RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI”HALUSINASI” DI RUMAH SAKIT

KHUSUS JIWA SOEPRAPTO

Disusun Oleh :
Tridara Februaluki
18210100096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Melati

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny.A
Tanggal Pengkajian : September 2022
Umur : 24 Tahun
Informan :

II. ALASAN MASUK

Klien sering senyum – senyum sendiri, ngomel-ngomel

sendiri, tidak bisa tidur, gelisah, klien mengatakan

mendengar suara – suara laki-laki mengejeknya, klien

mengatakan suara itu datang Ketika sendiri di kamar

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
 Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien merasa kehilangan saat ayah klien meninggal dunia.

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma Berduka

Disfungsional
IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/i
S : 36,50C
RR : 20x/i
2. Ukur
TB : 158 cm
BB : 49 kg
3. Keluhan fisik :
Ya
Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan suka dengan
semua anggota tubuhnya, penampilan klien bersih, rapi dan
tidak bau dan klien mampu merawat dirinya sendiri
b. Identitas : klien mengatakan sudah menikah dan
mempunyai 2 orang anak dan klien merupakan anak kedua
dari empat bersaudara.
c. Peran : Klien berperan sebagai ibu rumah
tangga
d. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh agar
dapat berkumpul seperti biasanya dengan keluarga
 e. Harga diri : klien merasa penuh dosa kepada orang
lain dan ingin meminta maaf atas apa yang sudah klien
perbuat kepada orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya, karena

ibunya lah yang mengajarkan banyak ilmu tentang kehidupan,

kesehatan

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

klien kooperatif selalu mengikuti kegiatan yang diadakan

mahasiswa seperti TAK dan selalu ikut rehabilitasi.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

klien tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
klien yakin kalau allah SWT itu ada.
 b. Kegiatan ibadah :
Klien menjalankan ibadahnya
Masalah Keperawatan : tidak ada

masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapih
penampilan klien bersih, sesuai keadaan dan rapi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan :
√
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tidak
mampu
Apatis Lambat Membisu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan : lancar dan selalu menjawab jika ditanya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : gelisah karena klien ingin cepat sembuh.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam pikir

 4. Alam perasaan:
Sedih ketakutan putus asa √ khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : khawatir karena suara-suara tidak jelas dan tidak ada

wujudnya itu selalu mengganggu klien
Masalah Keperawatan : Gangguan alam pikir

5. Afek:
Datar Tumpul √ Labil tidak sesuai

Jelaskan : labil disaat ada suara bisikan klien berbicara sendiri,

senyum-senyum sendiri, dan kadang gelisah

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengeran

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata [-] defensif Curiga

Jelaskan : kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-

pertanyaan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi:
√ pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu

Jelaskan : bisikan dan suara-suara yang mengejeknya jelek

Masalah Keperawatan : Belum terkaji

8. Proses Pikir:
 Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea Blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan

Jelaskan : Klien menjawab saat di tanya oleh perawat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak mengalami waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
√ Waktu √ Tempat Orang

Jelaskan : Klien dapat mengetahui waktu dan tempat dimana

klien sekarang

Masalah Keperawatan : Disorientasi waktu dan tempat

 11. Memori:
Gangguan daya ingat √ Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi klien masih baik, klien mampu berhitung

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian:

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : klien ingin suara bisikan itu agar segera

hilang

Masalah Keperawatan : Halusinas pendengaran

14. Daya Tilik Diri:

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengetahui tentang

penyakitnya

Masalah Keperawatan : kurangnya informasi

 VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu melakukan persiapan pulang dengan

mandiiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi:
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
Btuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu mandi secara mandiri danmampu

berpakaian sendiri

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 12.00 wib s.d 15.00 wib
Tidur malam lama : 18.00 wib s.d 06.00 wib
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : kegiatan setelah bangun tidur saat
pagi hari yaitu berolahraga pagi
Klien selalu tidur sesuai jadwal yang diatur oleh perawat

6. Penggunaan Obat:
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
 Perawatan Lanjutan
√ Ya Tidak

Perawatan Pendukung
√ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah

Mempersiapkan makanan
√ Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah

√ Ya Tidak

Mencuci pakaian
√ Ya Tidak

Pengaturan keuangan
Ya √ Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
√ Ya Tidak

Transportasi
Ya √ Tidak

Lain-lain
√ Ya Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME COPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya :
____________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik: Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik: Klien mampu berhubungan dengan lingkungan

Masalah dengan pendidikan

Spesifik: Klien lulus sampai SMA

Masalah dengan pekerjaan

Spesifik: klien sebelumnya kerja menjadi seles dan

pembantu rumah tangga

Masalah dengan perumahan

Spesifik: Klien tinggal bersama ibu, kakak dan adik-

adiknya.

Masalah ekonomi

Spesifik: klien tidak bekerja karena sakit gangguan jiwa.

Masalah dengan pelayanan kesehatan

 Spesifik: Keluarga klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan

pelayanan kesehatan

Masalah lainnya
Spesifik: Tidak ada masalah lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
√ Faktor presipitasi √ Penyakit fisik
√ Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :
Terapi Medik :
- CPZ (0-0-1)
- Clozapin 2 x 25 mg.
- THD 2 X 5 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Gangguan persepsi sensori ” halusinasi pendengaran”
2. Respon pasca trauma.
3. Harga diri rendah.
4. Gangguan alam pikir.
5. Kurangnya informasi tentang penyakitnya

XIII. POHON MASALAH

 Resiko perilaku kekerasan

Resiko gangguan sensori

persepsi : halusinasi

Isolasi sosial:

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Gangguan persepsi sensori ” halusinasi pendengaran”

XV. ANALISIS DATA

Data Masalah
Ds: Halusinasi Pendengaran
Klien mengatakan sering mendengar
suara laki-laki yang mengejekya, klien
mengatakan Ketika sendiri di kamar
suara itu datang
Do:
Klien terlihat mengomel-ngomel
sendiri,gelisah, mengarahkan telinga ke
sumber suara
 Diagnosa Perencanaan. Rasional
Keperawata Tujuan Kriteria Hasil Tindakan keperawatan. .
n.
1. Gangguan Persepsi Tujuan Umum : klien dapat Setelah dilakukan 1x 1. Bina hubungan saling 1. Akan membantu
Sensori : mengenali,mengontrol, pertemuan, klien dapat percayadengan cara : mempermudah
Halusinasi memutuskan halusinasinya. berinteraksi dan a. Sapa klien dengan sopan, kerjasama agar klien
pendengaran. berkomunikasi dengan ramah baik secara verbal lebih kooperatif.
Tujuan Khusus : perawat. maupun non verbal.
TUK 1 : klien dapat Evaluasi : klien masih b. Perkenalkan diri dengan
membina hubungan saling belum bisa diajak sopan.
percaya dengan perawat. berinteraksi. c. Tanyakan nama klien dan
nama panggilan klien yang di
sukai.
d. Jelaskan tujuan dilakukan
kontak atau pertemuan
dengan klien.
e. Bersikap jujur dan
menepati janji.
f. Perhatikan kebutuhan dasar
klien.
 TUK 2 : klien dapat Setelah dilakukan 1 x a. Adakan kontak sering dan 2. Untuk mengurangi
mengenal halusinasinya. interaksi, klien dapat singkat dengan klien. waktu kosong bagi
mengerti jelas waktu, isi, b. Observasi perilaku yang klien sehingga klien
frekuensi, situasi dan berhubungan dengan dapat mengurangi
kondisi yang menimbulkan halusinasi. frekuensi halusinasi.
halusinasi. c. Menerima halusinasi
sebagai hal yang nyata
bagi klien dan tidak nyata
bagi perawat.
 d. Identifikasi bersama klien
waktu munculnya, isi, dan
frekuensi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien
mengenai perasaannya
TUK 3 : klien dapat Setelah dilakukan 1x a. Identifikasi bersama klien 3. Untuk mempermudah
mengendalikan interaksi, klien dapat tindakan yang bisa klien mengendalikan
halusinasinya. menyebutka tindakan yang dilakukan bila halusinasi halusinasinya dengan
bisa mengendali terjadi. teknik yang telah
kan/mengatasi b. Bersama klien dipilih oleh klien.
halusinasinya. merencanakan kegiatan
sehari – hari untuk
mencegah terjadinya
halusinasi.
c. Dorong klien untuk
memilih cara yang akan
digunakan dalam
mengendalikan halusinasi.
d. Dorong klien untuk
melakukan tindakan sesuai
 dengan cara yang telah
dipilih klien untuk
mengendalikan halusinasi.

TUK 4 : klien dapat Setelah dilakukan 1x a. Diskusikan dengan klien 4. Meningkatkan

mengkonsumsi obat untuk Interaksi klien dan keluarga tentang obat kesadaran klien akan
mengendalikan menyebutkan manfaat dan yang akan dikonsumsi pentingnya obat dan
halusinasinya. kerugian minum obat. untuk mengendalikan kesembuhannya.
halusinasinya.
b. Bantu klien untuk minum
obat karena sudah sesuai
dengan anjuran dokter.
c. Observasi tanda dan gejala
akibat efek samping obat.
d. Bantu klien menggunakan
obat sesuai 5 prinsip
(benar obat, benar
 dosis, benar klien, benar
pemberian, dan benar
waktu)
TUK 5 : klien Setelah dilakukan 1x a. BHSP dengan keluarga. 5. Keluarga merupakan
mendapat dukungan keluarga interaksi keluarga setuju b. Berikan keluarga orang terdekat dari
untuk mengendalikan untuk mendukung klien pengetahuan tentang klien sehingga mudah
halusinasinya. untuk mengendali kan pengertian halusinasi, untuk membantu
halusinasinya. tanda dan gejala mengendalikan
halusinasi, penyebab halusinasi yang terjadi
halusinasi, dll) pada klien.
c. Diskusikan dengan
keluarga tentang cara
merawat klien jika sudah
pulang kerumah.
Diagnosa
keperawatan
Klien I
Gangguan Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Persepssi Sensori SP 1 : SP 1: 09:0 1. Melatih cara 09:00 1. Melatih klien
: Halusinasi 09:0 1. BHSP 09:00 1. Mengidentifikasi 0 mengontrol cara mengontrol
Pendengaran. 0 2. Mengidentifi respons klien terhadap halusinasi dengan halusinasi dengan
kasi jenis halusinasi halusinasi berbincang dengan kegiatan (yang
Klien 09:30 2. Melatih klien cara orang lain bisa dilakukan
3. Mengidentifi mengontrol halusinasi 2. Membimbin 09:15 klien)
kasi isi halusinasi dengan menghardik 09:1 g klien memasukkan 09:30 2. Membimbing
10:0 Klien dengan cara : 5 jadwal kegiatan klien
0 4. Mengidentifi 10:00 a. Menutup telinga 09:3 harian memasukkan
kasi frekuensi b. Memejamkan 0 SP 3: 10:00 jadwal kegiatan
halusinasi klien mata 4. Mengevalua 10:20 harian
5. Mengidentifi c. Dan berkata pada si masalah dan SP 4:
kasi situasi yang 10:15 hati jika suara tersebut latihan sebelumnya 10:45 4. Mengevaluasi
masalah dan
menimbulkan tidak ada. 10:0 5. Melatih
latihan
halusinasi 3. Membimbing 0 klien cara
11:0 6. Mengidentifi 10:30 klien memasukan dalam 10:2 mengontrol sebelumnya
0 kasi jadwal harian 0 halusinasi dengan 5. Menjelaskan cara
respons klien SP 2: 10:4 kegiatan (yang bisa 11:00 mengontrol
terhadap 4. Mengevaluasi 5 dilakukan klien) halusinasi dengan
halusinasi masalah dan latihan 11:0 6. Membimbin teratur minum
7. Melatih klien sebelumnya 0 g klien memasukkan obat( prinsip 5
cara mengontrol 5. Melatih cara jadwal kegiatan benar minum
halusinasi dengan mengontrol halusinasi harian obat)
12:0
menghardik dengan berbincang dengan 6. Membimbing
0
8. Membimbing orang lain 11:3 klien
klien memasukan 6. Membimbing 0 memasukkan
dalam jadwal harian klien memasukkan jadwal 12:0 jadwal kegiatan
kegiatan harian 0
i
 Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalam Ya

Tidak
Gangguan Jiwa ?
Hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak
ada
Riwayat pengobatan / perawatan : tidak ada
5. Pengalaman mas lalu lain yang tidak
menyenangkan(bio,psiko,sosio,kultural,
a spiritual)
Keluarga klien mengatakan klien dulu sempat mengamuk, jika klien
mengamuk klien pergi dari rumah dan kembali setelah 1 bulan
kemudian, dahulu klien pernah di pasung, keluarga klien
mengatakan awal mula klien mengalami gangguan jiwa saat bapak
nya klien meninggal dunia.

Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

VII. Fisik
 berbincang
2. Tanda vital : TD : 100/80 mmHg N: 80x/i S : 36OC
3. Ukur : TB: 155cm
BB :TurunNaik

4. Keluhan fisik : Tida √ Ya

5. Pemerikasaan Fisik :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Psikososial
Genogram

IV.Status mental
Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor tif Kompulsi

Interaksi selama wawancara

BermusuhanTidak kopera Mudah

tersinggung
√
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien koperatif, berbicara dengan suara yang cukup keras

dan jelas, kontak mata kurang

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan.