DOKUMENTASI

ASKEP
Oleh:
Ns. Yunita Muliasari, M.Kep.,
Sp.Kep.An.

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN
PT BUNDAMEDIK
 OUTLINE

Dokumentasi Kep.

Proses keperawatan

Konsep legal dalam

Proskep & Dokumentasi
 A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengertian Tujuan Manfaat Model

 DEFINISI DOKUMENTASI

• a/ suatu informasi lengkap meliputi status

kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan
asuhan pelayanan kesehatan (keperawatan,
kebidanan) serta respon yang diterima pasien.
• a/ suatu catatan yang dapat dibuktikan yang
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat, tidak
hanya mengenai data pasien tetapi juga proses
pelayanan kesehatan dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien.
 TUJUAN DOKUMENTASI

Mengidentifikas status kesehatan klien dalam rangka

mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.

Bukti kualitas asuhan keperawatan, bukti dokumentasi tenaga

profesional, termasuk perawat, tanggung jawab etik, dan menjaga
kerahasiaan informasi pasien.

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada pasien

 MANFAAT DOKUMENTASI

Responsibilitas
Pendidikan Penelitian
profesional

Perlindungan
Komunikasi Akreditasi
Hukum

Biaya Jaminan mutu

 MODEL DOKUMENTASI

Keterampila
Keterampila Standar
n
n komunikasi dokumentasi
dokumentasi
 PROSES KEPERAWATAN

PERAWAT
ASUHAN
KEPERAWATAN
 DEFINSI

• Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi

keperawatan, baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
pemerintah sesuai dengan Peraturan Perundang- undangan.
• Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan
klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan
kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat diri.

Sumber: (UU Keperawatan 38 tahun 2014)

SIMKEP

Diagnosis Keperawatan

Intervensi

Evaluasi

Outcome
 UU keperawatan No 38 tahun 2014 pasal 30

Wewenang sebagai pemberi askep :

• Melakukan pengkajian kep secara holistik
• Menetapkan diagnosis kep
• Merencanakan tindakan kep
• Melaksanakan tind kep
• Mengevaluasi hasil tind kep
 UU keperawatan no 38 tahun 2014 pasal 37

Perawat
mendokumentasikan
askep sesuai standar
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BUKAN SESEDERHANA
ISI RUANG KOSONG
DARI LAYAR KOMPUTER

AKTIFITAS INTELEKTUAL DAN INTERPERSONAL

 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Perawat mampu
TUJUAN
men”diagnosis” dan
PENGKAJIAN
memberikan
perawatan yang efektif
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

N atau AbN
Risiko
SKRINING (kerentanan atau
kekuatan)
PENGKAJIAN
Validasi dan
MENDALAM prioritas Dx
kep
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANALISIS DATA

Membantu mempertimbangkan data yg

dikumpulkan dalam pengkajian skrining

Membantu mengidentifikasi data tambahan yg

perlu dikumpulkan
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Problem?
PERBEDAAN ANTARA
DATA DAN INFORMASI
(yang ditulis)
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA SUBJEKTIF
VS
DATA OBJEKTIF
 Contoh Analisis Data
Tgl/ Pengelompokan Kemungkinan Masalah/
jam data penyebab prolem
8-8- DS: “Perut terasa Makan- Diare
2018/ melilit stl makan – makanan yg
10.30 makanan yg pedas, mengiritasi
wib mencret 8x sehari”
DO:
-BAB cair ada
ampas, tidak ada
darah.
-Bising usus 10x
/menit, nada tinggi
 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA SUBJEKTIF VS DATA OBJEKTIF

Laporan lisan
mengenai persepsi
Subjektif adalah “dipengaruhi atau pasien dan
pemikiran ttg kes,
berdasarkan perasaan atau
kehidupan sehari-
keyakinan” bukan fakta (Cambridge hari, kenyamanan,
Dictionary On Line, 2017) hubungan

Objektif adalah “tidak dipengaruhi

Fakta yang diamati
keyakinan dan perasaan seseorang,
oleh perawat atau
adil atau nyata” petugas kes lain
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Apakah pengkajian
keperawatan
menggunakan alat
bantu?
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis kep
adalah penilaian klinis ttg respon
manusia thd kondisi kesehatan atau
kerentanan respon oleh individu,
kelompok atau masyarakat
 PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian

• TIDAK ADA pengkajian  TIDAK ADA diagnosa

• Pengkajian TIDAK LENGKAP  diagnosa SALAH
• Pengkajian LENGKAP  BELUM TENTU
diagnosa BENAR

Knowledge, Experience, Companion

 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Apakah setiap dx medis selalu

memunculkan dx
keperawatan?
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis
kep

Dasar pemilihan
intervensi kep

Akuntabilitas
perawat
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

• Penilaian klinis respon mns yg tdk

Dx kep berfokus diinginkan thd kondisi kes
pada masalah • Batasan karakteristik, faktor
etiologi

Penilaian klinis mengenai motivasi

dan keinginan meningkatkan
Dx kep Promosi
kesejahteraan serta ,mengaktualkan
Diagnosis kesehatan potensi ke mns
kep
• Penilaian kritis mengenai kerentanan
utk mengembangkan respon mns yg
Dx kep Risiko tdk diinginkan thd kondisi
kes/proses hidup
• Faktor risiko

• Penilaian klinis klaster dx kep spesifik utk

Sindrom mengembangkan respon yg tdk diinginkan
thd kondisi ke/proses hidup
• Faktor risiko
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

7 aksis diagnostik paralel International Standar

Reference Models utk suatu Dx Kep :
1. Fokus diagnosis
2. Subjek diagnosis (individu, pemberi asuhan, klg,
klpk, komunitas)
3. Penilaian (gangguan, ketidakefektifan, dll)
4. Lokasi (kandung kemih, serebral, dll)
5. Usia (bayi, anak, dewasa, dll)
6. Waktu (kronis, akut, intermitten)
7. Status diagnosis (berfokus masalah, risiko, promosi
kesehatan)
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

13 Domain Diagnosis Keperawatan berdasarkan NANDA International :

1. Promosi kes
2. Nutrisi
3. Eliminasi dan pertukaran
4. Aktifitas /istirahat
5. Persepsi/kognisi
6. Persepsi diri
7. Hubungan peran
8. Seksualitas
9. Koping/toleransi stres
10. Prinsip hidup
11. Keamanan/perlindungan
12. Kenyamanan
13. Pertumbuhan/perkembangan
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

6 Faktor yang harus

diperhatikan dalam pemilihan
intervensi keperawatan

1.Hasil yang diinginkan pasien

2.Karakteristik diagnosis keperawatan
3.Dasar penelitian untuk intervensi
4.Kelayakan untuk melakukan intervensi
5.Penerimaan Pasien
6.Kemampuan perawat
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Kemampuan perawat :
1. Mempunyai ilmu pengetahuan
mengenai alasan ilmiah dan
rasional untuk setiap intervensi
2. Mempunyai kemampuan
psikomotor dan interpersonal
3. Mampu melakukan fungsinya
dalam tatanan khusus secara
efektif menggunakan sumber-
sumber perawatan kesehatan
 MEMBUAT INTERVENSI

S
T M

R A

Knowledge, Experience, Companion

 SMART
Pedoman:
S = Spesifik(tujuan & kriteria hrs spesifik
& tdk timbulkan arti ganda)
M = Measurable (dpt diukur khususnya
perilaku klien & data lain)
A = Achievable (dapat dicapai)
R = Reasonable (dpt
dipertanggungjawabkan scr ilmiah)
T = Time (waktu)
 CONTOH INTERVENSI

• Monitor TTV • Mengukur tekanan

darah, menghitung
• Memberikan frekuensi nadi &
lingkungan yg pernapasan tiap…
aman jam
• Memasang side rail/
pagar pengaman TT

Knowledge, Experience, Companion

 JENIS INTERVENSI (SIKI)
• Observasi: monitoring suhu tubuh tiap 4 jam
• Terapeutik: memberikan kompres hangat
• Edukasi : memberikan pendkes cara kompres
pada anak dengan demam
• Kolaborasi: memberikan obat penurun panas
paracetamol sesuai dosis

Knowledge, Experience, Companion

 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Problem?
 Menambahkan me-dari intervensi
 Pemilihan intervensi belum tepat
No. Diagnosis/ Tgl/ Jam Tindakan dan Respon Paraf
masalah
kolaboratif
1 8/8-2007/ •Mengukur tingkat kesadaran: GCS 1- Ns. Y
07.30 1-1, reaksi pupil terhadap cahaya
(+ )isokor.

08.00 • Merapikan tempat tidur, meja dan Ns. Y

pakaian klien.

08.30 •Mengukur produksi urine: 150 Ns. Y

cc( selama 2jam), warna kuning
pucat.
09.30
•Melakukan kolaborasi dengan Ns. Y
dokter penanggung jawab saat
visite: instruksi injeksi Xylomidon 2cc
IM, terapi yg lain tetap, rencana
untuk CT Scan.
10.00 Ns. Y
•Melakukan injeksi Cylomidon 2 cc
IM.
10.30 •Memberikan penjelasan pd kelurga
ttg kondisi klien terakhir dan Ns. Y
kebutuhan pemeriksaan CT scan.
Keluarga menyetujui dan
menadatangani Informed concent
5. EVALUASI KEPERAWATAN

6 FAKTOR YANG HARUS ADA DALAM

PEMILIHAN OUTCOME

1.Tipe masalah keperawatan

2.Diagnosis
keperawatan/medis
3.Karakteristik pasien
4.Sumber daya yang tersedia
5.Pilihan pasien
6.Potensi pengobatan
5. EVALUASI KEPERAWATAN
Tabel Implementasi kep.
 Fakta Klasifikasi NANDA-NOC-NIC

Buku Domai Class Hasil

n
NANDA 13 47 > 230 Ribuan
> 500 Diagnosis - Katakteristik
halaman - Faktor terkait
- Faktor Resiko

NOC 7 32 490 • Ribuan Indikator

> 700 Outcomes • > 20 Macam Skala
Halaman Outcome (Tunggal &
Kombinasi)

NIC 7 29 636 Ribuan Aktivitas

> 600 Intervensi
Halaman
 KESIMPULAN

Teori/ilmu
kep/konsep
keperawatan
yang mendasari
Re-evaluasi
kontinu

Pasien/keluarga/ Pengkajian/
komunitas riwayat ps

Implementasi
PCC
Perencanaan :

• Dx kep
• Hasil kep
• Intervensi kep
KONSEP LEGAL DALAM PROSKEP
 ASPEK LEGAL

Untuk menunjang proses keperawatan yg

tidak pernah terputus pencatatan &
pendokumentasian harus dilakukan dg baik
4 hal yg menyebabkan masalah hukum:
1. Lalai tugas (wan prestasi)
2. Bekerja tidak berdasarkan SOP
3. Terdapat pekerjaan yg berhubungan
langsung dg pekerjaan
4. Menimbulkan kerugian baik moril
maupun materil
 PERSYARATAN KELENGKAPAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Segera mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu

asuhan keperawatan
2. Mulailah mencatat dokumentasi dg waktu (tanggal, bulan,
tahun) serta di akhiri dg ttd & nama jelas
3. Catatlah fakta yg actual & berkaitan
4. Catatan harus jelas, ditulis dg tinta dalam Bahasa yg lugas &
dapat dibaca dg mudah
5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera
mungkin
6. Buatlah Salinan utk diri sendiri sbg pertanggungjawaban atas
informasi yg ditulisnya
 PERSYARATAN KELENGKAPAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yg salah dg cairan tipe-ex

atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pd bagian
tengah tulisan yg salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yg benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sbg
pengganti tulisan yg salah
8. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif ttg perilaku klien &
tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan
9. Tulislah dengan lengkap, singkat, padat, dan obyektif
10. Bila terdapat pesanan yg meragukan berilah catatan/tulisan: perlu
klarifikasi
11. Tutuplah kalimat dg tanda baca/ titik yg jelas sehingga menandakan
bahwa kalimat tersebut telah berakhir.
 Referensi
• Ackley B.J., Ladwig G.B. (2014). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 10th edition. Mosby: Elsevier Inc.
• Bulechek G.M., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C. (2013). Nursing Interventions
Classifications (NIC). 6th edition. Mosby: Elsevier Inc.
• Herdman, T.H. (2015). NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017, Ed.10. Jakarta:EGC.
• Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of nursing:Concepts,
Process and Practice. New Jersey: Prentice Hall Health.
• Ladwig G.B., Ackley B.J. (2014). Mosby’s Guide to Nursing Diagnosis. 10th edition. Mosby:
Elsevier Inc.
• Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. (2013). Nursing Outcomes Classifications
(NOC): Measurement of Health Outcomes. 5th edition. Mosby: Elsevier Inc.
• Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vot set). Edisi Bahasa
Indonesia 7. Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
• Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia. (2007). Standar Kompetensi
Kerja Nasional Sektor Jasa Kesehatan Sub Sektor Jasa Bidang Keperawatan. Jakarta: SK
MTKT RI.

Knowledge, Experience, Companion

 POST TEST
1. Sebutkan tujuan dokumentasi keperawatan
2. Sebutkan model dokumentasi keperawatan
3. Jelaskan perbedaan data subjektif dan objektif, serta
hubungannya dengan masalah keperawatan
4. Jelaskan metode yg digunakan untuk membuat suatu
intervensi keperawatan
5. Sebutkan persyaratan kelengkapan suatu dokumentasi
keperawatan

Knowledge, Experience, Companion

 thank you!

Knowledge, Experience, Companion