Kelompok X Sukamaju

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN. R DENGAN ASMA
A. PENGKAJIAN
Nama Institusi : Akademi Keperawatan Bunda Delima
Kelompok :X
Tgl Pengkajian/Pukul : 13 April 2021/ 14:00 WIB
A. Biodata/Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedaung, Sukamaju, Teluk Betung Timur
Diagnosa Medik : Asma
No. RM : 1010280325
B. Pengkajian Primer (ABCD)
1. Airway : Terdapat sekret pada jalan nafas disertai batuk
2. Breathing : Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR
28x/menit, terdapat retraksi dada
3. Circulation : Nadi 90x/menit, suhu 36,9oC, CRT ≤ 2detik, akral
teraba hangat, Tekanan Darah 130/80 mmHg
4. Disability : Kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS
E4M5V6 total GCS 15, pupil isokor dan beraksi

tanpa cahaya
C. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang ke UGD Puskesmas Sukamaju pada tanggal 13 April
2021 pukul 14:00 WIB dengan diantar anaknya, dengan keluhan sesak
nafas dan muka tampak pucat.
Keluhan Utama: Klien mengatakan sesak nafas seperti tertimpa
benda berat, sesak terasa saat klien beraktivitas dan sesak berkurang
saat klien beristirahat. Frekuensi nafas pasien 28x/menit, klien
mengatakan sesak nafas sejak tadi malam dengan skala sesak 5.
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan memiliki penyakit asma sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu, tidak mempunyai riwayat hipertensi, tidak memiliki
riwayat alergi obat ataupun makanan.
c. Riwayat Psikososial:
Pasien mengatakan setelah sakit merasakan cemas terhadap
penyakitnya. Klien berharap setelah menjalani pengobatan yaitu dapa
sembuh dan tidak kambuh kembali. Klien mengatakan sebelum ke
puskesmas klien tidak mengetahui masalah sakitnya. Klien
mengatakan kegiatan dimasyarakat yang diikuti adalah gotong
royong, klien menjalin komunikasi yang sangat baik dengan
masyarakat.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 28x/menit
Suhu Tubuh : 36,9oC
b. Pemeriksaan Fisik Fokus Utama sistem terkait Dx. Medik
1) Sistem Penglihatan : Posisi mata pasien simetris, pupil isokor,
reflek cahaya positif, konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
2) Sistem Pendengaran : Posisi dan bentuk telinga simetris, tidak
terdapat massa, tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
3) Sistem Pernafasan : Bentuk dada pasien simetris, RR
28x/menit, sesak nafas, terdapat sekret, bunyi nafas wheezing,
terdapat bunyi nafas cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, SPO2 75%.
4) Sistem Kardiovaskuler: Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi
90x/menit, tidak terdapat distensi vena jugularis, akral teraba
hangat, CRT ≤2 detik, tidak terdapat edema.
5) Sistem Neurologi : Tingkat kesadaran klien composmentis,
reflek klien baik.

6) Sistem Imunologi : Tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan,
tidak ada edema, akral teraba hangat, klien tidak memiliki riwayat
alergi, suhu klien 36,9oC.
7) Sistem Perkemihan : Klien mengatakan BAK 2-3 kali sehari di
pagi hari, sore hari dan malam hari, saat BAK klien mengatakan
tidak mengalami keluhan apapun.
8) Sistem Muskuloskeletal: Saat dilakukan pengkajian pasien tidak
memiliki kelainan sendi, tidak terdapat fraktur pada ekstremitas,
klien juga tidak mengeluh sakit pada sendi.
3. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
B. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan batuk sejak 4 1. Klien tidak mampu
hari yang lalu mengeluarkan dahak
2. Klien mengatakan sesak 2. Klien menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Frekuensi nafas klien tidak
normal RR 28x/menit
4. Terdapat bunyi nafas wheezing
5. Klien tampak gelisah
6. Terdapat sputum pada jalan
nafas klien
7. Klien tidak dapat batuk efektif
8. Pola nafas abnormal (takipnea)
9. Tampak pernafasan cuping
hidung
10. SPO2 75%
11. TTV:
Nadi 90x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36,9oC
Tekanan Darah 130/80 mmHg
C. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Bersihan jalan Terdapat
- Klien mengatakan batuk nafas tidak sputum di
sejak 4 hari yang lalu efektif jalan nafas
Do:
- Klien tidak mampu
mengeluarkan dahak
- Frekuensi nafas tidak normal
RR 28x/menit
- Terdapat bunyi nafas
wheezing
- Klien tampak gelisah
- Terdapat sputum pada jalan
nafas klien
- Klien tidak dapat batuk
efektif
- SPO2 75%
2 Ds: Pola nafas Hambatan
- Klien mengatakan sesak tidak efektif upaya jalan
Do: nafas
- Klien terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pola nafas abnormal
(takipnea)
- Tampak pernafasan cuping
hidung
- TTV:
Nadi 90x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36,9oC
Tekanan Darah 130/80
mmHg
D. MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapat sputum di
jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapat sputum di
jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas
F. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Keperawatan Tujuan & Intervensi/NIC Rasional

Kriteria Hasil/NOC
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan 1. Latihan batuk efektif Mengidentifikasi dan
tidak efektif keperawatan selama 1x24 a. Observasi mengelola kepatenan jalan
jam diharapkan bersihan - Identifikasi kemampuan nafas
jalan nafas kembali efektif batuk
dengan kriteria hasil: b. Terapeutik
1. Bersihan jalan nafas - Atur posisi semi fowler
a. Wheezing 3 atau fowler
b. Produksi sputum 3 - Buang sekret pada
c. Frekuensi nafas 3 tempat sputum
d. Batuk efektif 3 c. Edukasi
- Jelaskan tujuan pada
prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan selama 8
detik)
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran jika perlu
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas Mengidentifikasi dan
efektif keperawatan selama 1x24 a. Observasi mengelola kepatenan jalan
jam diharapkan pola nafas - Monitor pola nafas nafas
kembali efektif dengan (frekuensi, kedalaman,
kriteria hasil: usaha nafas)
1. Pola nafas - Monitor bunyi nafas
a. Dispnea 4 tambahan misalnya
b. Otot bantu mengi, wheezing
pernafasan 4 - Monitor sputum (jumlah,
c. Frekuensi nafas 4 warna, aroma)
d. Pernafasan cuping b. Terapeutik
hidung 4 - Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head
tilt chin lift (jaw thrust
jika curig trauma
servikal)
- Posisikan semi fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
- Berikan oksigen jika
perlu
c. Edukasi
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
d. Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
penggunaan
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu.
G. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari-Tanggal Dx. Kep Implementasi Paraf & Evaluasi

Respon & Hasil Nama Jelas
1 Selasa, 13 Bersihan 1. Latihan batuk efektif S:
April 2021 jalan nafas a. Observasi - Klien mengatakan batuk
tidak - Mengidentifikasi kemampuan sejak 4 hari
efektif batuk O:
R: Klien kooperatif - Klien tidak mampu
H: Klien mulai bisa batuk efektif mengeluarkan dahak
b. Terapeutik - Frekuensi nafas tidak
- Mengatur posisi semi fowler atau normal RR 28x/menit
fowler - Terdapat bunyi nafas
R: Klien kooperatif wheezing
H: Klien dibantu oleh perawat - Klien tampak gelisah
dalam memposisikan semi fowler - Terdapat sputum pada jalan
- Membuang sekret pada tempat nafas klien
sputum - Klien tidak dapat batuk
R: Klien kooperatif efektif
H: Sekret klien dibuang di tempat - SPO2 75%
sputum A:
c. Edukasi Masalah bersihan jalan nafas
- Menjelaskan tujuan pada prosedur belum teratasi
batuk efektif 1. Bersihan jalan nafas
R: Klien kooperatif a. Wheezing 3
H: Klien mengerti apa yang b. Produksi sputum 3
disampaikan perawat c. Frekuensi nafas 3
- Menganjurkan tarik nafas dalam d. Mengi 3
melalui hidung selama 4 detik, e. Batuk efektif 3
ditahan selama 2 detik, kemudian Jumlah : 15
keluarkan dari mulut dengan bibir P:
mencucu (dibulatkan selama 8 Lanjutkan Intervensi
detik)
R: Klien kooperatif
H: klien bisa nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik dan
dikeluarkan melalui mulut
d. Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran jika
perlu
R: Klien kooperatif
H: Klien melakukan nebulisasi
Selasa, 13 Pola nafas Manajemen jalan nafas S:
April 2021 tidak a. Observasi - Klien mengatakan sesak
efektif - Memonitor pola nafas (frekuensi, O:
kedalaman, usaha nafas) - Klien terlihat menggunakan
R: Klien kooperatif otot bantu pernafasan
H: RR 28x/menit, klien sesak - Pola nafas abnormal
- Memonitor bunyi nafas tambahan (takipnea)
misalnya mengi, wheezing - Tampak pernafasan cuping
R: Klien kooperatif hidung
H: Suara nafas wheezing - TTV:
- Memonitor sputum (jumlah, Nadi 90x/menit
warna, aroma) RR 28x/menit
R: Klien kooperatif Suhu 36,9oC
H: Sputum berwarna kuning TD 130/80 mmHg
bening A:
b. Terapeutik Masalah pola nafas tidak
- Mempertahankan kepatenan jalan efektif belum teratasi
nafas dengan head tilt chin lift 1. Pola nafas
(jaw thrust jika curig trauma a. Dispnea 4
servikal) b. Otot bantu pernafasan 4
R: Klien Kooperatif c. Frekuensi nafas 4
H: Klien diberikan posisi fowler d. Pernafasan cuping
dan dilakukan nebulisasi untuk hidung 4
mempertahankan kepatenan jalan Jumlah : 16
nafas P:
- Memposisikan semi fowler Lanjutkan intervensi
R: Klien kooperatif
H: Klien dibantu oleh perawat
untuk memposisikan diri
- Memberikan minum hangat
R: Klien kooperatif
H: Klien diberikan minum air
hangat 1 gelas/ 250ml
- Melakukan fisioterapi dada jika
perlu
R: Klien kooperatif
H: Klien dibantu perawat
melakukan fisioterapi dada
- Memberikan oksigen jika perlu
R: Klien kooperatif
H: Klien diberikan oksigen
nasalcanul 3L
c. Edukasi
- Mengajarkan tehnik batuk efektif
R: Klien kooperatif
H: Klien mulai bisa batuk efektif
d. Kolaborasi
- Berkolaborasi dalam penggunaan
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
R: Klien kooperatif
H: Klien diberikan obat untuk
mengeluarkan dahak
2 Rabu, 14 April Bersihan 1. Latihan batuk efektif S:
2021 jalan nafas a. Observasi - Klien mengatakan masih
tidak - Mengidentifikasi kemampuan batuk
efektif batuk O:
R: Klien kooperatif - Klien mulai mampu
b. Terapeutik - Frekuensi nafas pasien
- Mengatur posisi semi fowler atau mulai menurun 25x/menit
fowler - Suara nafas wheezing sudah
R: Klien kooperatif mulai berkurang
H: Klien dibantu oleh perawat - Klien tidak terlihat gelisah
dalam memposisikan semi fowler - Masih terdapat sedikit
- Membuang sekret pada tempat sputum di jalan nafas klien
sputum - Klien mulai bisa berlatih
R: Klien kooperatif batuk efektif
H: Sekret klien dibuang di tempat A:
sputum Masalah bersihan jalan nafas
c. Edukasi belum teratasi
- Menjelaskan tujuan pada prosedur 1. Bersihan jalan nafas
batuk efektif a. Wheezing 2
R: Klien kooperatif b. Produksi sputum 2
H: Klien mengerti apa yang c. Frekuensi nafas 2
disampaikan perawat d. Mengi 2
- Menganjurkan tarik nafas dalam e. Batuk efektif 2
melalui hidung selama 4 detik, Jumlah : 10
ditahan selama 2 detik, kemudian P:
keluarkan dari mulut dengan bibir Lanjutkan Intervensi
mencucu (dibulatkan selama 8
detik)
R: Klien kooperatif
d. Kolaborasi
perlu
R: Klien kooperatif
Rabu, 14 April Pola nafas Manajemen jalan nafas S:
2021 tidak a. Observasi - Klien mengatakan sesak
bening A:
nafas P:
R: Klien kooperatif
R: Klien kooperatif
perlu
R: Klien kooperatif
R: Klien kooperatif
nasalcanul 3L
c. Edukasi
R: Klien kooperatif
d. Kolaborasi
R: Klien kooperatif
mengeluarkan dahak
3 Kamis, 15 Bersihan 1. Latihan batuk efektif S:
April 2021 jalan nafas a. Observasi - Klien mengatakan batuk
tidak - Mengidentifikasi kemampuan sudah jarang
efektif batuk O:
R: Klien kooperatif - Klien mampu
b. Terapeutik - Frekuensi nafas pasien
- Mengatur posisi semi fowler atau mulai menurun 22x/menit
fowler - Suara nafas wheezing sudah
R: Klien kooperatif berkurang
H: Klien dibantu oleh perawat - Klien tidak terlihat gelisah
dalam memposisikan semi fowler - Masih terdapat sedikit
- Membuang sekret pada tempat sputum di jalan nafas klien
sputum - Klien mulai bisa batuk
R: Klien kooperatif efektif
H: Sekret klien dibuang di tempat A:
sputum Masalah bersihan jalan nafas
c. Edukasi teratasi
- Menjelaskan tujuan pada prosedur 1. Bersihan jalan nafas
batuk efektif a. Wheezing 1
R: Klien kooperatif b. Produksi sputum 1
H: Klien mengerti apa yang c. Frekuensi nafas 1
disampaikan perawat d. Mengi 1
- Menganjurkan tarik nafas dalam e. Batuk efektif 1
melalui hidung selama 4 detik, Jumlah : 5
ditahan selama 2 detik, kemudian P:
keluarkan dari mulut dengan bibir Hentikan Intervensi
mencucu (dibulatkan selama 8
detik)
R: Klien kooperatif
d. Kolaborasi
perlu
R: Klien kooperatif
Kamis, 15 Pola nafas Manajemen jalan nafas S:
April 2021 tidak a. Observasi - Klien mengatakan sesak
bening A:
nafas P:
R: Klien kooperatif
R: Klien kooperatif
perlu
R: Klien kooperatif
R: Klien kooperatif
nasalcanul 3L
c. Edukasi
R: Klien kooperatif
d. Kolaborasi
R: Klien kooperatif
mengeluarkan dahak

Kelompok X Sukamaju

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok X Sukamaju

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Institusi : Akademi Keperawatan Bunda Delima

Tgl Pengkajian/Pukul : 13 April 2021/ 14:00 WIB

Nama Klien : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kedaung, Sukamaju, Teluk Betung Timur

Diagnosa Medik : Asma

B. Pengkajian Primer (ABCD)

1. Airway : Terdapat sekret pada jalan nafas disertai batuk

2. Breathing : Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR

28x/menit, terdapat retraksi dada

3. Circulation : Nadi 90x/menit, suhu 36,9oC, CRT ≤ 2detik, akral

teraba hangat, Tekanan Darah 130/80 mmHg

4. Disability : Kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS

E4M5V6 total GCS 15, pupil isokor dan beraksi

a. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien datang ke UGD Puskesmas Sukamaju pada tanggal 13 April

nafas dan muka tampak pucat.

Keluhan Utama: Klien mengatakan sesak nafas seperti tertimpa

saat klien beristirahat. Frekuensi nafas pasien 28x/menit, klien

mengatakan sesak nafas sejak tadi malam dengan skala sesak 5.

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan memiliki penyakit asma sejak kurang lebih 1

tahun yang lalu, tidak mempunyai riwayat hipertensi, tidak memiliki

riwayat alergi obat ataupun makanan.

Pasien mengatakan setelah sakit merasakan cemas terhadap

penyakitnya. Klien berharap setelah menjalani pengobatan yaitu dapa

sembuh dan tidak kambuh kembali. Klien mengatakan sebelum ke

puskesmas klien tidak mengetahui masalah sakitnya. Klien

mengatakan kegiatan dimasyarakat yang diikuti adalah gotong

royong, klien menjalin komunikasi yang sangat baik dengan

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Suhu Tubuh : 36,9oC

b. Pemeriksaan Fisik Fokus Utama sistem terkait Dx. Medik

1) Sistem Penglihatan : Posisi mata pasien simetris, pupil isokor,

reflek cahaya positif, konjungtiva ananemis, sklera anikterik,

pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

2) Sistem Pendengaran : Posisi dan bentuk telinga simetris, tidak

terdapat massa, tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat

3) Sistem Pernafasan : Bentuk dada pasien simetris, RR

28x/menit, sesak nafas, terdapat sekret, bunyi nafas wheezing,

terdapat bunyi nafas cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan, SPO2 75%.

4) Sistem Kardiovaskuler: Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi

90x/menit, tidak terdapat distensi vena jugularis, akral teraba

hangat, CRT ≤2 detik, tidak terdapat edema.

5) Sistem Neurologi : Tingkat kesadaran klien composmentis,

reflek klien baik.

alergi, suhu klien 36,9oC.

7) Sistem Perkemihan : Klien mengatakan BAK 2-3 kali sehari di

tidak mengalami keluhan apapun.

8) Sistem Muskuloskeletal: Saat dilakukan pengkajian pasien tidak

memiliki kelainan sendi, tidak terdapat fraktur pada ekstremitas,

klien juga tidak mengeluh sakit pada sendi.

3. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

D. MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapat sputum di

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapat sputum di

No Dx. Keperawatan Tujuan & Intervensi/NIC Rasional

No Hari-Tanggal Dx. Kep Implementasi Paraf & Evaluasi