ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN ICU

Congestive Heart Failure (CHF)

Disusun Oleh :
Nama : Krismen Peros Demromj Riry
NPM : 18190100040

PRORGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU INDONESIA MAJU
2020
 ASKEP ICU
Congestive Heart Failure (CHF)

NamaPengkaji : Krismen Peros Demromj Riry

Nim : 18190100040
Ruangan : ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 26 Juni 2020
Hari : Jumat
Jam : 08.00 wib

I. Identitaspasien
Nama : Tn.G
Usia : 55 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Harapan
Diagnose Medis: Congestive Heart Failure (CHF)

II. PengkajianRiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas dan badan lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD rumah sakit stikim diantar keluraganya pada
tanggal 26 juni 2020 dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, dengan dengan kondisi klien lemas
dan pusing. Saat dikaji klien mengatakan sesak nafas TD: 160/80
mmhg, suhu 36,5 C, nadi 80 x/menit, dan RR 28 x/menit
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan penyakit dahulunya adalah DBD dan sempat di
rawat dirumah sakit selama seminggu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien.
III. Pengkajia nKritis B 6

1. Breath (Pernapasan) :
I: tampak sesak, ada rektasi dinding dada,pernafasan
cupinghidung,RR 28 x/menit,saturasi oksigen 92%
P: dada sebelah kiri tertinggal saat bernafas,penggunaan otot bantu
pernafasan pada intercostal kanan kiri
P: sonor
A: terdengar suara rochi

2. Blood (Sirkulasi) :
I: Bentuk dada asimetris,wajah tampak pucat, ictus cordis tampak
melebar
P: Nadi kuat teraba,HR 80x/menit, ictus cordis melebar ke lateral
P: batas jantung melebar
A:Bunyi jantung S1 = S2 reguler tunggal lemah

3. Brain (Persyarafan) :
I : GCS : E: 4, V:5, M:6
P: tidak ada nyeri tekan
A: suhu 360C

4. Bladder (Perkemihan) :
I : Klien berkemih sendiri tidak menggunakan pempers
P:Klien sudah 3 hari tidak BAB,BAK sedikit sedikit tapi sering
namun seperti tidak tuntas
P: Tidak ada nyeri tekan

5. Bowel (Pencernaan) :
I : mulut kering kondisi kotor,warna bibir sianosis,mukosa tampak
kering,beberapa gigi ada yang berlubang dan karies,kondisi
kulit abdomen berminyak,dan kurang bersih.
P : teraba nyeri pada epigastric.
P: terdengar hipersonor pada bagian umbilikal,abdominal sebelah
kiri dan bagian bawah.
 A :bising usus 3-4x/menit.

6. Bone (Muskuloskeletal):
I: tidak ada keluhan pada ekstrimitas atas dan bawah,terpasang
infus pada tangankiri
P:tidak ada oedema pada ekstrimitas bawah.

IV. PengkajianPolaFungsional:

1. Oksigenasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak sesak, mampu bernafas
dengan normal tanpa alat bantu pernafasan
Saat sakit : klien mengatakan sesak nafas dengan RR 28x/menit
menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul

2. Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit: minum 8 gelas/hari (air putih dan teh)
Saat sakit : minum 4 gelas /hari,terpasang infus RL 1000cc/24 jam
3. Nutrisi
Sebelum sakit: makan 3x/hari nasi,sayur,lauk habis 1 porsi,BB 60
kg
Saat sakit : nafsu makan menurun BB 57kg,TB :165cm
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit: klien merasa tidak nyaman karena sering sesak
nafas hilang timbul selama 1 minggu terakhir
Saat sakit: klien merasa tidak nyaman karena sesak
5. Eliminasi
Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan BAB normal 1x sehari,
konsitensi lunak, warna kuning, BAK 4-5 x/hari warna
kekuningan.
Saat sakit : sudah 3 hari belum BAB,BAK sedikit sedikit tapi
sering,namun seperti tidak tuntas.
6. Aktivitas dan Istirahat
 Sebelum sakit : kleuarga klien mengatakan klien dapat beraktivitas
tanpa bantuan orang lain, dan tidur klien 7-8 jam dimalam hari.
Saat sakit: keluarga klien mengatakan susah tidur dikarenakan
sesak nafas dan 4-5 jam tidur klien, klien pun dalam beraktivitas
dibantu dengan keluarganya.
7. Psikososial
Sebelum sakit: hubungan dengan keluarga baik
Saat sakit:klien sering termenung saat anamnesa dilakukan
8. Komunikasi
Sebelum sakit :klien bisa berkomunikasi dengan baik dan jelas
Saat sakit :klien jarang berkomunikasi paling dengan keluarganya
dan sedikit tertutup.
9. Seksual
Sebelum sakit: hubungan sexual 1x/ minggu
Saat sakit:hubungan dibatasi karena penyakitnya
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit :klien menjalankan sholat 5 waktu,dan mempunyai
keyakinan untuk sembuh
Saat sakit:klien klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
karena tidak kunjung sembuh juga padahal sudah berobat dan
sering masuk rumah sakit
11. Belajar
Klien mengetahui penyakitnya dan mengerti yang perawat jelaskan
V. PemeriksaanPenunjang
1. Laboratorium
Tangga Pemeriksaan Hasil
l
Hemoglobin 12,1 gr%
Leukosit 6.260 mm3
Trombosit 210.000 mm3
Hematokrit 37 %
GDS 117 mg/dl
SGOT 85 mg/dl
SGPT 89 mg/dl
Ureum 28,0 mg/dl
Creatinin 1,17 mg/dl

2. Rongent
Ronsen thorax

VI. Terapi
- Pemberian O2 binasal 4 liter/i
- IVFD Eas Pfrimmer 500cc/24 jam
- Ceftriaxone 1x 2 gr
- Lasix 1 x 20 gr
- Eritromicin 1 x 500 gr
- Bicnat 3 x 1 mg
- As. Folat 1 x 5 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg.
 ANALISA DATA

Hari/Tg Data Fokus Etiologi Problem

l/Jam
18 juni Data subyektif: Kontraksi otot Penurunan curah
 Klien mengatakan jantung
2020 mengalami sesaknafas, jantung↓
tidak berkurang
walaupun saatistirahat Volume darah yang
 Klien mengatakan diejeksikan oleh
badan terasa lemas atrium ke ventrikel↓
 Klien mengatakan nyeri
dibagian dadakiri dan
Penurunan curah
menjalar ke perut atas
jantung
Data Obyektif:
 Klien terlihat lemas
 Icterus klien tampak
Melebar
 Batas jantung klien
melebar
 Klien tampak pucat
 Bunyi jantung klien S1
=S2 melemah
 JVP teraba 5 cm
 Klien menggunakan otot
bantu pernafasan
 Klien terlihat gelisah
 TTV
TD: 160/80mmhg
N : 80x/menit
RR: 28x/menit
S ;360C
 Data Subyektif: Tekanan vena Ketidakseimban
 Klien mengatakan sistemik↑ gan nutrisi
tidak nafsu makan kurang dari
Data Obyektif: Hepatomegali, dister kebutuhan tubuh
 BB klien turun dari abdomen
60kg menjadi 57kg
 Membran mukosa
bibir kering Anoreksia
 Rongga mulut kering
dan kotor Nutrisi kurang dari
 Mata Anemis kebutuhan tubuh

Data Subyektif: Kontraksi otot Intoleransi

 Klien mengatakan aktivitas
badan terasa lemas jantung↓
 Keluarga klien
mengatakan Penurunan aliran darah
dalamberaktivitas sistemik
pasien harus dibantu
Data Obyektif:
 Warna kulit klien pucat, Suplai O2 ke tubuh↓
akral kulit dingin,
 Terjadi kelelahan saat
aktivitas Sianosis. Lelah.
 -Ekstremitas atas dan Dipsnea
bawah
mengalamikelemahan Intoleransi aktivitas
karena sesak nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja Diagnosa No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m Keperawatan DX
Jumat 26 Penurunan curah I NOC : NIC:
juni 2020 jantung berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Pastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak
dengan perubahan 3x24jam, penurunan curah jantung teratasi membahayakan curah jantung /
irama jantung Kriteria hasil: memprovokasi serangan jantung
No Indikator Saat Tar  Monitor EKG
dikaji get  Monitor TTV
1 Keseimbangan 3 4  Monitor status pernafasan
intake & output  Susun waktu latihan dan istirahat untuk
dalam 24 jam mencegah kelelahan
2 Kelelahan 2 5  Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
3 Ukuran jantung 2 5 mestinya
4 Dispnea 3 5
5 Pucat 3 5
Jumat 26 Ketidakseimbangan II NOC: NIC :
juni 2020 nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Identifikasi adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh 3x24jam nutisi dapat teratasi dengan normal  Ciptakan lingkungan yang optimal pada
berhubungan dengan Kriteria hasil: saat mengkonsumsi makanan
kurang asupan No Indikator Saat Target  Lakukan atau bantu pasein terkait dengan
makanan dikaji perawatan mulut sebelum makan
1 Asupan 3 5  Monitor asupan makanan
makanan  Monitoring jumlah asupan cairan
2 Hidrasi 2 5  Dorong klien untuk mendiskusikan dengan
3 Rasio berat 2 5 ahli gizi makanan yang disukai
badan
4 Asupan 3 5
cairan
5 Energi 3 5
Jumat 26 Intoleransi aktivitas III NOC NIC:
juni 2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
berhubungan dengan
3x24 jam klien diharapkan aktivitas klien kembali yang dibutuhkan menjaga ketahanan tubuh
ketidakseimbangan dengan normal  Monitor / catat waktu dan lama istirahat /
Skala Outcome : tidur klien
antara suplai dan
No Outcome Saat Skala  Monitor lokasi dan sumber
kebutuhan oksigen dikaji target ketidaknyamanan / nyeri yang dialami klien
1 Saturasi oksigen 2 5 selama aktivitas
ketika  Berikan kegiatan pengalihan yang
beraktivitas menenangkan untuk meningkatkan
2 Kemudahan 3 5 relaksasi
bernafas ketika  Instruksikan pasien / orang yang dekat
beraktivitas dengan pasien mengenai kelelahan (gejala
3 Temuan/hasil 3 5 yang mungkin muncul dan kekambuhan
EKG yang mungkin nanti akan muncul kembali)
4 Frekuensi 2 5
pernafasan
ketika
beraktifitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Implementasi Respon TTD
Keperawatan DX

Jumat 26 juni Penurunan curah I  Mempastikantingkat aktifitas pasien  Klien tidak melakukan aktivitas
2020 jantung yang tidak membahayakan curah membahayakan curah jantung
berhubungan jantung / memprovokasi serangan  Hasil ekg menunjukan bahwa ada
dengan perubahan jantung ketidakstabilan curah jantung yang
irama jantung  Memonitor EKG menandakan tidak normal pompa jantungnya
 Memonitor TTV  Hasil TTV TD: 160/80mmhg, N : 80x/menit,
 Memonitor status pernafasan RR: 28x/menit, S :360C
 Menyusunwaktu latihan dan  Status pernafasan klien 28x/menit dan
istirahat untuk mencegah kelelahan memakai O2
 Melakukan terapi relaksasi  Klien sudah mengatur aktivitasnya agar tidak
sebagaimana mestinya terlalu kelelahan
 Klien belum melakukan terapi relaksasi nafas
dalam

Jumat 26 juni
2020 Ketidakseimbangan II  Mengidentifikasiadanya alergi  Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
nutrisi kurang dari makanan  Klien masih belum menciptakan lingkungan yang
kebutuhan tubuh  Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan
berhubungan optimal pada saat mengkonsumsi  Klien masih jarang melakukan perawatan makan
dengan kurang makanan sesudah makan atau sebelum makan
asupan makanan  Melakukan atau bantu pasein  Asupan makanan klien tidak habis dalam 1 porsi
terkait dengan perawatan mulut makanan rumah sakit
sebelum makan  Asupan cairan klien belum normal dikarenakan
  Memonitor asupan makanan
 Menonitor jumlah asupan cairan
 Mendorong klien untuk
mendiskusikan dengan ahli gizi
makanan yang disukai
klien males minum air putih
 Klien bersedian mendiskusikan makanan dengan
ahli gizi agar nafsu makan kembali bertambah

Jumat 26 juni  Klien sudah menjaga aktivitasanya agar tidak

 Menentukan jenis dan
2020 III banyak melakukan aktivitasnya
banyaknya aktivitas yang
Intoleransi aktivitas dibutuhkan menjaga ketahanan  Istirahat klien tidur siang yaitu sekitar 2 jam
tubuh dan istirahat klien pada malam hari hanya 5
berhubungan
 Memonitor / catat waktu dan jam
dengan lama istirahat / tidur klien  Klien merasa sesak nafas saat melakukan
ketidakseimbangan  Memonitor lokasi dan sumber aktivitas berjalan kekamar mandi untuk
ketidaknyamanan / nyeri yang BAKdan BAB
antara suplai dan  Klien belum melakukan kegiatandistraksi
dialami klien selama aktivitas
kebutuhan oksigen  Memberikan kegiatan untuk meningkatkan relaksasi
pengalihan yang menenangkan  Keluarga klien belum di intruksikan
untuk meningkatkan relaksasi dikarenakan sedang pulang kerumah
 Meninstruksikan pasien / orang
yang dekat dengan pasien
mengenai kelelahan (gejala yang
mungkin muncul dan
kekambuhan yang mungkin
nanti akan muncul kembali)
 EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan No Evaluasi TTD

DX
Jumat 26 juni Penurunan curah jantung I S: klien mengatakan masih sesak nafas
2020 berhubungan dengan O: RR 28x/menit, klien tampak lemas
perubahan irama jantung A:Masalah masalah belum teratasi

No Indikator Saat Has Tar

dikaji il get
1 Keseimbangan 3 3 4
intake & output
dalam 24 jam
2 Kelelahan 2 2 5
3 Ukuran jantung 2 2 5
4 Dispnea 3 3 5
5 Pucat 3 3 5
P: Intervensi dilanjutkan:
 Mempastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak membahayakan
curah jantung / memprovokasi serangan jantung
 Memonitor EKG
Jumat 26 juni  Memonitor TTV
2020  Memonitor status pernafasan
 Menyusun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
 Melakukan terapi relaksasi sebagaimana mestinya
 S: Klien mengatakan belum bertambah nafsu makannya
O: klien tampak anoreksia, tampak lemas
II
A:Masalah belum teratasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari No Indikator Saat Hasil Target
kebutuhan tubuh dikaji
berhubungan dengan 1 Asupan 3 3 5
kurang asupan makanan makanan
2 Hidrasi 2 2 5
3 Rasio berat 2 2 5
badan
Jumat 26 juni 4 Asupan 3 3 5
2020 cairan
5 Energi 3 3 5
P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya alergi makanan

 Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
makanan
 Melakukan atau bantu pasein terkait dengan perawatan mulut sebelum
makan
 Memonitor asupan makanan
 Menonitor jumlah asupan cairan
 Mendorong klien untuk mendiskusikan dengan ahli gizi makanan yang
disukai
 S: klien mengatakan aktivitas masih terganggu
O: klien tampak belum bebas beraktivitas
A:Masalah belum teratasi
III
Intoleransi aktivitas No Outcome Saat Hasil Skala
berhubungan dengan dikaji target
1 Saturasi oksigen 2 2 5
ketidakseimbangan antara
ketika
suplai dan kebutuhan beraktivitas
2 Kemudahan 3 3 5
oksigen
bernafas ketika
beraktivitas
3 Temuan/hasil 3 3 5
EKG
4 Frekuensi 2 2 5
pernafasan
ketika
beraktifitas
P:Intervensi dilanjutkan:
 Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan menjaga
ketahanan tubuh
 Memonitor / catat waktu dan lama istirahat / tidur klien
 Memonitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan / nyeri yang dialami
klien selama aktivitas
 Memberikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
 Meninstruksikan pasien / orang yang dekat dengan pasien mengenai
kelelahan (gejala yang mungkin muncul dan kekambuhan yang
mungkin nanti akan muncul kembali)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Implementasi Respon TTD

Keperawatan DX

Sabtu 27 juni Penurunan curah I  Mempastikantingkat aktifitas pasien  Klien tidak melakukan aktivitas
2020 jantung yang tidak membahayakan curah membahayakan curah jantung
berhubungan jantung / memprovokasi serangan  Hasil ekg menunjukan bahwa mulau sedikit
dengan perubahan jantung stabil curah jantung klien
irama jantung  Memonitor EKG  Hasil TTV TD: 150/80mmhg, N : 85x/menit,
 Memonitor TTV RR: 25x/menit, S :360C
 Memonitor status pernafasan  Status pernafasan klien 25x/menit dan
 Menyusunwaktu latihan dan memakai O2
istirahat untuk mencegah kelelahan  Klien sudah mengatur aktivitasnya agar tidak
 Melakukan terapi relaksasi terlalu kelelahan
sebagaimana mestinya  Klien sedikit demi sedikit melakukan terapi
relaksasi nafas dalam

Sabtu 27 juni II  Mengidentifikasiadanya alergi

2020 Ketidakseimbangan makanan
 Menciptakan lingkungan yang
 nutrisi kurang dari optimal pada saat mengkonsumsi
kebutuhan tubuh makanan  Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
berhubungan  Melakukan atau bantu pasein  Klien sedikit menciptakan lingkungan yang
dengan kurang terkait dengan perawatan mulut optimal pada saat mengkonsumsi makanan
asupan makanan sebelum makan  Klien sudah melakukan perawatan mulut makan
 Memonitor asupan makanan sesudah makan atau sebelum makan
 Menonitor jumlah asupan cairan  Asupan makanan klien sedikit demi sekit makan
 Mendorong klien untuk dalam ½ porsi makanan rumah sakit
mendiskusikan dengan ahli gizi  Asupan cairan sedikit terpenuhi karena klien
makanan yang disukai sudah mau meminum air putih walau sedikit
 Klien bersedian mendiskusikan makanan dengan
ahli gizi agar nafsu makan kembali bertambah

 Menentukan jenis dan

Sabtu 27 juni banyaknya aktivitas yang
2020 III dibutuhkan menjaga ketahanan
Intoleransi aktivitas tubuh
berhubungan  Memonitor / catat waktu dan
lama istirahat / tidur klien  Klien sudah menjaga aktivitasanya agar tidak
dengan  Memonitor lokasi dan sumber banyak melakukan aktivitasnya
ketidakseimbangan ketidaknyamanan / nyeri yang  Istirahat klien tidur siang yaitu sekitar 2 jam
dialami klien selama aktivitas dan istirahat klien pada malam hari hanya 6
antara suplai dan jam
 Memberikan kegiatan
kebutuhan oksigen pengalihan yang menenangkan  Klien merasa sesak nafas berkurang saat
untuk meningkatkan relaksasi melakukan aktivitas berjalan kekamar mandi
 Meninstruksikan pasien / orang untuk BAKdan BAB
yang dekat dengan pasien  Klien sudah melakukan kegiatandistraksi untuk
mengenai kelelahan (gejala yang meningkatkan relaksasi
 Keluarga klien sudah di intruksikan oleh
 mungkin muncul dan perawat dengan tingkat kelelahan klien saat
kekambuhan yang mungkin melakukan aktifitas dan keluarga klien
nanti akan muncul kembali) mengerti

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan No Evaluasi TTD

DX
Sabtu 27 juni Penurunan curah jantung I S: klien mengatakan sesak nafas berkurang
2020 berhubungan dengan O: RR 25x/menit, klien tampak lemas
perubahan irama jantung A:Masalahteratasi sebagian

No Indikator Saat Has Tar

dikaji il get
1 Keseimbangan 3 4 4
intake & output
dalam 24 jam
2 Kelelahan 2 3 5
3 Ukuran jantung 2 3 5
4 Dispnea 3 4 5
5 Pucat 3 4 5
P: Intervensi dilanjutkan:
 Mempastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak membahayakan
 curah jantung / memprovokasi serangan jantung
Sabtu 27 juni  Memonitor EKG
2020  Memonitor TTV
 Memonitor status pernafasan
 Menyusun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan
 Melakukan terapi relaksasi sebagaimana mestinya

S: Klien mengatakan sedikit bertambah nafsu makannya

II O: anoreksia klien berkurang, tampak lemas
Ketidakseimbangan A:Masalah teratasi sebagian
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh No Indikator Saat Hasil Target
berhubungan dengan dikaji
kurang asupan makanan 1 Asupan 3 4 5
makanan
2 Hidrasi 2 3 5
3 Rasio berat 2 4 5
badan
4 Asupan 3 4 5
cairan
Sabtu 27 juni 5 Energi 3 4 5
2020 P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya alergi makanan

 Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
makanan
 Melakukan atau bantu pasein terkait dengan perawatan mulut sebelum
 makan
 Memonitor asupan makanan
 Menonitor jumlah asupan cairan
 Mendorong klien untuk mendiskusikan dengan ahli gizi makanan yang
disukai

S: klien mengatakan aktivitas masih terganggu berkurang

O: klien tampak belum sedikit bebas beraktivitas
A:Masalah teratasi sebagian

No Outcome Saat Hasil Skala

III dikaji target
Intoleransi aktivitas 1 Saturasi oksigen 2 4 5
ketika
berhubungan dengan beraktivitas
ketidakseimbangan antara 2 Kemudahan 3 4 5
bernafas ketika
suplai dan kebutuhan beraktivitas
oksigen 3 Temuan/hasil 3 4 5
EKG
4 Frekuensi 2 4 5
pernafasan
ketika
beraktifitas
P:Intervensi dilanjutkan:
 Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan menjaga
ketahanan tubuh
 Memonitor / catat waktu dan lama istirahat / tidur klien
  Memonitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan / nyeri yang dialami
klien selama aktivitas
 Memberikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
 Meninstruksikan pasien / orang yang dekat dengan pasien mengenai
kelelahan (gejala yang mungkin muncul dan kekambuhan yang
mungkin nanti akan muncul kembali)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Implementasi Respon TTD

Keperawatan DX

Minggu 28 Penurunan curah  Mempastikantingkat aktifitas pasien  Klien tidak melakukan aktivitas
juni 2020 jantung yang tidak membahayakan curah membahayakan curah jantung
berhubungan jantung / memprovokasi serangan  Hasil ekg menunjukan normal
dengan perubahan jantung  Hasil TTV TD: 130/80mmhg, N : 85x/menit,
 irama jantung  Memonitor EKG RR: 20x/menit, S :360C
 Memonitor TTV  Status pernafasan klien 20x/menit dan tidak
 Memonitor status pernafasan memakai O2
 Menyusunwaktu latihan dan  Klien sudah mengatur aktivitasnya agar tidak
istirahat untuk mencegah kelelahan terlalu kelelahan
 Melakukan terapi relaksasi  Klien sudah melakukan teknik relaksasi nafas
sebagaimana mestinya dalam

 Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan

 Mengidentifikasiadanya alergi  Klien sudah menciptakan lingkungan yang
Minggu 28 makanan optimal pada saat mengkonsumsi makanan
Ketidakseimbangan III
juni 2020 nutrisi kurang dari  Menciptakan lingkungan yang  Klien sudah melakukan perawatan mulut makan
kebutuhan tubuh optimal pada saat mengkonsumsi sesudah makan atau sebelum makan
berhubungan makanan  Asupan makanan klien habisdalam 1 porsi
dengan kurang  Melakukan atau bantu pasein makanan rumah sakit
asupan makanan terkait dengan perawatan mulut  Asupan cairan klien sudah terpenuhi
sebelum makan  Klien bersedian mendiskusikan makanan dengan
 Memonitor asupan makanan ahli gizi agar nafsu makan kembali bertambah
 Menonitor jumlah asupan cairan
 Mendorong klien untuk
mendiskusikan dengan ahli gizi
makanan yang disukai
  Menentukan jenis dan
banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan menjaga ketahanan
tubuh
III  Memonitor / catat waktu dan
Minggu 28 Intoleransi aktivitas
lama istirahat / tidur klien
juni 2020 berhubungan  Memonitor lokasi dan sumber
dengan ketidaknyamanan / nyeri yang
dialami klien selama aktivitas  Klien sudah menjaga aktivitasanya agar tidak
ketidakseimbangan banyak melakukan aktivitasnya
 Memberikan kegiatan
pengalihan yang menenangkan  Istirahat klien tidur siang yaitu sekitar 2 jam
antara suplai dan dan istirahat klien pada malam hari hanya 7
untuk meningkatkan relaksasi
kebutuhan oksigen jam
 Meninstruksikan pasien / orang
yang dekat dengan pasien  Klien sudah tidak sesak saat melakukan
mengenai kelelahan (gejala yang aktivitas berjalan kekamar mandi untuk
mungkin muncul dan BAKdan BAB
kekambuhan yang mungkin  Klien sudah melakukan kegiatan distraksi
nanti akan muncul kembali) untuk meningkatkan relaksasi
 Keluarga klien sudah di intruksikan oleh
perawat dengan tingkat kelelahan klien saat
melakukan aktifitas dan keluarga klien
mengerti
 LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan No Evaluasi TTD

DX
Minggu 28 Penurunan curah jantung I S: klien mengatakan sesak sudah tidak ada
juni 2020 berhubungan dengan O: RR 20x/menit, klien sudah tidak lemas
perubahan irama jantung A:Masalahteratasi

No Indikator Saat Has Tar

dikaji il get
1 Keseimbangan 3 5 4
intake & output
dalam 24 jam
2 Kelelahan 2 5 5
3 Ukuran jantung 2 5 5
4 Dispnea 3 5 5
Minggu 28 5 Pucat 3 5 5
juni 2020 P: Intervensi dihentikan:

II S: Klien mengatakan sudah bertambah nafsu makannya

Ketidakseimbangan O: anoreksia sudah tidak ada
nutrisi kurang dari A:Masalah teratasi
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan No Indikator Saat Hasil Target
kurang asupan makanan dikaji
Minggu 28 1 Asupan 3 5 5
juni 2020 makanan
2 Hidrasi 2 5 5
3 Rasio berat 2 5 5
badan
4 Asupan 3 5 5
cairan
5 Energi 3 5 5
P: Intervensi dihentikan
S: klien mengatakan aktivitas sudah kembali normal
O: klien sudah melakukan aktivitas
III
A:Masalah teratasi
Intoleransi aktivitas
No Outcome Saat Hasil Skala
berhubungan dengan dikaji target
ketidakseimbangan antara 1 Saturasi oksigen 2 5 5
ketika
suplai dan kebutuhan beraktivitas
oksigen 2 Kemudahan 3 5 5
bernafas ketika
beraktivitas
3 Temuan/hasil 3 5 5
EKG
4 Frekuensi 2 5 5
pernafasan
ketika
beraktifitas
P:Intervensi dilanjutkan: