LAPORAN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN

NY.R DENGAN DIAGNOSIS STROKE HEMORAGIC

DI RUANG IGD

Disusun Oleh:

1. Agustina Alfa Afrodita (1801003)

2. Ananda Dhea Serina S (1801004)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2021
 LAPORAN PENGKAJIAN

Nama Pengkaji : Agustina Alfa dan Ananda Dhea

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021

Ruang Pengkajian : Ruang IGD

Jam : 08.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Usia : 74 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : xxxxxx
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : 21 Juni 2021
Alamat : Boyolali, Jawa Tengah

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. O
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 54 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Boyolali, Jawa Tengah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
 2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga klien mengatakan tiba-tiba klien tidak sadarakan diri saat bangun tidur,
untuk mendapatkan perawatan keluarga membawa klien ke IGD RS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat Hipertensi, 7 th yll, asma dan
bronchitis kronis dan pernah dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga mengatakan ada riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu Ibu pasien.

I. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (Jalan Nafas)
Sumbatan:
(-) Benda asing
(-) Broncospasme
(-) Darah
(-) Sputum
(-) Lendir

Suara nafas:
(-) Snowring
(-) Gurgling
(-) …………………………..

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
() Aktivitas
(- ) Tanpa aktivitas
() Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 24 x/mnt
Irama:
(-) Teratur
() Tidak
Kedalaman:
(-) Dalam
 (-) Dangkal
Reflek batuk:
(-) Ada
(-) Tidak
Batuk:
(-) Produktif
(-) Non Produktif
Sputum:
(-) Ada
(-) Tidak
Warna: ………………..
Konsistensi: ………………………...
Bunyi nafas:
() Ronchi
(-) Creakless
(-) Wheezing
(-) …………………………..
BGA: ……………………………….………………………………………

Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 98 x/mnt
Irama:
(-) Teratur
(-) Tidak
Denyut:
(-) Lemah
(-) Kuat
(-) Tidak Kuat
TD: 180/110mmHg
Ekstremitas:
(-) Hangat
() Dingin
Warna kulit:
(-) Cyanosis
() Pucat
(-) Kemerahan
Nyeri dada:
(-) Ada
() Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
(-) Menetap
(-) Menyebar
(-) Seperti ditusuk-tusuk
(-) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
(-) < 3 detik
() > 3 detik
Edema:
(-) Ya
() Tidak
Lokasi edema:
(-) Muka
(-) Tangan
(-) Tungkai
(-) Anasarka

Disability
Tingkat Kesadaran :
GCS : E2V2M4
(-) Alert/perhatian
(-) Voice respons/respon terhadap suara
(-) Pain respons/respon terhadap nyeri
() Unrespons/tidak berespons
(-) Reaksi pupil,
 Ukuran Pupil :
() Isokor
(-) An isokor
Diameter pupil :  1mm  2 mm  3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik ( ) Ya ( ) Tidak.
Motorik ( ) Ya ( ) Tidak
Kekuatan otot.....

Eksposure/Environment/Event
Hasil CT Scan terjadi perdarahan subdural

II. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala:
- wajah pucat,
- bibir kering,
- konjungtiva anemis,
- pupil isokor.
b. Leher: JVP Meningkat.
c. Dada
- Inpseksi: retraksi otot dada +, pergerakan kanan dan kiri sama.
- Palpasi: vocal fremitus meningkat.
- Pekrkusi: terdengar redup pada bagian jantung
- Auskultasi: ronchi basah pada paru kanan dan kiri
d. Abdomen: tidak ada kelianan
e. Ekstermitas atas: terpasang infuse NaCl 30 tpm, akral dingin. Capillary refill 4 detik.
Ekstermitas bawah : akaral dingin, capillary refll 4,5 detik.

III. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.7 g/Dl Lk : 14-18 gr %
 Pr :12-16 gr%
Leukosit 12.2 10^3/ul Lk :4700-10300
Pr :4300-11400
Trombosit 357 10^3/ul 150.000-450.000

Eritrosit 3.56 10^6/ul lk : 4.7-6.1

pr : 4.2-5.5
Hematokrit 40.9% Lk : 42-52%
Pr :37-47%
MCV 75.9 FI 77-99

MCH 31.5 FI 27-31

MCHC 35.1 g/dl 33-37

DIFF COUNT
Neutrofil 64.4% 50-70
Limfosit 29.6% 20-40
MXD 6.0%
RDW 12.0%
Golongan darah A
Kimia Klinik
Ureum 23.4 mg/dl 11-43

Kreatinin 0.6 mg/dl 0.6-1.3

Gula darah 112 Puasa :50-110

2 jam puasa :110-150
Sewaktu :74-100
BUN 12.5 mg/dl

ALT (GPT) 66 u/l <40

AST (GOT) 27 u/l <40
HBSAG Negatif
kualitatif
 Anti Hev Negatif
kualitatif
Anti HIV Negatif

b. CT Scan:
Didapatkan hasil : Adanya perdarahan subdural.

IV. Terapi medis

a. Infuse ringer lactat 20 tpm 500 ml.
b. Inj. Ranitidin 2 mg/8 jam.
c. Inj. Ketorolac 3 mg/8 jam.
d. Inj. Cefazolin 1 g/8 jam.
e. Inj. Piracetam 1 mg/12 jam.
 ANALISA DATA

Problem Hypothesis Mechanism More info Prioritas diagnosis

DS : 1. (D.0017) Pathways • Pengkajian 1. (D.0017) Risiko
- Keluarga klien Risiko perfusi • Hasil Ct perfusi serebral
mengatakan serebral tidak scan tidak efektif
tiba-tiba klien efektif • Auskultasi 2. (D.0009) Perfusi
tidak sadarakan 2. (D.0009) perifer tidak efektif
paru
diri saat
Perfusi perifer • Pemeriksaan
bangun tidur,
tidak efektif fisik
untuk
mendapatkan
perawatan
keluarga
memebawa
klien ke IGD
RS
DO :
- Penurunan
kesadaran
- Didapatkan
hasil CT Scan :
Adanya
perdarahan
subdural
- Kesadaran
E2V2M4
- Inj. Piracetam
1 mg/12 jam.
- wajah
pucat,bibir
kering
- capillary refil 4
detik
- TD 180/110
mmHg, RR 24
x/mnt, Nadi:
98x/mnt, Suhu
37 C
Ds 3. (D.0005) 3. (D.0005) Pola
- Keluarga Pola Napas Napas tidak
mengatakan tidak efektif
klien efektif 4. (D.0001)
mempunyai 4. (D.0001) Bersihan jalan
riwayat asma
Bersihan nafas tidak
pernah dirawat
jalan nafas efektif
di RS
tidak
- Keluarga
efektif
pasien
mengatakan
bahwa klien
mempunyai
riwayat
bronchitis
kronis dan
pernah
dirawat di RS
DO
- Pernafasan
cuping
hidung
- Otot bantu
pernafasan
24x/mn
- Terdapat
bunyi ronchi
basah
- Kambuh
apabila saat
atau sesudah
aktivitas
- Inj. Ketorolac
3 mg/8 jam

RENCANA KEPERAWATAN

Dx.
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
(D.0017) Risiko Setelah dilakukan - Tekanan (I.09325) Manajemen
perfusi serebral tindakan intracranial Peningkatan Intrakranial
tidak efektif keperawatan cukup menurun - Identifikasi penyebab
selama 15 menit (4) peningkatan intrakranial
diharapkan - Kesadaran - Monitor tanda dan gejjala
meningkatkan cukup membaik peningkatan TIK (tekanan
keadekuatan aliran (4) darah
darah - Tekanan darah meningkat,kesadaran
serebral,dengan : sistol dan menurun )
diastole - Berikan posisi semi flower
membaik (5) - Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsen
serta diuretic osmosis (jika
perlu)
(D.0009) Perfusi Setelah dilakukan - Warna kulit (I.14569 Perawatan sirkulasi )
perifer tidak tindakan pucat menurun - Periksa sirkulasi perifer
efektif keperawatan (5) (npengisian kapiler )
selama 15 menit - Akral membaik - Identifikasi factor risiko
diharapkan (5) gangguan sirkulasi
keadekuatan aliran - Turgor kulit - Anjurkan menggunakan
darah pembuluh membaik (5) obat penurun tekanan
distal untuk darah,koagulan
 mempertahankan - Tekanan systole
jaringan diastole cukup
meningkat,dengan : membaik (4)

(D.0001) Setelah dilakukan - Frekuensi nafas (I.101011 Manajemen Jalan

Bersihan jalan tindakan cukup membaik nafas )
nafas tidak keperawatan (4) - Monitor bunti nafas
efektif selama 15 menit - Pola nafas tambahan
diharapkan mapu membaik (5) - Monitor pola nafas
mempertahankan - Posisikan semifowler atau
kepatenan jalan fowler
nafas,dengan : - Kolaborasi pemberian
bronkodilator jika perlu
(D.0005) Pola Setelah dilakukan - Dyspnea cukup (I.01014 Pemantauan
Napas tidak tindakan menurun (4) Respirasi )
efektif keperawatan - Penggunaan - Monitor
selama 15 menit otot bantu frekuensi,irama,kedalaman
diharapkan pernafasan dan upaya nafas
ventilasi menurun (4) - Monitor pola nafas
adekuat,dengan : - Frekuensi - Auskultasi bunyi paru
pernafasan - Jelaskan tujuan dan
cukup membaik prosedur pemantauan
(4)
Pathway STROKE

Hemoragik

Perfusi Jaringan Pecahnya Pembuluh

Serebral Tidak Adekuat Darah Otak
MK:
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Iskemik Perdarahan
Serebral Jaringan Otak Arachnoid/Ventrikel

Metabolisme Aktifitas Elektrolit Hematoma Serebral

Anaerob Terganggu

Perdarahan Intra Perdarahan Sub

Asam Pompa Na dan K Serebral (PIS) Arachnoid (PSA)
Laktat Gagal

Darah Masuk Pecahnya Aneurisma

Edema Otak Jaringan Otak

Peningkatan TIK
Perfusi Jaringan
Hematoma Serebral
Nekrosis Jaringan Otak
Vasospasme Pembuluh
MK: Nyeri Darah Serebral
Peningkatan TIK
Akut
Kerusakan Sel Penurunan Kesadaran Herniasi Serebral
Neuron

Fungsi Otak Sfingter tidak

Penurunan Gangg. Fungsi Gangg. Fungsi Serebrum
berfungsi dengan normal Brainstem
Fungsi Saraf Thalamus dan Serebelum

Depresi Pusat
Saraf Motorik Depresi Pusat
Pernapasan Depresi Pusat
MK: Gangguan Pencernaan
pengaturan kardio
Pola Eliminasi
Kelemahan/
Mual, Muntah Perubahan
Kelumpuhan Perubahan Denyut
Pola Napas
Jantung
Saraf Sensorik Respin GI
Immobilisasi
MK: Penurunan Kardiak
Ketidakefektifan Output
MK: Gangguan Pola Pola Napas
MK: Intoleransi
Inteaksi
Aktivitas

MK: Resiko Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Perifer
Lanjutan
Vasospasme Pembuluh
Darah Serebral

Disfungsi Otak Global Disfungsi Otak fokal

Nyeri Kepala Penurunan Kesadaran Hemiparise Afasia

Gangg.
Hemisensori
MK: Resiko Kelumpuhan Sebagian Gangg. Fungsi MK:
Aspirasi bagian tubuh Bicara Hambatan
Komnikasi
Verbal
MK: Resiko
MK:
Jatuh Penurunan Reflek Penurunan Penurunan daya penciuman
Hambatan
Mobilitas Fisik Mengunyah Kemampuan Menelan (NI), daya penglihatan
(NII<NIII<NIV<NVI), daya
(NV,NIX,NX,NXI )
pengecap (NVII), daya
pendengaran dan
MK: Defisit Tersedak
keseimbangan tubuh (NVIII)
Perawatan Diri
MK:
Ketidakseimbangan
MK: Ketidakefektifan Obstruksi Jalan
nutrisi kurang dari
Bersihan Jalan Napas Napas
kebutuhan tubuh