DRK ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

(Studi pada pasien Tn. B dengan Stroke Hemoragic)
Ruangan ICU

LISE YUNI ROCHMAN, AMK

VERONIKA GUNU LIAN, AMK
 PENGERTIAN
Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi
secara mendadak berupa tanda-tanda klinis baik lokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam
atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan
gangguan peredaran darah ke otak, antara lain
peredaran darah sub arakhnoid, peredaran intra
serebral dan infark serebral (Nur’aeni, 2017)
KLASIFIKASI

Sekitar 80 % kasus stroke adalah stroke iskemik. Stroke

iskemik terjadi ketika arteri ke otak menyempit atau terhambat,
menyebabkan aliran darah sangat berkurang (iskemia)
(Haryono, Utami, & Sari, 2019).

Penyebab stroke dibagi menjadi 3, yaitu menurut (Dellima D

R, 2019):
1) Trombosis serebral

2) Emboli serebri

3) Hipoksia Umum

4) Hipoksia setempat

#BMHS49Years
Stroke hemoragik yang berkaitan dengan penyakit hipertensi
terjadi pada stroke bagian otak dalam yang diperdarahi oleh
penetrating artery seperti pada area ganglia basalis (50%),
lobus serebral (10% hingga 20%), talamus (15%), pons dan
batang otak (10% hingga 20%), dan serebelum (10 %), stroke
lobaris yang terjadi pada pasien usia lanjut dikaitkan dengan
cerebral amyloid angiopathy. Selain diakibatkan oleh
hipertensi, stroke hemoragik juga bisa diakibatkan oleh tumor
intrakranial, gangguan pembekuan darah, leukimia, serta
dipengaruhi juga oleh usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor
genetik (Setiawan, 2021).

#BMHS49Years
Pathway

#BMHS49Years
Manifestasi Klinis

• Tiba –tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan

separuh badan. • Nyeri kepala hebat.
• Tiba – tiba hilang rasa peka. • Vertigo.
• Bicara pelo. • Kesadaran menurun

• Gangguan bicara dan bahasa. • Proses kencing terganggu

• Gangguan fungsi otak
• Gangguan penglihatan.

• Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai.

• Gangguan daya ingat.

#BMHS49Years
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. B DENGAN SH

 Identitas Klien  Pendidikan : SMA

 Nama : Tn. B  Suku : Jawa
 Usia : 74 Tahun
 Bahasa yang digunakan : Indonesia dan
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lampung
 Status Perkawinan : Kawin
 Alamat : Jalan Tirta Melati
 Pekerjaan : Karyawan
Swasta
 Sumber Biaya : BPJS Kesehatan
 Agama : Islam  Tanggal Masuk RS : 16/10/2023
 Diagnosa Medis : SH

#BMHS49Years
 Pembahasan

Klien datang ke UGD diantar keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran pasien cenderung tidur namun
masih respon apabila diberi rangsangan pasien menepis Ku : Sakit berat Kes: somnolen, GCS 6 afasia,
E1M5Vapasia, TD 160/100 Mmhg, nadi 94x/menit, RR 24 x/menit dan suhu 36,60c, Spo2 98% on nasal kanul
Setelah dilakukan pemeriksan laboratorium dan CT scan tampak ada pendarahan pada otak, pasien direncanakan
untuk dilakukan Tindakan EVD Evakuasi ICH. pemberian obat-obatan di UGD, pasien langsung ditransfer ke
ruang OK untuk Tindakan. Pasien tiba di HCU dengan kondisi sudah terintubasi kesadaran DPO, ETT nomor 7,5,
mode ventilator PSIMV Peep 5, PS 10, PC 10, Rate 14, Fio2 40% dan dilanjutkan perawatan di ICU.

#BMHS49Years
Pemeriksaan Penunjang dan Therapi

• RL 500 ml/12 jam

• Recofol 30 mg/jam

• Fentanyl 200 mcq

• Moxifloxacin 1x400 mg

• Manitol 4x100 mg

• Kalnex 3x500 mg

• Vit K 3x1 amp

#BMHS49Years
Pemeriksaan Penunjang

#BMHS49Years
 No. Data Etiologi Masalah
S: Tindakan pembedahan Pendarahan
1
-
O:
 Pasien post operasi EVD
 Tampak ada drain EVD
 Produksi kemerahan
 Jumlah produksi drain 300 ml
DS: Peningkatan TIK Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2
-
DO :
 GCS : E1 M4Vtube
 Respirasi on venti
 TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/menit, RR: 20 x/menit dan suhu :
37,20c
 Tampak ada muntah proyektil SMRS
CT scan Kepala tampak perdarahan otak
DS : - Penumpukan sekret Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3
DO :
 Pasien tampak batuk
 Retraksi dinding dada tidak ada
 SPO2 : 99% on ventilator
 tampak ada slem pada saat suction produksi kental hijau,
Hasil Trorax PA Suspek bronchopneumonia bilateral
S :- Hambatan upaya nafas Gangguan Ventilatasi Spontan
4
O:
 Mode ventilator PSIMV
 Peep 5, Ps 10, PC 10, Rate 14, Fio2 40%
Sputum kental warna hijau
S:- Luka Operasi Resiko infeksi
5
O:
 Pasien post Tindakan EVD
Drain pada kepala produksi 300 ml, warna kemerahan tertutup kasa dan
hypafix

#BMHS49Years
 Diagnosis (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi dan Tindakan (SIKI)
Perdarahan berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24jam Pencegahan perdarahan
tindakan pembedahan diharapkan Tingkat perdarahan menurun dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
1. Pendarahan pasca operasi 2. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
2. Hemoglobin 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time, fibrinogen, degradasi fibrin)
Terapeutik
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
6. Batasi tindakan invasif, jika perlu
7. Gunkan kasur pencegah decubitus
8. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
9. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
12. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam Managemen peningkatan tekanan intracranial
serebral diharapkan perfusi jaringan cerebral meningkat dengan Observasi :
berhubungan dengan peningkatan kriteria hasil: 1. Identifiksi penyebab TIK (misalnya Lesi, gangguan metabolisme, edema cerebral)
tekanan intracranial 1. Tingkat kesdaran meningkat 2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK (misalnya TTD meningkat, kesadaran
2. Tekanan intrakranial menurun menurun, bradikardi)
3. Kelemahan fisik menurun 3. Monitor MAP
Terapeutik :
4. Minimalkan stimulus dengan menciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan posisi semifowler
6. Cegah terjadinya kejang
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
8. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonsulvan
Kolaborasi pemberian diuretic

#BMHS49Years
Ketidakefektifan Bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
penumpukan secret
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam Manajemen Jalan Napas
diharapkan kepatenan jalan nafas membaik dengan kriteria 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
hasil: 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1. Frekuensi pernafasan 3. Lakukan fisioterapi dada
2. Irama pernafasan 4. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
3. Penggunaan otot bantu penafasan 5. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
4. Batuk
6. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
Kemampuan untuk mengeluarkan secret

Gangguan Ventilatasi Spontan
berhubungan dengan hambatan
usaha nafas
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Penyapihan ventilasi mekanik
diharapkan penyapihan ventilator meningkat dengan Observasi :
kriteria hasil : 1. Periksa kemampuan untuk disapih (melalui hemodinamik stabil, kondisi optimal,
1. Kesinkronan bantuan ventilator bebas infeksi
2. Penggunaan otot bantu nafas 2. Monitor tanda kelelahan otot pernafasan (misalnya PCO2 naik, nafas cepat
3. Gasping dangkal, Gerakan dinding,)
Teraupetik :
1. Posisikan semifowler (35-40 derajat)
2. Lakukakn pengisapan jalan nafas
3. Lakukan uji coba peyapihan (30-120 menit dengan nfas
spontan yang dibantu ventilator)
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenen jalan nafas

Resiko infeksi Berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam Pencegahan Infeksi
luka operasi diharapkan glukosa derajat infeksi menurun dengan kriteri Observasi ;
hasil : 1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
1. Demam Teraupetik :
2. Kemerahan 2. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Bengkak Edukasi :
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antibiotik

#BMHS49Years
Dx TGL/JAM DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
I 17/10/2023 Perdarahan berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan S: -
03:00 dengan tindakan 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum O:
pembedahan dan setelah  Produksi drain 200 ml warna kemerahan
3. Kolaborasi pemberian obat pengontrol  Injeksi kalnex 500 mg
perdarahan, jika perlu  PRC 500 ml
4. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
II 17/10/2023 Ketidakefektifan perfusi 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK (misalnya S:-
03:00 jaringan serebral TTD meningkat, kesadaran menurun, bradikardi) O:
berhubungan dengan 2. Monitor MAP  Td : 127/87 mmHg
peningkatan tekanan 3. Minimalkan stimulus dengan menciptakan  Nd : 71x/menit
intracranial lingkungan yang tenang  Kes: DPO
4. Kolaborasi pemberian sedasi  MAP : 87
 Fentanyl 200 mcq/24 jam Kondisi lingkungan rapi
Recofol 30 mg/jam
III 17/10/2023 Ketidakefektifan Bersihan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S:-
08:00 jalan nafas berhubungan usaha napas) O:
dengan penumpukan secret 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  RCH +/+, gasping tidak ada, retraksi dinding
3. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 dada tidak ada
detik  Slem kental warna kehijauan
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, Slem masih kental setelah inhalasi
jika perlu
IV 17/10/2023 1. Periksa kemampuan untuk disapih (melalui S:-
Gangguan Ventilatasi
hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas O:
Spontan berhubungan infeksi  Ventilator belum dapat diwening pasien
2. Posisikan semifowler (35-40 derajat) masih DPO
dengan hambatan usaha
Lakukan uji coba peyapihan (30-120 menit dengan  Posisi semifowler 40derajat
nafas nfas spontan yang dibantu ventilator) RR: 35x/menit

#BMHS49Years
V 17/10/2023 1. Monitor tanda gejala infeksi local dan S:-
Resiko infeksi
sistemik O:
berhubungan dengan 2. Batasi jumlah pengunjung  Keluarga yang berkunjung sesuai
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan jam besuk
Luka Operasi
dengan pasien dan lingkungan pasien  Perawat cuci tangan 6 langkah
Luka operasi tertutup dengan kasa dan
hypafix gv hari ke 1 post operasi

#BMHS49Years
Dx TGL/JAM DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
I 18/10/2023 Perdarahan berhubungan dengan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan S: -
tindakan pembedahan 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah O:
3. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu  Produksi drain berkurang 100 ml warna kemerahan
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu  Injeksi kalnex 500 mg
 Hb sebelum tranfusi 11.1, post tranfusi 12

I 18/10/2023 Resiko ketidakefektifan perfusi 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK (misalnya S:-
jaringan serebral TTD meningkat, kesadaran menurun, bradikardi) O:
berhubungan dengan peningkatan 2. Monitor MAP  Td : 143/56 mmHg
tekanan intracranial 3. Minimalkan stimulus dengan menciptakan  Nd : 79 x/menit
lingkungan yang tenang  Kes: Somnolen GCS : E3M4VT
4. Kolaborasi pemberian sedasi  MAP : 76
 Fentanyl 200 mcq (Stop) Kondisi lingkungan rapi
 Recofol 30 mg/jam

II 18/10/2023 Ketidakefektifan Bersihan jalan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S:-
nafas berhubungan dengan napas) O:
penumpukan secret 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  RCH +/+, gasping tidak ada, retraksi dinding dada
3. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik tidak ada
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu  Slem kental warna kehijauan
Slem masih kental setelah inhalasi

III 18/10/2023 Gangguan Ventilasi Spontan 1. Periksa kemampuan untuk disapih (melalui hemodinamik stabil, kondisi
S:-
berhubungan dengan hambatan optimal, bebas infeksi O:
usaha nafas 2. Posisikan semifowler (35-40 derajat)  Ventilator mode spontan, RCH +/+, pupuil isokor
Lakukan uji coba peyapihan (30-120 menit dengan nfas spontan yang 2/2 tampak gasping, ada retraksi dinding dada
dibantu ventilator)  Posisi semifowler 40derajat
RR: 40 x/menit
IV 18/10/2023 Resiko infeksi berhubungan 1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik S:-
dengan Luka Operasi 2. Batasi jumlah pengunjung O:
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan  Keluarga yang berkunjung sesuai dengan jam besuk
pasien  Perawat cuci tangan 6 langkah
Luka operasi tertutup dengan kasa dan hypafix gv hari ke
2 post operasi

#BMHS49Years
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Dharmawita, ni, s. p., Fitriyani, & nia. (2020). Perbandingan stroke non hemorogik dengan gangguan
motorik pada pasien yang memiliki faktor resiko diabetes
,milletus,hipertensi diabetes milletus& hipertensi medikes ( Media informasi kesehatan ) volume 7,
nomor 1, 198.
Haryono, Utami, R., & Sari, M. P. (2019). keperawatan medikal bedah 2. yogyakarta: pustaka baru press.
Judha, m., & rahil, n. h. (2011). Sistem Persyarafan ( dalam asuhan keperawatan ).

yogyakarta: gosyen publishing.

Khariri, K., & Saraswati, R. D. (2021). Transisi Epidemiologi Stroke Sebagai Penyebab Kematian
Nanda NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction.

#BMHS49Years
TERIMA KASIH