ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
DI RUANG IGD RS H. ABDUL
MOELOEK BANDAR LAMPUNG
 Presented By Group 2
1. AFRIZAL
2. AGUNG EKO PRASETIO
3. DWI NANDA ANGGRAINI
4. MEGA YATI
5. NENENG YULIA
6. RUDIYANTO
7. TRYA KARTIKA CANDRA
 Definisi

Cedera kepala (head Injury) atau trauma atau

jejas yang terjadi pada kepala bisa oleh
mekanik ataupun non-mekanik yang meliputi
kulit kepala, otak ataupun tengkorak saja.
 Etiologi
- Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat
menyebabkan cedera setempat.
- Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera
seluruh
kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan
diteruskan kepada
otak
 Manifestasi Klinik
1. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
2. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal
3. Respon pupil mungkn lenyap.
4.  Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring
dengan peningkatan TIK.
5.  Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan
tekanan intrakranial.
6.  Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada
berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera
atau secara lambat.
 Pemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan
2. MRI
3. Angiografi
4. EEG
5. GDA
 Komplikasi
1. Kebocoran cairan serebrospinal
2. Kejang
3. Diabetes Insipidus
 ASKEP PADA Tn. S
A. Identitas Klien
• Nama : Tn. S
• Usia : 44 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Masuk RS : 02 Oktober 2017
• No MR : 00.52.16.95
• Diagnosa Medik : Cedera Kepala Berat
B. Keluhan Utama/Alasan Masuk RS
Klien mengalami penurunan kesadaran.

C. Pengkajian Primer
Airway
Klien tidak sadarkan diri, dilakukan
pemasangan OPA, ETT, dan klien mengalami
cedera cervikal c1 dan c2 dan terpasang neck
collar.
 Breathing
Klien tampak sesak, tampak penggunaan otot
bantu pernafasan dengan frekuensi 34 x / menit,
irama teratur dengan kedalaman dangkal, tidak
ada bunyi nafas tambahan.
Sirkulasi
Klien mengalami koma, sirkulasi perifer an
anemis, nadi 56 x / menit, irama teratur, denyut
nadi lemah, tekanan darah 100/80 mmHg,
ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan,
pengisian kapiler < 3 detik, terdapat edema pada
mata dan pipi sebelah kiri.
• Disability
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/Perhatian : Klien tidak sadar
- Voice respon terhadap suara : Tidak berespon
- Pain respon terhadap nyeri : Tidak berespon
- Unresponsive / tidak berespon : Klien tidak
sadar
- Reaksi pupil : Midriasis
 Pemeriksaan Sekunder
• Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 02 oktober 2017 pada pukul 12.08
WIB. Pasien rujukan dari Rumah Sakit Cokrodipo, klien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Klien tidak sadarkan diri dengan GCS = 3, E 1V1M1,
terdapat racoon eyes, fraktur cervikal c1 dan c2, fraktur os radius ulna,
dilakukan pemasangan bidai, lalu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg, N : 56 x / menit, suhu : 37,2o C , pernafasan 34 x /
menit, terpasang OPA, ETT, infus RL, dower kateter, terpasang ventilator
bipap dengan O2: 80, Pinp: 17, Ti: 1, RR: 34x/menit, Peep: 5, Ap Sup: 12
 Pemeriksaan Head To Toe
• Kepala
• Wajah : Tidak simetris terdapat edema pada palpebra dan
pipi sisnistra
• Rambut : Hitam, tekstur tengkorak / kulit kepala : Fraktur
basis cranii regio temporal
• Sensori : Klien tidak sadar
• Mata : Konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, pupil isokor
• Telinga : Simetris, serumen berupa darah.
• Hidung : Perdarahan dari hidung
• Mulut : Mukosa bibir kering 
• Leher : Terdapat cedera cervikal c1 dan c2, klien terpasang
neck collar
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan CT Scan Tgl 2 Oktober 2017

Hasil : - Tampak edema pada subaraknoit pada ganglia

basalis kiri
- Tampak fraktur basis cranii regio temporal

• Pemeriksaan Rontgen
Hasil : - Tampak fraktur cervikal c1 dan c2
 PENATALAKSANAAN MEDIS
• - Manitol 200 cc IFVD
• - Kalnex 3 x 1 Amp IV
• - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• - Ranitidine 2 x 1 Amp IV
• - Ringer Laktat IFVD
• - Anti tetanus serum 1.500 I.U IM
• - Ketorolac 3 x 1 Amp IV
 ANALISA DATA
1. Masalah : Bersihan jalan nafas tidak efektif dibuktikan dengan batuk
tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, suara nafas ronkhi
kering.
Etiologi : Sputum berlebih

2. Masalah : Pola nafas tidak efektif dibuktikan dengan

Etiologi : Kerusakan pusat pernasafan dimedia oblongata / cedera
jaringan otak.

3. Masalah : Resiko Aspirasi dibuktikan dengan klien tidak sadar GCS : 3

E1V1M1, klien terpasang OPA
Etiologi : Penurunan tingkat kesadaran
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sputum berlebih

• 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan kerusakan pusat pernafasan di
medula oblongata/ cedera jaringan otak.

• 3. Resiko aspirasi berhubungan dengan

penurunan kesadaran
 RENCANA KEPERAWATAN
• Dx. Keperawatan :1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
sputum berlebih.

• Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam

diharapkan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
dapat teratasi dengan Kriteria hasil :
• Tidak ada suara nafas nafas tambahan
• Tidak ada sianosis
• Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

• Intervensi : 1. Buka jalan nafas dengan lakukan pemasangan OPA

2. Lakukan perawatan OPA
  3. Observasi suara nafas, pola nafas, kemampuan
mengeluarkan sekret, batuk RR, dan tidak adanya
dispnea
Rasional : 1. Membantu buka jalan nafas
  2. Membersihkan sekret yang menyumbat jalan nafas
3. Bunyi nafas ronkhi menunjukkan aliran udara melalui jalan nafas yang
dipenuhi oleh sekret

Dx. Keperawatan : 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat
pernafasan dimedula oblongata atau cedera jaringan otak.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jan diharapkan klien

menunjukan pola nafas efektif dengan Kriteria hasil :
Pernafasan 16-24 x / menit
Pernafasan vesikuler
Status O2 adekuat

Intervensi : 1. Kaji status pernafasan klien

2. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
3. Monitor perubahan tingkat kesadarn
4. Berikan oksigen sesuai anjuran medik
5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan tindakan
pemeriksaan Melakukan suction
 
Rasional : 1. Melihat status pernafasan apakah ada peningkatan atau tidak
2. Mengetahui apa penyebab pola nafas tidak efektif
3. Mengetahui adakah peningkatan kesadaran
4. Membantu agar pola nafas efektif
5. Untuk memberikan intervensi selanjutnya

Dx. Keperawatan : 3. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

masalah resiko aspirasi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Irama nafas teratur
2. RR : 12 -24 x /menit
3. Ekspansi dada Simetris
4. Tidak ada retraksi dinding dada
5. Tidak ada sianosis

Intervensi : 1. Monitor tingkat kesadaran

2. Pertahankan jalan nafas
3. Lakukan suction
  4. Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan dan cek residu
 
Rasional : 1. Mengetahui penurunan dan kenaikan kesadaran klien
2. Mencegah terjadinya apnea
3. Membersihkan jalan nafas dari sumbatan
  4. Mencegah terjadinya aspirasi
 ANALISIS JURNAL
A. Judul Penelitian
• Pengaruh stimulasi sensori terhadap nilai
Glasglow Coma Scale pada pasien Cedera
Kepala di Ruang Neurosurgical Critical Care
Unit Unit RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung
Tahun 2015.
 Metode Penelitian

• Penelitian ini menggunakan Quasi

Experimental Design. Populasi pada penelitian
ini adalah pasien cedera kepala dengan nilai
GCS 3-13 yang dirawat di Ruang
Neurosurgical Critical Care Unit (NCCU).
Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 30
responden yang terbagi dalam dua kelompok,
yaitu kelompok kontrol (15 responden) dan
perlakuan (15 responden).
 Hasil dan Pembahasan
Uji independent T-Test yang dilakukan menunjukan P
< 0.05 (P value = 0,041), dengan demikian terdapat
pengaruh stimulasi sensori terhadap nilai GCS pada
pasien dengan cedera kepala. Tingginya peningkatan
rerata nilai GCS pada kelompok perlakuan, selain dari
efek neuroprotektif terapi standar, juga didukung oleh
efek neuroprotektif stimulasi sensori sendiri. Stimulasi
yang diberikan pada pasien berupa situlasi pada
pendengaran, sensasi pada kulit, penciuman dan
pengecapan yang diberikan secara simultan selama tiga
hari menjadi faktor yang dapat meningkatkan nilai
GCS pada pasien.
 Kesimpulan dan Saran

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka

dapat disimpulkan bahwa Stimulasi sensori dapat
mempengaruhi nilai GCS pada pasien cedera kepala.
Stimulasi sensori diberikan pada kelompok
perlakuan dengan melakukan perangsangan pada
indera pendengaran (audiotory), indera penciuman
(olfaktory), indera peraba (taktil) dan indera perasa
(gustatory), dengan menggunakan bahan-bahan yang
digunakan pasien sehari-hari, dimana stimulasi
diberikan secara bergantian.
 Aplikasi pada Bidang
Keperawatan
Terapi stimulasi sensori dapat digunakan dalam
bidang keperawatan sebagai bentuk aplikasi
bidang keperawatan dalam bentuk terapi
komplementer untuk membantu meningkatkan
nilai GCS pada klien tidak sadar dengan
cedera kepala.
 Thank you so
much