KEPERAWATAN KRITIS 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS SUFOKASI DAN

DROWNING




Disusun Oleh Kelompok 2 Kelas B:
Lely Sagita (131011075)
Maulida Puteri K. (131011082)
Ennyke Rizki N. (131011090)
Eka Puji Kurniawati (131011097)
Erna Kustiyaningsih (131011105)
Putu Indraswari Aryanti (131011114)
Ratna A. Akbar (131011135)
Budi Faisol Wahyudi (131011142)




PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014

1. Kasus Sufokasi
Seorang bayi laki- laki, (R) berusia 7 minggu dibawa ke IRD dalam kondisi
tidak sadar, nafas tidak teratur, bibir biru. Menurut pengasuh tiga jam
sebelumnya klien diberi susu melalui dot karena klien tidak lagi minum ASI
sejak usia 3 minggu. Karena harus mengurus kakak klien yang berusia 3
tahun, maka klien ditidurkan miring diatas tempat tidur busa oleh pengasuh
dengan posisi masih menyusu. Botol susu disangga dengan selimut bayi
supaya tetap bisa disusu oleh klien. Karena sibuk mengurus sang kakak
pengasuh baru bias menengok klien setelah dua jam. Saat ditemukan klien
tidak berespon, lemas, dan nafas tidak teratur, bibir sudah biru. Karena panik
pengasuh langsung membawa klien ke IRD tanpa menghubungi Ibu klien
terlebih dahulu yang sedang bekerja.
2. WOC SUFOKASI
















MK: Gangguan
pertukaran gas
Aspirasi susu botol
sianosis
MK: gangguan
perfusi jaringan
serebral
O2 jaringan
Menghambat
jalan napas
Cairan masuk ke paru-paru
kesadaran
hipoksia
O2 serebral
MK: Gangguan perfusi
jaringan perifer
MK:Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Pertukaran gas tidak
optimal
MK: Pola napas
tidak efektif
Alveoli terisi cairan
Hipoventilasi
Gangguan komplians paru
3. Primary survey :
a. Airway : sumbatan jalan nafas oleh air susu
Menejemen : bebaskan jalan nafas dengan suction
b. Breathing : irama nafas ireguler, RR 45x/m
Menejemen : dilakukan intubasi, berikan O2 nasal 2 lpm
c. Circulation :Akral (dingin, basah, pucat), bibir biru, TD tidak diukur
Menejemen : resusitasi cairan
d. Disability :Kesadaran stupor
Menejemen :
1. periksa dan atasi gangguan jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi
2. periksa singkat atas kesadaran dan pupil
3. observasi fungsi vital
e. Exposure : edema (-) laserasi (-)
Menejemen : beri selimut korban untuk mencegah hipotermi/kedinginan
Secondary survey :
1. Anamnesa
1. Pengkajian
Nama : An. R
Usia : 7 minggu
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga negara : Indonesia
Status perkawinan : belum kawin
Alamat : Mojokerto
Tgl MRS : 15 April 2014
Tgl pengkajian : 15 April 2014
Nomor register : 131011100
Diagnosa medis : -

2. Riwayat penyakit :
a. Keluhan utama : -
b. Riwayat kesehatan sekarang: klien dibawa ke IRD dengan
penurunan kesadaran, nafas ireguler, sianosis, sebelumnya klien
dibiarkan minum dari botol tanpa pengawasan
c. Riwayat kesehatan dahulu : -
d. Riwayat kesehatan keluarga: -
3. Keluhan : pasien tidak sadar, dengan irama nafas irregular, RR :45x
permenit
4. Keadaan umum
a. Kesadaran : pasien tidak sadar
b. TTV : TD = tidak diukur, Suhu = 36
0
C, Nadi = 125x/menit, RR =
45 x/menit
5. Pemeriksaan Fisik :
B1 (Breathing) : RR : 45 x/menit, pola nafas irregular, terdengar
suara gargling
B2 (Blood) : Sianosis, akral dingin, pucat, basah, CRT> 2 detik
B3 (brain) : kesadaran pasien stupor
B4 (Bladder) : tidak ada keluhan
B5 (Bowel) : tidak ada keluhan
B6 (Bone) : tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan darah : kadar asam laktat, kadar bilirubin, kadar paO2, pH
b. Pemeriksaan fungsi paru
4. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS:-
DO :
Irama nafas ireguler,
sianosis, RR :
45x/menit, S:37, N:
125x/menit,
terdengar suara
Aspirasi susu botol

Cairan masuk ke alveoli

Gangguan kompliance
paru
Gangguan pertukaran
gas b.d
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
gargling
Hipoventilasi

Pertukaran gas tidak
optimal

Gangguan pertukaran gas
2 DS: -
DO: dispnea, N :
125 x/menit, sianosis
Aspirasi susu botol

Cairan masuk ke alveoli

Menghambat jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d
obstruksi jalan nafas
oleh cairan
3 DS:
DO: akral dingin,
pucat, basah, bibir
sianosis, RR
45x/menit, S : 36
o
,
CRT <2 detik
Aspirasi susu botol

Cairan masuk ke alveoli

Pertukaran gas tidak
optimal

Penurunan oksigen
serebral

Hipoksia

Penurunan kesadaran

Gangguan perfusi
serebral
Gangguan perfusi
serebral b.d hipoksia

5. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas oleh cairan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas efektif.
Kriteria hasil :
a. Pasien mempunyai jalan nafas yang paten
b. Frekuensi normal (30-40x/menit), irama reguler
c. Auskultasi menunjukkan suara nafas jernih
Intervensi Rasional
Letakkan kepala bayi lebih rendah agar
lendir mudah mengalir bila perlu
gunakan laringoskopi untuk saluran
nafas yang lebih dalam.
Sebagai upaya pembebasan jalan nafas.
Pukul kedua telapak kaki dengan
menekan tendon achiles setelah 20
detik bayi tidak memperlihatkan
bernafas.
Merangsang refleks pernafasan.
Identifikasi perlunya pemasangan jalan
nafas buatan

Menggantikan sistem pernafasan pasien
sementara waktu
Auskultasi bunyi nafas sebelum dan
sesudah suction

Mengidentitikasi kepatenan jalan nafas
Berikan O
2
1-2 lpm melalui kateter
dalam hidung, buka tutup mulut dan
hidung serta gerakan dagu ke atas-
bawah secara teratur 20x/menit.
Mempertahankan keadekuatan oksigen
dalam tubuh.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas.
Kriteria hasil :
a. Tidak ada sianosis
b. Takikardi tidak ada
c. Kandungan oksigen dalam darah dalam batas normal (>90%)
Intervensi Rasional
Kolaborasi pemeriksaan Gas Darah
Arteri (GDA) dan penggunaan alat
bantu yang dianjurkan sesuai dengan
adanya perubahan kondisi pasien.
Mengidentifikasi tingkat oksigen dalam
darah.

Kolaborasi pemberian obat yang
diresepkan (misalnya, natrium
bikarbonat)
Mempertahankan keseimbangan asam
basa.
Kolaborasi pemeriksaan rontgen paru
secara berkala
Mengidentifikasi adanya oedema paru.
Monitoring irama, frekuensi,
kedalaman, usaha dalam respirasi
Mengidentifikasi status pernafasan
pasien.
Posisikan pasien dengan tepat fowler
atau semi fowler
Menjaga keadekuatan ventilasi.
Monitoring saturasi oksigen

Menilai keadekuatan oksigen

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar
oksigen
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan tidak terjadi gangguan perfusi serebral.
Kriteria hasil:
a. Tidak ditemukan sianosis
b. CRT<2 detik
c. Tidak terjadi hypothermia
Intervensi Rasional
Pertahankan suhu lingkungan dan
pasien agar tetap normal
Mencegah hipothermia
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
mengenai kadar Hb/Ht dan jumah sel
darah merah.

Mengetahui keadekuatan sirkulasi
oksigen pada jaringan perifer.
Monitoring ukuran, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi pupil

Dilatasi menunjukkan adanya iskemia
pada otak.

Monitoring status hemodinamik pasien


Menilai keadekuatan status hidrasi.
Catat perubahan pasien dalam
merespons stimulus
Mengidentifikasi perubahan status
mental.




1. Kasus Drowning
Ny A dibawa ke IRD dalam keadaan masih hidup setelah tenggelam akibat
terpeleset saat berpiknik di tepi danau. Karena tidak bisa berenang Ny A
langsung tenggelam saat jatuh ke air danau yang ternyata cukup dalam.
Setelah 30 menit Ny. A baru berhasil tertolong karena suaminya datang.
Dalam pemeriksaan di IRD didapatkan data Ny A mengalami hipoksia dan
paru-parunya terisi cairan. Beberapa hari setelah dirawat di RS keadaan Ny A
semakin memburuk, pernafasan menjadi tidak teratur dan dokter
mendiagnosis ARDS.























2. WOC Drowning












































MK :
Gangguan
pertukaran gas
MK :
Perubahan
perfusi serebral
Drowning
Voluntary
breath
Air masuk ke
glottis

Menimbulkan
spasme larynx
Tidak
mendapatkan
Oksigen

Hipoksemia
Metabolisme
aerobik
terhenti
Tubuh
asidotik
Fungsi
tubuh
Involuntary
breathing
Air masuk ke
paru-paru
permeabilitas
membran kapiler
alveoli
ARDS
Cairan
terkumpul di
alveolus
Cedera pada
membran
kapiler
alveolar
Edema paru
Hipoksia
Nafas tak
teratur
Surfaktan
bercampur
dengan air
Menekan
reflek batuk
MK : Bersihan
jalan nafas
tidak efektif
Ventrikel
jantung beban
kerjanya
bertambah
Gangguan
komplians paru
Ventrikel
iskemik
MK :
Penurunan
curah jantung
3. Primary Survey
a. Airway : sumbatan jalan nafas akibat paru terisi cairan.
Manajemen : kontrol servikal
b. Breathing : peningkatan frekuensi nafas, nafas dangkal dan cepat,
kesulitan bernafas
Manajemen : diberikan bantuan ventilasi
c. Circulation : penurunan curah jantung
Manajemen : kompresi dada
d. Disability : terjadi penurunan kesadaran
Manajemen : kaji GCS, periksa pupil, gerakan ekstremitas
e. Exposure : tidak ada jejas
Manajemen : ganti pakian basah dan berikan selimut hangat
Secondary Survey
1. Anamnesa
1. Pengkajian
Nama : Ny. A
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga negara : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Surabaya
Tgl MRS : 15 April 2014
Tgl pengkajian : 15 April 2014
Nomor register : 131011100
Diagnosa medis : -
2. Riwayat penyakit :
a. Keluhan utama : klien tenggelam tenggelam akibat terpeleset saat
berpiknik di tepi danau.
b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien dibawa ke IRD dalam keadaan
masih hidup setelah tenggelam akibat terpeleset saat berpiknik di
tepi danau. Karena tidak bisa berenang Ny A langsung tenggelam
saat jatuh ke air danau yang ternyata cukup dalam selama 30 menit.
Dalam pemeriksaan di IRD didapatkan data Ny A mengalami
hipoksia dan paru-parunya terisi cairan
c. Riwayat kesehatan dahulu : -
d. Riwayat kesehatan keluarga: -
3. Keadaan umum
a. Kesadaran : penurunan kesadaran
4. Pemeriksaan Fisik :
B1 (Breathing) : sesak nafas, nafas cepat dan dangkal
B2 (Blood) : tekanan darah menurun , pucat,sianosis, takikardi
B3 (Brain) : penurunan kesadaran
B4 (Bladder) : tidak ada keluhan
B5 (Bowel) : tidak ada keluhan
B6 (Bone) : tidak ada keluhan
5. Penatalaksanaan














4. Analisa Data
No Analisa data Etiologi Masalah keperawatan
1 DS : pasien
mengatakan kesulitan
untuk bernafas
DO : hipoksia
Drawning

Voluntary breath

Hipoksemia

Penurunan fungsi tubuh

Involuntary breathing

Air masuk ke paru

Peningkatan permebilitas
membran kapiler alveoli

Hipoksia

Gangguan pertukaran gas


Gangguan pertukaran
gas
2 DS : -
DO : terjadi
penurunan tekanan
darah, akral dingin,
suhu tubuh menurun
Drawning

Voluntary breath

Hipoksemia

Penurunan fungsi tubuh

Involuntary breathing

ARDS

Edema paru

Hipoksia

Ventrikel iskemik

Penurunan curah jantung
Penurunan curah
jantung
3 DS : pasien mengeluh
susah untuk bernafas
DO : nafas cepat dan
dangkal
Drawning

Voluntary breath

Hipoksemia

Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Penurunan fungsi tubuh

Involuntary breathing

Air masuk paru

Surfaktan bercampur dengan
air

Menekan reflek batuk

bersihan jalan nafas tidak
efektif
4 DS :-
DO : penurunan
kesadaran
Drawning

Voluntary breath

Hipoksemia

Penurunan fungsi tubuh

Involuntary breathing

ARDS

Edema paru

Hipoksia

Perubahan perfusi jaringan
cerebral

Perubahan perfusi
jaringan cerebral

5. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas yang b.d hipoksemia refraktori dan kebocoran
interstitial pulmonal / alveolar pada status cedera kapiler paru.
Kriteria Hasil : Oksigenasi adekuat.
Intervensi Rasional
Kaji status pernafasan, catat
peningkatanrespirasi atau perubahan pola
nafas.
Takipneu adalah mekanisme
kompensasiuntuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas.
Kaji tanda distres pernafasan ; peningkatan
frekwensi jantung, agitasi, berkeringat,
sianosis.
Tanda sianosis dapat dinilai pada mulut,
bibir yang indikasi adanya hipoksemia
sistemik, sianosis perifer seperti pada
kuku dan ekstremitas adalah
vasokontriksi.
Observasi adanya somnolen,
confusion,apatis, dan ketidakmampuan
beristirahat.
Hipoksemia dapat menyebabkan
iritabilitasdari miokardium.
Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya
bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan
wheezing.
Suara nafas mungkin tidak sama atau
tidak ada ditemukan. Crakles terjadi
karena peningkatan cairan di permukaan
jaringanyang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran
alveoli kapiler. Wheezing terjadi
karena bronchokontriksi atau adanya
mukus pada jalan nafas.
Berikan humidifier oksigen dengan masker
CPAP jika ada indikasi.
Memaksimalkan pertukaran oksigen
secaraterus menerus dengan tekanan
yang sesuai.
Berikan dan monitor terapi bronkodilator
(teofilin dan agen simpatomimetik) sesuai
indikasi.
Untuk mencegah ARDS
Pertahankan ventilasi mekanis Peningkatan ekspansi paru
meningkatkan oksigenasi.

2. Besihan jalan nafas tidak efektif yang b.d supresi reflek batuk sekunder
akibat aspirasi air masuk kedalam paru akibat tenggelam
Kriteria Hasil :
Mempertahankan jalan nafas pasien.
Tidak terjadi aspirasi.
Sekresi akan tetap encer dan mudah dibersihkan.
Intervensi Rasional
Lakukan pengkajian pernafasan
(frekuensinya tergantung pada keadaan).
Suara nafas terjadi karena adanya aliran
udara melewati batang tracheo branchial
dan juga karena adanya cairan, mukus
atausumbatan lain dari saluran nafas
Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala
dangunakan jalan nafas tambahan bila perlu
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas
dengan paten.
Catat perubahan dalam bernafas dan pola
nafasnya.

Penggunaan otot-otot interkostal atau
abdominal/leher dapat meningkatkan
usaha dalam bernafas
Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui adanya
penurunan atau tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan.
Pengembangan dada dapat menjadi
batasdari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus.
Berikan fisiotherapi dada misalnya: postural
drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada
indikasi
Meningkatkan drainase sekret paru,
peningkatan efisiensi penggunaan otot-
otot pernafasan.
Jelaskan penggunaan peralatan pendukung
(misalnya spinometer, oksigenasi)
Mengurangi kekhawatiran pasien dengan
kondisi di sekitarnya.
Kaji kemampuan batuk, latihan nafas
dalam, perubahan posisi dan lakukan
suction bila ada indikasi
Penimbunan sekret mengganggu
ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru.

3. Gangguan perfusi serebral yang b.d kurangnya suplai oksigen
Kriteria Hasil :
Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini, membuat keputusan yang
benar
Intervensi Rasional
Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Tingkat kesadaran merupakan indikator
terbaik adanya perubahan neurologi
Melakukan sirkulasi perifer secara
komperhensif (misalnya, periksa nadi
perifer, edema, pengikisan kapiler, warna,
dan suhu, ekstremitas).
Indikasi adanya fraktur basilar
Pantau tekanan darah Normalnya, autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak yang
konstan pada saat fluktasi tekanan darah
sistemik
Catat status neurologi secara teratur,
badingkan dengan nilai standar
menghindari suhu yang ekstrim dan
ekstremitas.
Mengkaji adanya kecenderungan pada
tingkat kesadaran dan potensial adanya
peningkatan TIK
Perhatikan adanya gelisah meningkat,
tingkah laku yang tidak sesuai
Petunjuk nonverbal ini mengindikasikan
adanya peningkatan TIK
Monitor tanda vital setiap 1 jam

Adanya perubahan tanda vital seperi
respirasi menunjukkan kerusakan pada
batang otak
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat
sesuai indikasi yang dapat ditoleransi

Meningkatkan aliran balik vena dari
kepala, sehingga akan mengurangi
kongesti dan edema atau resiko terjadi
peningkatan TIK




4. Penurunan curah jantung yang b.d peningkatan kerja ventrikel
Kriteria Hasil : Keefektifan pompa jantung
Intervensi Rasional
Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis
pedis) catat frekuensi, keteraturan,
amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Catat
adanya pulsus alternan, nadi bigeminal,
atau defisit nadi.
Perbedaan frekuensi, kesamaan dan
keteraturan nadi menunjukkan efek
gangguan curah jantung pada sirkulasi
sistemik/perifer.
Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi,
irama. Catat adaya denyut jantung ekstra,
penurunan nadi
Disritmia khusus lebih jelas terdeteksi
dengan pendengaran dari pada dengan
palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi
jantung ekstra atau penurunan nadi
membantu mengidentifikasi disritmia
pada pasien tak terpantau.
Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan
curah jantung/perfusi jaringan. Laporkan
variasi penting pada TD/frekuensi nadi,
kesamaan, pernafasan, perubahan pada
warna kulit/suhu, tingkat kesadaran/sensori,
dan hakuaran urine selama episode
disritmia.
Meskipun tidak semua disritmia
mengancam hidup, penanganan cepat
untuk mengakhiri disritmia diperlukan
pada adanya gangguan curah jantung
dan perfusi jaringan
Demonstrasikan/dorong pemnggunaan
perilaku pengbaturan stress, contoh teknik
relaksasi, bimbingan imajinasi, nafas
lambat/dalam.
Meningkatkan partisipasi pasien dalam
mengeluarkan beberapa rasa control
dalam situasi penuh stress
Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru
sesuai indikasi

Terjadinya disritmia yang mengancam,
hidup memerlukan upaya intervensi
untuk mencegah kerusakan iskemia/
kematian.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Meningkatkan jumlah sediaan oksigen
untuk miokard, yang menurunkan
iritabilitas yang disebabkan oleh
hipoksia
Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan
untuk membatasi aktivitas selama fase akut
Penurunan rangsang dan penghilangan
stress akibat katekolamin, yang
menyebabkan/meningkatkan disritmia
dan vasokonstriksi serta meningkatkan
kerja miokardia
Siapkan untuk/Bantu penanaman otomatik
kardioverter atau defibrillator (AICD) bila
diindikasikan
Alat ini melalui pembedahan ditanam
pada pasien dengan disritmia berulang
yang mengancam hidup meskipun diberi
obat terapi secara hati-hati



DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson & Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed. 9. Jakarta: EGC
Pendit, Brahm. U et al. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta : EGC