LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC

DI RUANG ICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

: Disusun oleh
UMAR AKHSANI
NIM 1.1.10529

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2008
 Pengkajian

Tanggal pengkajian : 24 Maret 2008

Jam : 21. 00 WIB
Ruang : ICU
Tanggal masuk : 20 Maret 2008
Jam : 15.45 WIB
No. Registrasi : 5721833
Catatan Masuk : Klien masuk ke Rumah sakit pada tanggal 20 Maret
2008 jam 15.45 WIB rujukan dari RST Semarang dengan
Stroke Non Hemoragik.
I. Biodata
a) Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan :-
Alamat : Satria Utara IV, Plombokan 166 Y, Semarang
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak kandung
Alamat : Satria Utara IV, Plombokan 166 Y, Semarang

II. Keluhan Utama

-
III. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 17 Maret 2008, klien mengalami penurunan kesadaran, tubuh panas,
tidak batuk, tidak muntah, BAK sulit, hemiparesis bilateral spastik, tidak ada kejang.
Kemudian keluarga klien membawa klien ke RST. Melihat kondisi klien yang sudah
terlalu buruk akhirnya klien dirujuk ke RSUP dr Kariadi Semarang.
Klien dirujuk ke RSDK oleh pihak RS tugurejo untuk mendaparkan perawatan
lebih lanjut dengan kondisi klien GCS= 4, terpasang infus perifer NaCl 20 tpm,
Oksigen 3 L/menit binasal kanul, TD: 160/60, HR: 114 x/mnt, t: 37 0 C, Hb: 8,5 g%,
Ht: 24,3 g%, thrombosit: 3800 ribu/mmk, Lekosit: 10,550 ribu/mmk, Post SNH dan
mengalami syok serta suspek leptospirosis. Klien dirawat di ICU untuk mencegah
kegawatan sistem sirkulasi yang timbul akibat SNH dan syoknya.

2
 b) Riwayat perawatan dahulu
Klien belum pernah mengalami stroke ataupun syok sebelumnya. Klien pernah
menderita demam sebelumnya, demam sembuh dengan obat penurun panas yang
didapat di toko obat. Klien mempunyai riwayat darah tinggi.
c) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga klien yang pernah menderita penyakit seperti yang kini
diderita klien. Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat DM, jantung tidak
ada.
d) Riwayat psikososial
Klien hidup dengan kondisi ekonomi yang cukup. Lingkungan tempat tinggal
klien sering mengalami banjir jika turun hujan karena selokan atau saluran air di
sekitar rumah tersumbat, dan kini banyak orang yang sedang mengalami demam.

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat lendir pada area trakeobronkial, terdapat suara tambahan pada jalan napas,
ada suara morning, gurgling, terpasang OPA dan ET.
b. Breathing
RR 20 x/menit pernapasan menggunakan ventilator BIPAP dengan Fi O2 flow: 40%,
PEEP: 5, PIP: 15, tidak ada tarikan otot intercosta, SaO2: 100 %.
c. Circulation
Tekanan darah 164/84 mmHg, MAP: 101 nadi 104 x/menit, teratur, tapi lemah,
amplitudo nadi perifer <2 pada skala 0-4, suhu 37,3 0 C, akral dingin, tidak ada
sianosis, kulit nampak pucat, capillary refill = 3 detik, .

2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Sopor, GCS (E: 3, V: ET, M: 4)
Tanda-tanda Vital : Suhu : 37,3 o C
Nadi : 104 x /menit
RR : 20 x /menit
Tekanan darah : 164/84 mmHg
Berat badan : 60 Kg
Kepala : Bentuk mesosephal, tidak ada luka maupun lesi di kepala, rambut hitam,
kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut, tidak berbau
Wajah : Kulit gelap di pipi dan bawah mata.
Hidung : Simetri, tidak ada polip, pernapasan cuping hidung (-), terpasang NGT
Mata : Konjungtiva palpebra anemis ( -/- ), sclera ikterik (-/-), reflek pupil positif,
dan isokor,
Telinga : Simetris, tidak ada tanda peradangan ditelinga / mastoid, terdapat sedikit
cerumen,
Mulut : Bibir kering, lesi (+), caries (+), Membran mukosa mulut terlihat pucat,
nampak kering. .
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar (T=1), tidak terdapat distensi vena jugularis.
Kuku : Tidak mudah patah, tidak ada kotoran pada sela-sela kuku.
Dada : Simetris
Pulmo I : Tidak nampak adanya penarikan paru, diaphragma, napas yang tertinggal
tidak terdapat retraksi otot-otot bantu pernapasan tambahan saat bernapas.
Pa : Focal fremitus sinistra = dekstra.

3
 Pe: Suara ketok sonor pada apeks paru kanan dan kiri
A : Vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri
Cardiac I : Datar (thorax)
P : Ictus cordis teraba pada IC-5 sebelah kiri
Pe: Pekak
A : Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Abdomen I : Perut datar, venektasi (-)
A : Peristaltik (+) 5 X/menit.
P : Supel
Pe : Tymphani
Ekstremitas : Mengalami hemiparesis bilateral stasis. Capilary refil < 3 detik
Atas : Simetri, tidak ada oedema, pada tangan kiri terpasang infus Triofusin
20 tpm
Bawah : Tidak ada lesi, oedema (-).
Genetalia : Bersih, tidak ada lesi, testis 2 buah simetris, herniasi (-), terpasang DC
Kulit : Warna sawo matang, tidak ada lesi, oedema (-),

b) Pola Kesehatan Fungsional

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
-
2) Pola nutrisi dan metabolik
Anak klien mengatakan, sebelum sakit, klien makan 3 kali sehari (pagi, siang dan
malam) dengan menu nasi/ bubur, sayur dan lauk pauk seadanya. Klien minum 7 8
gelas / hari.
Saat sakit, nutrisi yang dikonsumsi klien adalah diet D5% 50cc/4jam
3) Pola eliminasi
Anak klien mengatakan, sebelum sakit klien BAB 2 kali sehari dengan konsistensi
lunak, warna kekuningan, bau khas dan tidak ada darah. Selama dirawat di rumah
sakit klien BAB 1-2 kali/ hari. Feses lunak, warna kekuningan, tidak ada lendir/ darah.
Klien BAK melalui kateter, urine warna bening kekuningan, bau khas dengan
jumlah 650 cc/7 jam, diuresis= 2,86 ml/KgBB/jam.
4) Pola aktifitas dan latihan
Selama dirawat di rumah sakit kebutuhan ADL klien dibantu perawat
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, klien tidur selama kurang lebih 9 jam (20.00 WIB s.d 05.00 WIB)
dengan kualitas tidur yang nyenyak. Selama dirawat di rumah sakit, klien lebih banyak
tidur.
6) Pola hubungan dan peran
-
7) Pola sensori dan kognitif
Klien membuka mata rangsangan suara yang keras (dipanggil namanya), klien
menendang-nendang bila jempol kakinya di pencet dengan keras, klien dapat
mengenal ibu /bapaknya saat mereka menjenguk, klien dapat mengatakan sakit, saat
luka infus dipegang/ dicubit dengan keras (pengkajian dilakukan saat kondisi klien
terbangun).
8) Pola persepsi dan konsep diri
-
9) Pola reproduksi dan seksual
-

4
 10) Pola penanggulangan stress
Keluarga klien mengatakan bahwa ketika klien mendapatkan stresor psikologis
misalnya masalah keluarga klien selalu membicarakan dengan anggota keluarga dan
sedangkan ketika mendapat stresor fisik, misalnya rasa sakit disuntik, Tn. S meringis
sambil memejamkan matanya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam, tinggal dalam keluarga yang juga beragama islam.

c) Pemeriksaaan Penunjang
a. Pemeriksaan Analyzer paket
Hemoglobin 9,2 gr% 11,00 13,00
Hematokrit 27,7 gr% 36,00 44,00
Eritrosit 2,98 juta/mmk 3,60 5,00
MCH 30,70 pg 23,0 31,0
MCV 92,70 Fl 77,0 101,0
MCHC 33,10 g/dl 29,00 36,00
Leukosit 20,10 ribu/mmk 6,00 18,00
Trombosit 135,0 ribu/mmk 150,0 400,0
b. BGA
Temperature 36,5 0C
Hb 9,20 gr%
Fi O2 47,0 %
PH (37 0C) 7,349
0
PCO2 (37 C) 37,6 mmHg
PO2 (37 0C) 129,5 mmHg
PH (Corrected) 7,356 (7,350 7,450)
PCO2 36,8 mmHg (35,0 45,0)
PO2 126,5 mmHg (83,0 108,0)
HCO3 20,30 mmol/L (18,0 23,0)
TCO2 21,40
Base Excess -4,8 mmol/L (-2,0 - 3,0)
BE Effective -5,40
SBC 20,5 mmol/L
O2 saturasi 98,5%
A.aDO2 147,30
RI 0,46

c. Serologi dan kultur

IgG (+), IgM (+), tes Leptospirosis (+)

d) Program Therapy
Cefriaxon 2gr
Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Metronidazole 500 mg/ 8 jam
Radin 1 amp/ 4 jam
Citicolin 500 mg/ 24 jam
Merobion 500 mg/ 24 jam
NaCl 0,9% 30 tpm
Tutofusin 20 tpm
Triofusin

5
 Daftar Masalah

Nama : Tn. S No. Registrasi : 5721833

NO TGL / DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

JAM
1 24 Terdengar suara gurgling, Imobilitas, Bersihan jalan
Maret Pasien sopor, sekresi lendir sekresi stasis, napas tidak
2008 meningkat , pasien tidak batuk tak efektif
21.00 mampu mengeluarkan sekresi efektif
jalan napas sekunder akibat
RR: 20 x/mnt cidera
serebrovaskuler

2 24 Tekanan darah 164/84 mmHg, Penurunan Perubahan

Maret MAP: 101 nadi 104 x/menit, volume darah perfusi perifer,
2008 teratur, tapi lemah, amplitudo sirkulasi kardiopulmonal,
21.00 nadi perifer <2 pada skala 0- serebral dan
4; kulit nampak pucat, akral jaringan ginjal
teraba dingin, capilary refill
=3 detik, deuresis= 2,86
ml/KgBB/jam.
Hb: 9,2gr%; Ht: 27,7 gr%
Trombosit: 135,0 ribu/mmk

3 24 IgG (+), IgM (+), tes Pertahanan Resiko Sepsis

Maret Leptospirosis (+) tubuh tidak
2008 Leukosit: 20,10 ribu/mmk adekuat
21.00 sekunder
adanya invasi
bakteri/ virus
4 24 Klien dalam kondisi sopor, Penurunan Resiko cidera
Maret mengalami hemiparesis tingkat
2008 bilateral stasis, terkadang kesadaran
21.00 klien gelisah, GCS (E: 3, sekunder cidera
V: ET, M: 4) serebrovaskuler

6
 Rencana Keperawatan

Nama : Tn. S No. Registrasi : 5721833

No TGL/ DP TUJUAN TINDAKAN TTD

JAM
1 24 Maret Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji status pernapasan,
2008 napas tidak intervensi keperawatan pola, kedalaman, bunyi
21.00 efektif b.d. selama 1 x 60 menit maupun frekuensinya.
Imobilitas, jalan napas pasien 2. Awasi adanya benda
sekresi stasis, bersih, ditandai asing (cairan) pada
batuk tak efektif dengan: saluran trakeobronkeal/
sekunder akibat Bunyi napas normal, zona konduksi respirasi.
cidera RR: 12-20 x/mnt 3. Pastikan endotrakeal
serebrovaskuler dengan kedalaman dan tube bersih, tidak ada
pola normal (eupneau), lendir/ sumbatan
normotermi, warna lainnya.
kulit normal (tidak 4. Lakukan pengisapan
sianosis) lendir (suction) bila
terdapat cairan, sekret.
5. Berikan oksigen yang
dilembabkan untuk
mencegah kekeringan
jalan napas dan sekresi.

2 24 Maret Perubahan Perfusi jaringan 1. Kaji dan catat status

2008 perfusi perifer, kembali normal perfusi perifer (catat
21.00 b.d. Setelah dilakukan adanya ekstrimitas yang
Penurunan intervensi dingin dan pucat,
volume darah keperawatan selama penurunan amplitude
sirkulasi 1x 60 menit dengan nadi, pengisian kapiler
kriteria hasil: lambat.
Dalam 4 jam pertama, 2. Pantau tekanan darah
Klien mempunyai pada interval sering,
perfusi yang adekuat, 3. Bila hipotensi terjadi,
ditandai dengan tempatkan klien pada
amplitudo nadi posisi terlentang.
perifer >2 pada skala 4. Pantau CVP (bila jalur
0-4; pengisian dipasang)
kapiler singkat,(< 2 5. Observasi adanya
detik); TD dalam penurunan perfusi
rentang normal; serebral.
CVP>5 cm H2O; fJ 6. Observasi adanya
regular dan < 100 penurunan perfusi arteri
dpm; koroner.
Klien mampu 7. Pantau nilai elektrolit
berorientasi terhadap dan serum terhadap
wakktu, tempat dan adanya ketidak
orang; seimbangan cairan dan
Haluaran urine> 30 elektrolit.

7
 ml/jam. 8. Berikan terapi cairan
- sesuai program (infus
NaCl 0,9% 30 tpm,
Tutofusin 20 tpm,
Triofusin)

3 24 Maret Resiko Sepsis Tidak terjadi Sepsis 1. Pantau

2008 b.d dengan kriteria hasil:
21.00 Pertahanan tubuh - Pasien bebas dari
tidak adekuat infeksi,
sekunder adanya - Suhu tubuh klien 2.
invasi bakteri/ turun hingga berada
virus dalam batas normal
(35,90C 37,40C)
- fJ< 100 dpm, TD 3.
dalam rentang
normal pasien, 4.
- jumlah lekosit : <
11.000 ribu/mmk
- hasil kultur negatif
5.
terhadap adanya tanda-
tanda infeksi dan
sepsis, monitor TTV
Pastikan
teknik mencuci tangan
yang tepat setiap
merawat klien.
Minimalkan
prosedur invasif
Gunakan
teknik aseptik setiap
melakukan intervensi
keperawatan yang
bersifat invasif
Berikan
Antibiotik :
Cefriaxon 2gr
Ciprofloxacin 400
mg/12 jam
Metronidazole 500
mg/ 8 jam

3 24 Maret Resiko Cidera Setelah dilakukan 1. Orientasikan dan

2008 b.d. intervensi reorientasikan pasien
21.00 Penurunan keperawatan, Pasien terhadap waktu, tempat
tingkat kesadaran bebas dari cidera, dan orang
sekunder cidera sampai pada saat 2. Identifikasi pasien yang
serebrovaskuler pasien sadar penuh, beresiko tinggi jatuh kaji
dapat mengontrol obat-obatan, kerusakan
koordinasi otot, mobilitas dan defisit
dengan kriteria hasil: sensori yang dialami.
pasien tidak jatuh, 3. Pertahankan pagar
tidak ada memar, luka brankar dan bed
atau fraktur terpasang dan posisinya
terkunci.
4. Amankan semua jalur
i.v. danTempatkan bed
pada posisi rendah .

8
 Catatan Keperawatan
Nama : Tn. S
No Tgl/Jam DP Implementasi
1 24 1 Mengkaji status pernapasan,
Maret pola, kedalaman, bunyi serta
2008 menghitung Respiratory
21.00 rate.
Mengobservasi adanya
21.10 cairan/ benda asing dalam
saluran pernapasan
(trakeobronkial).
21.15 Mengobservasi endotrakeal
tube terhadap adanya lendir/
sumbatan lainnya.
21.20
Melakukan pengisapan
lendir (suction) pada area
trakeobronkeal
2 24 2 Mengkaji status perfusi
Maret perifer (mencatat adanya
2008 ekstrimitas yang dingin dan
21.20 pucat, penurunan amplitude
nadi, pengisian kapiler
lambat).
21.20 Mengukur tekanan darah
21.25 Memantau nilai elektrolit
dan serum terhadap adanya
ketidak seimbangan cairan
dan elektrolit.
22.00
Memberikan terapi cairan
Tutofusin.
23.00
Mengkaji status perfusi
perifer (mencatat adanya
ekstrimitas yang dingin dan
pucat, penurunan amplitude
nadi, pengisian kapiler
lambat.
Mengukur tekanan darah
Memonitor intake cairan
parenteral
No. Registrasi : 5721833
Respon TTD
Sekresi lender meningkat,
tedengar suara gurgling, tidak
ada reflek batuk, RR: 18 x/mnt,
SaO2: 99%
Terdapat lendir atau secret pada
daerah trakeobronkeal dan pada
endotrakel tube
Lendir/ secret dapat dikeluarkan
dengan suction, warna putih,
bening volume 4 cc
Ekstremitas teraba dingin, nadi 95
x/menit, teratur, tapi lemah,
amplitudo nadi perifer <2 pada
skala 0-4, capilary refill<3
detik.
Tekanan darah 116/63 mmHg,
MAP: 80 mmHg
-
Tutofusin masuk 20 tpm infus
lancar, tidak ada stolsel dalam
selang infus.
Ekstremitas teraba dingin, nadi
102 x/menit, teratur, tapi lemah,
amplitudo nadi perifer <2+ pada
skala 0-4+, capilary refill<3
detik.
Tekanan darah 150/90 mmHg,
MAP: 101 mmHg
Tutofusin masuk 20 tpm infus
lancar, tidak ada stolsel dalam
selang infus.
9
3 24 3 Memantau terhadap adanya TD: 150/ 90, Nadi: 100, RR: 20
Maret tanda-tanda infeksi dan Suhu: 37,4 C,
2008 sepsis, monitor TTV
22.10 Mencuci tangan yang tepat -
setiap merawat klien.
22.20 Menggunakan teknik -
aseptik saat memberiakan
terapi intravena dan suction
23.00 Obat masuk lewat selang infus,
Memberikan Antibiotik :
tidak ada tanda-tanda alergi.
Cefriaxon 2gr
Ciprofloxacin 400 mg/12
jam
Metronidazole 500 mg/ 8
jam

4 24 4 Mengorientasikan pasien Pasien Sopor, GCS (E: 3, V: ET,

Maret terhadap waktu, dan tempat M: 4), belum mampu
2008 Mengi dentifikasi pasien diorientasikan.
21.00 yang beresiko tinggi jatuh -
kaji obat-obatan, kerusakan
mobilitas dan defisit sensori
21.05 yang dialami.
Mempertahankan pagar Pagar sudah terpasang, semua
brankar dan bed terpasang kunci roda sudah paten
21.10 dan posisinya terkunci.
Mengamankan semua jalur Jalur iv aman
i.v. dan menempatkan bed
pada posisi rendah

10
 Catatan Perkembangan

Nama : Tn. S No. Registrasi : 5721833

No Hari/Tgl DP Catatan Perkembangan TTD

1 25 Maret 1 S:-
2008 O: Pasien Sopor, (GCS (E: 3, V: ET, M: 4), lendir di area
06.00 trakeobronkial (-), suara gurgling (-), RR: 20 x/mnt, SaO 2: 99 %.
A: Masalah teratasi sementara
P: Pertahankan intervensi (lakukan suction jika terdapat lendir/ secret
pada jalan napas)
2 25 Maret 2 -:S
2008 O: Amplitudo nadi perifer =2 pada skala 0-4; pengisian kapiler singkat,
06.00 (< 3 detik); TD 150/80 mampu berorientasi terhadap waktu, tempat
dan orang; haluaran urine: 30 ml/jam.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Kaji dan catat status perfusi perifer (catat adanya ekstrimitas
yang dingin dan pucat, penurunan amplitudo nadi, pengisian
kapiler lambat.
Pantau tekanan darah pada interval sering,
Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi terlentang.
Observasi adanya penurunan perfusi serebral.
Observasi adanya penurunan perfusi arteri koroner.
Pantau nilai elektrolit dan serum terhadap adanya ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit.
Berikan terapi cairan sesuai program (infus NaCl 0,9% 30 tpm,
Tutofusin 20 tpm, Triofusin)

3 25 Maret 3 S:-
2008 O: TD: 150/ 80, Nadi: 100, RR: 20 Suhu: 36,7 C, IgG (+), IgM (+), tes
06.00 Leptospirosis (+), Leukosit: 20,10 ribu/mmk
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
Pantau terhadap adanya tanda-tanda infeksi dan sepsis, monitor
TTV
Pastikan teknik mencuci tangan yang tepat setiap merawat klien.
Gunakan teknik aseptik setiap melakukan intervensi keperawatan
yang bersifat invasif
Berikan Antibiotik :
o Cefriaxon 2gr
o Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
o Metronidazole 500 mg/ 8 jam

4 25 Maret 4 S: -
2008 O: Pasien masih di atas bed/ brankar Pasien Sopor, tenang,
06.00 A: masalah teratasi sementara
P: Pertahankan intervensi pasang pengaman, kunci roda dan awasi
pasien terhadap resiko cidera.

11