Telah disetujui/diterima Pembimbing Hari/Tanggal : Tanda Tangan :

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak R dengan Bronchopneumonia Di Ruang NEONATUS Instalasi Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN KASUS
Oleh :

VIKE PEBRI GIENA 04111706031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2012

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012

1. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin Diagnosa medis Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian Nama Ayah/Ibu Pekerjaan Ayah/Ibu Pendidikan Ayah/Ibu Alamat : Anak. R : 13 hari : Laki-laki : Bronhopneumonia : 25 Agustus 2012 : 3 September 2012 : Rikawati/ : Wiraswata/ : SMA : Kertapati,Palembang

2. KELUHAN UTAMA Sesak Nafas. Pasien tampak bernafas pendek dan cepat dan terlihat menggunakan otot pernafasan tambahan. P : Peradangan saluran pernapasan (bronkus sampai alveolus) yang menyebabkan penyempitan jalan nafas Q : Tidak dapat dikaji R : Pasien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan dan RR = 56 x/menit serta menggunakan ventilator. S : Tidak dapat dikaji T : Terjadi setiap saat

3. RIWAYAT KEHAMILAN a. Prenatal Kehamilan dengan G1P1A0, ibu klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas ataupun ke Dokter.

b. Intranatal Kleien lahir spontan ditolong dukun, lahir langsung menangis dengan BB = 2400 gram. c. Postnatal Ibu klien mengatakan pasien mengalami biru diseluruh tubuh beberapa jam setelah lahir, dan kemudian dibawah ke IGD RSMH.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU a. Penyakit yang pernah diderita Ibu klien mengatakan klien menderita biru pada sekujur tubuh setelah beberapa jam setelah lahir 6 jam. b. Riwayat dirawat di RS Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. c. Obat-obatan yang dipakai Selama perawatan di ruang neonates RSMH pasien diberikan ampicilin 2x120 mg dan Gentamisin 2x65 mg. d. Riwayat Operasi Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. e. Riwayat Alergi Ibu klien mengatakan klien tidak mengetahui apakah anaknya menderita alergi terhadapa makanan atau obat. f. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan klien tidak pernah diimunisasi.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menyangkal ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama seperti An. R

6. GENOGRAM

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

7. RIWAYAT SOSIAL Klien belum mampu bersosialissasi dengan orang lain.

8. KEBUTUHAN DASAR a. Makan Klien mendapatkan susu SGM II sebanyak 30 cc/3 jam melalui oral. b. Minum Klien hanya minum susu yang disediakan rumah sakit c. Tidur Klien terlihat hipoaktif dan sering istrirahat. d. Eliminasi Klien BAB 4 x sehari dengan kosistensi sedikit cair dan berwarna kehijauan serta BAK sekitar 600 cc/hari

e. Aktivitas bermain

Klien tidak dapat beraktivitas dan istirahat total.

9. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. TB/BB c. Lingkar Kepala d. TTV TD HR RR Suhu e. Mata : 90/60 mmHg : 158 x/menit : 56 x/menit : 37,50C : Mata kuyu, sclera ikterik tidak ada, konjungtiva anemis tidak ada, pupil bulat dan isokor f. Hidung g. Mulut h. Telinga i. Dada : NCH ada dan secret ada. : Mukosa bibir basah dan sianosi ada. : Sekret tidak ada : Simetris dan tampak refraksi epigastrium, subcostal dan intracostal j. Jantung k. Paru-paru : Auskultasi S1 tunggal, S2 tunggal, A1 normal, P2 normal : Simetris, tampak retraksi refraksi epigastrium, subcostal dan intracostal, paru-paru kiri dan kanan bunyi vesikuler meningkat, ronki basah bunyi nyaring dan wheezing tidak ada l. Abdomen : Datar dan lemas, hepae teraba 3cm dibawah arcus costal, lien tidak teraba. m. Punggung n. Genitalia o. Ekstermitas p. Kulit q. Lain-lain : Dalam batas normal : Tidak ada masalah : Akral hangat dan CRT < 2 detik : Teraba panas, diaforesis :: Compos mentis : 48 cm/ 2300 gram : 32,5 cm

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI a. Klinik : Klien tampak kurus, lemak subkutan ada, serta turgor kulit baik. b. BB/U c. TB/U d. BB/TB : 38/58 x 100% = 65,52% (Gizi Kurang) : 56/61 x 100% = 91,80% (Gizi Baik) : 38/47 x 100% = 80,85% (Gizi Kurang)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Tanggal Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 25 Agustus Hb 2012 Eritrosit Ht Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit BSS Urine Acid Ureum Creatinin Protein Total Albumin Globulin Natrium Kalium Calsium Clorid CRP Hasil 16,7 gr/dL 3.500.000 47% 22.200/ mm3 9 mm/jam 279.000/ mm3 0% 0% 1% 65% 24% 10% 215 mg/dL 8,0 mg/dL 57 mg/dL 0,4 mg/dL 5,8 g/dL 4,8 g/dL 1,0 g/dL 142 mmol/L 4,7 mmol/L 8,3 mg/dL 96 mmol/L < 5 detik Nilai Normal 14 18 gr/dL 4,5 5,5 juta/mm3 30% 48% 5.000 10.000/ mm3 P < 29 mm/jam 200.000 500.000/ mm3 0 1% 1 3% 2 6% 50 70% 20 40% 2 8%

135 155 mmol/L 3,5 5,5 mmol/L 8,6 10,0 mg/dL 98 -107 mmol/L < 5 detik

12. RUMUSAN MASALAH a. Analisa data No 1 DO: Bernafas menggunakan otot pernafasan tambahan Dispnea Nafas dan cepat RR = 40 x/menit Hipoaktif Tangis lemah Fibrosis Penurunan produksi surfaktan Dispneu Pola nafas tidak efektif pendek Perubahan memmbran kapiler alveoli Kolaps alveoli Data Analisa Data Masuknya bakteri ke saluran pernafsan Inflamasi Alveolus Masalah Keperawatan yang Muncul Pola nafas tidak efektif

DS : -

DO: Dispnea Suara nafas ronki Batuk Produksi Sputum Nafas cepat dan pendek RR = 40 x/menit Gelisah Klien tidak terlihat dapat

Masuknya bakteri ke saluran pernafasan Inflamsi bronkus Pelepasan mediator kimia o/ sel mast Edema membrane mukosa Batuk produkitif Penumpukan secret

Bersihan

jalan

nafas

tidak efektif

mengeluarkan

sputumnya

Bersihan

jalan

nafas

tidak efektif DS : -

b. Masalah Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan nafas b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012
RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan (NANDA) Bersihan jalan nafas tidak NOC : efektif berhubungan dengan peningkatan jalan nafas. DS : DO: Dispnea Suara nafas ronki Batuk Produksi Sputum Nafas cepat dan pendek RR = 40 x/menit Gelisah secret pada

No 1

Tujuan (NOC) NIC:

Intervensi Keperawatan (NIC)

Rasionalisasi

Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bagian dada anterior dan keperawatan selama 3x24 jam status Pasien menunjukan : posterior untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi tambahan atau dan tidak adanya adanya bunyi

1. Penurunan aliran udara terjadi pada area

konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronkial

pernafasan

pertukaran gas, ditandai dengan indikator gangguan sebagai berikut (dengan

(normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. 2. Pembersihan jalan nafas secara mekanik pada

ketentuan 1-5 : ekstrem, 2. Tentukan kebutuhan pengisapan berat, sedang, ringan atau tidak ada tanggapan) : - Mudah untuk bernafas - Kegelisahan, sianosis, oral dan atau trakeal

pasien yang tak mampu melakukan penurunan karena tingkat

 Klien terlihat tidak dapat mengeluarkan sputumnya

dan dispnea tidak ada - Saturasi O2 dalam batas 3. Pantau normal - Temuan sinar-X pada status oksigen pasien

kesadaran. 3. Takikardi dan penurunan saturasi oksigen biasanya ada sebagai respon

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (mean areterial

dada pada rentang yang diharapkan

pressure) dan irama jantung segera sebelum dan setelah pengisapan 4. Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan

terhadap hipoksemia

4. Melihat

karakteristik

sekresi yang dikeluarkan untuk penunjang pemeriksaan

5. Konsultasikan

dengan

dokter

5. Kolaboarasi menyelesaikan kesehatan pasien

untuk masalah

tentang kebutuhan perkusi atau peralatan pendukung 6. Berikan oksigen yang telah dengan

6. Memudahkan pengenceran pembuangan sekret dan

dihumidifikasi kebijakan institusi 2 Pola nafas tidak efektif NOC: dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien menunjukkan NIC: 1. Pantau

sesuai

berhubungan hiperventilasi DS : -

kecepatan,

irama,

1. Takipnea, dangkal dan

pernafasan gerakkan

kedalaman dan usaha respirasi

dada tidak simetris sering

DO: Dispnea Suara nafas ronki Batuk Produksi Sputum Nafas cepat dan pendek RR = 40 x/menit Gelisah Klien terlihat tidak dapat mengeluarkan sputumnya

status pernafasan : ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indikator gangguan sebagai berikut (dengan 2. Perhatikan pergerakkan dada,

terjadi

karena

ketiaknyamanan gerakkan dinding dada/cairan paru 2. Gerakkan simetris karena gerakkan dada/cairan paru 3. Pantau respirasi yang berbunyi 3. Bunyi nafas bronkial dada sering tidak terjadi

ketentuan 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada tanggapan) : - Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas - Ekspansi dada simetris - Tidak ada penggunaan otot bantu - Bunyi nafas tambahan tidak ada - Nafas pendek tidak ada

amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan intercostal

ketiaknyamanan dinding

(normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. 4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya 4. Penurunan aliran udara terjadi pada area

ventilasi dan adany bunyi nafas tambahan

konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronkial

(normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. 5. Pentau peningkatan kegelisahan, 5. Takikardi dan peningkatan

ansietas dan tersengal-sengal

kegelisahan biasanya ada sebagai respon terhadap hipoksemia

6. Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, nilai gas darah arteri denga tepat

6. Mengevaluasi

kemajuan

dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang diperlukan

7. Rujuk

kepada untuk

ahli

terapi

7. Koordinasi

terhadap

pernafasan keadekuatan mekanis 8. Berikan

memastikan ventilator

tenaga medis lain untuk pemulihan pasien kesehatan

fungsi

tindakan

nebulizer

8. Diperlukan menurunkan bronkus mobilisasi sekret. 9. Mempertahankan diatas 60 mmHg.

untuk spasme dengan

ultrasonik dan udara pelembab atau oksigen sesuai dengan

program/protokol institusi 9. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker,

PaO2

sungkup, dan tenda. Spesifikan kecepatan aliran

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal, Jam 3 September 2012 07.00 07.20 WIB Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan

Hari Senin

Implementasi 1. Mengkaji frekuensi dan Jam 08.00 WIB pola pernapasan serta S : -

Evaluasi

Paraf Vike

nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan nafas.

perubahan jantung 2. Memposisikan untuk ventilasi meletakkan

frekuensi O: RR : 40 x/menit pasien HR : 160 x/menit Bayi tenang SpO2 : 80 % Suara nafas ronki Suhu : 36,5 0C O2 5 Tanggis merintih Hipoaktif A: suara nafas, - Masalah teratasi sebagian

memaksimalkan dengan gulungan

popok dibawah bahu 3. Memberikan (Rebreathing Liter/menit) 4. Auskultasi terapi mask

catat

adanya

suara P: Intervensi dilanjutkan: - Monitor secara komprehensif respirasi dan status O2 - Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning - Tingkatkan istirahat dan lingkungan yang tenang - Monitor vital sign secara adekuat

tambahan 5. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 130mg, gentamisin 65mg)

Senin

3 September 2012 12. 30 13.00 WIB

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan surfaktan ketidakstabilan alveolar defisiensi dan

1. Mengkaji frekuensi dan Jam 13.00 WIB pola pernapasan serta S : -

Vike

perubahan jantung 2. Memposisikan untuk ventilasi meletakkan

frekuensi O: RR : 53 x/menit pasien HR : 160 x/menit Bayi tenang SpO2 : 80 % Suara nafas ronki Suhu : 36,5 0C O2 Tanggis merintih

memaksimalkan dengan gulungan

popok dibawah bahu 3. Memberikan terapi

(nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan

Hipoaktif mulut, A:

hidung dan secret trakea Masalah teratasi sebagian dengan suction 5. Mengauskultasi P: suara Intervensi dilanjutkan: - Monitor secara komprehensif respirasi dan status O2 adanya - Pastikan kebutuhan oral - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor vital sign secara adekuat - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Selasa 4 September 2012 12.15 12.50 WIB Bersihan jalan 1. Memonitor frekuensi dan Jam 14.00 WIB pola pernapasan serta S : Vike

nafas, catat adanya suara nafas tambahan 6. Mengbservasi

tanda tanda hipoventilasi

nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan nafas.

perubahan jantung

frekuensi O: RR : 50 x/menit posisi untuk HR : 147 x/menit Bayi tenang SpO2 : 86 % Klien belum mampu mengeluarkan sputum

2. Mempertahankan pasien

memaksimalkan ventilasi dengan meletakkan

gulungan popok dibawah bahu 3. Mempertahankan terapi

Suhu : 36,7 0C Tanggis merintih Hipoaktif A:

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara Masalah tertasi

nafas, catat adanya suara P: tambahan 5. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 120mg, gentamisin 65mg) 6. Kolaborasi ventilator. Selasa 4 September 2012 13.00 13.20 WIB Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan surfaktan ketidakstabilan alveolar defisiensi dan 1. Memonitor frekuensi dan Jam 14.00 WIB pola pernapasan serta S : Riska pemasangan - Lanjutkan ke intervensi 1-7 - Monitor secara komprehensif respirasi dan status O2 - Pastikan IV line terpasang secara adekuat - Pastikaan kebutuhan nutrisi terpenuhi

perubahan jantung

frekuensi O: RR : 50 x/menit posisi untuk HR : 160 x/menit Bayi tenang SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan pasien

memaksimalkan ventilasi

dengan

meletakkan

Suara nafas ronki Sekret banyak ketika disuction Suhu : 36,7 0C

gulungan popok dibawah bahu 3. Mempertahankan terapi

Tanggis merintih Hipoaktif

O2 (nasal kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara A:

nafas, catat adanya suara Masalah teratasi sebagian nafas tambahan 5. Mengobservasi adanya P: - Lanjutkan intervensi 1 6 - Lakukan pemasangan mayo bila perlu - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat

tanda tanda hipoventilasi

Rabu

5 September 2012 11.00 11.30 WIB

Bersihan

jalan

1. Memonitor frekuensi dan Jam 11.00 WIB pola pernapasan serta S : -

vike

nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan nafas.

perubahan jantung

frekuensi O: RR : 54 x/menit posisi untuk HR : 151 x/menit Bayi tenang SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan pasien

memaksimalkan ventilasi

dengan

meletakkan

Klien belum mampu mengeluarkan sputum Suhu : 37,0 0C Tanggis merintih

gulungan popok dibawah bahu 3. Mempertahankan terapi

Hipoaktif

O2 (Nasal kanul 5 Liter) 4. Membersihkan saluran A:

nafas dan pastikan airway Masalah teratasi sebagian paten. 5. Mengauskultasi P: suara lanjutkan intervensi: - Nomor 1 6 - Ingatkan ketika operan dinas untuk

nafas, catat adanya suara tambahan 6. Memberikan susu 30 cc melalui oral Rabu 5 September 2012 11.00 11.30 WIB Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan surfaktan ketidakstabilan alveolar defisiensi dan

memantau keadaan klien - Lakukan pemasangan mayo bila perlu Riska

1. Memonitor frekuensi dan Jam 11.30 WIB pola pernapasan serta S : -

perubahan jantung

frekuensi O: RR : 53 x/menit posisi untuk HR : 154 x/menit Bayi tenang SpO2 : 84 %

2. Mempertahankan pasien

memaksimalkan ventilasi

dengan

meletakkan

Suara nafas ronki Secret banyak ketika disuction Suhu : 37,0 0C

gulungan popok dibawah bahu 3. Mempertahankan terapi

Tanggis merintih Hipoaktif

O2 (Nasal Kanul 5 Liter) 4. Mengauskultasi

suara A:

nafas, catat adanya suara Masalah teratasi nafas tambahan 5. Mengobservasi P: adanya Lanjutkan intervensi: - Nomor 1 6 - Ingatkan ketika operan dinas untuk

tanda tanda hipoventilasi

memantau keadaan klien - Pastikan nutrisi klien terpenuhi - Monitor vital sign secara adekuat