin
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
I : rambut bersih tidak bercabang, kepala simetris, konjungtiva
pucat, skelera merah, tidak ada inflamasi pada hidung, terdapat
secret berlebih, telinga simetris, tidak ada karies gigi, bibir pucat
P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
i. Sistim integument
I : tidak ada hiperpigmentasi kulit tampak kemerahan
P : akral hangat, turgor kulit baik, suhu 38,7°C
j. Sistim imun dan hematologi
I : tidak ada riwayat alergi
P : tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada nyeri tekan
k. Sistem Reproduksi
I : berjenis kelamin perempuan
P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Oksigenisasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Klien tidak terlihat

mengatakan klien mengalami sesak nafas,
tidak pernah dengan RR 30x/m dan
mengalami SpO2 98%
masalah
pernapasan

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien mengatakan

mengatakan klien nafsu makan klien
makan 3 x/sehari menurun dan susah
dengan menu nasi makan, makan hasil
dan lauk pauk seperempat porsi yang
diberikan pihak RS
3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien mengatakan

mengatakan klien anaknya minum
minum 1 botol sebanyak 1 liter sehari
berukuran sedang

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK 6x/sehari BAK 4x/sehari 750cc

900cc

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan klien mengatakan klien
istirahat dan tidur 10 tidur selama 4 jam
jam/hari dengan
penerangan yang
baik

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan klien mengatakan
mandi 2x/sehari anaklnya mandi
secara mandiri 1x/sehari dan di
bantu keluarga
 7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan anaknya mengatakan semua
cukup aktif aktivitas pasien
dibantu oleh ibu dan
keluarga

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.2 11.5-14,5 Normal
Hematokrit 37.8 35-45 Normal
Lekosit 3,000 5000-13000 Tidak normal
Eritrosit 4.94 400-5.30 Normal
Trombosit 228.000 1500000- Normal
4000000
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 38 15-41 Normal
ALT (SGPT) 17 14-54 Normal

IMUNOSEROLOGI
Tubex T 2 Negatif <=2 Positif
positif :
4.Positif kuat :
>=6

b. Pemeriksaan Diagnostik
-
 c. Progam Terapi
Ceftazidine 3x1 ampul
Amikacin 1x250 mg
Amnofi 1 cc
ODR 2x4
Espektoran

ANALISIS DATA

Nama Klien : An.A

Ruang : Amarilis

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

Senin 22-08- DS : ibu klien Bakteri Stafilokokus (D.0001)

aureus Bersihan jala nafas tidak
2022 / 14.00 mengatakan anaknyak Bakteri Haemofilus efektif
batuk disertai dahak Influezae

berlebih sudah 1 bulan

terakhir Kuman berlebih di
bronkus
DO :

Proses Peradangan
- dahak susah keluar
- suara nafas ronkhi
- anak terlihat lemas Akumulasi secret
bronkus
- frekuensi nafas
30x/m
Bersihan jala nafas
- suara nafas ronchi
tidak efekt

Senin 22-08- DS : ibu klien Mukus bronkus (D.0019)

meningkat
2022/ 15.00 mengatakan anaknya Defisit Nutrisi
tidak nafsu makan,
Bau mulut tidak sedap
makan habis sedikit
 DO : anak terlihat Anoreksia
menolak makan,
makanan hanyaa habis Intake kurang
seperempat porsi, anak
terlihat gelisah Kehilangan nafsu
makan

Defisit Nutrisi

Senin 22-08- DS : ibu pasien Infeksi saluran (D.0130)

nafas bawah Hipertermia
2022/ 16.00 mengatakan anaknya
demam selama 2 hari
Peradangan
DO : pasien terlihat
lemas suhu 38.6°C
Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermia

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Senin 22-08-2022/ 14.00

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi)
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Selasa 23-08-2022
(D.0001) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
14.00 1 Bersihan jalan selama 1x24 jam diharapkan keluhan  Monitor pola nafas
dapat berukurang dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas tambahan
nafas tidak efektif
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
berhubungan dengan Bersihan jalan nafas (L.01001)
Terapeutik
penumpukan secret
Indikator SK T  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi fowler atau fowler
Dipsneu 2 5
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Gelisah 2 5  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Produksi 2 5
 Berikan oksigen jika perlu
sputum
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator ,
ekspektoran, mukolitik jika perlu

Selasa 23-08-2022
(D.0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
14.00 selama 1x24 jam diharapkan nafsu makan
2. Defisit nutrisi dapat kembali normal dengan kriteria 1. Observasi
berhubungan hasil :  Identifikasi status nutrisi
dengan Status Nutrisi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
kehilangan nafsu  Identifikasi makanan yang digemari
Indikator SK T  Monitor asupan makanan
makan Porsi makan 2 5  Monitor berat badan
yang
2. Terapeutik
dihabiskan
Nafsu makan 2 5  Anjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi
 Frekuensi 2 5 sering
makan  Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
digemari
3. kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemenuhan nutrisi

Selasa 23-08-2022
(D.0130) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
17.00 3. Hipertermia selama 1x24 jam diharapkan demam
dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
berhubungan dengan  Monitir haluaran urine
proses penyakit
Termoregulasi Terapeutik
(Infeksi)
Indikator SK T  Sediakan lingkungan dingin
Suhu tubuh 2 5  Longgarkan atau lepaskan pakaian
Mengigil 3 5  Berikan cairan oral
Suhu kulit 2 5
Edukasi
 Ajarkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
Rabu 24-08-2022 (D.0001)  Memonitor pola nafas 1. pasien mengatakan nafas mulai
15.00 1 Bersihan jalan  Memonitor bunyi nafas tambahan membaik
nafas tidak  Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2. secret mulai berkurang
efektif  Mempertahankan kepatenan jalan nafas
3. suara nafas mulai bersih
 Memposisikan semi fowler atau fowler
berhubungan
 Melakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan  Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
penumpukan detik
secret  Memberikan oksigen jika perlu
 menganjurkan asupan cairan
 Menglkolaborasi pemberian bronkodilator ,
ekspektoran, mukolitik jika perlu

Rabu 24-08-2022 (D.0019)  Mengidentifikasi status nutrisi 1. ibu pasien mengatakan nafsu makan
2. Defisit nutrisi  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
16.00 mulai membaik
makanan
berhubungan 2. ibu pasien mengatakan porsi makan
 Mengidentifikasi makanan yang digemari
dengan  Memonitor asupan makanan habis setengah
kehilangan  Memonitor berat badan
 menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit
nafsu makan
tapi sering
 menganjurkan mengkonsumsi makanan yang
 digemari
 mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemenuhan nutrisi
(D.0130)  Memonitor suhu tubuh
Rabu 24-08-2022 1. ibu pasien mengatakan suhu
3. Hipertermia  Memnitir haluaran urine
17.00 tubuhanaknya mulai membaik
berhubungan  Menyediakan lingkungan dingin
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian 2. ibu pasien mengatakan anaknya mulai
dengan proses
 memberikan cairan oral tenang
penyakit
 Mengajarkan tirah baring
(Infeksi)
 Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Rabu 24-08-2022 (D.0001) S : ibu pasien mengatakan nafas anaknya sudah baik secret sudah bersih
17.00 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif O : TTV RR 25x/m nadi : 86x/m SpO2 99%
berhubungan dengan penumpukan secret Indikator SI SK T
Dipsneu 2 4 5
Gelisah 2 3 5
Produksi 2 4 5
sputum

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan pasien pulang

Rabu 24-08-2022 (D.0019) S : ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya meningkat
17.00 O : pasien menghabiskan setengah porsi makan, BB pasien tidak berkurang
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan
Indikator SI SK T
kehilangan nafsu makan
Porsi makan 2 4 5
yang
dihabiskan
Nafsu makan 2 4 5
Frekuensi 2 4 5
 makan

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
(D.0130) S : ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya mulai membaik
Rabu 24-08-2022
17.00 3. Hipertermia berhubungan dengan O : suhu tubuh pasien normal
proses penyakit (Infeksi)
TTV : RR : 20x/m S : 36,5°C SpO2 : 99%
Indikator SI SK T
Suhu tubuh 2 4 5
Mengigil 3 4 5
Suhu kulit 2 4 5

A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang