ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN STROKE HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keterampilan Dasar Profesi

Yang diampu oleh Ibu Wini Hadiyani, S.Kp.,M.Kep

Oleh

Kelompok 3

Fuji Rahmauli Safitri 320048

Gema Indah 320049

Gita Annisa 320050

Irena Triska Nur Iskandar 320051

Linda Dwi Utami 320052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z

DI RUMAH SAKIT X DENGAN GANGGUAN STROKE HEMORAGIK

TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Z
Umur : 46 Tahun
Agama :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :-
Alamat :-
Tanggal masuk RS : 10 September 2020
Tanggal Pengkajian :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Stroke hemoragik, hemiparese N. VII dextra
Sentral
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :-
Umur :-
Hub. Dengan Pasien :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama :
Klien mengeluh sering sakit kepala
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini :
Pasien masuk rumah sakit dengan penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 5 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pada saat dikaji pasien mengalami tekanan
darah tinggi dengan TD 150/100 mmHg, kesadaran CM, GCS E₄M₆V₃,
mulut mencong (+), reflex fisiologis +2/+2, rangsang meningen (-/-).
Terdapat hemiparesis dan hemihipestesi dextra.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Tidak terkaji.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu namun tidak
minum obat maupun kontrol tekanan darah.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Stroke hemoragik, hemiparese N. VII dextra entral. Terapi ROM aktif-pasif
e. Genogram
Tidak terkaji.
3. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu namun tidak
minum obat maupun kontrol tekanan darah, klien sering mengeluh sakit
kepala.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit :
Pasien sudah 5 hari susah makan hanya minum air putih sehari 1 gelas
- Saat sakit :
Pasien menggunakan NGT dan infus NaCL 0,9% 500 cc/12 jam
c. Pola Eliminasi
Tidak terkaji
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan Minum √
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mandi
Gosok gigi
Mencuci rambut
Menggunting kuku
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Pasien melalukan latihan ROM aktif-pasif
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
Tidak terkaji
h. Pola Peran-Hubungan
Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Tidak terkaji
 k. Pola Nilai-kepercayaan (spiritual)
Tidak terkaji
l. Pola/Aspek Sosial
Tidak terkaji

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Komposmentis
GCS : E₄M₆V₅
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 37,5 ºC
- Berat badan : 45 kg
- Tinggi badan : 170 cm
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan Leher
Mulut mencong (+), terdapat karies gigi
b. Dada
- Paru
Respirasi 26 x/menit, saturasi O₂ 95%. Pada pemerikasaan paru terdapat
ronkhi basah halus pada kedua basal paru.
- Jantung
Didapatkan batas jantung membesar. Batas jantung atas ICS II linea
sternalis sinistra, batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra dan pada
auskultasi terdengar S3 heart rate 100 x/menit.
c. Payudara dan ketiak
Tidak terkaji.
d. Abdomen
Abdomen tampak datar, adanya nyeri epigastrium. Pasien tampak kurus TB
170 Cm, BB 45 Kg, IMT pasien 15,5 yang berarti berat badan kurang.
e. Genetalia
Tidak terkaji
f. Intergumen
Akral dingin. Luka dekubitus (+) di area sacrum dengan derajat II.
g. Ekstremitas
Terdapat hemiparesis dan hemihipestesi dextra.
Kekuatan otot:
- Atas : 5555/4444
- Bawah : 5555/4444
h. Neurologis
- Status mental dan emosi :
GCS E₄M₆V₅
- Pengkajian saraf kranial :
Rangsang meningen (-/-). Terdapat hemiparesis dan hemihipestesi
dextra
- Pemeriksaan refleks :
Refleks fisiologis +2/+2.

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data Laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium (Na) 147 mEq/L 135-153
Kalium (K) 3.8 mEq/L 3.7-5.2
Kalsium (Ca) 4 mEq/L 8.8-10.4
Hemoglobin (Hb) 9.7 Mg/dL 14-18
GDS 202 Mg/dL 70-140
Leukosit 15.000.00 Mm² 5.000-10.000
AGD
 pH pO₂ 7.25 7.35-7.45
pCO₂ 90 mmHg 75-100
HCO₃ 49 mmHg 35-45
25 mEq/L 22-26

2. Pemeriksaan Radiologi
CT scan kepala : perdarahan intra cranial capsula eksterna kurang lebih
30cc
Angiografi : terdapat rupture di arteri serebri anterior sinistra.

3. Hasil Konsultasi
1) Latihan ROM aktif-pasif
2) Medication management
- Paracetamol 3x1gr
- Laxadine 3x15cc
- Omeprazole 1x40mg
- Myonal 2x1tab
- Catopril 3x50mg
- NaCl 0,9% 500cc/12 jam
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds: Stroke hemoragik Ketidakseimbangan
Pasien sudah 5 hari susah nutrisi kurang dari
makan hanya minum air putih Hemiparese N. VII kebutuhan tubuh
sehari 1 gelas Dextra sentral Domain 2 (00002)
Do:
 - Pasien tampak kurus, TB
170 cm BB 45 kg.
- IMT 15,5
- Terpasang NGT
- Setiap pemberian makan
melalui NGT selalu
tersedak
- Abdomen tampak datar
- Adanya nyeri
epigastrium (ulu hati)
- oral hygiene buruk dan
terdapat karies gigi
- omeprazol 1x40g
Ds:
- fisik
Do:
- Terdapat hemiparesis
dan hemihipestesi dextra
- Luka decubitus
- ROM menurun
- Kekuatan otot
ekstremitas atas 55/44,
ekstremitas bawah 55/44
Gangguan menelan
Nafsu makan menurun
Adanya nyeri
epigastrium
Pasien tampak kurus
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Stroke hemoragik Hambatan mobilitas
Peningkatan tekanan Domain 4 (00085)
sistemik
Hematom serebral
Vesospasme arteri
serebral/saraf serebral
Iskemik
Defisit neurologi
Hemiparesis
Hambatan mobilitas
fisik
 Ds:
- kulit
Do:
- Luka decubitus (+)
diarea sacrum dengan
derajat II
- Leukosit 15000/mm2
- Terdapat hemiparesis
dan hemihipestesi dextra
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
5555/4444, ekstremitas
atas 5555/4444
Ds:
- diri
Do:
- oral hygiene buruk
- terdapat karies gigi
- terpasang NGT
Stroke hemoragik Kerusakan integritas
Pasien mengalami Domain 11. (Hal
hemiparesis dan 425)
hemihipestesi
Hambatan mobilisasi
Tirah baring
Decubitus derajat II
Kerusakan integritas
kulit
Stroke hemoragik Defisit perawatan
Hemiparesis kanan Domain 4 (Hal. 258)
Mobilitas menurun
Hambatan mobilitas
fisik

Defisit perawatan diri

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan. (Nanda hal. 177)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. (Nanda hal.
232)
 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (Nanda hal. 425)
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular (Nanda hal.
258)

IV. PERENCANAAN

DX NOC NIC
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (Hal 197)
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan - Tentukan jumlah kalori
kebutuhan tubuh ….x24 jam dan jenis nutrisi yang
berhubungan dengan diharapkan status dibutuhkan untuk
ketidakmampuan nutrisi terpenuhi memenuhi persyaratan
mencerna makanan. dengan kriteria hasil: gizi.
Domain 2 (00002) - Asupan makanan - Anjurkan pasien terkait
dipertahankan dengan kebutuhan
Definisi: Asupan pada 3 (cukup makanan tertentu
nutrisi tidak cukup menyimpang dari berdasarkan
untuk memenuhi rentang normal) perkembangan atau usia
kebutuhan metabolik ditingkatkan ke 4 (misalnya, peningkatan
(Sedikit kalsium, protein, cairan,,
Batasan menyimpang dari peningkatan asupan serat
karakteristik: rentang normal) untuk mencegah
- Berat badan - Rasion berat konstipasi pada orang
20% atau lebih badan dewasa yang lebih tua)
di bawah dipertahankan
rentang berat pada 2 (Banyak Bantuan Peningkatan Berat
badan ideal menyimpang dari Badan (Hal 78)
- Gangguan rentang normal) - Timbang pasien pada jam
sensasi rasa ditingkatkan ke 4 yang sama setiap hari
- Kelemahan otot (sedikit - Monitor asupan kalori
untuk menelan setiap hari
- Ketidak menyimpang dari - Sediakan variasi makanan
mampuan rentang normal) yang tinggi kalori dan
memakan bernutrisi tinggi
makanan - Lakukan perawatan mulut
- Nyeri abdomen sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Peningkatan Latihan:
fisik berhubungan asuhan keperawatan Latihan kekuatan (Hal 339)
dengan penurunan …x24 jam diharapkan - Lakukan skrining
kekuatan otot. mobilitas pasien tidak kesehatan sebelum
Domain 4 (00085) terganggu dengan memulai latihan untuk
kriteria hasil: mengidentifikasi risiko
Definisi: - Tekanan darah dengan menggunakan
Keterbatasan dalam 120/80 mmHg skala kesiapan latihan
gerakan fisik atau - Berjalan pelan fisik terstandar atau
satu atau lebih dipertahankan melengkapi pemeriksaan
ekstremitas secara pada 3 (cukup riwayat kesehatan dan
mandiri dan terarah terganggu) fisik
ditingkatkan ke 5 - Beri informasi mengenai
Batasan (tidak terganggu) jenis latihan daya tahan
Karakteristik: - Gerakan otot otot yang bisa dilakukan
- Kesulitan dipertahankan (misalnya, latihan tanpa
membolak-balik pada 3 (cukup beban, pembebanan
posisi terganggu) dengan mesin, ban
- Keterbatasan ditingkatkan ke 4 peregangan karet, objek
rentang gerak (sedikit angkat beban, olahraga
- Ketidaknyaman terganggu) air)
an
- Penurunan - Bergerak dengan Terapi Latihan: Ambulasi
kemampuan mudah (Hal. 438)
melakukan dipertahankan - Beri pasien pakaian yang
keterampilan pada 3 (cukup tidak mengekang
motorik halus terganggu) - Bantu pasien untuk
- Penurunan ditingkatkan ke 5 perpindahan, sesuai
kemampuan (tidak terganggu) kebutuhan
melakukan - Frekuensi
keterampilan pernafasan Pengaturan Posisi (Hal. 306)
motorik kasar dipertahankan - Monitor status oksigenasi
- Malnutrisi pada 3 (deviasi pasien sebelum dan
- Penurunan sedang dari setelah perubahan posisi
kekuatan otot kisaran normal) - Imobilisasi atau sokong
ditingkatkan ke 4 bagian tubuh yang terkena
(deviasi ringan dampak dengan tepat
dari kisaran - Posisikan pasien untuk
normal) memfasilitasi
ventilasi/perfusi
- Dorong latihan ROM aktif
dan pasif
- Tinggikan anggota badan
yang terkena dampak
setinggi 20 derajat atau
lebih, lebih tinggi dari
jantung, untuk
mendapatkan aliran balik
vena

Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka tekan (Hal

kulit berhubungan asuhan keperawatan 376)
…x24 jam diharapkan
dengan faktor penyembuhan - Catat karakteristik luka
mekanik luka:sekunder dapat tekan setiap hari, meliputi
Domain 11 (00046) diatasi dengan kriteria ukuran (panjang x lebar x
hasil: dalam), tingkat luka (I-
Definisi: - Ukuran luka IV), lokasi, eksudat,
Kerusakan pada berkurang granulasi atau jaringan
epidermis dan/atau dipertahankan nekrotik, dan epitelisasi
dermis pada 2 (terbatas) - Monitor warna, suhu,
ditingkatkan ke 1 udem, kelembaban, dan
Batasan (tidak ada) kondisi area sekitar luka
karakteristik: - Bersihkan luka dengan
Kerusakan integritas cairan yang tidak
kulit berbahaya, lakukan
pembersihan dengan
gerakan sirkuler dari
dalam keluar
- Monitor tanda dan gejala
infeksi di area sekitar
- Gunakan tempat tidur
khusus anti decubitus
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
perawatan luka
Defisit perawatan Setelah dilakukan Pemeliharaan kesehatan
diri berhubungan asuhan keperawatan mulut (hal. 264)
dengan gangguan …x24 jam diharapkan - Lakukan perawatan mulut
neuromuskular perawatan diri secara rutin
Domain 4 (00108) terpenuhi sesuai - Monitor gigi yang
kebutuhan dengan meliputi warna,
Definisi: Hambatan kriteria hasil: kebersihan dan ada
kemampuan untuk tidaknya debris
melakukan atau - Mempertahankan - Bantu pasien untuk
menyelesaikan kebersihan mulut membersihkan mulut
aktivitas mandi dipertahankan setelah makan dan
secara mandiri pada 3 (cukup sesering mungkin sesuai
terganggu) kebutuhan
Batasan ditingkatkan ke 4 - Intruksikan pasien untuk
karakteristik: (sedikit menyikat mulut, gigi,
- Ketidakmampua terganggu) lidah
n membasuh - Menyikat gigi
tubuh dipertahankan Bantuan perawatan diri
- Ketidakmampua pada 3 (cukup (Hal. 79)
n mengakses terganggu) - Monitor kemampuan
kamar mandi ditingkatkan ke 4 perawatan diri secara
- Ketidakmampua (sedikit mandiri
n mengambil terganggu) - Monitor kebutuhan
perlengkapan - Membersihkan pasien terkait dengan alat-
mandi mulut, gusi, lidah alat kebersihan diri, alat
dipertahankan bantu untuk berpakaian,
pada 3 (cukup berdandan, eliminasi, dan
terganggu) makan
ditingkatkan ke 4 - Berikan peralatan
(sedikit kebersihan pribadi
terganggu) (misalnya deodorant, sikat
- Mempertahankan gigi, dan sabun mandi).
kebersihan tubuh
dipertahankan
pada 3 (cukup
terganggu)
ditingkatkan pada
5 (tidak
terganggu)
 LAPORAN BEDAH SOP

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KDP

dengan dosen pembimbing Ibu Wini Hadiyani.S.Kp.,M.Kep

Oleh:
Kelompok 3

Fuji Rahmauli Safitri 320048

Gema Indah 320049
Gita Annisa 320050
Irena Triska Nur Iskandar 320051
Linda Dwi Utami 320052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERA WATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2020
I. CAIRAN

A. MEMASANG IV CATETER (INFUS)

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit, mahasiswa mampu melakukan prosedur pemasangan IV Cateter (Infus)
dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Memasukkan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam
jumlah banyak dan dalam waktu yang lama dengan menggunakan infuse set.
3. Tujuan
a) Sebagai tindakan pengobatan
b) Mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan dan elektrolit
4. Indikasi
Dilakukan pada :
a) Pasien dengan dehidrasi
b) Pasien sebelum transfusi darah
c) Pasien pra dan pasca bedah, sesuai dengan program pengobatan
d) Pasien yang tidak bisa makan dan minum melalui mulut
e) Pasien yang memerlukan pengobatan yang pemberiannya harus dengan cara
infus
5. Standar Operasional Prosedur
a) Persiapan
1) Klien
(a) Menyampaikan salam
(b) Identifikasi / validasi pasien akan dilakukan pemasangan infus
(c) Mengecek :
 Vital sign : temperature, HR, RR, BP
 Hasil laboratorium
 Integritas kulit
 Faktor predisposisi
(d) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan dengan
bahasa yang mudah dipahami
 (e) Posisi diatur senyaman mungkin
(f) Memperhatikan privacy
2) Alat
(a) IV catheter
(b) Jenis cairan : kristaloid, koloid, nutrisi
(c) Set infuse (transfuse set, parenteral set, mikrodip set)
(d) Kapas alcohol
(e) Plester
(f) Kassa steril pada tempatnya/penutup transparan
(g) Bethadine/zalf providion iodine
(h) Perlak kecil/pengalas
(i) Tourniquet
(j) Sarung tangan
(k) Bengkok
(l) Gunting
b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan.
2) Pasang sampiran
3) Alat-alat dibawa ke dekat pasien
4) Lepaskan penutup cairan infuse dengan memperhatikan sterilitas
5) Buka set infuse kemudian atur rol klem 2-4 cm dibawah drip dengan posisi
off

Gambar posisi klem off

6) Pasang set infuse dengan cairan yang diperlukan
7) Lakukan pengisian cairan pada set infuse dan pastikan tidak ada udara di
sekitar set infuse

Gambar. Mengisi selang infus

8) Atur posisi tidur pasien sesuai dengan kondisi pasien
9) pemasangan perlak terlebih dahulu
10) Pilih pembuluh darah vena yang akan dipasang sesuai kebutuhan
11) Memakai handscoon terlebih dahulusebelum membuat bendungan
dengan menggunakan torniket ( hal ini mengurangi lamanya rasa nyeri
akibat bendungan yang dibuat)
12) Lakukan pembendungan 10-12 cm diatas tempat yang akan dilakukan
penusukan dengan menggunakan tourniquet
13) Lakukan desinfektan pada area penusukan dengan kapas alcohol secara
sirkuler
14) Menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam ketika dilakukan
penusukan infus
15) Lakukan fungsi vena dengan jarum menghadap ke atas
 Gambar. Penusukan pada vena
16) Perhatikan keluarnya darah melalui catheter
17) Tarik wire sedikit dan masukkan kateter secara perlahan
18) Lepaskan tourniquet
19) Cabut wire dan hubungkan cairan infuse dengan IV catheter
20) Test apakah cairan infuse mengalir dengan lancer atau tidak
21) Lakukan fiksasi
22) Tutup tempat tusukan dengan penutup transparan atau kassa steril yang
diberi bethadine
23) Atur jumlah cairan infuse yang masuk dengan system tetes atau
menggunakan pump sesuai kebutuhan
 Gambar. Mengatur tetesan infus
24) Pada set infuse dan kateter diberi tanggal pemasangan
25) Bereskan alat-alat
26) Lepaskan sarung tangan
27) Perawat cuci tangan
c) Dokumentasi
1) Tanggal pemasangan
2) Jenis cairan yang dipasang
3) Jumlah kebutuhan cairan
4) Inisial tanda tangan perawat
5) Respon klien

Sumber :
https://www.youtube.com/watch?v=5ph17Qv3J9M

B. MEMASANG TRANSFUSI DARAH

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit, mahasiswa mampu memasang transfuse darah dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Memindahkan atau memasukkan darah yang berasal dari donor ke dalam tubuh
pasien melalui vena
3. Tujuan
Melaksanakan tindakan pengobatan dan memenuhi kebutuhan pasien akan darah
sesuai dengan program pengobatan
4. Indikasi
Dilakukan pada :
a) Pasien yang banyak kehilangan darah (misalnya pendarahan waktu operasi besar
atau akibat kecelakaan)
b) Pasien dengan penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukemia dan
sejenisnya)
5. Standar Operasional Prosedur
a) Persiapan
1) Alat
(a) Untuk mengambil contoh darah (blood cross) :
(1) Botol kecil yang bersih
(2) Spuit dan jarum steril
(3) Formulir permintaan darah
(b) Untuk pelaksanaan pemberian darah kepada pasien :
(1) Peralatan untuk memasang infuse atau transfusi set steril
(2) Cairan sesuai dengan kebutuhan (cairan NaCl)
(3) Persediaan darah yang cocok dengan golongan darah pasien sesuai
dengan kebutuhan
(4) tambahan untuk tranfusi darah setelah darah datang croscheck
darah :identitas pasien, golongan darah, resus,tanggal expayer )

(5) Tempat urin ( adanya pengambilan urin sebelum tranfusi yang

digunakan sebagai data dasar untuk ngidentifikasi bila terjadi
reaksi tranfusi )
(6) Handscoon
(7) bengkok

b) Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
b) Pelaksanaan
1) inform konsen, pemberian privasi, mencuci tangan, pemeriksaan ttv
sebelum pemasangan tranfusi darah
2) Untuk pengambilan contoh darah dalam menetukan golongan darah pasien
diambil darah vena sekurang-kurangnya 3 cc lalu dimasukkan ke dalam botol
yang tersedia dan diberi etiket yang dengan jelas mencantumkan :
a) Nama pasien
b) Umur
c) Nomor Med. Rec
d) Ruang rawat
e) Tanggal dan jam pengambilan darah
2) Formulir permintaan darah diisi secara tepat dan benar, kemudian segera
dikirim bersama contoh darah ke Bank Darah Rumah Sakit atau sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3) Segera setelah darah yang diperlukan tersedia, lakukan hal-hal berikut :
(a) Periksa apakah suhu darah dalam botol sesuai dengan suhu tubuh normal
(suhu kamar) dengan cara meraba bagian luar botolnya. Bila suhu belum
sesuai maka pemasangan infuse ditangguhkan (dibiarkan di luar lemari es
sekurang-kurangnya 30 menit)
(b) Anjurkan pasien untuk buang air serta bantu kembali pisisi nyaman.
Tampung bahan urin ( dapat di gunakan sebagai data dasar
mengidentifikasi bila terjadi reaksi transfusi)
(c) Pemasangan infuse dilakukan dengan cairan NaCl yang tersedia
(d) Bila aliran/tetesan sudah lancer, slang infuse dipindahkan ke botol darah
dengan cara: dahulukan memindahkan slang infusnya ke botol darah
kemudian baru slang udaranya

Gambar. Transfusi darah dan NaCl

4) Atur jumlah tetesan darah permenit sesuai dengan yang telah ditentukan
5) Setelah pemasangan tranfusi darah selesai perawat 15 menit pertama
pantau pasien untuk melihat adanya reaksi tranfusi dan pemeriksaan ttv
1x dalam 30 menit
6) Bila pada transfuse darah ini tidak ada kesulitan, maka pemberian dilanjutkan
sampai jumlah yang ditentukan. Bila yang diberikan telah mencapai jumlah
 yang ditentukan, slang udara dipindahkan kebotol cairan NaCl dan slang darah
diklem, kemudian dipindahkan. Klem dibuka dan tetesan diatur kembali.
7) Pemberian transfusi diteruskan atau dihentikan harus disesuaikan dengan
program pengobatan yang telah ditentukan
8) Setelah transfuse selesai, jarum dicabut, bekas tusukan ditekan dengan kapas
alkohol, kemudian ditutup dengan kain kassa steril dan diplester

Sumber
https://www.youtube.com/watch?v=qYsDCM27wiY&t=327s
II. AKTIVITAS DAN MOBILITAS

A. PENGATURAN POSISI FOWLER

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan aman dan
nyaman: body mekanik, mahasiswa mampu mengatur posisi fowler pada pasien
dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Posisi fowler merupakan posisi tempat tidur dengan menaikkan kepala dan dada
setinggi 450-900 tanpa fleksi lutut
3. Tujuan
a) Membantu mengatasi masalah kesulitan pernafasan dan kardiovaskular
b) Memberikan rasa nyaman
c) Melakukan aktivitas tertentu (makan, membaca, menonton televisi)
4. Indikasi
Dilakukan pada :
a) Pasien sesak nafas (penyakit jantung, asma dan sejenisnya)
b) Pasien pasca bedah, bila keadaan umum pasien baik, atau bila pasien sudah
benar-benar sadar
5. Standar Operasional Prosedur
a) Persiapan
1) Alat
(a) Sandaran punggung
(b) Bantal
(c) Tempat tidur khusus (functional bed) jika ada
(d) Selimut (Melindungi privasi pasien)
2) Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
3) Inform consent (Menjelaskan tujuan tindakan)
b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan
2) Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan
 3) Naikkan kepala tempat tidur 450-900 sesuai kebutuhan. Fowler rendah atau
semi-fowler (150-450), fowler tinggi 900
4) Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien
5) Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit
6) Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika klien
memiliki kelemahan pada kedua tangan tersebut
7) Cuci tangan

B. PENGATURAN POSISI SIMS

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan aman dan
nyaman: body mekanik, mahasiswa mampu mengatur posisi sim pada pasien dengan
benar dan tepat.
2. Deskripsi
Membaringkan pasien dalam posisi miring dan setengah telungkup untuk maksud
tertentu
3. Tujuan
a) Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar
b) Mengurangi penekanan pada sacrum dan tronkater mayor pada klien yang
mengalami paralisis
c) Memudahkan pemeriksaan dan perawatan area perineal
d) Untuk tindakan pemberian enema
4. Standar Operasional Prosedur
a) Persiapan
1) Alat
(a) Tempat tidur
(b) Bantal kecil
(c) Gulungan handuk
2) Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
b) Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat tidur
3) Tekuk salah satu lutut, letakan tangan menyilang daerah dada ( untuk
memudahkan pada saat digulingkan)
4) Gulingkan klien hingga posisinya setengah telungkup, sebagian berbaring
pada abdomen
5) Letakkan bantal di bawah kepala klien
6) Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi
7) Letakkan bantal di sela antara dada dan abdomen dan paha lengan atas serta
tempat tidur
8) Letakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur
9) Letakkan alat penopang di bawah telapak kaki klien
10) Cuci tangan
 ANALISIS STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SOP aktivitas dan mobilitas

Perbandingan:

1. Pengaturan posisi semi fowler

a. Adanya inform consent terlebih dahulu
b. Ada tambahan untuk alat memakai selimut
c. Pada video tidak ada penambahan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut
sampai tumit hanya penambahan bantal dibawah kepala.
2. Pengaturan posisi SIMS
Berdasarkan SOP yang di video adanya perbedaan:
Saat telentang, tekuk salah satu lutut, letakan tangan menyilang daerah dada.

Sumber:

https://www.youtube.com/watch?v=sqbrV3iz5OY
III. OKSIGENASI

A. Batuk Efektif
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan oksigen,
mahasiswa mampu melakukan prosedur batuk efektif dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Latihan batuk efektif mengandung makna dengan batuk yang benar, akan dapat
mengeluarkan benda asing atau sekret semaksimal mungkin dengan tenaga yang
seminimal mungkin.
3. Tujuan
Mengeluarkan benda asing atau sekret semaksimal mungkin dengan tenaga yang
seminimal mungkin
4. Indikasi
Bila klien mengalami gangguan pernafasan karena akumulasi sekret, ajarkanlah
bagaimana melakukan batuk efektif
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Inform consent
(b) Posisi klien diatur senyaman mungkin
(c) Memperhatikan privacy
(d) Anjurkan minum air hangat sebelum tindakan dilakukan bila tidak ada
kontraindikasi
2) Alat
(a) Tempat tidur pasien kalau tersedia yang dapat diatur (diturunkan atau
dinaikan)
(b) Masker
(c) Handscoon jika perlu
(d) Bak/spot sputum berisi desinfektan
(e) Perlak pengalas
(f) Bengkok
 (g) Bantal 1-4 buah
(h) Tissue wajah, kantung kertas untuk menampung sputum
(i) Air minum hangat
b) Pelaksanaan
a. Tahap Prainteraksi
1) Mengecek program terapi
2) Mencuci tangan
3) Memakai masker
4) Menyiapkan alat
b. Tahap orientasi
1) Memberikan salam dan sapa nama pasien
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
c. Tahap kerja
1) Menjaga privasi pasien
2) Mempersiapkan pasien
3) Menganjurkan pasien minum air hangat terlebih dahulu 30 menit sebelum
tindakan jika tidak ada kontraindikasi. (Alasan: untuk mencairkan secret
agar mudah dikeluarkan. Atau jika tidak, lakukan fibrasi dada)
4) Atur posisi klien duduk dengan agak sedikit membungkuk ke depan dan
kaki diluruskan di atas tempat tidur
5) Pertahankan posisi panggul dan mulut fleksi untuk merelaksasikan dan
mengurangi ketegangan otot-otot abdomen ketika batuk
6) Anjurkan klien menarik nafas lambat dan dalam melalui hidung dan
menghembuskan melalui bibir yang dirapatkan beberapa kali (3 kali)
7) Batukkan 2 kali selama mengeluarkan nafas (ekspirasi) sambil
mengecangkan otot-otot abdomen bersamaan dengan batuk
8) Tahan dan bebat apabila ada luka pada andomen atau daerah dada
9) Buang lender di wadah yang bersih. Bila klien tidak dapat batuk,
penghisapan harus dilakukan
10) Menutup bak/spot penampung sputum
11) Biarkan klien istirahat sebentar bila perlu
12) Bersihkan mulut dengan tissue. (Alasan: agar bersih disekitar mulut)
13) Biarkan klien minum secukupnya
d. Tahap terminasi
1) Lakukan evaluasi
2) Berpamitan dengan pasien
3) Mencuci tangan
4) Kembalikan posisi klien yang nyaman.

Gambar. Batuk efektif

Lampiran

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

LATIHAN BATUK EFEKTIF

Pengertian Terapi latihan mengeluarkan secret yang terakumulasi dan

mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan
Tujuan 1. Membebaskan jalan napas dari akumulasi secret
2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostic
laboratorium
3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi secret
Kebijakan 1. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi
secret
2. Pemeriksaan diagnostic sputum di laboratorium
Peralatan 1. Kertas tissue
2. Bengkok
3. Perlak/alas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Masker
6. Handscoon/sarung tangan jika perlu
7. Air minum hangat
Prosedur pelaksanaan A. Tahap Pra interaksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Memakai masker
4. Menyiapkan alat
B. Tahap orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Tahap kerja
1. Menjaga privasi pasien
2. Mempersiapkan pasien
3. Menganjurkan pasien minum air hangat terlebih dahulu
 30 menit sebelum tindakan
4. Menganjurkan pasien duduk di kursi atau di tempat tidur
dengan posisi tegak atau semifowler, bantal dapat
diletakkan di abdomen jika diperlukan
5. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu
tangan di abdomen
6. Melatih pasien menarik nafas dalam lalu menahannya
hingga 3 detik, selanjutnya menghembuskan nafas
secara perlahan melalui mulut
7. Meminta pasien untuk mengulangi kegiatan diatas
sebanyak 3 kali
8. Meminta pasien melakukan inspirasi dalam sebanyak 2
kali, lalu pada inspirasi yang ke 3 pasien menahan nafas
kemudian membatukkan dengan kuat
9. Keluarkan sputum dan buang pada tempat yang tersedia
10. Menutup pot penampung sputum
11. Bersihkan mulut dengan tissue
12. Merapikan pasien
D. Tahap terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Sumber:

Stikes Muhammadiyah Gombong

IV. NUTRISI

A. MEMASANG NASO GASTRIC TUBE (NGT)

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi,
mahasiswa mampu melakukan prosedur memasang NGT dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Nasogastric Tube (NGT) adalah selang yang dimasukkan melalui nasopharynx
menuju lambung
3. Tujuan
a) Mengeluarkan cairan/isi lambung (lavage) dan gas yang ada dalam gaster
(decompression)
b) Mencegah atau mengurangi mual (nausea) dan muntah (vomiting) setelah
pembedahan atau trauma
c) Irigasi karena perdarahan atau keracunan dalam lambung
d) Untuk memberikan obat dan makanan secara langsung pada saluran pencernaan
e) Mengambil specimen dari lambung untuk pemeriksaan laboratorium
4. Indikasi
a) Pasien tidak sadar (koma)
b) Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas (stenosis esophagus, tumor
mulut/faring/esophagus, dll)
c) Pasien yang tidak mampu menelan
d) Pasien pascaoperasi pada mulut/faring/esophagus
5. Standar Operasional prosedur
a) Pengkajian
1) Cek perencanaan keperawatan klien
2) Cek kemampuan klien untuk bekerjasama
b) Perencanaan
1) Persiapan Pasien
(a) Menyampaikan salam
(b) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan dengan
bahasa yang mudah dipahami
(c) Mengatur posisi pasien dalam semi flower (bila klien sadar) atau supine
kepala fleksi (klien tidak sadar)
 (d) Memperhatikan privacy
2) Persiapan Alat
(a) Nasogastric tube dengan ukuran yang sesuai dengan kebutuhan
(b) Sarung tangan bersih
(c) Tissue
(d) Plester
(e) Gunting plester
(f) Jelly yang larut dalam air
(g) Stetoskop
(h) Handuk mandi atau alas
(i) Spuit 50 cc
(j) Bengkok
(k) Makanan cair yang akan diberikan
(l) Kassa bersih
(m)Spidol
(n) Senter/pen light
c) Implementasi
1) Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan
keluarga
2) Atur posisi tidur pasien
3) Perawat cuci tangan
4) Pasang sampiran
5) Dekatkan alat ke dekat pasien dan siapkan
6) Cek lubang hidung dengan cara menutup lubang hidung satu per satu (bila
klien sadar)
7) Pasang handuk atau alas di dada klien
8) Tuangkan jelly ke dalam kassa
9) Pakai sarung tangan bersih
10) Ukur panjang selang yang akan dimasukkan (daun telinga sampai ke ujung
hidung dan ujung hidung sampai Prossesus Xyphoideus atau dari ujung dahi
sampai Prossesus Xyphoideus
11) Tandai ukuran NGT sesuai ukuran klien
12) Lumuri ujung selang dengan jelly secukupnya
13) Ingatkan pasien bahwa insersi akan dimulai
 14) Masukkan selang dengan perlahan-lahan ke lubang hidung yang paling
lapang sambil menganjurkan klien untuk menelan. Masukkan selang saat saat
klien menelan.
15) Posisi kepala ekstensi, bila selang sudah sampai orofaring posisi kepala
fleksi
16) Jangan memaksakan mendorong selang, perhatikan respon klien bila terjadi
tahanan atau klien tersedak, batuk, muntah atau menjadi sianotik (kebiruan),
hentikan memasukkan selang dan selang ditarik kembali
17) Setelah rileks dilanjutkan dengan memasukkan kembali selang lambung
18) Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau menggulung
19) Masukan selang sampai batas yang telah ditandai
20) Tentukan apakah pipa tersebut benar-benar sudah masuk ke lambung, dengan
cara:
 Masukkan spuit pada ujung NGT, letakkan diafragma stetoskop di kiri atas
abdomen klien tepat dibawah garis kostae. Suntikkan 10-20cc udara
sambil auskultasi abdomen
 Masukkan ujung selang NGT yang diklem ke dalam gelas yang berisi air
(klem dibuka), perhatikan bila ada gelembung maka pipa masuk ke paru-
paru, dan jika tidak ada gelembung maka pipa masuk ke lambung
21) Fiksasi dengan plester dengan teknik yang benar
22) Masukkan air bening terlebih dahulu untuk membilas
23) Masukkan makanan cair sesuai perencanaan dengan benar (tidak didorong)
24) Masukkan air bening untuk membilas
25) Bersihkan sekitar hidung dan mulut klien dengan tissue
26) Tutup ujung selang
27) Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien
28) Rapikan alat
29) Buka sarung tangan dan cuci tangan.
d) Evaluasi
1) Kenyamanan
2) Keamanan NGT
3) Pola nafas klien
e) Dokumentasi
1) Waktu pemasangan
2) Jenis dan ukuran selang
3) Makanan yang diberikan dan jumlahnya
4) Cairan yang keluar dari lambung : jumlah dan warna
5) Respon klien saat dipasang
B. PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT
1. Pengertian
Tindakan memberikan makanan dalam bentuk cair melalui selang NGT
2. Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
b. Mempertahankan status nutrisi
c. Pemberian obat
3. Indikasi
Pasien yang terpasang NGT
4. Persiapan Alat
a. Air matang
b. Makanan cair/ obat sesuai program terapi
c. Spuit 50 cc
d. Tissue
e. Perlak dan alas
f. Bengkok
g. Sarung tangan
5. Prosedur
a. Fase Pra Interaksi
1) Mengecek catatan keperawatan
2) Siapkan peralatan
3) Cuci tangan
b. Fase Orientasi
1) Memberi salam/ menyapa klien
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan langkah prosedur
4) Menanyakan kesiapan klien
c. Fase kerja
1) Petugas mencuci tangan
2) Menutup pintu dan tirai
3) Mengatur posisi pasien semifowler/fowler jika tidak ada kontra indikasi
4) Memakai sarung tangan
5) Memasang pengalas diatas dada klien
6) Memastikan letak NGT dengan cara aspirasi isi lambung
 7) Melepas tutup pia/klem sambal pipa dijepit dengan jari sehingga udara
tidak masuk melalui pipa (tinggi ujung pipa dengan hidung pasien kurang
lebih 30 cm).
8) Memasang corong pada pipa sambal pipa tetap dijepit atau
menghubungkan ujung selang makanan cair dengan ujung selang NGT
9) Memasukkan makanan cair, membuka jepitan meninggikan 30 cm, jepit
kembali sebelum cairan habis atau menggantungkan makanan cair pada
infus dan mengatur kecepatannya hingga dapat habis sekitar ½ jam
10) Masukkan air matang, membuka jepitan, tinggikan 30 cm, jepit kembali
sebelum cairan habis
11) Menutup ujung NGT dengan spuit atau klem
12) Melepas sarung tangan
d. Fase Terminasi
1) Merapihkan pasien
2) Melakukan evaluasi
3) Menyampaikan rencana tindak lanjut
4) Berpamitan
5) Membereskan alat
6) Mencuci tangan
6. Dokumentasi
a. Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
b. Mencatat jumlah cairan yang diberikan dan jumlah cairan yang diaspirasi
c. Hasil observasi klien selama dan setelah tindakan

Sumber :
Asmadi. (2008). Teknik procedural keperawatan: konsep dan aplikasi kebuuhan dasar klien.
Jakarta : Salemba Medika
Brunner & Suddart. (2002). Buku ajar keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC
Hidayat, Aziz. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia aplikasi konsep dan proses
keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
https://www.youtube.com/watch?v=5vDO5hJDHwU
https://www.youtube.com/watch?v=nmtdmPVB9zU&t=130s
V. PEMBERIAN OBAT

A. OBAT MELALUI ORAL

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran, mahasiswa mampu melaksanakan
pemberian obat oral dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Menyiapkan dan memberikan obat untuk pasien melalui mulut dan selanjutnya
ditelan
3. Tujuan
Memberikan obat kepada pasien melalui mulut secara tepat dan benar sesuai dengan
program pengobatan
4. Standar Operasional Prosedur
1) Persiapan
a. Pasien
- Pasien dikaji terhadap : Riwayat alergi, diet, kesulitan menelan, mual,
muntah, penurunan kesadaran
- Pasien diberi penjelasan
- Identifikasi klien dan tanyakan nama klien
- Bedakan dua klien dengan nama yang sama
b. Alat
- Baki kecil
- Kartu obat/buku catatan obat
- Cangkir obat
- Segelas air
- Sedotan untuk minum
- Obat yang akan diberikan (tablet, kapsul, pil)
- Martil dan lumping penggerus (dila diperlukan)
- Sendok
2) Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan
b. Menjelaskan mengenai tujuan dan daya kerja obat dengan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien.
c. Atur pada posisi duduk, jika tidak memungkinkan berikan posisi lateral.
 d. Siapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
- Untuk memberikan kapsul/tablet, ambil jumlah obat yang dibutuhkan
→ letakkan pada cangkir obat, jangan dilepas pembungkusnya. Jika
klien mengalami kesulitan menelan, gerus obat menjadi bubuk dengan
menggunakan martil dan lumpang penggerus, kemudian campurkan
dengan menggunakan air. Cek dengan bagian farmasi sebelum
menggerus obat, karena beberapa obat tidak boleh digerus sebab dapat
mempengaruhi daya kerjanya.
- Jika pasien kesulitan menelan, haluskan tablet sampai bubuk →
campur air minum
- Untuk obat cair :
a) Pegang botol dengan label di telapak tangan ketika dituangkan
b) Pegang cangkir obat setinggi mata dan isi sampai batas yang
diinginkan
e. Beritahu pasien dan jelaskan tujuan obat dan reaksinya
f. Bantu pasien untuk duduk/ posisi miring
g. Berikan obat dengan tepat dan berikan air minumnya
h. Jika obat jatuh ke lantai → buang → ambil yang baru
i. Yakinkan obat sudah diminum
j. Bereskan alat-alat
k. Perawat cuci tangan
3) Dokumentasi
Mencatat obat yang telah diberikan :
1) Nama obat
2) Nama pasien
3) Dosis obat
4) Rute
5) Waktu dan tanggal
4) Evaluasi
Respon klien setelah pemberian obat
 Hal-hal yang harus diperhatikan :
 Jika pasien batuk saat pemberian obat, hentikan segera!!
 Pada anak-anak pemberian obat dapat dicampur sedikit dengan gula, madu atau
sirup
 Pada bayi paling mudah diberikan dengan sendok atau spuit

Sumber:
Dr. Lyndon Saputra. 2013. Keterampilan Dasar Untuk Perawat dan Bidan : Binarupa
Aksara Publisher
B. OBAT MELALUI INTRAVENA
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran, mahasiswa mampu melaksanakan
pemberian obat secara intravena dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam pembuluh darah dengan
menggunakan spuit yang dilakukan pada vena anggota gerak
3. Tujuan
a. Memperoleh reaksi obat yang lebih cepat dibandingkan dengan injeksi
parenteral yang lain
b. Menghindari kerusakan jaringan
c. Memasukkan obat dalam volume yang lebih besar
4. Tempat Injeksi
a. Pada lengan (vena basilica dan vena sefalika)
b. Pada tungkai (vena safena)
c. Pada leher (vena juguralis)
d. Pada kepala (vena frontalis atau vena temporalis)
5. Indikasi injeksi intravena (IV)
a. Pasien yang membutuhkan reaksi cepat
b. Pasien yan muntah terus menerus
c. Pasien yang tidak dibolehkan memasukan obat atau apapun lewat oral
d. Thypoid
e. Sesak napas
f. Kejang demam
6. Kontra indikasi injeksi intravena (IV)
a. Pasien dengan liver deases
b. Non – intact ductus biliaris
c. Pasien dengan peningkatan bilirubin lebih dari 2mg/dl
d. Pasien dengan obstructive jaundice dan ppost cholecytecthomy
e. Pasien alergi terhadap obat
7. Bahaya pemberian injeksi intravena (IV)
a. Dapat menyebabkan mengigil, urticarial shock, collapse, dll pada pasien yang
alergi terhadap obat
b. Bekas suntikan dapat menimbulkan abses, nekrose atau hematoma
 c. Dapat menimbulkan kelumpuhan
8. Standar Operasional Prosedur
a. Persiapan
Klien
1) Menyampaikan salam
2) Identifikasi Klien
3) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan dengan
bahasa yang mudah dipahami
4) Posisi diatur senyaman mungkin
5) Memperhatikan privacy
Alat
1) Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
2) Kapas alcohol
3) Sarung tangan sekali pakai (bersih)
4) Obat yang sesuai
5) Spuit 2-5 ml dengan ukuran 21-25, panjang jarum 1-2 inchi
6) Bak spuit
7) Baki obat
8) Perlak pengalas
9) Pembendung vena (tourniquet)
10) Kassa steril
11) Bengkok
12) Plester jika diperlukan
b. Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan
2) Pasang sampiran
3) Siapkan obat sesuai dengan prinsip “6 benar”
4) Atur klien dengan posisi yang nyaman dan sesuai dengan kebutuhan
5) Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
6) Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi, kekakuan, peradangan
atau rasa gatal
7) Pasang perlak pengalas
8) Letakkan pembendung 15 cm di atas area penusukan
9) Pakai sarung tangan
10) Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas alcohol, dengan
gerakan sirkuler dari arah dalam keluar dengan diameter sekitar 5 cm,
tunggu sampai kering
11) Pegang kapas alcohol dengan jari-jari tengah pada tangan non dominan
12) Buka tutup jarum
13) Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm d bawah area penusukan dengan
tangan non dominan
14) Pegang jarum pada posisi 300 sejajar vena yang akan ditusuk, lalu tusuk
perlahan dan pasti

Gambar. Injeksi intravena

15) Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dengan teruskan jarum ke dalam
vena
16) Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan barel dari spuit
dan tangan dominan menarik plunger
17) Observasi adanya darah dalam spuit
18) Jika ada darah, lepaskan tourniquet dan masukkan obat perlahan
19) Keluarkan jarum dari pembuluh vena sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas alcohol pada area penusukan
20) Tutup area penusukan dengan menggunakan kassa steril yang diberi
betadine
21) Kembalikan posisi klien
22) Bereskan alat-alat
23) Buka sarung tangan
24) Perawat cuci tangan
 c. Dokumentasi
Mencatat obat yang telah diberikan :
1) Nama obat
2) Nama pasien
3) Dosis obat
4) Rute
5) Waktu dan tanggal
d. Evaluasi
Respon klien setelah pemberian obat

Sumber:
https://www.youtube.com/watch?v=7gVYvYzBUHk
VI. AMAN DAN NYAMAN

A. TEKNIK RELAKSASI (NAPAS DALAM)

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran, mahasiswa mampu melaksanakan tehnik
relaksasi dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada klien yang mengalami
nyeri kronis
3. Tujuan
a) Mengurangi rasa nyeri pada pasien
b) Membuat pasien lebih nyaman
4. Standar Operasional Prosedur
a) Tahap Pra Interaksi
1) Membaca mengenai status pasien
2) Mencuci tangan
3) Menyiapkan alat
b) Tahap Orientasi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Validasi kondisi pasien saat ini
3) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien
c) Tahap Kerja
1) Berikan kesempatan pasien untuk bertanya jika ada yang kurang jelas
2) Instruksi agar pasien rileks dan menutup mata
3) Meminta pasien untuk meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen (perut)
4) Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas melalui hidung
hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (perut)
6) Meminta pasien menahan napas hingga 3 hitungan
7) Meminta pasien menghembuskan nafas secara perlahan melalui mulut
dalam 3 hitungan
8) Meminta pasien merasakan mengempiskan abdomen (perut)
9) Merapikan pasien
 d) Tahap Terminasi
1) Melakukan evaluasi
2) Berpamitan pada klien
3) Mencuci tangan
4) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan

Tabel observasi teknik relaksasi napas dalam

Nama Pasien Sebelum Tingkat nyeri Kode tabulasi

Sumber:
Tomy Nur Uninnuha, 2017. Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Penurunan
Tingkat Nyeri Pada Lansia Dengan Rheumatoid Arthritis.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

A. ORAL HYIENE
1. Tujuan
a. Menjaga kebersihan mulut
b. Meningkatkan selera makan
c. Mencegah bau mulut
d. Mencegah infeksi mulut, kerusakan gigi, bibir dan lidah pecah-pecah, stomatitis
e. Memberikan perasaan senang dan segar pada pasien
f. Mendidik pasien dalam kebersihan perorangan
g. Meningkatkan daya tahan tubuh
2. Indikasi
a. Pasien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri, misal pada
pasien tidak sadar, pasien patah tulang lengan, pasien anak, pasien post operasi yang
masih puasa
b. Pasien yang mendapatkan oksigenasi dan terpasang NGT
c. Pasien yang mengalami penurunan kesadaran
d. Pasien yang tidak bisa menggunakan sikat gigi, misalnya : stomatitis berat, pada
penyakit darah tertentu
e. Pasien post operasi mulut (odontektomy)
f. pasien patah tulang rahang
3. Ruang Lingkup Oral Hygiene
a. Menyikat gigi/ Oral hygiene pasien sadar
b. Membersihkan mulut/ Oral hygiene pasien tidak sadar
c. Memelihara mulut pada pasien patah tulang rahang
d. Memelihara gigi palsu (protese)
4. Hal yang perlu diperhatikan
a. Apabila ada perdarahan di gusi, gigi rusak, luka pada bibir dan lidah
b. Menggosok gigi sebaiknya dilakukan 30 - 60 menit setelah makan
c. Cara menyikat gigi sebaiknya dilakukan 10 x gerakan
d. Menyikat gigi palsu harus hati - hati supaya jangan sampai jatuh/ rusak
e. Pada malam hari gigi palsu setelah dibersihkan disimpan dalam kom/ gelas berisi air di
tempat yang aman
f. Bila perlu, perawat membantu pasien membuka dan memasang gigi palsu dengan
menggunakan kasa
 g. Gigi palsu dilepas bila pasien akan operasi
h. Jaga jangan sampai infeksi bertambah
i. Cegah jangan sampai pasien kesakitan
j. Hati- hati jangan sampai kawat pengikat terlepas/ berubah posisinya

5. Standart Prosedur Operasional (SPO)

a. Oral Hygiene Pasien Tidak Sadar

CHECK LIST OBSERVASI

SPO ORAL HYGIENE PASIEN TIDAK SADAR

No Aspek Yang Dinilai

A Fase Pre Interaksi

1 Verifikasi catatan keperawatan pasien
2 Persiapkan alat:
 Pengalas (handuk dan perlak
 Pinset anatomis 1 buah
 Depper (± 7 depper) yang sudah dibasahi NaCl 0,9% dalam kom
 Bengkok 2 buah
 Tongue spatel
 Bak instrumen
 Kasa
 Lidi kapas (k/p)
 Borax gliserin/ gentian violet (k/p)
 Air dalam gelas
 Handschoon
3 Cuci tangan
B. Fase Orientasi
1 Ucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan kabar pasien dengan sikap sabar, respek, dan sopan
4 Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu ±15 – 30 menit
5 Menanyakan persetujuan dan persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan
6 Menanyakan kebutuhan klien sebelum dilakukan tindakan
C Fase Kerja
1 Atur posisi kepala pasien dimiringkan
2 Pasang pengalas di atas dada atau di bawah dagu pasien dan dekatkan bengkok

3 Ambil tongue spatel dan buka mulut pasien hingga terbuka

4 Ambil depper dengan menggunakan pinset, lalu bersihkan:
a. Langit-langit mulut dengan menariknya dari arah dalam ke luar
b. Gusi dalam atas kanan dan kiri
c. Gusi dalam bawah kanan kiri
d. Gusi luar atas kanan dan kiri
e. Gusi luar bawah kanan dan kiri
f. Dinding mulut
g. Lidah atas dan bawah
Catatan: buang kain kasa yang sudah kotor ke bengkok dan gantilah yang bersih
5 Keringkan mulut menggunakan borax glyserin bila bibir kering dan bila bibir pecah-
pecah atau terjadi stomatitis olesi dengan gentian violet.
D Fase Terminasi
1 Evaluasi respon klien terhadap tindakan
2 Akhiri pertemuan dengan berpamitan
3 Rapikan alat
4 Cuci tangan
5 Catat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
E Sikap
1 Berhati – hati dan teliti
2 Tidak tergesa – gesa
3 Ramah dan sopan
4 Peka dan menjaga privasi pasien
5 Bekerja dengan cermat dan rapi
 a. Oral Hygiene Pasien Sadar

CHECK LIST OBSERVASI

SPO ORAL HYGIENE PASIEN SADAR

No Aspek Yang Dinilai

A Fase Pre Interaksi

1 Verifikasi catatan keperawatan pasien
2 Persiapkan alat:
 Pengalas (handuk dan perlak)
 Sikat gigi
 Pasta gigi
 Bengkok 2 buah
 Bak instrumen
 Obat kumur
 Lidi kapas (k/p)
 Borax gliserin/ gentian violet (k/p)
 Air dalam gelas
 Handschoon
 Masker
3 Cuci tangan
B. Fase Orientasi
1 Ucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan kabar pasien dengan sikap sabar, respek, dan sopan
4 Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu ±15 – 30 menit
5 Menanyakan persetujuan dan persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan
6 Menanyakan kebutuhan klien sebelum dilakukan tindakan
C Fase Kerja
1 Atur posisi pasien setengah duduk/ duduk
2 Pasang pengalas di atas dada atau di bawah dagu pasien dan dekatkan bengkok
3 Minta pasien untuk berkumur terlebih dahulu
4 Ambil pasta gigi letakkan di sikat gigi pasien secukupnya, lalu anjurkan pasien untuk
membersihkan:
a. Bagian dalam dengan cara memutar lalu bagian depan dengan cara naik turun
b. Setelah itu berkumur sampai bersih
c. Setelah selesai bersihkan mulut pasien dengan menggunakan handuk kecil
yang ada di bawah dagu pasien
 d. Setelah itu minta pasien berkumur dengan menggunakan obat kumur yang
tersedia
5 Keringkan mulut menggunakan borax glyserin bila bibir kering dan bila bibir pecah-
pecah atau terjadi stomatitis olesi dengan gentian violet.
D Fase Terminasi
1 Evaluasi respon klien terhadap tindakan
2 Akhiri pertemuan dengan berpamitan
3 Rapikan alat
4 Cuci tangan
5 Catat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
E Sikap
1 Berhati – hati dan teliti
2 Tidak tergesa - gesa
3 Ramah dan sopan
4 Peka dan menjaga privasi pasien
5 Bekerja dengan cermat dan rapi

Sumber:

Setianingsih, 2017. Gambaran pelaksanaan tindakan oral hygiene pada pasien di ruang intensive
care unit (ICU). Program study Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal.
B. PERAWATAN LUKA

PENGERTIAN Pencegahan dan perawatan luka dekubitus yang diakibatkan oleh

perawatan pasien dengan tirah baring lama

TUJUAN Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit

membrane mukosa
Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
Mempercepat penyembuhan
Membersihkan luka dari benda asing atau debris
Drainase untuk Memudahkan pengeluaran eksudat
Mencegah penyebaran luka
Mencegah pendarahan
Mencegah excoriasi sekitar kulit drain

ALAT DAN BAHAN Set steril terdiri atas :

 Kapas alcohol
 Kasa steril
 Baki untuk larutan NaCl 0,9%
 Pinset anatomi
 Pinset chirurgi
 Lidi kapas yang steril
Derian tule atau cutimed sorbad
Gunting plester
Plester/perekat atau hipafix
Alkohol 70 %
Larutan NaCl 0.9 %
Handscoon bersih
Handscoon steril
Penggaris millimeter disposable
. Pencahayaan yang adekuat
PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan salam dan melakukan identifikasi
pasien
2. Perawat melakukan kebersihan tangan.
3. Perawat menjaga privasi pasien.
Prosedur Pencegahan Luka Dekubitus
1. Perawat melakukan pengkajian risiko dekubitus terutama
pada;
a. Pasien dengan imobilisasi
b. Pasien dengan keterbatasan aktivitas
c. Pasien dengan status nutrisi buruk
d. Kondisi kulit di bagian permukaan tulang yang menonjol
 e. Tingkat kesadaran pasien apatis – koma
2. Perawat melakukan mobilisasi telentang, miring kanan dan
kiri secara bergantian setiap 2-4 jam dengan posisi miring
kira-kira 30 derajat.
3. Perawat menyokong daerah lutut dan siku pasien dengan
bantal atau busa pada saat berbaring
4. Perawat mempertahankan posisi daerah kepala tidak terlalu
tinggi yang dapat menyebabkan terjadinya pergeseran kecuali
ada pembatasan lain.
5. Perawat menjaga agar kulit pasien terhindar dari lembab
6. Perawat memasang matras khusus (udara/ air) yang dapat
mengurangi tekanan pada area permukaan tulang yang
menonjol.
7. Perawat mendokumentasikan intervensi pencegahan pada
formulir catatan perkembangan terintegrasi.
Prosedur Perawatan Luka Dekubitus
1. Perawat melakukan pengkajian luka dekubitus:
2. Perawat menentukan derajat luka dekubitus:
a. Derajat 1 bila ada eritema atau kemerahan pada kulit
setempat yang menetap, atau bila ditekan dengan jari
eritema tidak berubah/tidak tampak putih.
b. Derajat 2 bila ada kerusakan pada epitel kulit yaitu
lapisan epidermis atau dermis dan dapat ditandai dengan
adanya luka lecet atau melepuh.
c. Derajat 3 bila kerusakan pada semua lapisan kulit atau
sampai jaringan subkutan dan mengalami nekrosis tanpa
kapasitas yang dalam
d. Derajat 4 bila ada kerusakan pada ketebalan kulit dan
nekrosis hingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang
dengan kapasitas yang dalam
3. Perawat mempersiapkan peralatan untuk merawat luka sesuai
SPO Perawatan Luka.
4. Perawat melakukan perawatan luka dekubitus:
a. Derajat 1 dengan menghindari masase dan tekanan pada
area lesi, menggunakan balutan hidrokoloid atau film
desing, bila tidak ada dapat menggunakan krim kulit
untuk mempertahankan kulit tetap lembab dan melakukan
perubahan posisi badan pasien.
b. Derajat 2 dengan tindakan sama dengan derajat 1
ditambah menggunakan balutan semipermeabel untuk
mencegah kekeringan dan menjaga jaringan tetap baik
atau menggunakan balutan yang sifatnya lembab atau
basah, menjaga kebersihan, perlindungan dari inkonen,
 menghindari kondisi kering dan mencegah tekanan atau
pergesekan
c. Derajat 3 bila terdapat nekrosis dapat dilakukan
debridement dan membersihkan luka dengan NaCl 0.9%,
mempertahankan luka dalam keadaan lembab bila
sekeliling jaringan kering, mengiakan balutan
hidrokoloid, hindari penekanan dan mengkaji faktor
risiko, memberikan pengobatan antibiotik bila ada
infeksi, menjaga kebersihan dan menghindari kering pada
luka, manajemen eksudat dan mengurangi tekanan.
d. Derajat 4 sama dengan perawatan derajat 3 ditambah
mengangkat eskar atau jaringan.
8. Perawat merapikan peralatan dan pasien
9. Perawat melakukan kebersihan tangan.
10. Perawat mendokumentasikan tindakan dan respons pasien
pada formulir catatan keperawatan.

Sumber
http://digilib.unimus.ac.id/files//disk1/131/jtptunimus-gdl-nanangsuli-6515-3-babii.pdf